Epilepsi hos barn: diagnostik och behandling

Sammanfattning

Epilepsi hos barn är en heterogen grupp hjärnsjukdomar där korrekt klassifikation av anfall, epilepsityp, etiologi och eventuellt epilepsisyndrom styr både utredning, behandling och prognos. Diagnosen epilepsi kan ställas efter två oprovocerade anfall med mer än 24 timmars mellanrum, efter ett oprovocerat anfall om återfallsrisken bedöms vara minst 60 procent inom tio år, eller när ett definierat epilepsisyndrom föreligger [1]. Diagnosen är i första hand klinisk. Mobilfilm från anfallet, noggrann anamnes och EEG är centrala, men ett normalt EEG utesluter inte epilepsi och epileptiform aktivitet utan förenlig klinik är inte i sig diagnostisk.

Akut symtomatiska anfall, inklusive anfall vid hypoglykemi, elektrolytrubbning, akut infektion, stroke eller trauma, ska skiljas från epilepsi. Efter ett första misstänkt oprovocerat anfall ska barnet bedömas av barnläkare eller barnneurolog. EEG bör utföras skyndsamt, helst med sömnregistrering eller sömndeprivation om rutin-EEG är normalt och misstanken kvarstår. MR hjärna med epilepsiprotokoll rekommenderas vid fokala anfall, avvikande neurologiskt status, utvecklingsavvikelse, debut under tidig barndom, läkemedelsresistens eller osäker klassifikation. Genetisk diagnostik har särskilt hög träffsäkerhet vid utvecklingsrelaterad och epileptisk encefalopati.

Behandling inleds vanligen efter säkerställd epilepsi, men kan vara motiverad efter ett enda anfall vid hög återfallsrisk. Läkemedlet väljs utifrån syndrom och anfallstyp, eftersom exempelvis karbamazepin och oxkarbazepin kan förvärra absensanfall och myoklonier. Vid ren barndomsabsensepilepsi är etosuximid förstahandsval. Vid fokal epilepsi är lamotrigin, levetiracetam eller oxkarbazepin vanliga alternativ, medan genetisk generaliserad epilepsi kräver ett bredspektrumläkemedel. Valproat är mycket effektivt men bör om möjligt undvikas hos flickor som kan bli gravida.

Läkemedelsresistent epilepsi definieras som fortsatta anfall trots två adekvata, tolererade och korrekt valda läkemedelsförsök [2]. Barn som uppfyller detta kriterium ska tidigt remitteras till ett specialiserat epilepsiteam för förnyad diagnostik och ställningstagande till epilepsikirurgi, ketogen kost eller neuromodulation. Konvulsiva anfall som varar minst fem minuter behandlas som status epilepticus med bensodiazepin, följt av intravenöst levetiracetam, fosfenytoin eller valproat om anfallet fortsätter.

Bakgrund och epidemiologi

Epilepsi innebär en varaktig benägenhet att få epileptiska anfall. Ett epileptiskt anfall är en övergående klinisk manifestation av patologiskt synkron eller överdriven neuronal aktivitet. Epilepsi är däremot en sjukdomsdiagnos och ska inte användas för enstaka akuta symtomatiska anfall.

ILAE:s praktiska definition omfattar något av följande [1]:

1. Minst två oprovocerade eller reflexutlösta epileptiska anfall med mer än 24 timmars mellanrum.
2. Ett oprovocerat eller reflexutlöst anfall och en uppskattad risk för ytterligare anfall på minst 60 procent under de följande tio åren.
3. Ett definierat epilepsisyndrom.

Epilepsi betraktas som utläkt, enligt ILAE:s terminologi, när barnet har passerat åldern för ett åldersbegränsat syndrom, eller har varit anfallsfritt i minst tio år och utan anfallshämmande läkemedel i minst fem år [1]. Begreppet utläkt innebär inte att återfallsrisken alltid är noll.

Prevalensen av aktiv epilepsi ligger i de flesta populationer omkring 0,5 till 1 procent. Incidensen är hög under de första levnadsåren och sjunker därefter under senare barndom. Etiologin och syndromfördelningen varierar tydligt med debutåldern. Spädbarn har en större andel strukturella, metabola och monogena epilepsier, medan självbegränsande fokala epilepsier och genetiska generaliserade epilepsier är vanligare hos skolbarn och ungdomar.

