Smärta och smärtbehandling

Smärta och smärtbehandling

Definition av smärta: obehaglig sensorisk eller emotionell upplevelse som kan korreleras med verkligen eller potentiell vävnadsskada eller uttryckas i termer av sådan.

• Smärta är den vanligaste orsaken till uppsökande av vård. Smärta är primärt en subjektiv upplevelse. Noggrann anamnes och klassificering är viktig för utredning och behandling.
• Majoriteten av cancerpatienter i framskridna stadier har behandlingskrävande smärtor.
• Optimal smärtbehandling eftersträvar eliminering av den bakomliggande orsaken varvid smärtan oftast upphör. Om detta ej är möjligt eller otillräckligt kan symtomatisk behandling ges.

Klassificering av smärta

• Nociceptiv smärta (med eller utan inflammation)
• Neuropatisk/neurogen smärta
• Psykogen smärta
• Smärta utan känd orsak
• Kroniskt smärtsyndrom

Nociceptiv smärta (med eller utan inflammation)

• Smärta orsakad av vävnadsskada som aktiverar smärtreceptorer (nociceptorer). Vävnadsskadan kan vara fysisk, kemisk eller termisk och ackompanjeras ofta av en inflammatorisk komponent.
• Ökning av smärtstimulus intensitet ger ökad smärtupplevelse.
• Nociceptiv smärta försvinner (oftast) när smärtstimulus avlägsnas/upphör.
• Typiskt vid: trauma, immunoinflammatoriska sjukdomar, degenerativa sjukdomar, neoplasier och ischemi.

Neuropatisk (neurogen) smärta

• Uppkommer pga dysfunktion eller skada i centrala eller perifera smärtsystemet.
• Skador på nociceptorer kan göra smärtfibrerna överkänsliga för mekanisk och kemisk påverkan således at de spontat eller vid ofarlig retning avfyrar smärtimpulser.
• Neuropatisk projiceras. Oavsett vart längs en perifer nerv eller nervbana retningen sker kommer smärtupplevelsen att projiceras till receptorns lokalisation. Således är smärtan lokaliserad till ett dermatom eller den perifera nervens utbredningsområde.
• Ingen påvislig vävnadsskada finns vid smärttillfället. Smärtan uppstår veckor till år efter ursprunglig skada på smärtstrukturer.
• Skada på nociceptorer kan medföra: (1) ökad känslighet för noradrenalin vid mekanisk och köldpåverkan (se nedan), (2) perifer sprouting och neuronbildning vilket också nedsätter smärttröskeln och (3) att perifera nociceptorer kan forma falska synapser, sk efapser.
• Neuropatisk smärta är anfallsvis eller kontinuerlig.
• Allodyni kan uppstå (smärta framkallas av stimulus som normalt inte upplevs smärtsamt).
• Eftersensationer kan uppstå (fortsatt smärta efter simulering upphört)

Perifer neuropatisk smärta: ses vid diabetisk polyneuropati, traumatiska nervskador, nervkompression, amputation (fantomsmärtor i amputerad kroppsdel) och efter herpes zoster.

Herpes zoster Infektionssjukdom orsakad av reaktivering av varicella zoster (virus) från sensoriska ganglier. Varicella zoster ger vattkoppor som primärinfektion och ligger därefter latent i sensoriska ganglier varifrån den kan reaktiveras. Yttrar sig som ett unilateralt, smärtsamt vesikulärt exantem med en eller ett par dermatomers utbredning. Drabbar äldre och immunsupprimerade. Komplikationer: postherpetisk neuralgi, facialispares.

Central neuropatisk smärta: ses vid ryggmärgslesion, araknoidit, stroke, multipel skleros (MS), syringomyeli och neoplasier. Gemensamt för dessa etiologier är skada på spino- talamo-kortikala-banan / trigemino-talamo-kortikala-banan.

Psykogen smärta

Smärta som ackompanjerar psykiatriskt tillstånd.

Smärta utan känd orsak

Smärta där orsak inte kan fastställas. Nedanstående diagnos bör övervägas.

