Ebola: diagnostik, isolering och behandling

Sammanfattning

Ebolavirussjukdom ska misstänkas hos en person med akut feber eller annan förenlig sjukdomsbild och relevant exponering under de senaste 21 dagarna, exempelvis vistelse i ett aktuellt utbrottsområde, kontakt med ett misstänkt eller bekräftat fall, infekterade kroppsvätskor, avliden person eller exponerat djur. Tidiga symtom är ospecifika. Kräkningar, stora diarréförluster, hypovolemi, elektrolytrubbningar, akut njurskada, chock och multiorgansvikt dominerar ofta det svåra förloppet, medan omfattande blödning är mindre vanlig än sjukdomens äldre benämning hemorragisk feber antyder [1,2].

Misstanke ska utlösa omedelbar avskiljning från andra patienter, begränsning av antalet exponerade, kontakt med infektionsbakjour, vårdhygien, regional smittskyddsenhet och nationell expertfunktion. Provtagning får inte ske som rutinprovtagning utan ska planeras med mottagande laboratorium och utföras av tränad personal i föreskriven skyddsutrustning. Diagnosen ställs i första hand med RT-PCR i blod. Ett negativt prov tidigt, särskilt under de första tre symtomdygnen, utesluter inte sjukdomen och ska upprepas vid kvarstående misstanke.

Behandlingen omfattar tidig och noggrant titrerad vätskeersättning, korrigering av glukos, elektrolyter och syra-basrubbningar, behandling av malaria och bakteriell sepsis när det är relevant samt full organsupport när den kan genomföras säkert. Vid sjukdom orsakad av Zaire ebolavirus ska specifik behandling med ansuvimab, 50 mg/kg intravenöst som engångsdos, eller atoltivimab, maftivimab och odesivimab, sammanlagt 150 mg/kg intravenöst som engångsdos, ges så tidigt som möjligt. Dessa antikroppar har inte visad effekt mot andra ebolavirusarter.

Bakgrund och epidemiologi

Ebolavirus tillhör familjen Filoviridae och är höljeförsedda, enkelsträngade RNA-virus. Flera arter kan orsaka sjukdom hos människa. Zaire ebolavirus har orsakat de största kända utbrotten och är den art för vilken effektiva monoklonala antikroppar och vaccin finns. Sudan ebolavirus och Bundibugyo ebolavirus kan också ge allvarliga utbrott, men de godkända behandlingarna mot Zaire ebolavirus kan inte förutsättas vara verksamma mot dessa arter [1].

Sjukdomen är en zoonos. Fladdermöss bedöms ha en central roll i virusets ekologi, men den exakta reservoaren och vägen till varje enskilt utbrott är inte alltid fastställd. Introduktion till människa kan ske genom kontakt med infekterade vilda djur eller deras kroppsvätskor. Därefter drivs utbrott av smitta mellan människor.

Smittöverföring sker framför allt när infekterat blod eller andra kroppsvätskor kommer i kontakt med slemhinna, skadad hud eller genom stickskada. Kräkning, diarré, blod, urin, saliv, bröstmjölk, vaginalsekret och sädesvätska kan innehålla virus. Smittsamheten ökar vanligen med sjukdomens svårighetsgrad och virusmängden, och den avlidnes kropp är mycket smittsam. Epidemiologiska data talar inte för att luftburen smitta är en normal spridningsväg. Aerosolbildande procedurer medför däremot stänk- och aerosolrisk och kräver förstärkt andningsskydd [3,4].

Asymtomatiska personer under inkubationstiden anses inte driva vanlig smittspridning. Inkubationstiden är 2 till 21 dagar, oftast omkring 8 till 12 dagar. Kortare inkubation kan förekomma efter perkutan inokulation. Risken för sekundärsmitta är särskilt hög vid oskyddad omvårdnad, hantering av förorenade föremål, stickskador, obstetriska ingrepp och omhändertagande av avlidna [2,4].

Det västafrikanska utbrottet 2013 till 2016 omfattade mer än 28 000 rapporterade fall och över 11 000 dödsfall. Mortaliteten har varierat kraftigt mellan utbrott, virusart, åldersgrupp och tillgång till vård. I historiska och resursbegränsade miljöer har mortaliteten ofta varit 40 till 90 procent. Bland medicinskt evakuerade patienter som fick avancerad intensivvård var den betydligt lägre, vilket visar att understödjande behandling är prognostiskt viktig [2].