Epilepsi hos barn påverkar mer än anfallsfrekvensen. Samsjuklighet med intellektuell funktionsnedsättning, språkstörning, autism, ADHD, depression, ångest, sömnstörning och skolsvårigheter är vanlig. Samsjukligheten kan bero på den bakomliggande etiologin, epileptisk aktivitet, anfallshämmande behandling eller en kombination. Kognitiv påverkan är särskilt vanlig vid läkemedelsresistent epilepsi och utvecklingsrelaterad och epileptisk encefalopati [3].

Klassifikation och klinisk bild

Klassificera på flera nivåer

ILAE rekommenderar att klassifikationen görs i följande ordning [4,5]:

1. Anfallstyp.
2. Epilepsityp.
3. Epilepsisyndrom, när detta kan identifieras.
4. Etiologi och samsjuklighet.

Epilepsitypen klassificeras som fokal, generaliserad, kombinerad generaliserad och fokal, eller okänd. Etiologin kan vara strukturell, genetisk, infektiös, metabol, immunmedierad eller okänd. Flera etiologiska kategorier kan föreligga samtidigt, exempelvis en genetisk sjukdom som orsakar en strukturell kortikal missbildning.

Anfallstyper

Fokala anfall har sitt initiala ursprung i nätverk begränsade till ena hemisfären. Medvetandet klassificeras som bevarat eller påverkat. Motoriska manifestationer omfattar bland annat toniska, kloniska, myoklona, atoniska, hyperkinetiska anfall och automatismer. Icke-motoriska fokala anfall kan ge autonom, sensorisk, emotionell eller kognitiv påverkan. Ett fokalt anfall kan övergå i ett fokalt till bilateralt tonisk-kloniskt anfall [4].

Generaliserade anfall engagerar tidigt bilaterala nätverk. De omfattar tonisk-kloniska, toniska, kloniska, myoklona, atoniska och flera typer av absensanfall. Vid okänd anfallsstart kan anfallet fortfarande beskrivas utifrån observerad motorik och medvetandepåverkan.

Anfallsbeskrivningen ska inkludera:

• aktivitet före anfallet, inklusive sömn, uppvaknande, feber och fysisk ansträngning
• eventuellt aura eller subjektiva symtom
• ögon- och huvuddeviation
• symmetri eller asymmetri
• tonisk, klonisk, myoklon eller atonisk motorik
• autonom påverkan, exempelvis blekhet, cyanos, kräkning eller inkontinens
• kontaktbarhet och minne
• anfallets varaktighet
• postiktal trötthet, konfusion, huvudvärk eller fokal svaghet
• utlösande faktorer, exempelvis sömnbrist, blinkande ljus eller utebliven medicinering.

Mobilfilm är ofta diagnostiskt avgörande. Vårdnadshavare bör, när det är säkert, filma hela barnet från början av anfallet och samtidigt försöka få kontakt samt ge enkla uppmaningar.

Viktiga åldersrelaterade syndrom

Att identifiera ett syndrom kan förhindra felaktig behandling och ge mer tillförlitlig prognos. De flesta syndrom definieras genom en kombination av debutålder, anfallstyper, EEG, utvecklingsprofil och etiologi [6,7].

Barndomsdebuterande syndrom delas av ILAE bland annat in i självbegränsande fokala epilepsier, generaliserade epilepsier och utvecklingsrelaterade eller epileptiska encefalopatier [6]. De idiopatiska generaliserade epilepsierna omfattar barndomsabsensepilepsi, juvenil absensepilepsi, juvenil myoklon epilepsi och epilepsi med enbart generaliserade tonisk-kloniska anfall [7].

Utredning och diagnostik

Initial bedömning

Den första uppgiften är att avgöra om episoden sannolikt var epileptisk och om den var oprovocerad, akut symtomatisk eller feberutlöst. Diagnosen ska inte baseras enbart på EEG.

