Avsnitt Progress
0% färdig

All vårdpersonal bör vara förtrogen med handläggning av medvetslösa eller medvetandesänkta patienter. Allra vanligast är dessa patienter inom akutsjukvården men de förekommer även inom primärvård och öppenvård. Den bakomliggande orsaken kan vara allt ifrån uppenbar till omöjlig att identifiera utan bildgivande diagnostik eller blodprover. Oavsett detta skall alla patienter initialt handläggas enligt ABCDE. Anamnes, klinisk undersökning och åtgärder måste oftast löpa parallellt och lagarbetet är viktigt. Endast efter att ABCDE är genomfört och eventuella problem är åtgärdade, är det tillåtet att göra mer djuplodande undersökningar och utredningar. Ofta krävs mer än en genomgång (eng. survey) av ABCDE för att säkerställa att patientens tillstånd inte försämrats och för att ompröva föregående fynd.

Har patienten drabbats av hjärtstopp?
Förlust av medvetande, apné och frånvaro av palpabel puls handläggs som hjärtstopp (starta hjärt-lungräddning). Agonal andning är vanligt första minuten efter hjärtstopp och skall inte förhindra att hjärt-lungräddning påbörjas.

Handläggning av kritiskt sjuk, medvetandesänkt eller medvetslös patient enligt ABCDE.

Medvetandesänkning kan variera från lätt sänkt till koma. Medvetandegrad skall kvantifieras med validerade instrument som Glasgow Coma Scale (GCS), Reaction Level Scale 85 (RLS-85) och AVPU. Gradering av medvetande skall inte göras innan A (airways), B (breathing) och C (circulation) har bedömts. Här nedan följer GCS, RLS-85 och AVPU.

Glasgow Coma Scale (GCS), Reaction Level Scale (RLS-85) & AVPU

Medvetandegrad bedöms med en eller flera av Glasgow Coma Scale (GCS), Reaction Level Scale (RLS-85) och/eller AVPU. Sistnämnda kan även användas på barn. Bedömning av medvetandegrad görs efter bedömning av A, B och C. Bedömningen görs genom att (1) prata med patienten, (2) röra vid patienten och slutligen (3) smärtstimulera patienten. Bedöm patientens verbala och motoriska reaktion på dessa stimuleringar.

AVPU (Alert, Voice, Pain, Unresponsive)

A (Alert)Alert och fullt vaken (RLS 1)
V (Voice responsive)Slö men reagerar på verbala stimuli (RLS 2)
P (Pain responsive)Reagerar på smärtor (RLS 3-7)
U (Unresponsive)Ingen reaktion (RLS 8)
AVPU.

Reaction Level Scale 85 (RLS-85)

RLS (Reaction Level Scale 85) används primärt i Sverige. RLS-skalan är som följer:

1Fullt vaken. Orienterad. Ingen svarslatens.
2Slö/oklar. Kontaktbar vid lätt stimulering (tilltal, beröring).
3Mycket slö/oklar. Kontaktbar vid kraftig stimulering.
4Medvetslös. Lokaliserar smärta men avvärjer inte.
5Medvetslös. Undandragande rörelser vid smärtstimuli.
6Medvetslös. Stereotypa böjrörelser vid smärtstimuli.
7Medvetslös. Stereotypa sträckrörelser vid smärtstimuli.
8Medvetslös. Ingen smärtreaktion.
RLS-85.

Glasgow Coma Scale (GCS)

Glasgow Coma Scale (GCS) används internationellt och i Sverige. Skalan består av tre parametrar: motorik, verbal förmåga, ögonreaktion och man tilldelar poäng för varje parameter. Ju färre poäng desto kraftigare medvetandesänkning. GSC 15 motsvarar RLS 1 (fullt vaken). GSC 8 motsvarar RLS 4 poäng; vid denna nivån skall intubation övervägas.

PoängMotorreaktionVerbal reaktionÖgonreaktion
6Följer enkla uppmaningar

5Avvärjer vid smärtstimuliAlert och orienterad
4Reagerar oriktat på smärtorKonfusorisk, desorienteradÖppnar spontant
3Böjrörelse vid smärtstimuli (dekortikation)Talar osammanhängandeÖppnar på uppmaning
2Sträckrörelse vid smärtstimuli (decerebration)Obegripligt mumlandeÖppnar vid smärtstimuli
1Ingen responsInget ljudÖppnar inte
Glasgow Coma Scale (GCS)

Medvetslöshet och medvetandesänkning skall handläggas urakut eftersom luftvägen och cirkulationen kan vara hotade och asystoli kan inträda utan förvarning.

Patienter som behandlas med antikoagulantia kan få allvarliga blödningar utan föregående trauma, alternativt vid mycket lindrigt trauma.

Handlägg aldrig en medvetslös patient ensam om du inte är mycket erfaren. Tillkalla hjälp tidigt.