Klinisk bild

Tidigt sjukdomsskede

Debuten är ofta abrupt men ospecifik:

• feber eller frossa
• uttalad trötthet och sjukdomskänsla
• huvudvärk
• muskel- och ledvärk
• halsont
• aptitlöshet

Feber kan saknas vid första bedömningen och hypotermi kan förekomma sent i förloppet. En normal temperatur får därför inte utesluta diagnosen när exponeringen är tydlig.

Efter några dagar tillkommer ofta illamående, kräkningar, buksmärta och stora vattniga diarréer. Gastrointestinala förluster kan snabbt ge hypovolemi, hypokalemi, hyponatremi, metabol acidos och akut njurskada. Ett övergående makulopapulöst utslag kan uppträda under första sjukdomsveckan. Konjunktival injektion, dysfagi och hicka förekommer också [2,3].

Svår sjukdom

Svår ebolavirussjukdom kännetecknas av något eller flera av följande:

• oförmåga att dricka eller behålla vätska
• stora diarré- och kräkningsvolymer
• hypotension eller klinisk chock
• oliguri eller anuri
• uttalade elektrolyt- eller syra-basrubbningar
• encefalopati, agitation, kramper eller sänkt medvetande
• hypoxemi eller respiratorisk svikt
• akut njur-, lever- eller pankreaspåverkan
• koagulopati eller klinisk blödning
• multiorgansvikt

Takypné beror ofta på metabol acidos snarare än primär pneumoni. Hypoxemi kan orsakas av lungödem, aspiration, akut lungskada, sepsis eller alltför snabb vätsketillförsel hos en patient med kapillärläckage och njursvikt.

Mindre blödningar från slemhinnor, hud eller insticksställen förekommer, men massiv blödning är inte det vanligaste dödsförloppet. De vanligaste omedelbara dödsorsakerna är hypovolemisk eller septisk chock med multiorgansvikt [2].

Laboratoriemönster och prognostiska tecken

Vanliga fynd är trombocytopeni, leukocytförändringar, hemokoncentration eller anemi, stegrade aminotransferaser, kreatinin och kreatinkinas samt hypokalemi, hyponatremi, hypokalcemi och metabol acidos. I en kohort hade 50 procent akut njurskada, 33 procent onormalt kalium, 45 procent trombocytopeni och 59 procent uttalad hepatit [9].

Hög virusmängd, uttryckt som lågt cykeltröskelvärde vid RT-PCR, är starkt förknippad med död. Även stigande kreatinin och aminotransferaser, hög ålder, fördröjd vårdkontakt och samtidig malaria är ogynnsamma tecken [10]. I en studie var hyponatremi, hypokalcemi och lågt total-CO2 mycket vanliga. Kombinationen av ålder, PCR-värde, kreatinin, joniserat kalcium och hemoglobin hade god prognostisk diskrimination, men modellen behöver extern validering innan den används som beslutstöd [11].

Initial handläggning och isolering

Identifiera risken före fysisk undersökning

Fråga tidigt, helst innan patienten går in i ett gemensamt väntrum, om:

1. vistelse under de senaste 21 dagarna i område med pågående ebolautbrott
2. kontakt med misstänkt eller bekräftad ebolavirussjukdom
3. oskyddad kontakt med blod, kräkning, avföring, sädesvätska eller annan kroppsvätska
4. deltagande i vård, laboratoriearbete, begravning eller djurhantering med möjlig exponering
5. stickskada eller slemhinneexponering
6. insjuknandedatum och symtomutveckling

De flesta febrila resenärer har inte ebola. Malaria, dengue, enterisk feber och vanliga bakteriella infektioner är betydligt vanligare, men en ovanlig högkonsekvensinfektion måste identifieras innan rutinmässig provtagning och omvårdnad utsätter fler personer för risk [21].