Anamnesen bör omfatta graviditet och förlossning, neonatalperiod, utveckling, skolprestation, tidigare feberkramper, skalltrauma, CNS-infektion, läkemedel och intoxikationsrisk. Efterfråga släktingar med epilepsi, feberkramper, plötslig död, utvecklingsavvikelse eller känd genetisk sjukdom.

Undersökningen omfattar:

• vitalparametrar och omedelbart P-glukos vid pågående eller nyligen avslutat anfall
• fullständigt neurologiskt status
• huvudomfång och tillväxt
• hudstatus med sökande efter neurokutana tecken
• dysmorfa drag
• utvecklingsbedömning
• hjärtstatus vid möjlig synkope.

Akut laboratorieutredning styrs av situationen. P-glukos ska kontrolleras generöst. Elektrolyter, kalcium, magnesium, blodgas, lever- och njurprover, blodstatus, inflammationsprover, toxikologiska analyser och läkemedelskoncentrationer tas vid klinisk indikation. Rutinmässig bred provtagning är sällan värdefull hos ett återställt barn med ett typiskt oprovocerat anfall.

Lumbalpunktion övervägs vid misstänkt meningit eller encefalit. Vid medvetandesänkning eller fokalneurologi ska expansiv process och förhöjt intrakraniellt tryck bedömas före lumbalpunktion. Autoimmun encefalit bör övervägas vid subakut debut av täta anfall tillsammans med psykiatriska symtom, rörelsestörning, autonom instabilitet eller kognitiv försämring.

EEG

EEG stödjer klassifikation och syndromdiagnostik men har begränsad sensitivitet. Ett normalt rutin-EEG utesluter inte epilepsi. Om misstanken kvarstår bör registreringen upprepas, helst med sömn, sömndeprivation eller längre video-EEG.

EEG-remissen ska innehålla en tydlig klinisk frågeställning. Hyperventilation är särskilt viktig vid misstänkt absensepilepsi, medan intermittent fotostimulering kan visa fotosensitivitet. Sömnregistrering ökar möjligheten att påvisa fokal epileptiform aktivitet och är nödvändig vid misstanke om kraftig sömnaktivering.

Långtidsregistrering med video-EEG är indicerad vid:

• oklar anfallsdiagnos
• misstänkta funktionella eller andra icke-epileptiska anfall
• flera olika anfallstyper
• behandlingssvikt trots adekvata läkemedel
• misstänkt nattlig epilepsi
• kvantifiering av subtila anfall
• utredning inför epilepsikirurgi.

EEG-fynd ska alltid tolkas i kliniskt sammanhang. Epileptiform aktivitet kan förekomma hos barn utan epileptiska anfall, och normalvarianter kan feltolkas som patologiska.

Bilddiagnostik

MR hjärna med epilepsiprotokoll är förstahandsmetod när strukturell epilepsi misstänks. I material med nydebuterad fokal epilepsi hade nära hälften någon bildavvikelse, medan cirka 15 till 20 procent fick etiologiskt eller lokaliserande relevant information. Akut handläggning ändrades i cirka 2 till 4 procent [8].

MR rekommenderas särskilt vid:

• fokala anfall eller fokala EEG-fynd
• avvikande neurologiskt status
• utvecklingsförsening, regression eller intellektuell funktionsnedsättning
• epilepsidebut under spädbarnsåret
• läkemedelsresistens
• status epilepticus utan tydlig förklaring
• misstänkt strukturell, metabol eller infektiös etiologi
• epilepsiklassifikation som förblir osäker.

MR kan vanligen avstås vid en helt typisk barndomsabsensepilepsi, juvenil absensepilepsi, juvenil myoklon epilepsi eller självbegränsande epilepsi med centrotemporala spikes, förutsatt normalt neurologiskt status och typiskt EEG [8].

Akut DT används när intracerebral blödning, akut hydrocefalus, trauma eller annan tidskritisk strukturell orsak måste uteslutas och MR inte är omedelbart tillgänglig. En normal akut DT ersätter inte senare MR med epilepsiprotokoll.

