Bröstsmärta

Anamnes & status

När man handlägger en patient med bröstsmärta är den primära uppgiften att utesluta/verifiera potentiellt livshotande tillstånd. Dessa tillstånd är som följer:

• Akuta koronara syndrom (AKS)
• Aortadissektion
• Pneumothorax
• Lungemboli
• Mediastinit.

Övriga tillstånd är subakuta eller icke akuta, vilket innebär att en omedelbar diagnos inte är avgörande.

Anamensen är fundamental för att snabbt komma till rätt diagnos och handläggning. En omsorgsfull anamnes gör att man med stor sannolikhet kan ställa en diagnos, alternativt identifiera de mest sannolika differentialdiagnoserna.

För samtliga differentialdiagnoser har enskilda symtomkaraktäristika låg specificitet men sannolikheten för diagnosen stiger med antal karaktäristika som överensstämmer med diagnosen.

Viktigt: fördröj inte tid till behandling om diagnosen är kliniskt, EKG- och/eller labmässigt uppenbar. EKG skall tolkas inom 10 min från ankomst till mottagning. Förvissa dig alltid om EKG registrerades under pågående bröstsmärtor, eftersom ett EKG utan ischemitecken under pågående bröstsmärtor talar mycket starkt emot myokardischemi som genes till smärtorna.

Anamnes vid bröstsmärta

Följande tabell redovisar parametrar av relevans vid bröstsmärta.

RISKFAKTORER	Hereditet Hypertoni Rökning (anges i paketår) Dyslipidemi Obesitas Psykosocial stress Socioekonomisk status Diabetes Alkoholmissbruk. Fysisk inaktivitet Kost Cerebral/perifer kärlsjukdom
DEBUT	Hur länge har besvären funnits?
UTLÖSANDE	Ansträngning (grad av ansträngning)? Vilosmärta? Mer lättutlöst efter måltid? Stress? Kroppsläge? Djupandning? Kommer smärtorna plötsligt eller gradvis?
LOKALISATION	Diffus eller distinkt lokaliserad smärta? Dragning åt vänster?
KVALITET	Molvärk/kramp/tryckande/sprängande? Intermittent eller ihållande? Huggande/stickande/skärande/brännande? VAS (0-10)?
ASSOCIERADE SYMPTOM	Utstrålning (arm, nacke, hals, käke, rygg)? Kallsvettning? Ångest? Illamående? Kräkning? Presynkope/syncope? Palpitationer? Dyspné? Reflux? Feber?
LINDRANDE FAKTORER	Finns lindrande faktor(er)? Lindrar nitro? Prova ge nitro! Lindrar smärtan vid upphörande av ansträngningen?
FREKVENS	Antal episoder? När var värsta/längsta episoden och dess duration? (Vid myokardischemi börjar nekros efter 20 minuter svår ischemi)? Ökad frekvens o/e intensitet sista månaden? Klockslag för senaste episoden (troponinnivån är inkonklusiv fram till 5-6 timmar efter senaste episoden)?
ÖVRIGT	Nyligen förkyld/luftvägsinfektion, bröstkorgstrauma eller tung fysisk ansträngning.

Observandum
Följande kliniska fynd och fakta utgör observandum: Svår smärta. Allmänpåverkan. Skärande/svår smärta i ryggen, med eller utan smärtvandring nedåt längs thorax. Morfinresistent smärta. Diabetiker, äldre och kvinnor har ofta atypisk angina där dyspné kan vara ett dominerande symtom. Anginaekvivalenter kan vara tecken på angina; dessa är dyspné, svettning, extrem trötthet. Hos äldre är dyspné lika vanligt som angina vid akut hjärtinfarkt. Epigastralgi kan vara inferior ischemi. Hypotension och lungödem innebär att handläggning måste ske mycket skyndsamt.

Status vid bröstsmärta

Allmäntillstånd

Puls, blodtryck, syrgassaturation (POX), andningsfrekvens, temperatur. Inkompensationstecken? Obesitas? Palpera perifera pulsar. Blodtryck båda armar vid misstanke dissektion (>15 mmHg skillnad ökar misstanke om aortadissektion).

Lokalstatus

Inspektera & palpera thoraxväggen. Rotera bålen och lyfta armarna; smärta? Svullen buk eller svullnadskänsla i buken?