Omedelbara åtgärder vid misstanke

• Placera patienten i eget rum med egen toalett. Stäng dörren och begränsa patientens förflyttningar.
• Upprätta en logg över alla som går in i rummet.
• Begränsa personalen till en tränad kärngrupp.
• Kontakta infektionsbakjour, vårdhygien, regional smittskyddsenhet och nationell expertfunktion omedelbart.
• Planera säker transport till enhet med kapacitet för högisoleringsvård. Patienten ska inte transporteras genom allmänna utrymmen innan transportväg och mottagande enhet är klara.
• Undvik icke nödvändiga nålstick, undersökningar och aerosolbildande procedurer.
• Ge samtidigt tidskritisk behandling som kan utföras säkert. Isolering får inte innebära att chock, hypoglykemi, malaria eller bakteriell sepsis lämnas obehandlad.

flowchart TD
A["Akut sjukdom och möjlig<br>exponering senaste 21 dagarna"] --> B["Avskilj patienten<br>begränsa kontakter"]
B --> C["Kontakta infektionsbakjour<br>vårdhygien och smittskydd"]
C --> D["Bedöm exponering<br>symtom och insjuknandedag"]
D -->|"Misstanken kvarstår"| E["Planera skyddad provtagning<br>med referenslaboratorium"]
D -->|"Misstanken avskrivs"| F["Utred annan diagnos<br>enligt klinisk bild"]
E --> G["RT-PCR för ebolavirus<br>och säker parallell diagnostik"]
G -->|"Positivt"| H["Högisoleringsvård<br>artbestämning och behandling"]
G -->|"Negativt tidigt prov"| I["Fortsatt isolering<br>upprepa RT-PCR"]
G -->|"Negativt efter relevant tid"| J["Ompröva exponering<br>och differentialdiagnoser"]
H --> K["Vätska och organsupport<br>specifik terapi vid Zaire ebolavirus"]

Personlig skyddsutrustning

Skyddsutrustningen ska täcka slemhinnor och all hud som kan exponeras för kroppsvätskor. En etablerad utrustning omfattar i regel vätskeresistent skyddsrock eller overall, skyddsförkläde vid hög vätskeexponering, dubbla handskar, ögon- och ansiktsskydd, huvud- och halsskydd samt vätsketäta stövlar eller skoskydd. Vid aerosolbildande procedur krävs partikelfiltrerande andningsskydd enligt lokalt validerat protokoll [4,5].

På- och avklädning får inte improviseras. Avklädning är det mest riskfyllda momentet och ska ledas steg för steg av en tränad observatör i en avgränsad zon. Utrustningen ska övas med samma komponenter och samma ordningsföljd som används kliniskt. Dubbla handskar, muntlig instruktion och praktisk träning kan minska kontamination, men evidensen bygger huvudsakligen på små simulationsstudier och har låg säkerhet [6].

All patientnära utrustning ska vara dedikerad eller engångsbaserad. Avfall, tvätt, utsöndringar och rengöring hanteras enligt särskilt protokoll för högkonsekvenssmitta. Stickande och skärande material ska minimeras. Prov får inte skickas i rörpost.

Utredning och diagnostik

Bekräftande diagnostik

RT-PCR för ebolavirus-RNA i helblod är förstahandsmetod. Metoden kan ge artinformation och kvantitativt eller semikvantitativt cykeltröskelvärde. Lågt cykeltröskelvärde motsvarar hög virusmängd men värdet är analysberoende och ska inte jämföras okritiskt mellan laboratorier [7].

Viremin kan vara under detektionsgränsen tidigt. Om första provet tagits under de första tre symtomdygnen och misstanken kvarstår ska patienten förbli isolerad och nytt prov tas när minst tre dygn har gått sedan symtomdebut, eller enligt referenslaboratoriets instruktion. Ett negativt tidigt prov får inte ensamt användas för att avbryta isolering [2].

Antigenbaserade snabbtester kan ge snabbare svar i utbrottsmiljö men ersätter inte säker molekylär diagnostik. En metaanalys visade sammanvägd sensitivitet 82,1 procent och specificitet 97,0 procent för antigentester mot Zaire ebolavirus. Ett positivt resultat kan därför starkt stödja diagnosen, men ett negativt snabbtest utesluter inte sjukdom [8].

Serologi har begränsad roll i akut handläggning eftersom antikroppar utvecklas senare. Virusodling kräver högsta biologiska säkerhetsnivå och används inte för rutinmässig klinisk diagnostik.