Orsaker till medvetslöshet: differentialdiagnoser

NeurologiMetabolismDiffus hjärnskadaPsykiatri
Stroke (hjärnblödning eller ischemisk stroke)HypoglykemiKrampanfall (epilepsi)Funktionella besvär
Subaraknoidalblödning (SAB)Hyperglykemi, ketoacidos, hyperosmolär non-ketotisk koma (HONK)Alkoholförgiftning
SubduralhematomHyponatremiOpiater, bensodiazepiner
Hjärntumör, hjärnmetastaserHypernatremiLäkemedelsöverdos
Infektiös encefalit, meningit, hjärnabscess, annan CNS-infektionHyperkalcemiFörgiftningar
HjärnödemAddisonkrisHypotermi
HydrocefalusHypothyroidismMalignt neuroleptikasyndrom
Anoxisk hjärnskada (cirkulationsstillestånd, respiratorisk svikt)UremiSerotonergt syndrom
PRESHyperkapni
TraumaSeptisk encefalopati
Hepatisk encephalopati
Modifierad efter Cooksley et al.

HUSK-MIDAS

HUSK-MIDAS är en förkortning för tillstånd som kan orsaka oklar medvetslöshet. Tillstånden är som följer:

  • Herpesencafalit
  • Urosepsis
  • Status epilepticus,
  • Korsakoff (Wernicke) syndrom
  • Meningit
  • Intoxikation
  • Diabetes
  • Andningsinsufficiens
  • Subdural-/subarachnoidalblödning

Handläggning av medvetslös patient

Vid handläggning av medvetslös patient måste anamnes, status och behandling löpa parallellt. ABCDE-principen tillämpas alltid.

Förberedelser innan patientens ankomst

Om patient ännu inte ankommit skall förberedelser göras.

  • Säkerställ att all personal som skall och kan närvara är på plats. Säkerställ att nödvändig utrustning är tillgänglig, åtminstone akutvagn / akutlåda.
  • Sök igenom tidigare journaler, inklusive läkemedelsordinationer. Vilka tidigare sjukdomar, läkemedel och andra förhållanden är aktuella? Finns beslut om 0-HLR?
  • Prata med ambulanspersonal under transport om möjligt.
  • Överväg att tillkalla förstärkning om omständigheterna talar för det.

När patienten anländer finns oftast möjlighet att mycket kort få information om vad som inträffat.

Eventuella vittnen, anhöriga, ambulanspersonal kan ge information om vad som inträffat, tidigare sjukhistoria, vårdkontakter, missbruksproblematik och aktuella omständigheter (t ex om man hittade sprutor, läkemedelsförpackningar etc vid patienten). Alla som kan ha värdefull information bör kvarstanna, alternativt kontaktas, tills informationen är dokumenterad.

ABCDE

ABCDE innebär att man gör en snabb genomgång av kritiska parametrar för att upptäcka och åtgärda livshotande tillstånd i luftvägar (A), ventilation (B) och cirkulation (C). Den kronologiska ordningen är viktig. Om luftvägen inte är fri kan varken ventilation eller cirkulation fortgå. Utan ventilation inträder asystoli. Det primära syftet med ABCDE är således inte att ställa en diagnos, utan att identifiera livshotande problem för att upprätthålla liv tills diagnos och kausal behandling kan ges.

ABCDE tillämpas på alla kritiskt sjuka patienter.

(A) Airway

Luftväg

Mål: Konstatera eller etablera en fungerande och stabil luftväg. Bedöm luftvägens stabilitet.

En patient som talar har fri luftväg. Luftvägen kan vara delvis eller komplett obstruerad. En delvist obstruerad luftväg karaktäriseras av onormala andningsljud och avvikande tal. En ofri luftväg innebär att andningsljud och tal saknas. Luftvägsobstruktion kan orsakas av följande:

  • Patientens tunga
  • Främmande kropp
  • Kräkningar
  • Blod
  • Svullnad
  • Vid trauma kan oropharyngeal vävnad obstruera luftvägen

Bedömningar

  • Talar patienten? En patient som talar har fri luftväg.
  • Är thoraxrörelser normala? Vid luftvägsobstruktion kan buk och thorax expandera växelvis för att överkomma hindret.
  • Andas patienten? Är andningsljud normala, snarkande, stridorösa? Om andningsljud är otydliga kan du lyssna nära munnen eller placera handen i munöppningen för att känna efter andetag.
  • Titta i mun och svalg: finns luftvägsobstruktion?
  • Föreligger cyanos eller annan hudmissfärgning som talar för hypoxi?
  • Är trachea i mittlinjen? Treacheadeviation talar för ventilpneumothorax.

Om luftvägen är hotad skall narkosläkare tillkallas. Intubera vid behov. Manuell öppning av munnen görs försiktigt. Det finns risk för att du med fingrarnas rörelser föser ner vävnad, koagulerat blod, föremål, etc som obstruerar luftvägen.

Åtgärder

  • Vid ofri luftväg: käklyft, nasofaryngeal tub (kantarell), svalgtub (orofaryngeal tub) eller intubation.
  • Ge minst 10 L oxygen (O2) i reservoarmask.
  • Sätt halskrage om risk för, eller bekräftad, nackskada.
  • Använd sug om sekret, blod eller annan vätska föreligger i mun/svalg.

