Denguefeber: diagnostik och behandling

Sammanfattning

Dengue ska övervägas vid akut feber hos en person som under de senaste två veckorna vistats i ett område med pågående eller möjlig smittspridning. Inkubationstiden är vanligen 4 till 10 dagar. Typiska fynd är hög feber, huvudvärk, retroorbital smärta, uttalad muskel- och ledvärk, illamående, exantem, leukopeni och trombocytopeni. Malaria måste alltid uteslutas skyndsamt efter vistelse i malariaområde, oavsett om dengue samtidigt misstänks.

Diagnosen bekräftas under sjukdomens första vecka med RT-PCR eller NS1-antigen. Från omkring dag 5 är dengue-IgM mer användbart. Ett negativt tidigt serologiskt test utesluter inte dengue, och korsreaktioner med andra flavivirus begränsar specificiteten. Följ blodstatus, hematokrit, kreatinin, elektrolyter och leverprover dynamiskt. Stigande hematokrit samtidigt med snabbt fallande trombocyter talar för plasmaläckage.

Det viktigaste kliniska skedet börjar ofta när febern sjunker, vanligen dag 3 till 7. Varningssignaler är buksmärta eller bukömhet, ihållande kräkningar, klinisk vätskeansamling, slemhinneblödning, letargi eller rastlöshet, leverförstoring över 2 cm samt stigande hematokrit med snabbt sjunkande trombocytantal. Dessa patienter ska i regel läggas in för täta kontroller och försiktig vätskebehandling. Svår dengue definieras av allvarligt plasmaläckage med chock eller andningspåverkan, allvarlig blödning eller svår organpåverkan.

Det finns ingen etablerad antiviral behandling. Vätska ska ges efter hemodynamik, urinproduktion och upprepade hematokritvärden. Isoton kristalloid är förstahandsval vid chock. Övervätskning är farlig, särskilt när kapillärläckaget upphör i återhämtningsfasen. Profylaktisk trombocyttransfusion rekommenderas inte enbart på grund av lågt trombocytantal. NSAID och acetylsalicylsyra ska undvikas. Paracetamol kan användas restriktivt, men kan förvärra transaminasstegring och ska undvikas vid betydande leverpåverkan.

Bakgrund och epidemiologi

Dengue orsakas av denguevirus, DENV, ett flavivirus med fyra etablerade serotyper, DENV-1 till DENV-4. Viruset överförs främst av Aedes aegypti och i mindre utsträckning av Aedes albopictus. Myggorna är huvudsakligen dagaktiva och förekommer framför allt i tropiska och subtropiska områden. Urbanisering, internationellt resande, temperatur, nederbörd och bristfällig vektorkontroll bidrar till den geografiska spridningen.

En ofta citerad modell uppskattade omkring 390 miljoner infektioner per år, varav cirka 96 miljoner gav kliniskt uppenbar sjukdom [1]. Den exakta globala incidensen är osäker eftersom många infektioner är asymtomatiska, diagnostisk kapacitet varierar och rapporteringen är ofullständig. Majoriteten av sjukdomsbördan finns i Asien, Latinamerika, Karibien och västra Stillahavsområdet.

De flesta infektioner är asymtomatiska eller lindriga. En mindre andel utvecklar plasmaläckage, chock, större blödning eller organpåverkan. Med tidig identifiering och korrekt understödjande behandling är mortaliteten vid svår dengue låg, men fördröjd behandling och felaktig vätsketillförsel ökar risken för död [2].

I Europa diagnostiseras dengue huvudsakligen hos resenärer. Lokala utbrott har dock förekommit där kompetenta vektorer är etablerade. En europeisk systematisk översikt fann både ökande import och sporadisk lokal smittspridning, men resultaten påverkades av stora skillnader i övervakning och diagnostik mellan länder [3]. I Sverige är dengue vanligen en importerad infektion, men reseanamnesen måste omfatta hela resvägen och inte bara det land där resan avslutades.

Genomgången infektion ger långvarig immunitet mot den aktuella serotypen, men endast övergående korsimmunitet mot andra serotyper. En senare infektion med en annan serotyp är en riskfaktor för svår sjukdom. Sekundär infektion har i metaanalyser varit associerad med ungefär två till tre gånger högre risk för svår dengue [4].