Parallell klinisk diagnostik

Provtagningen ska begränsas till analyser som påverkar handläggningen och utföras med system som är validerade för högsmittsamma prover. Prioritera:

• blodstatus
• natrium, kalium, joniserat kalcium och glukos
• blodgas, laktat och bikarbonat
• kreatinin och urea
• ASAT, ALAT och bilirubin
• kreatinkinas
• koagulationsstatus och fibrinogen vid blödning
• malariadiagnostik
• blododling om den kan genomföras säkert
• graviditetstest hos personer som kan vara gravida

Patientnära analysutrustning i isoleringsrummet kan möjliggöra tätare kontroll och snabb korrigering av behandlingsbara avvikelser. Riskerna med varje blodprov ska dock vägas mot den kliniska nyttan.

Bilddiagnostik

Portabel ultraljudsundersökning kan stödja bedömning av hjärtfunktion, lungödem, urinretention och fri vätska. Portabel röntgen kan vara motiverad vid respiratorisk svikt. Utrustningen ska kunna stanna i isoleringsområdet eller dekontamineras enligt fastställd metod. Transport till vanlig radiologisk enhet bör undvikas.

Differentialdiagnoser

Epidemiologin avgör sannolikheten, men samtidig infektion förekommer. I en guineansk kohort hade 18 procent av patienterna med ebola samtidig malaria, och mortaliteten var högre vid dubbelinfektion [10].

Behandling

Understödjande behandling

Understödjande vård ska inledas direkt och inte invänta bekräftande provsvar. Följ kontinuerligt eller tätt:

• blodtryck, puls, andningsfrekvens, temperatur och syremättnad
• medvetandegrad
• vätskeintag, kräkning, diarré och urinproduktion
• glukos, elektrolyter, kreatinin och syra-basstatus
• tecken på blödning, chock och övervätskning

Ge oral rehydreringslösning när patienten kan dricka och behålla vätska. Intravenös balanserad kristalloid ges vid otillräckligt peroralt intag, uttalade gastrointestinala förluster, klinisk dehydrering, hypotension eller hypoperfusion. Dosen titreras efter cirkulation, urinproduktion, laktat, elektrolyter och tecken på lungödem. Schablonmässig stor vätsketillförsel utan upprepad bedömning kan vara skadlig vid njursvikt och kapillärläckage [2].

Korrigera hypoglykemi, kalium-, natrium- och kalciumrubbningar enligt sedvanliga intensivvårdsprinciper och med tät kontroll. Ge antiemetika för att möjliggöra oral vätska och nutrition. Paracetamol kan användas mot feber och smärta. Undvik intramuskulära injektioner och läkemedel som ökar blödningsrisken om alternativ finns.

Ge empirisk bredspektrumantibiotika vid sepsis, svår tarmpåverkan eller när bakteriell infektion inte säkert kan uteslutas. Testa och behandla malaria parallellt. Syrgas, vasopressorbehandling, mekanisk ventilation och njurersättande behandling kan användas när indikation finns och proceduren kan genomföras av tränad personal med säker infektionskontroll. Akut njurskada och elektrolytrubbningar är vanliga även hos patienter som initialt bedöms ha måttlig sjukdom [9,11].

Trombocytopeni eller avvikande koagulationsprov utan blödning är inte i sig indikation för transfusion. Erytrocyter, plasma, fibrinogen eller trombocyter ges vid kliniskt betydelsefull blödning eller inför nödvändig invasiv procedur enligt etablerade transfusionsprinciper.

Specifik behandling mot Zaire ebolavirus

PALM-studien inkluderade 681 patienter och jämförde fyra behandlingar utöver standardvård. Mortaliteten vid 28 dagar var 35,1 procent med ansuvimab, då benämnt MAb114, jämfört med 49,7 procent med ZMapp. Med REGN-EB3 var mortaliteten 33,5 procent jämfört med 51,3 procent i den samtidiga ZMapp-gruppen. Båda behandlingarna förkortade också tiden till negativ RT-PCR [12].

Behandlingen ska ges så snart Zaire ebolavirus har bekräftats, eller enligt beslut av nationell expertfunktion när sannolikheten är mycket hög och behandling finns tillgänglig. Infusionen kräver övervakning eftersom hypotension, hypoxi och andra infusionsreaktioner kan vara svåra att skilja från sjukdomsprogression.

Doserna är desamma för vuxna och barn och användes även till gravida i PALM-studien [12,13]. Tillgång och regulatorisk status i Sverige kan avvika från amerikanska godkännanden. Behandlingen måste därför organiseras i samråd med nationell expertfunktion och berörda myndigheter.

