Synkope (svimning)

Definition av övergående medvetandeförlust: kort förlust av medvetande (personen är inte kontaktbar). Medvetandeförlusten varar oftast i några sekunder eller minuter. Debuten är snabb och återhämtningen är spontan och fullständig. Personen har amnesi (minnesförlust) för händelsen.

Definition av synkope (svimning): tillfällig medvetandeförlust orsakad av cerebral hypoperfusion. Synkope inträder snabbt, är kortvarig och medvetandet återkommer spontant och fullständigt.

Definition av pre-synkope: förekomst av symtom/tecken som föregår synkope (svimningskänsla), men ingen regelrätt medvetandeförlust.

Noggrann anamnes är fundamentalt för att klargöra om synkope är benign eller ett uttryck för potentiellt livshotande sjukdom. Trots att majoriteten har benign etiologi så är 30-dagarsmortalitet 0.8% (1).

Orsaker till övergående medvetandeförlust

• Trauma med övergående medvetandeförlust.
• Icke-traumatisk övergående medvetandeförlust:
  • Synkope
  • Epilepsi
  • Psykogen synkope
  • Subclavian steal syndrom
  • Vertebrobasilaris TIA
  • Subaraknoidalblödning
  • Hypoventilation

Synkope skiljer sig från övriga orsaker genom att mekanismen bakom synkope är otillräcklig cerebral perfusion. Synkope inträder efter ca 7 sekunder avbrott i cerebral perfusion. Synkope inträder också om blodtryck faller till 50–60 mmHg (cerebralt tryck är då 30–45 mmHg).

Blodtryck är en funktion av cardiac output och total perifer vaskulär resistans. Blodtrycket sjunker om cardiac output eller vaskulär resistans sjunker. Hjärtfunktion, autonoma nervsystemet och cirkulerande katekolaminer har således en central roll i utveckling av synkope. Kardiella orsaker till låg cardiac output är som följer:

• Bradykardi
• Takyarytmi: slagvolym sjunker vid högre hjärtfrekvenser
• Minskad pre-load:
  • Lungemboli: leder till minskad pre-load och därmed minskad slagvolym och cardiac output.
  • Pulmonell hypertension
  • Minskat återflöde till höger hjärthalva.

Klassifikation av synkope

1. Neurogen synkope (autonom reflex)

Neurogen synkope orsakas av autonoma reflexer som resulterar i minskad kronotropi (ökad vagusstimulering) och minskad inotropi och vasodailatation (minskad sympatikusstimulering).

Vasovagal synkope

• Vasovagal synkope orsakas av kraftig vagusstimulering.
• Typiska situationer och utlösande faktorer: rädsla, smärta, långvarigt stående.
• Prodromer (symtom som föregår svimningen) är vanliga och inkluderar yrsel, blekhet, illamående, värmekänsla och svettningar.
• Ortostatisk vasovagal synkope innebär att vagusreflex utlöses av långvarigt stående.

Vasovagal synkope bör misstänkas om synkope föregås av stark smärta, rädsla eller långvarigt stående, särskilt om svimningen föregås av yrsel, blekhet, illamående, värmekänsla eller svettningar.

Situationsutlöst synkope

Situationsutlöst synkope kan inträda i följande situationer:

• Vattenkastning
• Sväljning
• Defekation
• Hosta, nysning
• Efter fysisk aktivitet
• Kraftigt skratt
• Blåsa i blåsinstrument

Situationsutlöst synkope är troligt om synkope inträder i direkt anslutning till ovanstående situationer.

Sinus caroticus-syndrom

Baroreceptorer i sinus caroticus utlöser samma kardioinhibitoriska reflex vid ökat intraluminalt tryck. Sinus caroticus-syndrom innebär att den kardioinhibitoriska reflexen är lättutlöst, vilket kan orsaka synkope t ex vid rakning, lätt massering av sinus caroticus, huvudrotation, tryck från en hårt sittande slips, tumör, etc.

2. Synkope vid ortostatisk hypotension

Normalt skall hjärtminutvolym och perifer vaskulär resistans öka vid uppresning från liggande/sittande till stående. Utebliven ökning i hjärtminutvolym och vaskulär resistans leder till hypotoni vid uppresning. Ortostatism innebär blodtrycksfall vid uppresning.