Patofysiologi med betydelse för handläggningen

Denguevirus infekterar bland annat monocyter, makrofager och dendritiska celler. Sjukdomens svårighetsgrad bestäms inte enbart av virusmängden utan också av värdens immunreaktion, endotelaktivering, komplementaktivering och förändrad barriärfunktion i mikrocirkulationen.

Vid sekundär infektion kan antikroppar från en tidigare infektion binda virus utan att neutralisera det effektivt. Virus och antikroppskomplex kan då tas upp via Fc-receptorer, vilket kan öka infektionen av mottagliga celler. Fenomenet kallas antikroppsberoende förstärkning och är en viktig, men inte fullständig, förklaring till den ökade risken vid sekundär dengue [2].

Den mest behandlingsrelevanta mekanismen är en övergående ökning av kärlpermeabiliteten. Plasma, inklusive albumin, lämnar kärlbanan medan erytrocyterna blir kvar. Följden blir:

• stigande hematokrit
• minskad effektiv cirkulerande plasmavolym
• pleuravätska och ascites
• minskad urinproduktion
• smalt pulstryck och slutligen chock

Kapillärläckaget är vanligen mest uttalat under ett begränsat kritiskt tidsfönster på omkring 24 till 48 timmar. När endotelbarriären återställs återgår extravaserad vätska till kärlbanan. Intravenös vätska som varit nödvändig under läckagefasen kan då snabbt orsaka lungödem och annan övervätskning. Vätskebehandlingen måste därför titreras och reduceras så snart perfusion och hematokritutveckling tillåter det.

Trombocytopenin beror på både benmärgshämning, perifer konsumtion och immunmedierad destruktion. Blödningsrisken bestäms samtidigt av trombocytdysfunktion, endotelpåverkan, koagulationsrubbning, leverpåverkan och chock. Trombocytantalet ensamt är därför en dålig indikator för kliniskt betydelsefull blödning [4].

Klinisk bild

Inkubation och sjukdomsfaser

Inkubationstiden är vanligen 4 till 10 dagar, med ett ungefärligt spann på 3 till 14 dagar. Symtomatisk dengue kan delas in i febril fas, kritisk fas och återhämtningsfas. Alla patienter genomgår inte en tydligt avgränsad kritisk fas.

Febern är ofta hög och abrupt insättande. Vanliga symtom är:

• svår huvudvärk
• retroorbital smärta
• uttalad muskel-, skelett- och ledvärk
• trötthet och sjukdomskänsla
• illamående och kräkningar
• anorexi
• makulopapulöst exantem
• petekier eller mindre slemhinneblödningar

Exantemet kan vara diskret tidigt och mer framträdande under återhämtningen. Ansiktsrodnad och diffus hudhyperemi förekommer. Hepatomegali kan ses, särskilt hos barn och vid svårare sjukdom.

WHO-baserad klinisk klassifikation

Den kliniska klassifikationen från 2009 är mer användbar för triage än den äldre indelningen i denguefeber, denguehemorragisk feber och denguechocksyndrom. I jämförande studier har den nyare klassifikationen haft högre känslighet för svår dengue, men användningen av breda varningssignaler kan öka antalet inläggningar [5].

Sannolik dengue föreligger hos en person som bor i eller nyligen har rest i ett område med dengue och som har feber samt minst två av följande:

• illamående eller kräkningar
• exantem
• värk eller smärta
• positivt stastest
• leukopeni
• någon varningssignal

I svensk sjukvård bör sannolik dengue vanligen laboratoriebekräftas eftersom differentialdiagnoserna är många och de epidemiologiska konsekvenserna kan vara betydande.

Varningssignaler

Varningssignaler uppträder ofta vid febernedgång och kan föregå svår dengue:

• buksmärta eller uttalad bukömhet
• ihållande kräkningar
• klinisk vätskeansamling, framför allt ascites eller pleuravätska
• slemhinneblödning
• letargi eller rastlöshet
• leverförstoring mer än 2 cm
• stigande hematokrit samtidigt med snabbt sjunkande trombocytantal

Buksmärta, kräkningar, hepatomegali, ascites, pleuravätska, melena och kombinationen stigande hematokrit med trombocytfall är associerade med svår sjukdom [6]. Under de första fyra sjukdomsdagarna har även lägre albumin och trombocytantal samt högre AST och ALT varit associerade med senare progression [7]. Inget enskilt fynd har dock tillräcklig prediktiv förmåga för att ersätta upprepad klinisk bedömning.