Genetisk och metabol utredning

Genetisk utredning bör prioriteras vid:

• debut under de första levnadsåren
• utvecklingsrelaterad och epileptisk encefalopati
• utvecklingsavvikelse, autism eller regression
• flera anfallstyper
• läkemedelsresistens utan tillräcklig strukturell förklaring
• dysmorfa drag eller multipla missbildningar
• familjär epilepsi med misstänkt monogent mönster
• fenotyp som talar för ett specifikt genetiskt syndrom.

I en systematisk översikt var den sammanlagda diagnostiska träffsäkerheten 17 procent. Genomsekvensering gav 48 procent, exomsekvensering 24 procent, multigenpanel 19 procent och kromosomal mikroarray 9 procent. Högst utbyte sågs vid utvecklingsrelaterad och epileptisk encefalopati samt neuropsykiatrisk samsjuklighet [9]. Resultaten påverkas av patientselektion och tillgänglig teknik.

Exom- eller genomsekvensering är ofta mer rationell än upprepade snäva genpaneler vid ospecifik svår epilepsi. Riktad analys kan vara lämplig vid en tydlig fenotyp, exempelvis SCN1A vid misstänkt Dravets syndrom. Genetisk vägledning bör erbjudas före och efter diagnostiken.

Metabol utredning riktas efter kliniska tecken som episodisk försämring, acidos, hypoglykemi, leverpåverkan, rörelsestörning, regression, avvikande huvudtillväxt eller anfall kopplade till fasta. Behandlingsbara tillstånd som pyridoxinberoende epilepsi, GLUT1-brist, kreatinbristsyndrom och vissa mitokondriella sjukdomar får inte missas. Vid tidig svår epilepsi utan förklaring kan empirisk vitaminbehandling vara aktuell i specialistmiljö.

Praktisk diagnostisk algoritm

flowchart TD
A["Misstänkt epileptiskt anfall"] --> B["Stabilisera barnet<br>och kontrollera P-glukos"]
B --> C["Anamnes, mobilfilm<br>och neurologiskt status"]
C --> D["Akut utlösande orsak<br>identifierad?"]
D -->|"Ja"| E["Behandla orsaken<br>klassificera som akut symtomatiskt anfall"]
D -->|"Nej"| F["EEG med aktivering<br>och helst sömn"]
F --> G["Fokala fynd, avvikande status<br>eller utvecklingspåverkan?"]
G -->|"Ja"| H["MR hjärna med<br>epilepsiprotokoll"]
G -->|"Nej"| I["Bedöm epilepsityp<br>och syndrom"]
H --> I
I --> J["Tidigt insjuknande, regression<br>eller läkemedelsresistens?"]
J -->|"Ja"| K["Genetisk och riktad<br>metabol utredning"]
J -->|"Nej"| L["Individuell behandlingsplan<br>och uppföljning"]
K --> L

Differentialdiagnoser

Feldiagnostik är vanlig, särskilt när beskrivningen bygger på enstaka osäkra observationer. Fysiologiska och funktionella tillstånd kan samexistera med epilepsi.

Feberkramper är inte epilepsi. Ett enkelt feberkrampanfall är generaliserat, varar kortare än 15 minuter och återkommer inte inom 24 timmar. Fokala, längre eller upprepade anfall klassificeras som komplexa feberkramper och kan motivera bredare bedömning. Profylaktisk kontinuerlig anfallshämmande behandling är vanligen inte indicerad.

Behandling

När ska långtidsbehandling inledas?

Efter två oprovocerade anfall är läkemedelsbehandling vanligen motiverad. Efter ett första oprovocerat anfall görs en individuell bedömning av återfallsrisk och konsekvenser. Faktorer som talar för behandling är ett definierat epilepsisyndrom, epileptiformt EEG, strukturell hjärnskada, tidigare neurologisk funktionsnedsättning eller ett anfall som medförde särskilt stor risk.

Behandling efter ett första anfall minskar främst kortsiktig återfallsrisk. Beslutet ska väga denna nytta mot biverkningar, behandlingsbörda och osäker diagnos. Vid tveksam anfallsdiagnos är det ofta bättre att förbättra diagnostiken än att inleda ett diagnostiskt läkemedelsförsök.