Kroniskt smärtsyndrom

• Diagnosen ställs när
  • (1) somatisk undersökning inte kan förklara smärtan,
  • (2) tidigare behandlingsförsök ej gett önskad effekt och
  • (3) smärtan inte försvinner.
• Ses vid: fibromyalgi, kroniskt trötthetssyndrom, kroniska ländryggsmärtor m fl.
• Ackompanjeras ofta av trötthet, depression, sömnbesvär, muskelspänningar, irritabilitet och ångest.
• Behandling har dålig effekt.

Smärtfysiologi

Nociceptorer (primära afferenta smärtreceptorer)

Nociception inbegriper alla processer som behandlar vävnadsskadliga stimuli: (1) aktivering av nociceptorer, (2) impulstransmission, (3) central bearbetning och (4) slutlig perception av smärta.

Perifera nerver innehåller tre typer axon: (1) primära sensoriska afferenter, (2) motorneuron och (3) sympatiska postganglionära. 75% av axonerna är afferenta fibrer och majoriteten av dessa leder nociceptiva impulser.

Nociceptorer är fria nervändslut som aktiveras av vävnadsskadliga stimuli; av kemisk, mekanisk eller termisk natur. Dem utgör första ledet i smrtett vitalt varningssystem som (normalt) underrättar CNS vid fara för vävnadsskada.

Cellkroppen (soma) till primära sensoriska afferenter finns i dorsal rot ganglion. Som bekant har cellkroppen ytterligare en utlöpare som beträder ryggmärgen och kontaktar ryggmärgsneuron (se bild nedan).

Primära sensoriska afferenter (nociceptiva och övriga) indelas efter diameter, myeliniseringsgrad och ledningshastighet. Således finns tre typer primära afferenta sensoriska fibrer:

1. Aβ-fibrer: inte nociceptor, störst diameter, gediget myeliniserad, skickar impulser vid svag beröring och/eller rörliga stimuli. Dessa fibrer finns huvudsakligen i kutana nerver.
2. Aδ-fibrer: nociceptiv primär afferent, liten diameter, tunt myelininserad, nervledningshastighet på 5-10 m/s. Aktiveras av intensiv mekanisk stimuli, levererar en skarp, lokaliserad och kortvarig smärtupplevelse (first pain). Finns i huden men även djupare strukturer (viscera, muskuluskeletala strukturer).
3. C-fibrer: nociceptiv primär afferent, liten diameter, omyeliniserad, nervledningshastighet på 2 m/s. Levererar en dov, djup och långvarig smärta (second pain). Finns i huden men även djupare strukturer (viscera, muskuloskeletala strukturer).

Nociceptorer är således Aδ– eller C-fibrer.

Flesta nociceptorer är polymodala, dvs de aktiveras av flera typer av skadligt stimuli såsom mekanisk, kemisk, termisk (både värme och intensiv kyla).

En ansenlig del av Aδ- och C-fibrer som innerverar viscera är inaktiv och okänslig i frisk icke inflammerad vävnad. Dessa kallas tysta nociceptorer och de aktiveras normalt inte av mekanisk eller termisk retning. Men om vävnaden blir inflammerad/patologisk ändras den kemiska miljön kring tysta nociceptorer (via inflammatoriska mediatorer) och nociceptorerna blir då känsliga för mekanisk retning. Detta förklarar hur okänsliga djupliggande strukturer under patologiska tillstånd kan vålla svåra smärtor. Processen varvid tysta nociceptorer blir känsliga kallas sensitisering och omtalas mer nedan.

Nociceptiv innervation

• Hud är rikligt innerverad.
• Muskler, senor, ledkapslar, benhinna (periosteum) och spongiöst skelett är likaledes tätt innerverat.
• Viscera är sparsamt innerverat.
• Ledbrosk är inte innerverat.

Sensitisering (smärtsensitisering)

Nociceptorer aktiveras av nociceptiv stimuli (kemisk, mekanism, termisk) och skickar smärtimpulser till CNS. Om nociceptiv stimulering är intensiv, upprepad eller långvarig uppstår kemiska ändringar i receptormiljön som direkt eller indirekt ökar dess känslighet, aktiveringströskeln sänks och fler impulser skickas. Nociceptorn är sensitiserad.