Svår dengue

Svår dengue föreligger vid minst ett av följande:

1. Allvarligt plasmaläckage

   • chock
   • vätskeansamling med andningspåverkan

2. Allvarlig blödning

   • kliniskt betydande blödning bedömd utifrån omfattning och cirkulationspåverkan, inte enbart laboratorievärden

3. Svår organpåverkan

   • AST eller ALT minst 1 000 E/L
   • medvetandepåverkan, encefalit eller annan uttalad neurologisk komplikation
   • myokardit eller annan svår hjärtpåverkan
   • annan organsvikt som bedöms orsakad av dengue

Chock

Tidiga fynd vid denguechock är takykardi, kalla extremiteter, förlängd kapillär återfyllnad, svag perifer puls och minskad urinproduktion. Det systoliska blodtrycket kan initialt vara bevarat eftersom det diastoliska trycket stiger. Ett pulstryck under 20 mmHg är ett allvarligt fynd. Hypotension är sent och talar för dekompenserad chock.

Utredning och diagnostik

Initial bedömning

Anamnesen ska ange:

• exakt symtomdebut och aktuell sjukdomsdag
• samtliga resmål, även mellanlandningar och kortare vistelser
• myggexponering och kända lokala utbrott
• tidigare dengue eller denguevaccination
• graviditet
• diabetes, hypertoni, hjärt-, njur- eller leversjukdom
• läkemedel, särskilt antikoagulantia, trombocythämmare och NSAID
• blödning, kräkningar, diarré och uppskattat vätskeintag
• urinmängd och senaste miktion

Status ska omfatta vitalparametrar, pulstryck, perifer perfusion, kapillär återfyllnad, hydreringsgrad, medvetandegrad, bukstatus, leverstorlek, hud- och slemhinneblödning samt tecken på ascites eller pleuravätska. Ortostatiska fynd kan vara ett tidigt tecken på minskad cirkulerande volym.

Basprover och monitorering

Ta i regel:

• blodstatus med differentialräkning
• hematokrit
• CRP
• natrium, kalium och kreatinin
• glukos
• AST, ALT, bilirubin, albumin och PK(INR)
• laktat och blodgas vid cirkulationspåverkan
• graviditetstest när relevant
• blodgruppering och förenlighetsprövning vid blödning eller svår sjukdom

Typiska, men ospecifika, laboratoriefynd är leukopeni, neutropeni, trombocytopeni, måttlig transaminasstegring och hyponatremi. CRP är ofta lågt eller måttligt förhöjt. Högt CRP utesluter inte dengue men bör öka misstanken om bakteriell infektion eller samtidig infektion.

Hematokrit måste jämföras med tidigare värde, förväntat basvärde och kliniskt tillstånd. Ett enskilt normalt värde utesluter inte läckage. Lågt eller sjunkande hematokrit hos en instabil patient kan bero på blödning, hemodilution eller båda.

Virologisk diagnostik

Val av test styrs främst av sjukdomsdag.

En metaanalys rapporterade för dag 0 till 4 en sammanvägd sensitivitet på 95 procent för RT-PCR och 90 procent för NS1-ELISA. Motsvarande specificitet uppskattades till 89 respektive 93 procent. IgM-ELISA under dag 1 till 7 hade lägre sensitivitet, 71 procent [8]. Värdena varierar mellan laboratorier, serotyper, primär och sekundär infektion samt val av referensstandard.

RT-PCR bekräftar aktuell infektion och kan ge serotyp. Ett negativt PCR-resultat senare i förloppet utesluter inte dengue.

NS1-antigen är mest användbart under den första sjukdomsveckan. Sensitiviteten kan vara lägre vid sekundär infektion eftersom antigen binds i immunkomplex. Ett negativt NS1-resultat ska därför vägas mot sjukdomsdag och klinisk sannolikhet.

IgM blir vanligen påvisbart omkring dag 4 till 5 och kan kvarstå i flera veckor eller månader. IgG stiger senare vid primär infektion men kan stiga mycket tidigt vid sekundär infektion. Flavivirusserologi kan korsreagera efter infektion eller vaccination mot exempelvis zika, gula febern, japansk encefalit eller TBE. Isolerat IgG bekräftar därför inte akut dengue.

Snabbtester har varierande prestanda. Kombinerade snabbtester med NS1, IgM och IgG presterar bättre än test som enbart mäter IgM och IgG, men heterogeniteten mellan produkter och studier är stor [9]. Resultatet måste tolkas tillsammans med sjukdomsdag och laboratoriets validering.