Målet är fullständig anfallsfrihet utan kliniskt betydelsefulla biverkningar. Monoterapi föredras. Dosen titreras tills barnet är anfallsfritt, får dosbegränsande biverkningar eller når rekommenderad maxdos. Vid behandlingssvikt ska diagnos, följsamhet, läkemedelsval och anfallsklassifikation omprövas före nästa läkemedel.

Läkemedelsval efter epilepsityp

Vid nydebuterad fokal epilepsi hos patienter från fem års ålder gav SANAD II stöd för lamotrigin framför levetiracetam och zonisamid, framför allt genom färre behandlingsavbrott och färre psykiatriska biverkningar. Endast cirka 18 procent av studiedeltagarna var barn, vilket begränsar den pediatriska generaliserbarheten [10]. I klinisk barnneurologi används levetiracetam ändå ofta när snabb titrering, få interaktioner eller intravenös behandling är viktiga.

Vid barndomsabsensepilepsi visade en randomiserad studie med 453 barn att etosuximid och valproat var effektivare än lamotrigin. Efter 16 till 20 veckor var 53 procent med etosuximid och 58 procent med valproat fria från behandlingssvikt, jämfört med 29 procent med lamotrigin. Uppmärksamhetsproblem var vanligare med valproat än med etosuximid, 49 procent jämfört med 33 procent [11]. Etosuximid är därför förstahandsval vid ren absensepilepsi. En senare nätverksmetaanalys bekräftade etosuximid som bästa alternativ vid barndomsabsensepilepsi och valproat som effektivast övergripande vid idiopatisk generaliserad epilepsi [12].

Valproat har betydande teratogen och neurodevelopmentell risk. Flickor ska få åldersanpassad information innan puberteten, och behandlingsvalet ska omprövas regelbundet. Svensk och europeisk förskrivning omfattas av särskilda graviditetspreventiva restriktioner som måste följas. Vid all epilepsibehandling bör dosering och indikation kontrolleras mot aktuell svensk produktresumé och regional läkemedelsrekommendation.

Doser som används i centrala behandlingssituationer

Tabellen sammanfattar doser från de studier och riktlinjer som ligger till grund för rekommendationerna. Underhållsdoser måste individualiseras utifrån ålder, vikt, samsjuklighet, interaktioner och svensk produktresumé.

Infantilt epileptiskt spasm-syndrom

Misstänkta spasmer är en barnneurologisk brådskande situation. EEG ska utföras inom några dagar och behandling inledas omedelbart när diagnosen bekräftats. Hormonterapi med ACTH eller högdos prednisolon, antingen ensamt eller tillsammans med vigabatrin, är rekommenderad förstahandsbehandling. Vid tuberös skleros eller kontraindikation mot hormoner är vigabatrin förstahandsval. Klinisk och elektroencefalografisk effekt ska bedömas efter cirka 14 dagar [15].

Utebliven effekt ska leda till omedelbart behandlingsbyte, inte långsam fortsatt upptrappning av ineffektiv behandling. Fokal strukturell etiologi ska föranleda tidig kirurgisk bedömning. Synfältsrisk vid vigabatrin, blodtryck, glukos, infektioner och andra steroidbiverkningar måste följas.

Dravets syndrom och Lennox-Gastauts syndrom

Vid Dravets syndrom påvisas en patogen SCN1A-variant hos mer än 80 procent. Långvarig behandling med natriumkanalblockerare kan förvärra anfallen. Valproat och klobazam används ofta initialt. Randomiserade studier ger stöd för tillägg av stiripentol, fenfluramin och farmaceutiskt cannabidiol. En nätverksmetaanalys talade för större sannolikhet till minst 50 procents minskning av konvulsiva anfall med fenfluramin och stiripentol än med cannabidiol, men jämförelserna var indirekta och konfidensintervallen delvis breda [14].