I sensitiserad vävnad kan normalt (harmlöst) stimuli uppfattas som smärtsamma; hyperalgesi och ömhet upplevs. De flesta har erfarit hur obehagligt det kan vara när någon klappar till en på en solbränd axel (sensitisering i solbränd hud).

Sensitisering har även betydelse för smärta från djupliggande vävnad / viscera. Normalt är viscera okänsligt (undantag: ihåliga organ som kan provoceras genom uttänjning) mot mekanisk och termisk stimuli. Men vid inflammation och andra patologiska tillstånd sensitiseras nociceptorerna (inklusive tysta nociceptorer, se ovan) och vävnaden blir känslig för retning.

Sensitisering kan vara perifer (lokaliserad till nociceptorernas ändterminaler) eller central (lokaliserad till CNS). Solbränd hud och inflammerad viscera är exempel på perifer sensitisering.

Mediatorer vid perifer aktivering och sensitisering

Aktivering syftar på de händelser som medför transmission av nociceptiva impulser till ryggmärgen. Sensitisering syftar på de händelser som ökar nociceptorernas känslighet. Ovan nämndes att sensitisering sker när nociceptiv stimulering är intensiv, upprepad eller långvarig eftersom det medför kemiska ändringar i receptormiljön som ökar dess känslighet.

Vävnadsskada och inflammation aktiverar nociceptorer men föranleder alltså även ändringar i den kemiska miljön som direkt/indirekt ökar nociceptorernas känslighet. I skadad vävnad frisätts algogena (smärtframkallande) mediatorer som både aktivierar och sensitiserar nociceptorerna.

Algogena mediatorer: prostaglandiner (PG), serotonin (5HT), adenosin, bradykinin (BK) och nerve growth factor (NGF).

Dessa frisätts från vävnadsceller, cirkulationen och nociceptiva nervändsslut. De bidrar till inflammation och nociception. När nociceptorerna blir sensitiserade kan det leda till hyperalgesi (förstärkt smärtupplevelse) och allodyni (smärta orsakad av retning som normalt ej upplevs smärtsamt).

Cellulära mekanismer

• Fosfolipider i cellmembranet på vävnadscellerna (inkl makrofager och neutrofila granulocyter) omvandlas till arakidonsyra via fosfolipas A2. Arakidonsyra omvandlas via cyklooxygenas (COX) till prostaglandiner, prostacykliner och tromboxaner. Via lipooxygenas kan arakidonsyra omvandlas till leukotriener, 5- HETE och 5-HPETE.
• LTB4 (Leukotrien B4) och PGE2 (Prostaglandin E2) sensitiserar och aktiverar nociceptorer. Prostaglandinerna ökar nociceptorers känslighet för bradykinin och andra smärtgenererande substanser.
• Skadade celler läcker även kaliumjoner (K+), histamin, serotonin (5HT) och cykliska nukleotider, vilka också kan initiera nociceptiva impulser.

Hämning av postaglandinsyntes är smärtlindrande (COX‐hämmare)


• Cyklooxygenas finns i två isoformer. COX-1 och COX-2.
• COX-1 är konstitutivt. Ansvarar för cytoprotektion i magsäcken, trombocytaggregation och bidrar till renal genomblödning. Hämning av COX-2 innebär nedsatt cytoprotektion (ulcusrisk), försämrad renal genomblödning och ökad blödningsbenägenhet. Dessa är biverkningar till oselektiva COX-hämmare.
• COX-2 är inducibelt. Uppregleras vid patologiska tillstånd. Bidrar bl a till inflammatoriska och nociceptiva processer. NSAID (Non-Steroidal Anti- inflammatory Drugs) och ASA (acetylsalicylsyra) utövar sin smärtlindrande effekt genom hämning av COX-2, som man alltså vill åt med dessa preparat.
• NSAID och ASA medför biverkningar genom deras oselektivitet för COX-1 och COX-2. På senare år har selektiva COX-2 preparat, sk coxiber introducerats. Dem är utlovade att inte orsaka ovannämnda biverkningar men det återstår kliniska studier för att bekräfta detta. Se FASS Celecoxib.

Cirkulationen

Levererar serotonin, histamin och bradykinin som alla initierar nociceptiva impulser.