(B) Breathing

Andning/ventilation

Mål: Säkerställ att patienten är ventilerad. Stötta ventilationen om den är otillräcklig.

Bedömning av andning

  • Betrakta andningsarbetet. Symmetriska andningsrörelser? Bukandning? Ytliga andetag? Djupa andetag?
  • Auskultera lungorna. Finns normala andningsljud? Liksidiga andningsljud? Dämpade andningsljud talar för hemothorax, lungödem eller pneumothorax (ventilpneumothorax). Ronki talar för svår obstruktion (astma, KOL).
  • Andningsfrekvens.
    • Normal andningsfrekvens: 12–20 / min.
  • Syrgasmättnad (POX).
    • POX är falskt förhöjt vid: kolmonoxidförgiftning, nedsatt perfusion och anemi.
    • POX säger inget om PCO2 (dvs risk för hyperkapni).
  • Perkutera thorax för att avgöra om det finns dämpning.

Åtgärder

  • Sätt transthorakal nål i interkostalrum I2–I3 vid misstanke om ventilpneumothorax.
  • Ge ventolin iv, sc eller i inh vid bronkospasm.
  • CPAP vid lungödem.
  • Blodgas kan behövas – be någon annan.

(C) Circulation

Mål: Avgöra om cardiac output och perifer perfusion är adekvat.

Bedömning av cirkulation

  • Blodtryck.
    • Jämför med patientens habituella blodtryck, om möjligt.
    • Hypotension är illavarslande och kommer sent i de flesta förlopp. Exempelvis sjunker inte blodtryck förrän >25% av blodvolym förlorats.
  • Puls
  • EKG. EKG med 1 avledning (avledning II) krävs för att bedöma flertalet livshotande rytmer. EKG med 12-avledningar krävs för att bedöma akuta koronara syndrom.
  • Auskultera hjärtat.
  • Bedöm perifer perfusion:
    • Hudkostym
    • Kall, varm, fuktig hud?
    • Kapillär återfyllnad skall vara <2 s efter 5 sekunder hårt tryck på nagelbädd. Håll patientens hand i hjärtnivå när du testar kapillär återfyllnad.
  • Halsvenstas tyder på högerkammarsvikt/lungödem.

Vanliga orsaker till sviktande cirkulation:

  • Chock (anafylaktisk chock, septisk chock, hypovolemisk chock, etc).
  • Arytmier
  • Hjärtsvikt
  • Kardiogen chock

Åtgärder

  • Ge vätska (Ringer-Acetat, typiskt 1 L/30 min)
  • Sätt KAD vb
  • Sätt 2 PVK på alla. Sätt intraosseös nål om PVK inte kan sättas.

(D) Disability

Neurologiskt status

Endast om A (luftväg), B (andning) och C (cirkulation) bedömts och stabiliserats kan D (neurologiskt status) bedömas.

Mål: Bedöm vakenhetsgrad, tecken till intrakraniell blödning, tryckstegring och fokalneurologiska bortfall.

Bedöm neurologiskt status

  • Bedöm vakenhet enligt GCS, RLS-85 eller AVPU (se ovan).
  • Bedöm pupillreaktion.
    • Storlek, sidoskillnad, ljusreaktion.
    • Små pupiller (<2mm) talar för opiater eller skada i pons.
    • Medelstora pupiller (4–6 mm) som inte har ljusreaktion talar för skada i mesencephalon.
    • Stora pupiller (>8 mm) talar för intoxiation med antikolinergt preparat.
    • En stor pupill talar för kompression på n. oculomotorius.
  • Nackstyvhet?
  • Grovneurologisk bedömning av motorik och sensorik hos vaken patient.
  • Om ingen misstanke om trauma mot halsrygg kan Doll’s eyes test göras.

Tecken på inklämning: medvetandesänkning, olikstora pupiller, ojämn andning.

(E) Exposure

Exponering

  • Klä av patienten.
  • Vänd på patienten.
  • Leta efter urtikaria, petechier, erysipelas, stickmärken, utslag
  • DVT (djup ventrombos)
  • Temperatur

Provtagning

  • Blodstatus
  • Blodsocker, inklusive bedside kapillärt glukos
  • Urea, natrium, kalium, kreatinin, kalcium
  • Koagulationsstatus, eventuellt D-dimer
  • Leverstatus
  • Intoxprover, venöst: paracetamol, acetylsalisylsyra, alkohol, bensodiazepnier.
  • Intoxprover med snabbanalys av urin.
  • Blodgas, eventuellt med bestämning av kolmonoxid (CO)
  • Vid feber: blododling, urinodling
  • Lumbalpunktion (LP) vid indikation
4.9/5 (7 Betyg)
error: Innehållet är skyddat.

Lär dig EKG-tolkning på riktigt

EKG Lathund fickhandbok pdf ladda ner

Gratis fickhandbok

Gå med i vårt nyhetsbrev och få vår fickhandbok för EKG-tolkning!