Den patientcentrerade konsultationen
Den kliniska konsultationen måste genomföras systematiskt. Det tar tid att bli skicklig på konsultationen och du kommer märka, klart och tydligt, att dina färdigheter utvecklas och hur detta leder till bättre medicinska resultat. All vetenskap talar för att den patientcentrerade konsultationen är att föredra. Den patientcentrerade konsultationen innebär att man utgår ifrån patientens perspektiv och intressen. Patientens tankar, förutsättningar, förväntningar och föreställningar står i centrum för konsultationen. Ofta har patienter en egen uppfattning om orsaken till besvären och det är viktigt att belysa denna (inte minst för att patienten känner sig själv väldigt bra). Den patientcentrerade konsultationen kräver att du beaktar patienten ur ett helhetsperspektiv. En patient är någons syster, barn, anställd, mor, kund, granne och den har specifika föreställningar, kulturella preferenser, personlighetsdrag och drömmar. Det finns vetenskapligt stöd för att den patientcentrerade konsultationen leder till bättre behandlingsresultat och nöjdare patienter.
En patientcentrerad konsultation kräver tålamod och tid. Patienten vill att du tar dig tid, visar intresse, lyssnar, har kunskap om ämnet och förklarar. Patienten vill också att du visar medkänsla och empati, oavsett allt. Din emotionella kompetens är en viktig faktor för en lyckad arbetsdag.
Här nedan listas komponenterna i en patientcentrerad konsultation.
| Komponent | Innehåll |
| Välkomna patienten | • Presentera dig med fullständigt namn. • Ta i hand (om infektionsrisk är försumbar). • Ha blickkontakt. • Sitt i jämnhöjd med patienten. • Säkerställ att det är lugn och ro. |
| Inledande frågor Använd alltid öppna frågor, ex ”Varför är du här idag?” eller ”Varför är du inlagd?” | |
| Anamnes | De 3 F:n • Klargör patientens förväntningar, föreställningar och farhågor. • Vilka egna förklaringar har patienten? |
| Riktade (slutna) frågor • Riktade frågor om de aktuella besvären. • Riktade frågor om tidigare sjukhistoria, socialt, etc. | |
| Status | Systematisk och riktad kroppsundersökning. |
| Sammanfattning | Sammanfatta hur du tolkar symtomen, förklara vilka diagnoser, utredningar och behandlingar som är aktuella. |
| Planering | Föreslå fortsatt utredning och behandling. Säkerställ att patienten är införstådd med vad det innebär och samstämmig med planeringen. |
| Avslut | Avsluta konsultationen. |
Öppna frågor
Att ställa öppna frågor är lättare sagt än gjort. Majoriteten av alla läkare och sjuksköterskor avbryter patienten inom 25 sekunder. Sannolikt tror läkaren/sjuksköterskan att besöket går fortare om de får ställa sina frågor snabbt. Dessutom kan tystnaden som uppstår när patienten slutar prata vara besvärlig och locka läkaren/sjuksköterskan till att ta över. Du kan härmed konstatera, en gång för alla, att öppna frågor är effektiva och tystnaden är ofarlig. Patienten kommer oftast igång igen.
Öppna frågor innebär att frågorna är breda och ospecifika. Frågan ”Berätta varför du är här idag?” är betydligt större än ”Har du tagit dina tabletter idag?”. Trots detta är det den första frågan som oftast är mest effektiv och medicinskt säker. Vissa patienter talar oavbrutet efter de fått en öppen fråga, medan andra svara kort varefter en tryckande tystnad uppstår. Tystnaden är ofarlig och patienten brukar fortsätta efter några sekunder. Håll ut. Om patienten tystnar efter att ha sagt ”Jag är här för att jag har ont i bröstet”, så kan du ställa en ny öppen fråga, exempelvis ”Berätta om dina bröstsmärtor”.
Slutna frågor är riktade och specifika. Frågan ”Har du ont här, på bröstbenet” är specifik och svaret är ja eller nej. Dessa frågor skall sparas till slutet av anamnesen, när du börjar närma dig diagnosen/förklaringen. Undvik också frågor med svarsalternativen angivna. Det är alltså bättre att ställa frågan ”Vilken färg hade avföringen”, än ”Var avföringen blodröd?”.
För att exemplifiera detta använder vi en patient som söker för bröstsmärta. Du noterar sökorsaken och går in till patienten för att ta anamnes. I båda nedanstående fall är det exakt samma patient.
- Metod 1 – Slutna frågor: Du inleder med frågan ”Hur känns din bröstsmärta?”. Patienten beskriver en huggande och skärande bröstsmärta. Du fortsätter med frågan ”När kommer smärtan?”. Patienten svarar att hen har haft den hela dagen. Du fortsätter med ”Blir det värre eller bättre av något?”, varpå patienten svarar ”Det blir bättre när jag inte andas”. Du undrar därför ”Gör det ont även när du roterar bålen?” och på så vis fortsätter du hacka dig fram genom konsultationen.
- Metod 2 – Öppna frågor: Du frågar ”Varför är du här idag?” och patienten svarar ”Jag misstänker att jag har pneumothorax eftersom jag har exakt samma besvär idag som jag brukar ha när jag har pneumothorax. Jag har haft det fyra gånger nu.”.
Det kan tyckas paradoxalt men öppna frågor är effektiva frågor.
Lyssna
Lyssna noggrant på patientens berättelse, ty den skvallrar om tänkbara orsaker, farhågor, förhoppningar och förväntningar. Viktig information är inte alltid tydlig och uttrycks ibland bara icke-verbalt. Det är din uppgift att registrera alla signaler, både verbala och icke-verbala.