• Den vanligaste orsaken till ortostatisk hypotension är läkemedelsbiverkan. Vasodilaterande läkemedel, diuretika, antidepressiva, m fl kan ge ortostatisk hypotension.
• Risken för ortostatisk hypotension ökar vid fysisk ansträngning, efter måltider, vid långvarig immobilisering, vid dehydrering, blödning, diarré, kräkningar.
• Vid Parkinsons sjukdom, Lewy body demens och multipel systematrofi (MSA) är autonom dysfunktion, och därmed ortostatisk hypotension, vanligt.
• Autonom dysfunktion är också vanligt vid diabetes, amyloidos, ryggmärgsskada, autoimmun neuropati och njursvikt.

Synkope vid uppresning och tecken till ortostatism talar mycket starkt för ortostatisk hypotension.

3. Kardiell synkope

Orsaker till kardiell synkope

• Bradyarytmi
  • Sinusbradykardi – typiskt <40 slag/min
  • Frekventa sinuspauser – hos vaken individ som inte är mycket vältränad.
  • Sick sinus syndrome (SSS)
  • AV-block II, typ 2 (Mobitz II)
  • AV-block III
  • Brady-taky syndrom
  • Alternerande vänstergrenblock (LBBB) och högergrenblock (RBBB) talar för höggradigt AV-block
  • Bifascikulärt block (LPH eller LHA med LBBB eller RBBB) talar för höggradigt AV-block.
  • Dysfunktionell pacemaker / ICD / CRT
  • med flera
• Supraventrikulär takykardi (SVT)
• Ventrikeltakykardi (VT)
• LQTS (långt QT-syndrom) – torsade de pointes
• Strukturell hjärtsjukdom
  • Aortastenos
  • HOCM (hypertrofisk obstruktiv kardiomyopati)
  • Kardiella tumörer
  • Perikardsjukdom och tamponad
  • Kongenital hjärtsjukdom
  • Klaffprotes med dysfunktion
• Akut hjärtinfarkt
• Lungemboli
• Aortadissektion
• Pulmonell hypertension

Synkope under pågående myokardischemi innebär att patienten drabbats av ventrikeltakykardi, höggradigt AV-block, och/eller uttalad sinusbradykardi.

Kardiell synkope kan uppkomma i alla situationer, inklusive under fysisk ansträngning. Palpitationer innan synkope talar för arytmi som orsak till synkope. Strukturell hjärtsjukdom och ischemisk hjärtsjukdom talar för kardiell orsak till synkope. Förekomst av plötslig hjärtdöd / hjärtstopp i familjen talar också för kardiell synkope.

Avvikelser på vilo-EKG som talar för kardiell synkope

• Intraventrikulär retledningsstörning (QRS-tid >120 ms)
• AV-block II
• AV-block I med uttalad förlängning av PQ-tid
• Långsamt förmaksflimmer i frånvaro av beta-blockerare och kalciumantagonister.
• Ventrikulära arytmier.
• Pre-excitation (WPW syndrom)
• LQTS
• Brugada syndrom
• Tidig repolarisation
• Vänsterkammarhypertrofi

Andra orsaker till övergående medvetandeförlust

• Trauma
• Epilepsi, grand-mal anfall – faller ihop.
• Epilepsi, partiellt anfall, absence epilepsi – brukar inte falla ihop.
• Psykogen pseudosynkope – psykiatrisk problematik, långa anfall, ibland flera per dag.
• Kataplexi – ger ingen amnesi.
• Intracerebral blödning eller subaraknoidalblödning – gradvis medvetandeförlust, huvudvärk, fokalneurologi.
• Vertebrobasilaris TIA – fokalneurologi, oftast ingen medvetandeförlust.
• Karotis-TIA – ingen medvetandeförlust. fokalneurologi.
• Subclavian steal syndrome
• Hypoglykemi
• Hypoxi
• Hyperventilation med hypokapni
• Förgiftningar
• Hjärtstopp
• Koma

Utredning av synkope

Anamnes

Anamnes hämtas från patient och eventuella vittnen.

Rutinmässig anamnes med fokus på ovanstående.

Viktigt att klargöra om det faktiskt förelåg medvetandeförlust med amnesi.

Status

Rutinstatus, med fokus på kardiologi och neurologi.

EKG.

Blodtryck, sittande, liggande, ortostatiskt test.

POX.

Blodstatus med hemoglobin (Hb).

Troponin och d-dimer i utvalda fall.

Bedömning

Finns risk för kardiovaskulära events eller död

Åtgärder

• Om benign orsak kan fastställas på akuten kan patienten skickas hem.
• Oklar etiologi utgör indikation för inläggning (observation) med EKG-övervakning.
• Ekokardiografi övervägs vid misstanke om strukturell hjärtsjukdom.

Referenser

1. Brignole et al. 2018 ESC Guidelines for the diagnosis and management of syncope.