Nervterminaler

• Aktiverade nociceptorer skickar inte bara impulser till ryggmärgen utan impulsen fortplantas till nervändsslutets alla förgreningar. Detta leder till frisättning av neuropeptider (substans P och CGRP) i nervändsslutet.
• Substans P orsakar vasodilatation (neurogent ödem), frisättning av bradykinin och serotonin från trombocyter och frisättning av histamin från mastceller. Substans P lockar även leukocyter samt ökar produktion av inflammatoriska mediatorer.
• Histamin och serotonin kan även sensitisera närliggande nociceptorer så hyperalgesin fortplantar sig till angränsande vävnad.
• Närliggande sympatiska efferenter kan sensitisera nociceptorer genom frisättning av noradrenalin, vasoaktivt intestinalt polypeptid (VIP) och neuropeptid Y (NPY).

Centrala mekanismer för smärta

• Nociceptiva afferenter inkommer till ryggmärgens bakhorn (trigeminuskärnan för n. facialis).
• Kutana Aδ-fibrer slutar i ryggmärgens lamina I och V.
• C-fibrer primärt i lamina I och II.
• I lamina I (primärt) finns NS-neuron (Nociception Specifika).
• I lamina IV, V och VI finns WDR-neuron (Wide Dynamic Range) som aktiveras av nociceptiv och icke nociceptiv stimuli.
• De motar både somatisk och visceral information och är därmed involverad projicerad/refererad visceral smärta (t ex vid ischemisk hjärtsjukdom och gallvägssjukdom).
• Transmission av smärtimpulser i ryggmärgen beror av aktiviteten i NS-neuron, WDR-neuron, interneuron samt modulerande signaler från descenderande banor från hjärnstammen. NS- och WDR-neuron regleras alltså av impulser från periferin, interneuron och descenderande banor.
• Primära afferenter (inkommandes till ryggmärgen) frigör glutamat, substans P och aspartat (alla excitatoriska).
• Ryggmärgens interneuron och descenderande banor från hjärnstammen utgör ett modulerande transmittorsystem med opioder, adrenalin, serotonin, neurotensin osv. Dessa har effekt på spinala smärtsignaleringsceller.
• Flesta ryggmärgsneuron som mottar nociceptiva afferenter har axon som löper i tractus spinothalamicus (även tractus spinoreticularis och spinomesencephalicus) som kontaktar kontralateral thalamus. Tractus spinothalamicus är avgörande för smärtperception. Dessa ascenderande fibrer kan avge kollateraler till formatio reticularis och PAG (periakveduktal grå substans).
• Thalamus projicerar till flera regioner:
  • Somatosensoriskt cortex: smärtsignaler här föranleder perception av smärtans intensitet, lokalisering och typ.
  • Gurys cingulatus, frontalloben och insula: smärtsignaler hit genererar den emotionella komponenten av smärta (obehag, rädsla, lidande).
• Slutlig smärtperception är alltså ett resultat signaler behandlade på olika platser.

Smärtmodulering

• Individens smärtperception påverkas inte bara av stimulis/skadans intensitet, typ och lokalisation, utan även psykologiska variabler och förväntningar. Det är välkänt att vissa individer rapporterar en lägre grad av smärta (vid samma skada/stimuli), liksom att placebo kan vara smärtlindrande.
• Detta indikerar att det finns centrala banor som modulerar smärttransmissionen, som kan hämmas eller faciliteras genom aktivitet i dessa banor. Smärttransmission är således inte en enkelriktad process och beror av aktiviteten i ryggmärgsneuron, interneuron samt modulerande signaler från descenderande banor.
• Det smärthämmande systemet finns på alla nivåer av smärttransmissionen (perifert, ryggmärg, hjärnstam och cortex) och utgörs av förbindelser från cortex, hypotalamus PAG (periakveduktal grå substans) och NRM (nucleus raphe magnus) varifrån descenderande projektioner går direkt till ryggmärgens bakhorn eller indirekt via medulla oblongata. Detta system kan hämma och främja nociceptiv smärttransmission. Opioidanalgetika stimulerar transmission i detta bansystem.
• Alla stationer i banan innehåller rikligt med opioidreceptorer liksom endogena opioider (enkefaliner och endorfin).
• Utöver opioider är serotonin, noradrenalin och flera andra transmittorer involverade.