Antikropparna har inte etablerad effekt mot Sudan ebolavirus eller Bundibugyo ebolavirus. Vid sådana infektioner är behandling understödjande och patientspecifik experimentell terapi bör endast ges inom ett godkänt protokoll.

Behandlingar utan visad rutinnytta

Remdesivir och ZMapp var sämre än ansuvimab och REGN-EB3 i PALM-studien och ska inte väljas framför dessa vid Zaire ebolavirus [12]. Favipiravir utvärderades i en icke randomiserad studie och gav inget säkert belägg för förbättrad överlevnad [14]. Konvalescent plasma med okänd antikroppstiter minskade inte mortaliteten signifikant efter justering för ålder och virusmängd [15]. Kortikosteroider, ribavirin och ospecifikt immunglobulin har ingen etablerad plats i rutinbehandlingen.

Graviditet och barn

Graviditet är inte skäl att avstå från aktiv behandling. I en västafrikansk kohort var mortaliteten bland gravida med bekräftad ebola 46 procent och inte signifikant högre än bland icke gravida kvinnor i reproduktiv ålder. Fosterdöd, prematuritet och neonatal död var däremot mycket vanliga [16].

Obstetriska ingrepp innebär omfattande kontakt med blod, fostervatten och placenta. Induktion, assisterad förlossning och kejsarsnitt ska därför individualiseras efter moderns tillstånd, gestationsålder, fetal prognos och möjlighet att genomföra ingreppet säkert. Placenta och fostervatten kan förbli viruspositiva trots negativt blodprov hos modern.

Barn kan försämras snabbt genom dehydrering, hypoglykemi och elektrolytrubbningar. Vätska och läkemedel viktanpassas, men principerna för isolering, diagnostik och organsupport är desamma. Neonatal prognos vid maternell akut infektion är mycket dålig [17].

Uppföljning, smittspårning och prognos

Kontakter identifieras och riskklassificeras av smittskyddsansvarig funktion. Personer med möjlig exponering följs under 21 dagar från senaste exponering. Vid feber eller andra förenliga symtom ska de omedelbart isoleras och bedömas. Asymtomatiska kontakter ska inte vårdas tillsammans med bekräftade fall.

Vaccination är en central utbrottsåtgärd vid Zaire ebolavirus. Ringvaccinationsstudien med rVSV-ZEBOV fann inga fall från dag 10 efter omedelbar vaccination, jämfört med 16 fall i grupper där vaccinationen fördröjdes. Beräknad vaccineffekt var 100 procent, med brett konfidensintervall på grund av det begränsade antalet fall [18]. Vaccination ersätter inte medicinsk bedömning, exponeringsuppföljning eller skyddsutrustning.

Utskrivning från isolering kräver klinisk återhämtning och negativt blodprov enligt det aktuella utbrottsprotokollet och referenslaboratoriets bedömning. Kvarstående diarré, blödning eller annan vätskeutsöndring måste vägas in även om blodprovet blivit negativt.

Efter genomgången sjukdom kan virus finnas kvar i immunologiskt skyddade vävnader, bland annat testiklar, ögon och centrala nervsystemet. I en kohort var ebolavirus-RNA påvisbart i sädesvätska hos 62 procent 4 till 6 månader efter utskrivning och hos enstaka personer upp till 18 månader. RNA-påvisning innebär inte alltid att infektiöst virus finns, men sexuell smitta har dokumenterats [19]. En senare analys uppskattade median tid till clearance i sädesvätska till 204 dagar, med längre persistens efter svår sjukdom och hos äldre män [20].

Manliga överlevare ska få individuell rådgivning om kondom, sexuell avhållsamhet och tillgång till upprepad PCR-testning av sädesvätska enligt aktuellt program. Två negativa prov används ofta som grund för att avsluta särskilda sexuella försiktighetsåtgärder. Rådgivningen ska genomföras utan stigmatisering.

Post-Ebola-syndrom kan omfatta:

• uttalad trötthet
• huvudvärk och sömnstörning
• muskel- och ledvärk
• hörselbesvär
• kognitiva eller psykiska symtom
• uveit och synnedsättning
• neurologiska symtom

Nytillkommen ögonsmärta, ljuskänslighet eller synnedsättning kräver skyndsam ögonläkarbedömning. Invasiv provtagning från öga eller centrala nervsystemet kan innebära smittrisk trots negativt blodprov och ska planeras tillsammans med infektionsspecialist och vårdhygien [2].