Lennox-Gastauts syndrom kännetecknas av flera anfallstyper, toniska anfall, atypiska absenser eller fallanfall, typiskt EEG och utvecklingspåverkan. Valproat används ofta som basbehandling. Lamotrigin, rufinamid, topiramat, klobazam och cannabidiol har dokumenterad effekt som tillägg. Felbamat kan vara effektivt men begränsas av risk för aplastisk anemi och levertoxicitet [16]. Behandlingens mål kan behöva prioriteras, exempelvis färre skaderelaterade fallanfall, bättre vakenhet och minskad läkemedelsbelastning snarare än fullständig anfallsfrihet.

Läkemedelsresistent epilepsi

Läkemedelsresistens föreligger efter två korrekt valda, adekvata och tolererade behandlingsförsök, som monoterapi eller kombination, utan varaktig anfallsfrihet [2]. Fortsatta upprepade läkemedelsbyten utan förnyad diagnostik kan försena effektiv kirurgisk behandling.

Utredningen ska omfatta:

• granskning av anfallsdiagnosen och video-EEG
• kontroll av följsamhet och faktisk läkemedelsexponering
• ny syndrom- och etiologibedömning
• epilepsiprotokoll-MR som granskas vid ett epilepsicentrum
• neuropsykologisk och psykosocial bedömning
• ställningstagande till kirurgi, kostbehandling och neuromodulation.

Epilepsikirurgi

Resektiv eller diskonnektiv kirurgi ska övervägas vid läkemedelsresistent fokal epilepsi, även när MR initialt har bedömts som normal. En Cochraneöversikt fann att 64 procent av opererade patienter i observationsmaterial uppnådde ett gott anfallsutfall. Bäst prognos sågs vid samstämmighet mellan MR och EEG samt fullständig resektion [17]. Pediatriska långtidsdata visar anfallsfrihet hos omkring 61 procent efter minst tio år, jämfört med cirka 74 procent efter ett år [18].

Kirurgi kan även skydda utvecklingen. En metaanalys av 2 593 barn visade en genomsnittlig ökning på 2,52 poäng i fullskale-IQ efter kirurgi. Den begränsade genomsnittliga ökningen bör främst tolkas som stabiliserad utveckling. Barn som blev anfallsfria hade bättre kognitiv utveckling än barn med fortsatta anfall [3].

Ketogen kost

Ketogen kost är en etablerad behandling vid läkemedelsresistent barnepilepsi och förstahandsbehandling vid GLUT1-brist och pyruvatdehydrogenasbrist. Den ska genomföras av ett erfaret team med dietist, läkare och sjuksköterska. En Cochraneöversikt av 13 studier fann att kostbehandling ökade sannolikheten för anfallsfrihet och minst 50 procents anfallsreduktion jämfört med sedvanlig behandling, men evidenssäkerheten var låg till mycket låg [19].

En nätverksmetaanalys av 12 randomiserade studier fann att klassisk ketogen kost, modifierad Atkinskost och behandling med lågt glykemiskt index var effektivare än sedvanlig vård för kortsiktig anfallsreduktion. Modifierad Atkinskost kan vara lättare att tolerera, men direkta jämförelser är otillräckliga [20].

Före start bedöms nutritionsstatus, tillväxt, lever- och njurfunktion, blodfetter, syra-basstatus och kontraindikationer som fettsyraoxidationsdefekt. Uppföljningen omfattar tillväxt, förstoppning, njursten, hyperlipidemi, mikronäringsbrist och benhälsa.

Vagusnervstimulering och corpus callosotomi kan övervägas när resektiv kirurgi inte är möjlig. Vagusnervstimulering minskar ofta anfallsbördan men leder sällan till fullständig anfallsfrihet. Corpus callosotomi kan framför allt minska skadliga atoniska och toniska fallanfall.

Akut behandling av långvarigt konvulsivt anfall

Ett konvulsivt anfall som varar minst fem minuter ska behandlas som status epilepticus. Tidpunkten ska tas från anfallets början, inte från ankomsten till sjukhus.