Perifer smärtmodulering

Vävnadsceller och leukocyter kan frigöra algogena substanser som sensitiserar och aktiverar nociceptorer. Men opioider från leukocyter och cirkulationen kan hämma nociceptorernas impulser.

Ryggmärg

• Aktiviteten i NS- och WDR-neuron regleras av impulser från periferin, interneuron och descenderande banor från hjärnstammen.
• Opioider från descenderande banor och interneuron hämmar smärttransmission.
• Interneuron bildar även GABA och glycin som också hämmar smärttransmission.

Hjärnstammen

• Här förekommer lokal reglering av nociceptiv aktivitet och möjligen ett ascenderande system som kan reglera nociceptiv aktivitet i thalamus.
• Opioidreceptorer, noradreneralin, serotonin och neurotensin är de viktigaste lokala transmittorerna.
• Utöver en hämmande effekt är detta system också smärtfrämjande.

Cortex

• Kortikala mekanismer spelar en central roll i smärtperception och smärtmodulering. Dessa system är komplexa och inte detaljerat beskrivna.

Portteorin (Gate control theory)

• Portteorin innebär att smärttransmission kan blockeras vid första omkopplingen i ryggmärgens bakhorn/trigeminuskärnan vid samtidigt aktivitet i nervtrådar som aktiveras av icke smärtsamma mekaniska stimuli.

Refererad smärta (referred pain)

1. Nociceptiva primära afferenter inkommer till ryggmärgens bakhorn, förgrenas här och bildar även synapser i angränsande segment. Ryggmärgsneuronet – sekundära afferenten – transmitterar vidare till regioner i hjärnan som behandlar nociceptiv stimuli. Primära afferenten exciterar sekundära med glutamat (även substans P och CGRP).
2. Varje primär afferent kontaktar flera sekundära afferenter samtidigt som sekundära afferenter får input från många primära afferenter. Konvergens innebär att två (eller flera) primära afferenter kontaktar samma sekundär afferent.
3. Sekundära afferenten (ryggmärgsneuronet) mottar input inte bara input från flera primära afferenter, utan de sistnämnda kan dessutom härstamma från hud, viscera eller muskuloskeletala strukturer. Ryggmärgsneuronet mottar dock oftast kutan input (eftersom de nociceptorerna är mest aktiva).

Punkt 1, 2 och 3 leder till att smärtaktivitet med ursprung i viscera/muskuloskeletal struktur mislokaliseras av patieten till hudregionen som innerveras av det ryggmärgssegmentet.

Exempel: diafragmas centrala partier erhåller afferenter från cervikalsegment 3 och 4 (C3, C4). Sekundära afferenter i detta ryggmärgssegment erhåller oftare input från primära kutana afferenter som försörjer hud kring skuldra och nacke. Alltså konvergerar sensorisk input från hud kring nacke och centrala diafragma. Inflammation på centrala diafragman kan rapporteras som obehag i nackregion.

Refererad smärta ses också vid ischemisk hjärtsjukdom och gallvägssjukdom.

Smärta som underhålls av sympatiska nervsystemet

• Flertalet smärttillstånd kan hävas genom blockering av sympatiskt utflöde till smärtregionen.
• Timmar, dagar eller veckor efter en perifer nervskada kan en grav brännande smärta (causalgia) uppstå. Denna smärta är ofta lokaliserad till en extremitet som dessutom är svullen, evt med periartikulär osteoporos och artritförändringar distalt. Smärtan hävs omedelbart vid blockad av sympatiskt utflöde till regionene. Den patofysiologiska mekanismen är att skadade nociceptorer blir känsliga för adrenalin och noradrenalin (nociceptorn aktiveras av sympatiskt utflöde).
• Sympatisk reflex dystrofi är ett annat tillstånd (där nervsakdor inte kan ses) som ses efter mjukdelsskador, frakturer, AMI och stroke. Även här kan man häva smärtan och inflammationen genom blockad av sympatiskt utflöde. Sympatikus kan alltså även aktivera intakta nociceptorer om inflammation är närarande.
• Sympatisk aktivitet ska utredas i patienter med posttraumatisk smärta och inflammation utan klar orsak.