Prognosen påverkas starkt av hur tidigt patienten söker vård. I PALM-studien ökade oddsen för död med 11 procent för varje ytterligare symtomdag före behandlingsstart. Trots specifika antikroppar avled omkring en tredjedel, och mortaliteten var betydligt högre vid hög virusmängd. Tidig upptäckt, snabb isolering, säker men aktiv understödjande behandling och omedelbar tillgång till artspecifik terapi är därför avgörande [12].

Källor

1. Baseler L m.fl. The Pathogenesis of Ebola Virus Disease. Annual Review of Pathology 2017. PMID: 27959626
2. Leligdowicz A m.fl. Ebola virus disease and critical illness. Critical Care 2016. PMID: 27468829
3. Khalafallah MT m.fl. Ebola virus disease: Essential clinical knowledge. Avicenna Journal of Medicine 2017. PMID: 28791241
4. Fischer WA m.fl. Personal Protective Equipment: Protecting Health Care Providers in an Ebola Outbreak. Clinical Therapeutics 2015. PMID: 26452427
5. Poller B m.fl. A unified personal protective equipment ensemble for clinical response to possible high consequence infectious diseases. Journal of Infection 2018. PMID: 30176274
6. Verbeek JH m.fl. Personal protective equipment for preventing highly infectious diseases due to exposure to contaminated body fluids in healthcare staff. Cochrane Database of Systematic Reviews 2020. PMID: 32293717
7. Tembo J m.fl. Recent advances in the development and evaluation of molecular diagnostics for Ebola virus disease. Expert Review of Molecular Diagnostics 2019. PMID: 30916590
8. Emperador DM m.fl. Systematic review and meta-analysis of antigen rapid diagnostic tests to detect Zaire ebolavirus. Diagnostic Microbiology and Infectious Disease 2025. PMID: 39467415
9. Hunt L m.fl. Clinical presentation, biochemical, and haematological parameters and their association with outcome in patients with Ebola virus disease. Lancet Infectious Diseases 2015. PMID: 26271406
10. Vernet MA m.fl. Clinical, virological, and biological parameters associated with outcomes of Ebola virus infection in Macenta, Guinea. JCI Insight 2017. PMID: 28352651
11. van Griensven J m.fl. Electrolyte and Metabolic Disturbances in Ebola Patients during a Clinical Trial, Guinea, 2015. Emerging Infectious Diseases 2016. PMID: 27869610
12. Mulangu S m.fl. A Randomized, Controlled Trial of Ebola Virus Disease Therapeutics. New England Journal of Medicine 2019. PMID: 31774950
13. Tshiani Mbaya O m.fl. Insights on Current FDA-Approved Monoclonal Antibodies Against Ebola Virus Infection. Frontiers in Immunology 2021. PMID: 34526994
14. Sissoko D m.fl. Experimental Treatment with Favipiravir for Ebola Virus Disease, the JIKI Trial. PLoS Medicine 2016. PMID: 26930627
15. van Griensven J m.fl. Evaluation of Convalescent Plasma for Ebola Virus Disease in Guinea. New England Journal of Medicine 2016. PMID: 26735992
16. Henwood PC m.fl. Ebola Virus Disease and Pregnancy: A Retrospective Cohort Study of Patients Managed at 5 Ebola Treatment Units in West Africa. Clinical Infectious Diseases 2017. PMID: 28379374
17. Dobbs KR m.fl. Ebola virus disease in children: epidemiology, pathogenesis, management, and prevention. Pediatric Research 2024. PMID: 37903937
18. Henao-Restrepo AM m.fl. Efficacy and effectiveness of an rVSV-vectored vaccine in preventing Ebola virus disease. Lancet 2017. PMID: 28017403
19. Deen GF m.fl. Ebola RNA Persistence in Semen of Ebola Virus Disease Survivors: Final Report. New England Journal of Medicine 2017. PMID: 26465681
20. Thorson AE m.fl. Persistence of Ebola virus in semen among Ebola virus disease survivors in Sierra Leone. PLoS Medicine 2021. PMID: 33566817
21. Wu HM. Evaluation of the sick returned traveler. Seminars in Diagnostic Pathology 2019. PMID: 31072653