flowchart TD
A["Konvulsivt anfall<br>i minst 5 minuter"] --> B["ABCDE, syrgas vid behov<br>P-glukos och akut infart"]
B --> C["Ge bensodiazepin<br>enligt lokal akutplan"]
C --> D["Anfallet fortsätter<br>efter adekvat dos?"]
D -->|"Ja"| E["Ge andra bensodiazepindosen<br>om planen anger detta"]
D -->|"Nej"| F["Övervaka, utred orsak<br>och planera fortsatt vård"]
E --> G["Fortsatta kramper"]
G --> H["Intravenöst levetiracetam,<br>fosfenytoin eller valproat"]
H --> I["Kramperna upphör?"]
I -->|"Ja"| J["Övervaka medvetande<br>och överväg akut EEG"]
I -->|"Nej"| K["Refraktärt status<br>intensivvård och anestesi"]

I ESETT var intravenöst levetiracetam, fosfenytoin och valproat ungefär likvärdiga efter bensodiazepinresistent status epilepticus. Behandlingsmålet uppnåddes hos 49 till 52 procent av barnen i respektive grupp [13]. EcLiPSE fann inte heller någon signifikant skillnad mellan levetiracetam och fenytoin, med kliniskt anfallsstopp hos 70 respektive 64 procent [21]. ConSEPT gav liknande slutsats [22].

Efter att konvulsionerna upphört ska icke-konvulsivt status misstänkas om barnet inte återfår förväntad medvetandenivå. Akut EEG bör då ordnas. Samtidigt behandlas hypoglykemi, elektrolytrubbning, infektion, intoxikation eller annan utlösande orsak.

Barn med tidigare långvariga anfall ska ha en skriftlig akutplan för förskola, skola och fritidsverksamhet. Den ska ange när läkemedlet ges, exakt preparat och dos, när ambulans ska tillkallas och hur barnet ska övervakas efteråt.

Uppföljning och prognos

Klinisk uppföljning

Efter behandlingsstart följs anfallsfrekvens, anfallstyp, duration, utlösande faktorer, följsamhet och biverkningar. Längd, vikt och pubertetsutveckling dokumenteras. Anfallsdagbok och mobilfilm förbättrar bedömningen.

Besöken ska inte begränsas till anfall. Fråga systematiskt om:

• språk, minne, uppmärksamhet och skolresultat
• beteende, irritabilitet, ångest och depression
• sömn och dagtrötthet
• huvudvärk
• fysisk aktivitet och skaderisk
• familjens belastning och behov av habilitering
• följsamhet och praktiska problem med medicineringen.

Neuropsykologisk bedömning är indicerad vid utvecklingsavvikelse, regression, skolsvårigheter, läkemedelsresistens, misstänkt läkemedelsbiverkan eller inför kirurgi. Samordning med skola, elevhälsa och habilitering är ofta nödvändig.

Rutinmässig kontroll av serumkoncentrationer behövs inte för alla läkemedel. Mätning är användbar vid misstänkt bristande följsamhet, interaktioner, toxicitet, graviditet, förändrad elimination eller oväntad behandlingssvikt. Valproat, karbamazepin och vissa äldre läkemedel kräver laboratoriekontroller efter klinisk situation. Cannabidiol tillsammans med valproat kräver särskild leverövervakning.

Säkerhetsråd

Barnet bör leva så normalt som möjligt men med individuellt anpassade råd. Bad ska ske under direkt uppsikt. Dusch är säkrare än badkar för äldre barn. Simning kräver en vuxen som känner till epilepsin och har barnet under kontinuerlig uppsikt. Ensam klättring på höjd, öppet vatten och aktiviteter nära trafik eller eld kräver särskild riskbedömning.

Sömnbrist kan utlösa anfall, särskilt vid genetisk generaliserad epilepsi. Regelbunden sömn och god läkemedelsföljsamhet är centrala. Barn och ungdomar ska få information om alkohol, droger, blinkande ljus när relevant, körkortsregler och reproduktiv hälsa.

SUDEP

Plötslig oväntad död vid epilepsi, SUDEP, är ovanligt hos barn men ska diskuteras sakligt och proportionerligt. En riktlinje uppskattade risken hos barn till 0,22 per 1 000 patientår, ungefär 1 barn av 4 500 per år. Den viktigaste modifierbara riskfaktorn är generaliserade tonisk-kloniska anfall, särskilt när de är frekventa [23].