EKG vid bröstsmärta

• Akut ischemi på EKG: ST-höjning, ST-sänkning, T-vågsinvertering (T-vågsförändring), QTc-förlängning, nytt vänstergrenblock (LBBB). Nytillkomna arytmier och retledningshinder kan också vara ischemiorsakade.
• Genomgången infarkt på EKG: patologiska Q-vågor, QS-komplex, patologisk R-vågsprogression, fragmenterade QRS.
• Övrigt: Optimalt om EKG registreras under pågående bröstsmärtor; det är exceptionellt ovanligt med normalt EKG under pågående bröstsmärtor pga ischemi; det utesluter i princip ischemi. Jämför med tidigare EKG. Ta upprepade EKG med 5–15 minuters mellanrum (även på akuten). Överväg ytterligare avledningar vid misstanke om posterolateral infarkt eller högerkammarinfarkt.

Blodprover

Troponin är inkonklusivt tills 6 h efter senaste smärtepisoden; om troponin då är normalt så är infarkt högst osannolikt (kan dock vara instabil angina). I klinisk praxis tar man troponinprov vid ankomst och därefter 6 timmar senare. Ett sista värde brukar tas 24 timmar efter ankomst. B-glukos skall analyseraspå alla. Om inläggning nödvändig skall även lipider analyseras (behöver inte vara morgonvärde). D-dimer övervägs om lungemboli är sannolik enligt beslutsstöd.

Orsaker till troponinstegring (höga troponiner)

• Hjärtkontusion/trauma
• Akut eller kronisk hjärtsvikt
• Stabil angina pectoris
• Elkonvertering
• Takotsubo kardiomyopati
• Perimyokardit
• Ablation
• Supraventrikulär takykardi;
• Bradyarytmi och AV-dissociation
• Stroke eller subarachnoidal blödning
• Sepsis
• Intoxikation
• Extrem fysisk ansträngning
• Aortadissektion;
• Aortaklaffsjukdom
• Rhabdomyolys med kardiell skada
• Lungemboli
• Svår pulmonell hypertension
• Njursvikt
• Amyloidos
• Brännskada
• Svårt sjuka patienter

Radiologiska undersökningar

Slätröntgen överväges (Hjärtdimension? Sviktbild? Infiltrat? Pleurittecken? Pneumothorax?). CT överväges (Lungemboli? Aortadissekton?). UCG bedside på akuten.

Ischemiska bröstsmärtor (angina pectoris)

Vid myokardischemi (angina pectoris) är bröstsmärtan lokaliserad i bröstkorgen, nära sternum. Många patienter uppger att smärtan drar åt vänster. Smärtan kan dock vara lokaliserad var som helst på bröstkorgen. Smärta i epigastriet, underkäken, tänderna, mellan skulderbladen eller i armarna är också vanligt. Vad beträffar armarna är smärtutstrålning till vänster arm vanligast.

Själva smärtan beskrivs som ett tryckande, krampaktigt eller molande obehag. Vissa patienter beskriver dock ett brännande obehag.

Samtidig dyspné är vanligt, särskilt bland äldre, kvinnor och diabetiker. Vissa patienter upplever mycket trötthet, oro och rastlöshet.

Vid stabil angina pectoris varar bröstsmärtan nästan alltid <10 minuter, och i de flesta fall bara en eller ett par minuter. Bröstsmärta som varar enstaka sekunder är med största sannolikhet inte angina pectoris.

Angina pectoris blir typiskt värre vid fysisk ansträngning och i kallt väderlag. Angina pectoris tenderar också vara mer lättväckt efter måltid och på morgontimmarna.

Walk-through angina är ett ovanligt och paradoxalt fynd som innebär att bröstsmärtan lindras när den fysiska ansträngningen ökar.

Warp-up angina är också ett paradoxalt fynd som innebär att bröstsmärtan försvinner efter första omgången fysisk aktivitet, så att andra omgången kan genomföras utan bröstsmärta.

Nitropreparat hjälper mot angina pectoris och lindringen kommer inom en minut i de flesta fall.

Man klassificerar angina efter följande kriterier:

Typisk angina	Typisk angina uppfyller alla tre följande kriterier: 1) Tryckande obehag anteriort på bröstkorgen, i nacken, käken, axlarna eller armen. 2) Angina vid fysisk ansträngning 3) Smärtan lindras av vila eller med hjälp av nitropreparat
Atypisk angina	Atypisk angina uppfyller två av tre ovanstående kriterier.
Icke-anginös bröstsmärta	Icke-anginös bröstsmärta uppfyller ett eller inga av kriterierna.

Patienter med hjärtinfarkt / kranskärlssjukdom kan ha samtliga tre typer av angina. Sannolikheten ökar dock ju mer typisk anginan är.

Definition av instabil angina pectoris

Instabil angina pectoris föreligger om något av följande konstateras:

1. Vid angina i vila (viloangina)
2. Nydebuterad angina (senaste 2 månader) av CSS-klass II till III.
3. crescendo angina, dvs angina som blivit svårare de senaste dagarna eller veckorna.