Stastest har begränsat diagnostiskt värde. En metaanalys fann en sensitivitet på 58 procent och specificitet på 71 procent [10]. Ett negativt test utesluter inte dengue och ett positivt test är inte diagnostiskt.

Bilddiagnostik

Bilddiagnostik behövs inte vid okomplicerad dengue. Ultraljud kan användas vid misstänkt plasmaläckage för att identifiera ascites, pleuravätska, gallblåseväggsödem och ibland perikardvätska. Pleuravätska är vanligare vid komplicerad än okomplicerad dengue, och lungultraljud är känsligare än lungröntgen för små mängder vätska [11].

Datortomografi ska reserveras för specifika frågeställningar, exempelvis intrakraniell blödning, kirurgisk buk eller annan differentialdiagnos. Transport och kontrastmedel kan innebära risk hos en instabil eller njurpåverkad patient.

Klinisk handläggningsalgoritm

flowchart TD
A["Akut feber efter vistelse<br>i dengueområde"] --> B["Bedöm sjukdomsdag, vitalparametrar,<br>blödning och varningssignaler"]
B --> C["Uteslut malaria om relevant<br>och ta basprover"]
C --> D["Välj dengueprov efter sjukdomsdag:<br>RT-PCR eller NS1 tidigt, IgM senare"]
D --> E["Svår dengue eller chock"]
E -->|"Ja"| F["Akut övervakning, isoton kristalloid,<br>seriemätning av hematokrit"]
E -->|"Nej"| G["Varningssignal eller särskild risk"]
G -->|"Ja"| H["Inläggning, tät klinisk kontroll<br>och försiktig vätskebehandling"]
G -->|"Nej"| I["Poliklinisk behandling med oral vätska,<br>skriftliga återkomstinstruktioner"]
H --> J["Minska vätskan när perfusion förbättras<br>och läckagefasen upphör"]
F --> J
I --> K["Daglig omvärdering under riskperioden<br>eller tidigare vid försämring"]

Differentialdiagnoser

Feber hos hemvändande resenär kräver en bred initial bedömning. Efter resa i Sydostasien är dengue en av de vanligaste identifierade infektionerna, medan malaria är särskilt viktig efter resa i Afrika [12].

Dengue och malaria kan förekomma samtidigt. En positiv dengueanalys får därför inte avsluta malariautredningen hos en patient med relevant exponering.

Behandling

Principer

Det finns ingen etablerad antiviral behandling som förkortar sjukdomen eller förebygger svår dengue. Behandlingen består av:

• noggrann triage
• upprepad bedömning under riskperioden
• oral eller intravenös vätska anpassad efter sjukdomsfas
• behandling av chock, blödning och organsvikt
• undvikande av läkemedel och ingrepp som ökar blödningsrisken

Poliklinisk behandling

Poliklinisk vård kan övervägas om patienten:

• saknar varningssignaler
• är hemodynamiskt stabil
• kan dricka tillräckligt
• har regelbunden urinproduktion
• saknar betydande samsjuklighet
• har möjlighet till snabb återkomst
• kan få uppföljning under den kritiska perioden

Rekommendera frekventa små mängder oral vätska. Oral rehydreringslösning är lämplig vid kräkningar eller diarré. Enbart stora mängder rent vatten kan bidra till hyponatremi. Vätskemålet bör individualiseras efter vikt, feber, förluster, njurfunktion och hjärtfunktion.

Patienten ska omedelbart söka vård vid buksmärta, upprepade kräkningar, blödning, uttalad trötthet eller oro, yrsel, svimning, andningsbesvär, kalla extremiteter, minskad urinmängd eller klinisk försämring när febern sjunker.

Inläggningsindikationer

Lägg i regel in patienter med:

• någon varningssignal
• oförmåga att dricka eller upprepade kräkningar
• klinisk dehydrering
• cirkulationspåverkan
• signifikant blödning
• snabbt stigande hematokrit eller snabbt sjunkande trombocyter i förening med klinisk försämring
• graviditet
• hög ålder eller mycket låg ålder
• diabetes, njursjukdom, hjärtsjukdom eller betydande leversjukdom
• antikoagulantiabehandling eller relevant blödningssjukdom
• osäker möjlighet till uppföljning

Vätskebehandling utan chock

Vid varningssignaler och otillräckligt oralt intag kan isoton kristalloid ges med omkring 5 till 7 ml/kg/timme under 1 till 2 timmar. Om patienten förbättras reduceras till 3 till 5 ml/kg/timme under 2 till 4 timmar och därefter till 2 till 3 ml/kg/timme eller lägre efter kliniskt svar [4].