Källa: Harrison’s Principles of Internal Medicine.

Hyperalgesi

• Definition: en normalt smärtsam retning ger onormalt stor smärtupplevelse, dvs smärtperception är förstärkt.
• Primär hyperalgesi kan ses t ex vid hudskador. Hudpartiets smärttröskel är sänkt och smärtkänsligheten därmed ökad. Denna överkänslighet beror på perifer sensitisering på kemiska grunder (algogena substanser, se ovan).
• Sekundär hyperalgesi beror på (1) central sensitisering där ryggmärgsneuronen är överkänsliga pga långvarig/intensiv retning från perifera afferenter. Central sensitisering kan även yttra sig som allodyni. (2) Minskad central hämning kan vara en tänkbar orsak till retbarhetsökningen. (3) Förlust av grova myeliniserade mekanoreceptiva afferenter kan medföra förlust av inihibitorisk aktivitet (portteorin).

Allodyni

• Retning som normalt inte upplevs som smärtsamt framkallar här smärta.

Spontansmärta

• Utlöses utan att det föreligger smärtframkallande stimuli. Beror troligen på ökad aktivitet i skadade primära afferenter.
• Orsaken är ektopisk impulsaktivitet proximalt om nociceptorn och oavsiktlig impulstransmission (defekt elektrisk isolering efter nervskada som gör att perifera nerver är kopplade elektriskt).
• Även demyelinisering kan orsaka spontanaktivitet, ökad mekanisk känslighet och förlängd urladdning efter perifer retning.
• Troligen kan spontanaktivitet efter nervskada även förklaras av ett förändrat uttryck av natriumkanaler i nervtrådarna.
• Aktiviteten i CNS kan öka som ett uttryck för minskad hämning av och/eller spontan aktivitet hos överstimulerade ryggmärgsneuron. Orsaken kan vara morfologiska och biokemiska förändringar som svar på perifer skada och ökad impulsbildning (t ex central sensitisering).

Smärtanalys och utredning

• Fastställ etiologi och klassificera smärttyp. Smärta behandlas etiologiskt eller symtomatiskt.
• Utvärdera konsekvenser av smärtan för patientens livsföring.
• Uppskatta smärtintensitet (skattningsskala).
• Beskriv karaktär, lokalisation, utbredning och utvecklingsförlopp av smärta (debut viktig).
• Finns koppling till systemsjukdomar, trauma, kirurgi eller psykosociala händelser?
• Finns faktorer/händelser som framkallar eller lindrar smärtan?
• Har smärtan behandlats tidigare och då med vilket utfall?
• Finns tecken på dysautonomi (se Autonom dysfunktion, nedan).
• Neurologisk undersökning alltid. Fokus på somatosensoriska störningar.
• Finns bara metoder för undersökning av hudsensibilitet.
• Noggrann nervstatus viktigt för att fastställa även andra tecken på skada i perifera eller centrala strukturer, t ex pares, atrofi eller reflexrubbning.

Autonom dysfunktion (svullnad, rodnad ökad/minskad svettning, temperaturförändringar) kan ingå i smärtbilden, särskilt vid extremitetssmärta, oavsett etiologi. Ofta ackompanjeras autonom dysfunktion av motorisk funktionsrubbning (pares eller dystoni).

Behandling av smärta (smärtbehandling)

• Behandlingsmöjligheter: farmakologisk, fysisk, kirurgisk och psykologisk.
• Principer för farmaka: minsta möjliga antal, inleds med minimal dos.

Farmakologisk behandling

Paracetamol

• Analgetisk & Antipyretisk.
• Ingen antiinflammatorisk effekt; därför mindre duglig vid smärta vållad av inflammation/smärta med inflammatorisk komponent.
• Hämmar COX-enzymet i CNS och har därför inte biverkningar perifert i form av ulcus, renal genomblödning, blödningsbenägenhet (NSAID och ASA har dessa biverkningar).
• Effekten av paracetamol varierar mellan individer även om den analgetiska effekten är likvärdig med NSAID/ASA preparat.
• Överdosering är levertoxiskt.
• 1000 mg 3-4 ggr / dag.