Om patienten är fåordig eller blir tyst bör du vänta och ge hen tid. De allra flesta patienter kommer igång när det tystnar. Om patienten förblir tyst kan du bekräfta att du lyssnat genom att upprepa det patienten sagt och eventuellt omformulera din fråga.
Alla dessa F
Inom klinisk konsultationskunskap diskuterar man de tre F:n
- Förväntningar
- Föreställningar
- Farhågor
Ibland lägger man till förhoppningar och funderingar. Dessa är centrala i den patientcentrerade konsultationen. Du bör kartlägga dessa F inom de första minuterna av konsultationen (innan slutna frågor ställs).
Underskatta inte oro och ångest. Att vara eller bli sjuk är något som ger de flesta människor oro och ångest. Själva oron och ångesten kan i många fall vara skadligare än den bakomliggande sjukdomen. Forskning visar exempelvis att personer som får diabetes efter 80 års ålder lever längre än de som inte får diabetes i den åldern (1). Detta vet dock inte de flesta patienter och diagnosen diabetes kan då orsaka onödig oro.
Det är tillåtet att avbryta patienter som pratar för mycket. Var tydlig mot patienten och berätta vilka tidsramar som gäller för besöket och boka in ett återbesök om det behövs. Det är också tillåtet att sätta gränser. Det är likaledes tillåtet att ta på patienten, men beakta kulturella skillnader och avstå när du är osäker. Avstå dock aldrig från den beröring som krävs för att göra en adekvat kroppsundersökning. Våga be om förlåtelse när det är på sin plats.
Analysera, sammanfatta, informera
Under anamnesen skall du analysera och tolka patientens symtom och besvär. Det får inte råda några tvetydigheter; säkerställ att du förstått precis vad patienten menar, ty din definition av exempelvis bröstsmärta, yrsel eller illamående kan skilja sig från patientens upplevelse av samma symtom.
Visa att du lyssnar genom att titta patienten i ögonen, hjälpa patienten fylla i ord som den letar efter, ge gensvar med bejakande ljud (”mmm”, ”jag förstår”, ”okej”) eller gester (nicka).
När anamnesen och kroppsundersökningen är färdig kan du upprepa och sammanfatta allt. Ge patienten en möjlighet att korrigera och förtydliga viktiga aspekter. Delge därefter patienten vilka slutsatser och tolkningar du gjort. Tillsammans med patienten skall du sedan upprätta en plan för det fortsätta omhändertagandet.
Förklara för patienten. Använd gester, lekmannaspråk, illustrationer och allt annat du behöver för att nå fram med en förklaring. Förutsätt inte att patienten kan skillnaden på malign och benign. Använd inte medicinska termer om inte patienten är vårdutbildad, alternativt mycket påläst.
Beslutet är gemensamt
Ett paternalistiskt bemötande innebär att doktorn eller sjuksköterskan bestämmer åt patienten. Detta är inte acceptabelt, annat än i de fall då patienten inte är förmögen att fatta ett klokt och genomtänkt beslut. Alla beslut skall fattas gemensamt med patienten. Din uppgift är att tillfredsställa patientens behov och önskemål. Det betyder också att det är din uppgift att hjälpa patienten klargöra och formulera detta. Det är dock bara du som har den medicinska kompetensen och kan avgöra vad som generellt är det bästa beslutet. Din uppgift blir därför att informera patienten om detta och göra det på ett sakligt vis. Erinra att medicinsk kunskap är dynamisk och kunskap som utvunnits i studier på stora patientpopulationer inte nödvändigtvis kan tillämpas i enskilda patientfall. Var ödmjuk och tydlig när det finns osäkerhet i bedömningar och vetenskapligt underlag.
Saklighet
Dina formuleringar är viktiga. Du har rätt att formulera dig på ett sätt som stärker ditt argument, så länge du gör det sakligt. Ponera att du träffar en 41-årig kvinna med typ 1 diabetes och denne bör, enligt dig, påbörja behandling med en statin. Patienten är dock osäker eftersom hon inte har några makrovaskulära komplikationer, har bra blodfetter och normalt blodtryck. Du berättar för henne att en stor studie visat att kvinnor med typ 1 diabetes har upp till 40 gånger ökad risk för akut hjärtattack, (2) och att statiner är ofarliga vid typ 1 diabetes (3). Vetenskapen visar dock även att även om den relativa risken är mycket hög (40 gånger ökad) så är den absoluta risken extremt liten (0.05%) för att en 41-åring med typ 1 diabetes skall drabbas av hjärtattack inom de närmsta fem åren. I detta scenario vore det direkt felaktigt om du utelämnade informationen om den låga absoluta risken, eftersom den har betydelse för patientens beslut och ni kan inte fatta ett gemensamt beslut om ni inte har samma beslutsunderlag. Du har dock rätt att formulera dig, om än sakligt, på ett sätt som stärker ditt argument. Du har också rätt att berätta vad du anser är bäst för patienten. Du har dock inte nödvändigtvis rätt.
Referenser
1. Rawshani A, Rawshani A, Franzen S, et al. Mortality and Cardiovascular Disease in Type 1 and Type 2 Diabetes. N Engl J Med 2017;376:1407-18.
2. Rawshani A, Sattar N, Franzen S, et al. Excess mortality and cardiovascular disease in young adults with type 1 diabetes in relation to age at onset: a nationwide, register-based cohort study. Lancet 2018;392:477-86.
3. Marcovecchio ML, Chiesa ST, Bond S, et al. ACE Inhibitors and Statins in Adolescents with Type 1 Diabetes. N Engl J Med 2017;377:1733-45.