Detta är utgångsvärden, inte fasta ordinationer. Äldre, gravida och patienter med hjärt- eller njursjukdom behöver ofta lägre volym, tätare omvärdering och tidigare ultraljudsbedömning. Registrera vätskebalans och urinproduktion. Väg patienten om möjligt.

Behandling av denguechock

Ge syrgas vid hypoxemi och etablera övervakning, två intravenösa infarter samt möjlighet till snabb provtagning. Ta hematokrit före vätskebolus om detta inte fördröjer behandlingen.

Vid kompenserad chock ges isoton kristalloid, vanligen 10 till 20 ml/kg under 15 till 30 minuter. Vid uttalad hypotension används den övre delen av intervallet och omvärdering görs omedelbart efter bolus. Bedöm:

• medvetandegrad
• puls och pulstryck
• kapillär återfyllnad och extremitetstemperatur
• blodtryck
• andning och syresättning
• urinproduktion
• hematokrit

Randomiserade studier på barn med denguechock har inte visat någon tydlig klinisk fördel med kolloid jämfört med Ringer-laktat vid måttlig chock. Kristalloid är därför förstahandsval [13]. Hydroxietylstärkelse bör inte användas rutinmässigt med hänsyn till generell risk för njur- och koagulationspåverkan. Kolloid kan diskuteras med intensivvårdsspecialist vid refraktär chock, men evidensen är begränsad och huvudsakligen pediatrisk.

Tolkning av hematokrit efter vätska är central:

Upprepade bolusdoser utan ny klinisk bedömning ska undvikas. Refraktär chock kan bero på dold blödning, myokardit, sepsis, metabol rubbning eller utvecklad övervätskning.

Blödning och blodprodukter

Profylaktisk trombocyttransfusion ska inte ges enbart för lågt trombocytantal. I en randomiserad studie av vuxna med laboratoriebekräftad dengue och trombocyter högst 20 x 10^9/L minskade profylaktisk transfusion inte klinisk blödning. Transfusionsrelaterade biverkningar, inklusive anafylaxi, lungskada och övervätskning, förekom oftare i transfusionsgruppen [14]. En systematisk översikt fann inte heller stöd för att trombocyter, plasma, immunglobulin, anti-D eller rekombinant faktor VIIa rutinmässigt förebygger eller behandlar kliniskt betydelsefull blödning [15].

Överväg trombocyter vid livshotande blödning, särskilt om uttalad trombocytopeni bedöms bidra, samt inför ett akut invasivt ingrepp som inte kan skjutas upp. Beslutet ska baseras på klinisk blödning, inte på ett isolerat gränsvärde.

Vid större blödning med hemodynamisk påverkan ges erytrocytkoncentrat, ofta initialt 5 till 10 ml/kg, med omedelbar utvärdering. Aktivera lokalt protokoll för massiv blödning när det är indicerat. Plasma ges vid kliniskt betydande blödning i kombination med dokumenterad koagulationsrubbning, inte för att normalisera laboratorievärden hos en stabil patient.

Undvik intramuskulära injektioner, onödiga artärpunktioner, centrala infarter och andra invasiva ingrepp under trombocytopen fas.

Feber och smärta

NSAID och acetylsalicylsyra ska undvikas på grund av påverkan på tromocytfunktion, slemhinna och njurar. Fysikalisk svalka och vätska kan användas.

Paracetamol kan ges restriktivt till vuxna utan betydande leverpåverkan. En randomiserad studie med 500 mg vid temperatur över 38 °C, högst var fjärde timme, avbröts i förtid eftersom transaminasstegring var vanligare med paracetamol än med placebo, utan tydlig förbättring av feber eller smärta [16]. Undvik därför rutinmässig maximaldos, alkohol och kombinationspreparat. Avstå vid uttalad transaminasstegring, leversvikt, undernäring eller annan hög risk för paracetamoltoxicitet.

Kortikosteroider och andra immunmodulerande behandlingar

Kortikosteroider rekommenderas inte rutinmässigt vid tidig dengue eller denguechock. En Cochraneöversikt med åtta studier och 948 deltagare fann ingen säkerställd effekt på mortalitet, chock, blödning eller andra allvarliga komplikationer. Evidensen var låg eller mycket låg [17].