Gradering av angina pectoris enligt CSS

Canadian Cardiovascular Society Classification

Grad	Svårighetsgrad	Kommentar
I	Endast angina vid kraftig ansträngning	Endast tung/långvarig ansträngning utlöser angina.
II	Angina vid måttlig ansträngning	Lätt begränsning av vardagsaktiviteter (ADL).
III	Angina vid lätt ansträngning	Betydande begränsning av ADL (gång >200 m plan mark eller >1 trappa ger symptom).
IV	Viloangina (angina i vila)

Riskstratifiering av patienter med akut kranskärlssjukdom

Använd evidensbaserade prediktionsmodeller för att estimera risken för infarkt och död på kort och lång sikt:

• GRACE: www.outcomes-umassmed.org/grace
• TIMI: www.timi.org

Differentialdiagnoser vid bröstsmärta

Kardiella	Angina pectoris Akut koronart syndrom – Instabil angina – NSTE-AKS – STE-AKS Perimyokardit Aortadissekton Arytmier Klaffsjukdom
Pulmonella	Pneumoni Pleurit Pneumothorax Lungemboli Lunginfarkt Pulmonell hypertension
Gastrointestinala	Ulkus Esofagusreflux Esofagusruptur Esofagusspasm Pankreas Cholecystit
Rörelseapparaten	Tietzes syndrom Revbensfraktur Trauma/kontusion Post-thorakotomi
Neurologi	Neurogen smärta
Psykogen	Akut stressreaktion Kronisk stressreaktion Ångestsyndrom Panikångest Psykisk överbelastning Depression
Övrigt	Bältros (herpes zoster) Anemi med sekundär myokardischemi

Akuta koronara syndrom (hjärtinfarkt)

Typiskt: Retrosternal smärta, ofta hög intensitet, tryck eller sveda i bröstet med duration mer än 15 minuter med utstrålning till en eller båda armarna, hals, käke, någon gång endast symtom från armarna. Symtom enbart från annan kroppsdel (rygg, buk eller armar) förekommer men är ovanligt. Observandum atypiska symptom (anginaekvivalenter, kvinnor, äldre, diabetiker).

Angina pectoris

Se ovan.

Perikardit

I regel intensiv bröstsmärta relaterad till kroppsläge och andning. Förvärras ofta i liggande.

Lungemboli

Andnöd är dominerande symtom. Plötslig eller smygande debut med tryckkänsla, måttliga smärtor i bröstet. Pleurala, andningskorrelerade smärtor orsakade av lunginfarkt/pleurit är relativt vanligt.

Aortadissektion

Plötsligt insjuknande med kraftig thoraxsmärta som sedan klingar av långsamt (flera timmar). Ofta utstrålning till rygg, buk mm.

Hjärtsvikt / lungödem

Andnöd dominerar. Beskrivs ibland som bröstsmärta men det rör sig i regel mer om tryckkänsla i bröstet.

Esofagusruptur / esofagusskada

Sällsynt tillstånd som är associerat till kraftiga kräkningar. Dov thoraxsmärta. Ofta andningsbesvär och feber, ibland pneumothorax, pneumomediastinum och subkutant emfysem alternativt pleuraexudat vid röntgenundersökning.

Mediastinit

Efter thoraxoperation. Dov thoraxsmärta, ömhet, feber, allmänpåverkan. Eventuellt sårinfektion.

Diskbråck

Svåra smärtor av rhizopatityp. Initialt är patienten ofta immobiliserad pga svår smärta.

Myalgi

Distinkt palpationsömhet motsvarande muskulatur inom thorax. Ofta
utlöst av onormal muskelaktivitet eller virusinfektion.

Osteoporos / kotkompression

Vanligt hos äldre. I regel långvariga besvär. Rörelserelaterad. Palpationsömhet i bröstkorgen och övre delen av buken.

Pleurit

Skarp, skärande andningskorrelerad thoraxsmärta.

Pneumothorax

Dov eller andningskorrelerad thoraxsmärta som ibland debuterar efter hostattack. Dyspnékänsla. Nedsatta andningsljud över drabbad lunga.

Reflux (sura uppstötningar)

I regel lindrigare smärta än hjärtinfarkt men kan ha samma utbredning. Matrelation samt accentuering i liggande och nattetid relativt vanligt.

Rhizopati

Smärtor/domningar som strålar ut från nacke-rygg mot ena armen eller sidan. Ofta rörelserelaterat.

Kostokondrit (Tietzes syndrom)

Palpationsömhet över brosk- och bengränsen för costa 2-4 (vanligen) vänster sida.