ASA (acetylsalicylsyra)

• Analgetiskt, Antiinflammatorisk, Antipyretiskt & Antitrombotiskt.
• Hämmar COX centralt och perifert, därför biverkningar.
• 1000 mg 3-4 ggr / dag; full antifinlammatorisk dos: 1000 mg 4-6 ggr / dag.

NSAID (non steroid anti inflammatory drugs)

• Klassiska NSAID (t ex naproxen, ibuprofen) är oselektiva, hämmar både COX-1 och COX-2, därför biverkningar. Effekt: Analgetiskt, Antiinflammatorisk, Antipyretiskt & Antitrombotiskt.
• Nya preparat, sk coxiber, är selektiva för COX-2 och har inte dessa biverkningar. Coxiber är dock förbundna med ökad trombosrisk. Effekt: Analgetiskt, Antiinflammatorisk, Antipyretiskt.
• NSAID indikationer: reumatiska sjukdomar, inflammatoriska tillstånd mm.
• Användas som monoterapi eller tillsammans med paracetamol, opioider eller adjuvans analgetika.
• Kontraindicerat vid gastrointestinal blödning, ulcus, astma. Äldre personer bör inte använda NSAID pga stor risk för gastrointestinala biverkningar. Astma: hämmad prostaglandinsyntes kan föranleda ökad leukotriensyntes och leukotriener ingår i patologin vid astma.
• Bör undvikas vid hjärt, lever och njurinsufficiens och svår arteriell hypertension.
• Ingen effektskillnad mellan olika NSAID vid full terapeutisk dos. Preparatval efter biverkning, kontraindikation, administrering och ekonomi.
• Coxiber (selektiva COX-2-hämmare, t ex rofecoxib och celecoxib) är inte mer potent än klassiska NSAID och indikationer är samma. Fördelen är mindre risk för biverkningar i GI, trombocyter och njuren. Biverkningarnaär att risk för trombos kan stiga. Ges istället för NSAID om en av följande riskfaktorer finns: (1) alder > 65, tidigare ulcus vid NSAID-behandling, tidigare övre GI blödning eller perforation.

Svaga opioider

• Kodein, Dextropropoxiphen, Buprenorfin och Tramdaol.
• Analgetisk effekt är svag till moderat. Verkar på CNS.
• Kodein: 25-50 mg 3-4 ggr/d
• Dextropropoxiphen: 65 mg 3-4 ggr/d
• Buprenorfrin: 0,4 mg 3 ggr/d
• Tramadol: 50-100 mg 3 ggr/d
• Biverkningar: sedering, yrsel, kväljningar, obstipation.
• Överdosering: respiratorisk depression.

Starka opioider

• Morfin och flera syntetiska substanser med samma verkningar.
• Lindrar kraftig smärta, preparaten har olika analgetisk potens.
• Framför allt visceral och vilosmärta.
• Mindre potent mot muskuloskeletal, aktivitets- och neuropatisk smärta.
• Biverkningar: nästan alltid, huvudsakligen initialt. Förbigående biverkningar: kväljningar, matleda, kräkningar, suddig syn, yrsel. Bestående biverkningar: obstipation, svettningar, muntorrhet och hudklåda.
• Indikationer: postoperativ smärta, gallsten och ureterkolikker, akut AMI, kronisk smärta pga malignitet.
• Evt kompressionsfraktur, aseptksik skelettnekros, omfattande leddestruktion vid artrit/artros, iskemisk gangrän och neuropatisk smärta.
• Per oral dosering vid kronisk smärta (depottabl), morfin 30 mg 2 ggr/d.
• Morfin p.n vid genombrottssmärtor.
• Akut smärta: morfinklorid 5-10 mg intravenöst, kan ges ytterligare 5 mg i.v med ca 5 minuters intervall, kontroller av respiration.
• Fentanyl (syntetisk morfinanalgetikum) kan administreras via transdermalt depotplåster (25, 50, 75, 100 μg/h). Plåster skiftas vart tredje dygn. Indikation: kroniska smärtor där annan opioidbehandling inte är möjlig.
• Epidural morfinbehandling om smärtan är så intensiv att annan behandling är verkningslös eller innebär oacceptabla biverkningar. Kan också ges postoperativt till patienter där opioider i sedvanliga doser är kontraindicerat. Bra vid smärta i nedre kroppsdelar. Dosering: 4 mg morfin i 10 ml injektionsvätska 2-3 ggr/dygn.