Kortikosteroider eller intravenöst immunglobulin kan bli aktuella vid en separat immunmedierad komplikation, exempelvis hemofagocyterande lymfohistiocytos, ADEM eller Guillain-Barrés syndrom. Sådan behandling riktas mot komplikationen och bör beslutas tillsammans med relevant specialist.

Organkomplikationer

Akut njurskada: Följ kreatinin, elektrolyter, syra-basstatus och urinproduktion. En metaanalys uppskattade förekomsten av akut njurskada till omkring 8 procent, men heterogeniteten var stor [18]. Orsaker är bland annat hypoperfusion, rabdomyolys, hemolys, glomerulär skada och övervätskning. Indikationer för njurersättande behandling är desamma som vid annan akut njurskada.

Hjärtpåverkan: Misstänk myokardit vid oproportionerlig takykardi, bradykardi, arytmi, bröstsmärta, lungödem eller chock som inte svarar som förväntat på vätska. Ta EKG, troponin och ekokardiografi. Rapporterad prevalens varierar kraftigt beroende på definition och urval, vilket gör rutinmässig screening av alla patienter svårmotiverad [19]. Vid myokardit krävs särskilt försiktig vätska och tidig intensivvårdskontakt.

Leverpåverkan: Måttlig AST- och ALT-stegring är vanlig. AST är ofta högre än ALT, delvis genom muskelpåverkan. Följ glukos, PK(INR), bilirubin, laktat och medvetandegrad vid kraftig stegring. Akut leversvikt behandlas enligt sedvanliga principer och bör föranleda kontakt med levercentrum.

Neurologisk påverkan: Medvetandepåverkan kan orsakas av chock, lever- eller njursvikt, elektrolytrubbning, intrakraniell blödning, encefalit eller postinfektiös inflammation. Gör riktad likvor- och bilddiagnostik när det är säkert och kliniskt motiverat.

HLH: Överväg hemofagocyterande lymfohistiocytos vid kvarstående eller återkommande feber, cytopenier som inte återhämtas, hepatosplenomegali, mycket högt ferritin, stigande triglycerider, lågt fibrinogen och progressiv organpåverkan. En metaanalys rapporterade en mortalitet på omkring 20 procent vid dengueassocierad HLH, men underlaget var litet och selekterat [20].

Graviditet

Gravida bör ha låg tröskel för inläggning och obstetrisk samverkan. Fysiologisk hemodilution försvårar tolkningen av hematokrit, och vätskebehandling måste anpassas för att undvika lungödem. En metaanalys fann associationer mellan dengue under graviditet och ökad risk för maternell död, dödfödsel och neonatal död, men observationsdata medför osäkerhet och risk för störfaktorer [21]. Överväg neonatal bedömning vid maternell infektion nära förlossningen eftersom vertikal smitta kan förekomma.

Uppföljning och prognos

Polikliniska patienter bör omvärderas dagligen eller enligt klinisk risk under perioden kring förväntad febernedgång. Bedöm vitalparametrar, pulstryck, vätskeintag, urinproduktion, blödning och varningssignaler. Upprepa blodstatus och hematokrit när sjukdomsfasen eller kliniken motiverar det. Ett lågt trombocytantal utan blödning är inte i sig skäl för transfusion, men trenden kan bidra till riskbedömningen.

Tecken på återhämtning är:

• stabil hemodynamik utan intravenös vätska
• förbättrad aptit och allmäntillstånd
• adekvat diures
• avtagande hematokrit utan tecken på blödning
• stabil andning utan tilltagande pleuravätska eller lungödem
• återhämtning av leukocyter, följt av trombocyter

Utskrivning kan övervägas när patienten varit feberfri i minst 24 till 48 timmar utan febernedsättande läkemedel, saknar varningssignaler, har stabil cirkulation, tillfredsställande oral vätsketillförsel och urinproduktion samt inte uppvisar pågående organpåverkan eller blödning.

Trombocytantalet kan fortfarande vara lågt vid klinisk förbättring. Det behöver inte ha normaliserats före utskrivning om trenden vänt uppåt och patienten i övrigt är stabil. Leverprover kan normaliseras långsammare och bör följas tills en tydlig förbättring ses vid uttalad initial påverkan.

