Feber

Principer för temperaturreglering

• Kroppstemperatur styrs från hypothalamus.
• Medeltemperatur oralt under dygnet: 36.8°C ± 0.4°C.
• Kroppstemperatur är lägst temperatur på morgonen (ca 06:00) och högst temperatur på kvällen (ca 18:00); dygnsvariationen ca 0.5°C.
• Noggrann definition av feber: >37.2°C på morgonen eller >37.7°C på eftermiddag/kväll.
• Förenklade definition av feber: >37.5°C vid slumpmässig mätning.
• Rektaltemperatur i genomsnitt 0.4°C högre än oral temperatur.
• Mätning av kroppstemperatur med örontermometer kan underskatta temperatur upp till 0.8°C, jämfört med rektaltemperatur.
• Kvinnors kroppstemperatur varierar under menstruationscykeln. Temperaturen stiger 0.6°C från och med ovulation och detta varar fram till menstruation, varefter temperatur sjunker 0.6°C igen.

Orsaker till förhöjd kroppstemperatur

• Feber: Förhöjd kroppstemperatur beror på att hypothalamus höjer kroppstemperaturen.
• Hypertermi: Förhöjd kroppstemperatur oberoende av hypothalamus.

Hypertermi är således inte feber, även om kroppstemperaturen är förhöjd. Hypertermi innebär att kroppen alstrar mer värme än den avyttrar, vilket leder till att kroppstemperaturen stiger. Vid hypertermi orsakas alltså temperaturstegringen inte av pyrogener (substanser som orsakar feber) och därför svarar inte tillståndet på behandling med antipyretika.

Observera
– Feber orsakas inte alltid av infektioner, och alla infektioner ger inte feber.
– Tänk på att immunsuprimerade, äldre, personer med njursvikt, behandling med kortikosteroider eller cytostatika inte alltid utvecklar feber vid infektioner.
– Vid utredning av feber kan feberdagbok vara behjälplig. Patienten dokumenterar kroppstemperatur under dygnet och tidpunkt för intag av febernedsättande läkemedel (antipyretika, t ex paracetamol, acetylsalicylsyra).

Varning
– Feber och neutripeni kallas neutropen feber och är indikation för omedelbar behandling med bredspektrum antibiotika och inläggning.
– Feber med blödningar i huden (peteckier) bör föranleda misstanke till meningit med meningokocker, endokardit, sepsis / bakteriemi och samtliga dessa tillstånd handläggs urakut.

Feber kan behandlas symtomatiskt samtidigt som orsaken till febern behandlas kausalt (t ex antibiotika vid infektioner). Feber av oklar orsak bör inte behandlas med antibiotika om patientens tillstånd är stabilt.

Feber av okänd orsak (febris causa ignota, fever of unknown origin)

Definition: Feber >38.0°C i >3 veckor där utredning under minst 7 dagar inte identifierat orsaken.

I de flesta fall visar utredningen att febern varit en ovanlig manifestation av en vanlig sjukdom.

Utredning av långdragen feber

• Noggrann anamnes och status. Upprepade kliniska undersökningar, gärna flera läkare.
• Blodprover:
  • Blodstatus med differentialräkning av leukocyter.
  • Leverstatus (ALAT, ASAT, ALP, bilirubin), LDH.
  • Inflammationsmarkörer: CRP, sänkningsreaktion (SR), ANA (antinukleära antikroppar), anti-CPP eller anti-RF (reumafaktor).
  • Kryoglobulin.
  • M-komponent.
  • TSH, T3, T4.
  • Urinsticka.
  • Njurstatus (kalium, natrium kreatinin).
  • Blododling x 3. Urinodling.
  • Serologi: CMV, HIV, EBV. Hepatitserologi vid leverpåverkan.
• Radiologi: överväg CT buk, CT thorax. Alternativt slätröntgen thorax och ultraljud buk.
• Temporalisbiopsi vid misstanke om temporalisarterit.

Orsaker till okänd feber

Anamnes vid oklar feber

Vid långdragna symtom av okänd genes bör anamnes alltid vara omsorgsfull. Utöver en sedvanlig anamnes skall följande penetreras i detalj:

• Tidigare sjukdomar, nuvarande sjukdomar, kirurgiska ingrepp.
• Etnicitet (vissa febersyndrom, t ex Medelhavsfeber) är överrepresenterade i vissa etniska grupper.
• Hereditet
• Utlandsresor, för att avgöra om och vilka infektionssjukdomar som kan vara aktuella
• Sexualvanor, för att bedöma risken för sexuellt överförbara sjukdomar (hepatitvirus, HIV)
• Drogmissbruk
• Husdjur (zoonoser)
• Yrkesexponeringar
• Fritidsintressen som kan medföra exponeringar för infektioner eller pyretiska substanser?
• Vaccinstatus (har patient fått alla vacciner i vaccinationsprogrammet?)

Status vid oklar feber

Utöver rutinstatus riktas fokus mot följande:

• Samtliga lymfkörtlar palperas noggrant.
• Hepatomegali? Splenomegali?
• Blåsljud som vid endokardit?
• Tecken till inflammation i a. temporalis som vid temporalisarterit?
• Per rectum –  palpabel tumör?
• Överväg gynekologisk undersökning på kvinnor.
• Ledstatus – tecken till artrit?
• Nackstelet – tecken till meningit?

Sätt ut läkemedel som inte är direkt nödvändiga och utvärdera effekt efter 2–3 dagar.

Feber efter utlandsvistelse

Följande agens bör misstänkas vid resor utomlands:

Referenser

1. Sabatini et al – Pocket Medicine, 7th ed (2019). Wolters Kluwer (978-1-975142-37-7).
2. Thwaites et al – Approach to Fever in the Returning Traveler. N Engl J Med 2017;376:548-60.
3. Longo et al – Harrison’s Principles of Internal Medicine, 18th ed. McGraw Hill.