Adjuvans analgetika

• Lågdos TCA (tricykliska antidepressiva) kan vara smärtlindrande vid neuropatisk smärta. Amitriptylin 25-75 mg nocte eller imipramin 25 mg 3 ggr dagligen. Även vid fibromyalgi, spänningshuvudvärk, visa typer ryggsmärta. EKG innan behandling.
• Neuropatisk smärta som neuralgier dämpas bäst med karbamazepin 100-200 mg dagligen, upptrappas till 600-800 mg dagligen, eller lamotrigin 50 mg dagligen stigande till 100 mg 2 ggr dagligen.
• Hypnotika: kroniska smärtpatienter med dålig nattsömn. Kortverkande benzodiazepin eller lågdoserad amitriptylin.
• Neuroleptika kan användas för kvällingsstilland verkan hos patienter med cancer.
• Muskelrelaxantia kan användas vid muskuloskeletal smärta, spasticitet. Baklofen, startdos 10 mg, upptrappning till 30-75 mg/dag.

Glukokortikoider

• Indikation: immuninflammatorisk sjukdom, tryckhuvudvärk pga hjärnödem, palliativ smärtbehandling av terminala cancerpatienter, neurogen smärta pga tumörinväxt.
• Intraartikulär injektion i senskidor eller bursor kan göras vid aseptisk synovialisinflammation i ett/få led/bursor/senskidor.

Behandlingsstrategi

Nociceptiv smärta

• Monoterapi eller kombinationsterapi med paracetamol, NSAID och opioider.
• Man startar med perifert analgetikum, när det inte är tillräckligt suppleras med svag opioid. När det inte är tillräckligt ges stark opioid.
• Parenteral opioid bara indicerad vid akuta smärtanfall och terminal cancer.

Neurogen smärta

• TCA eller membranstabiliserande.
• Opioider kan ibland lindra smärtan.
• TENS och kirurgisk tryckavlastning.

Kroniskt smärtsyndrom

• Patienten upplyses om sjukdomens godartade natur, behandlingsutsikt osv. Samtal/psyokolog, socialrådgivning, uppmana fysisk aktivitet när det är möjligt.

Princip för behandling av persisterande smärtor

• Analgetika ges på fasta tidspunkter. Dos titreras mot smärta med gradvis ökning till smärta upphör
• Analgetika ges peroralt
• Analgetika ges efter stegprincipen.

Behandling vid kronisk neuropatisk smärta

• TENS prövs framförallt vid perifer neurpatisk smärta.
• Farmakologiskt används mest antidepressiva och antiepileptika.
• Antidepressiva, ffa amitriptylin effektivt, förstahand vid såväl perifer som central neuropatisk smärta. Dock används karbazepin vid kranialnervsneuralgi. Antidepressiva potentierar effekten av endogena biogena aminer i smärtlindrande system.
• Gabapentin och pregabalin är effektiva vid neuropatisk smärta, binder till presynaptiska kalciumkanaler och reducerar kalciumupptaget vilket minskar transmittorfrisättning.
• Kroniska neuropatiska smärttillstånd är sällan opioidkänsliga, kanske pga minskat antal opioidreceptorer eller uppreglering av opioidantagonister i CNS.
• Kirurgisk destruktiv metodig används för att lindra kronisk neurpatisk smärta ffa vid cancertillstånd vid begränsad återstående levnadstid.

Referenser

1. Läkemedelsboken, Apoteket, 2018
2. Bakgrundsmaterial, till skånelistans rekommendationer
3. Internmedicin, Berglund et al 2006, Liber AB
4. Harrison’s Principles of internal medicine, 17th ed, McGraw-Hill
5. Medicinsk Kompendium, 16 udg, Nyt Nordisk Forlag
6. Medicinsk Kompendium Lommebog, 3 udg, Nyt nordisk Forlag Arnold Busck
7. Pharmacology, Rang & Dale, Elsevier