Trötthet, nedsatt arbetsförmåga, klåda och allmän svaghet kan kvarstå i flera veckor. Kvarstående feber, nytillkommen dyspné, buksmärta, neurologiska symtom, cytopenier eller stigande leverprover ska föranleda förnyad utredning av komplikation, samtidig infektion eller alternativ diagnos.

Patienten bör under den viremiska fasen skyddas mot myggbett med täckande kläder, myggmedel och myggnät för att minska risken att lokala Aedes-myggor infekteras. Lokal rutin för smittskyddsanmälan och laboratorierapportering ska följas.

Källor

1. Bhatt S m.fl. The global distribution and burden of dengue. Nature 2013. PMID: 23563266
2. Wilder-Smith A m.fl. Dengue. Lancet 2019. PMID: 30696575
3. Ahmed AM m.fl. Prevalence and burden of dengue infection in Europe: A systematic review and meta-analysis. Reviews in Medical Virology 2020. PMID: 31833169
4. Tayal A m.fl. Management of Dengue: An Updated Review. Indian Journal of Pediatrics 2023. PMID: 36574088
5. Horstick O m.fl. Comparing the usefulness of the 1997 and 2009 WHO dengue case classification: a systematic literature review. American Journal of Tropical Medicine and Hygiene 2014. PMID: 24957540
6. Tsheten T m.fl. Clinical predictors of severe dengue: a systematic review and meta-analysis. Infectious Diseases of Poverty 2021. PMID: 34627388
7. Sangkaew S m.fl. Risk predictors of progression to severe disease during the febrile phase of dengue: a systematic review and meta-analysis. Lancet Infectious Diseases 2021. PMID: 33640077
8. Pillay K m.fl. Evaluating the performance of common reference laboratory tests for acute dengue diagnosis: a systematic review and meta-analysis of RT-PCR, NS1 ELISA, and IgM ELISA. Lancet Microbe 2025. PMID: 40209729
9. Mata VE m.fl. Rapid immunochromatographic tests for the diagnosis of dengue: a systematic review and meta-analysis. Cadernos de Saude Publica 2020. PMID: 32520127
10. Grande AJ m.fl. Tourniquet Test for Dengue Diagnosis: Systematic Review and Meta-analysis of Diagnostic Test Accuracy. PLoS Neglected Tropical Diseases 2016. PMID: 27486661
11. Kaagaard MD m.fl. Frequency of pleural effusion in dengue patients by severity, age and imaging modality: a systematic review and meta-analysis. BMC Infectious Diseases 2023. PMID: 37189054
12. Paquet D m.fl. Fever in the Returning Traveler. Deutsches Arzteblatt International 2022. PMID: 35469592
13. Wills BA m.fl. Comparison of three fluid solutions for resuscitation in dengue shock syndrome. New England Journal of Medicine 2005. PMID: 16135832
14. Lye DC m.fl. Prophylactic platelet transfusion plus supportive care versus supportive care alone in adults with dengue and thrombocytopenia: a multicentre, open-label, randomised, superiority trial. Lancet 2017. PMID: 28283286
15. Rajapakse S m.fl. Prophylactic and therapeutic interventions for bleeding in dengue: a systematic review. Transactions of the Royal Society of Tropical Medicine and Hygiene 2017. PMID: 29385613
16. Vasikasin V m.fl. Effect of standard dose paracetamol versus placebo as antipyretic therapy on liver injury in adult dengue infection: a multicentre randomised controlled trial. Lancet Global Health 2019. PMID: 31000133
17. Zhang F, Kramer CV. Corticosteroids for dengue infection. Cochrane Database of Systematic Reviews 2014. PMID: 24984082
18. Bushi G m.fl. Prevalence of acute kidney injury among dengue cases: a systematic review and meta-analysis. Transactions of the Royal Society of Tropical Medicine and Hygiene 2024. PMID: 37702193
19. Sandeep M m.fl. Myocarditis manifestations in dengue cases: A systematic review and meta-analysis. Journal of Infection and Public Health 2023. PMID: 37738692
20. Ong LT, Balasubramaniam R. Prevalence and mortality of haemophagocytic lymphohistiocytosis in dengue fever: a systematic review and meta-analysis. Transactions of the Royal Society of Tropical Medicine and Hygiene 2024. PMID: 38721675
21. Rathore SS m.fl. Maternal and foetal-neonatal outcomes of dengue virus infection during pregnancy. Tropical Medicine and International Health 2022. PMID: 35689528