Ett livslångt lärande
Det är ett privilegium att träffa patienter och deras nära och kära. Med kunskap, omtanke och rätt strategier kan du hjälpa dem. I många fall innebär detta att din och dina kollegors insatser resulterar i att patienten blir botad och återställd. Du kommer säkerligen få bevittna många dramatiska livsöden som slutar lyckligt. Lika säkert är att du kommer få trösta döende och förtvivlade patienter och anhöriga. Medicin är ett stort, komplicerat och spännande ämne. Nyfikenhet, respekt och omtanke är de viktigaste ingredienserna för att bli en bra kliniker. Detta gäller alla yrkesgrupper inom vården.
Din uppgift är att hjälpa människor i nöd, oavsett nödens magnitud. Du kommer träffa fullt friska individer som är irriterade för att de måste komma till vårdcentralen för att förnya ett recept på antihistaminer. Du vill inte träffa den patienten och hen vill inte träffa dig. Du kommer också träffa patienter som efter flera decennier av rökning, dålig kost, dyslipidemi och hypertoni slutligen drabbas av hjärtattack och hjärtstopp. Att respektera patienten innebär bland annat att inte beskylla den för sjukdomar som drabbat hen. Det innebär också att du skall respektera dina patienters önskemål och åsikter. Detta gör förstås arbetet mycket mer komplicerat eftersom det innebär att du inte bara måste veta hur man tolkar undersökningar och blodprover, utan även inhämta och analysera patientens känslor och tankar.
Du kommer förr eller senare uppleva att tid, resurser och organisation ofta är bristvaror inom vården, även om alla i samtliga led gör sitt yttersta. Detta gör din arbetsdag stressig och ansträngande. Trots detta måste du ta dig tid till tre saker:
- Ge din patient den tid hen behöver.
- Ge dig själv tid att reflektera.
- Fatta medicinskt säkra beslut.
Optimism är bra. Om det finns den minsta möjlighet att bota cancern, så kommer onkologen informera patienten om att siktet är inställt på att bota. Inte förrän hela behandlingsarsenalen och benmärgen är uttömd kommer onkologen kasta in handduken, även om den visste redan från början att utsikterna är usla. Ärlig optimism är alltid att föredra. Det går att vara optimistisk utan att tänja på sanningen.
Glöm inte att varje medicinsk sanning har en begränsad livslängd. Den första noggranna kartläggningen av diabetes typ 1 gjordes av Joslin under 1900-talets början och då avled alla patienterna inom ett par veckor. År 1922 började man använda insulin och idag finns personer med diabetes typ 1 som fyllt 100 år. Samma jämförelse kan göras för HIV/AIDS. Varje medicinsk sanning är begränsad i tid och rum. Det vi anser är korrekt och sofistikerat idag kan vara inkorrekt och bortglömt om 5 år.
Tänk på att det vetenskapliga underlaget ofta är sviktande. Du måste tidigt lära dig att ifrågasätta det du gör. Detta gäller rutiner, diagnostik, behandlingar, utredningar etc. En stor del av allt vi gör är nämligen baserat på ett sviktande vetenskapligt underlag. Det kan exempelvis ifrågasättas om det är nödvändigt att försöka identifiera vilken klaffsjukdom som ger upphov till ett blåsljud; ska jag verkligen behöva investera 5 minuter i att försöka avgöra detta när jag ändå måste remittera patienten för ekokardiografi, vilket ger ett närmast definitivt svar på frågan? Ska jag ge denne diabetikern statiner baserat på 30 år gamla data, trots att det tillkommit ett dussin nya läkemedel sedan dess?
Kausalitet. Detta ord har av någon oförklarlig anledning försvunnit från alla medicinska utbildningar. Kausalitet är läran om orsak och verkan. Exempel på kausala samband:
- Att röka leder till lungcancer.
- Höga blodfetter, särskilt höga nivåer LDL-kolesterol, leder till hjärtattack.
Varje kausalitet har en kausal kedja och i denna kan det finnas många mellanstationer. Exempelvis leder höga nivåer av LDL-kolesterol till att LDL-partiklar ansamlas i kärlväggens intima och dessa partiklar tas upp av makrofager som startar en inflammatorisk process i kärlväggen. Inflammationen leder till ökad ansamling av LDL-partiklar, nedbrytning av extracellulärt matrix (ECM) och försvagning av endotelet. Med åren ansamlas allt mer LDL och fler makrofager, vilket leder till bildning av att aterosklerotiskt plack. Om placket brister så fäster von Willebrands faktor (som finns i blodet) till kollagen som finns i kärlväggen och detta triggar koagulation och trombocytaggregation: det bildas en propp som leder till hjärtattack. Vilken av dessa händelser (sk mediatorer) är egentligen orsaken till hjärtattacken?
Exempel på icke-kausala samband (sk associationer) följer:
- Eftersom diabetiker har 3 gånger ökad risk för hjärtattack så leder diabetes till hjärtattack.
Det är möjligt att diabetes, dvs högt blodsocker, leder till hjärtattack. Det finns nämligen rimliga patofysiologiska förklaringar för hur hyperglykemi leder till ateroskleros, men det skulle kunna vara så att personer med diabetes har andra riskfaktorer (oberoende av sin diabetes) som leder till ateroskleros. Det är exempelis väldigt vanligt att personer med diabetes även drabbats av högt blodtryck och höga blodfetter, vilka orsakar ateroskleros.
Kausalitet är centralt inom allt i livet, inklusive den medicinska vetenskapen.