Riskminskning bygger framför allt på:

• bästa möjliga kontroll av tonisk-kloniska anfall
• god följsamhet
• snabb omprövning vid behandlingssvikt
• tidig kirurgisk bedömning när det är relevant
• individuell akutplan
• diskussion om nattliga anfall och lämplig tillsyn.

Nattlig övervakning eller anfallsdetektorer kan övervägas vid frekventa nattliga konvulsiva anfall, men tekniken eliminerar inte risken och falska larm är vanliga.

Utsättning av läkemedel

Utsättning kan övervägas efter minst två års anfallsfrihet, men tidpunkten ska individualiseras efter syndrom, etiologi, EEG, tidigare status epilepticus, anfallsfrekvens och konsekvensen av ett återfall. En Cochraneöversikt av 924 barn visade högre återfallsrisk vid utsättning före två års anfallsfrihet, med riskkvot 1,34. Epileptiformt EEG, fokala anfall, intellektuell funktionsnedsättning och tidigare status epilepticus ökade risken [24].

Faktorer som talar för lägre risk är ett självbegränsande syndrom, kort sjukdomsduration, få anfall före kontroll, normal utveckling och normaliserat EEG. Juvenil myoklon epilepsi och strukturell fokal epilepsi har ofta hög återfallsrisk och kan kräva långvarig behandling.

Utsättning sker gradvis, vanligen över flera veckor till månader. Ett läkemedel i taget sätts ut vid kombinationsterapi. Bensodiazepiner och barbiturater kräver särskilt långsam nedtrappning. Familjen ska få en plan för återfall och informeras om tillfälligt ökad risk vid exempelvis bad och andra säkerhetskritiska aktiviteter.

Prognos

Omkring två tredjedelar av personer med epilepsi uppnår längre anfallsremission med läkemedelsbehandling, men prognosen varierar kraftigt. Självbegränsande fokala barndomsepilepsier har ofta god anfallsprognos, även om språk-, uppmärksamhets- eller skolproblem kan förekomma. Barndomsabsensepilepsi går ofta i remission men kan övergå i annan genetisk generaliserad epilepsi. Juvenil myoklon epilepsi svarar ofta bra på behandling men har betydande återfallsrisk efter utsättning.

Prognosen vid utvecklingsrelaterad och epileptisk encefalopati bestäms både av etiologin och den epileptiska aktiviteten. Tidig syndromdiagnos, genetisk utredning och snabb behandling kan därför påverka utvecklingen även när fullständig anfallsfrihet inte kan uppnås.

Källor

1. Fisher RS m.fl. ILAE official report: a practical clinical definition of epilepsy. Epilepsia 2014. PMID: 24730690
2. Kwan P m.fl. Definition of drug resistant epilepsy: consensus proposal by the ad hoc Task Force of the ILAE Commission on Therapeutic Strategies. Epilepsia 2010. PMID: 19889013
3. Schmidlechner T m.fl. IQ changes after pediatric epilepsy surgery: a systematic review and meta-analysis. Journal of Neurology 2024. PMID: 37770569
4. Fisher RS m.fl. Operational classification of seizure types by the International League Against Epilepsy: Position Paper of the ILAE Commission for Classification and Terminology. Epilepsia 2017. PMID: 28276060
5. Scheffer IE m.fl. ILAE classification of the epilepsies: Position paper of the ILAE Commission for Classification and Terminology. Epilepsia 2017. PMID: 28276062
6. Specchio N m.fl. International League Against Epilepsy classification and definition of epilepsy syndromes with onset in childhood: Position paper by the ILAE Task Force on Nosology and Definitions. Epilepsia 2022. PMID: 35503717
7. Hirsch E m.fl. ILAE definition of the Idiopathic Generalized Epilepsy Syndromes: Position statement by the ILAE Task Force on Nosology and Definitions. Epilepsia 2022. PMID: 35503716
8. Gaillard WD m.fl. Guidelines for imaging infants and children with recent-onset epilepsy. Epilepsia 2009. PMID: 19389145
9. Sheidley BR m.fl. Genetic testing for the epilepsies: A systematic review. Epilepsia 2022. PMID: 34893972
10. Marson A m.fl. The SANAD II study of the effectiveness and cost-effectiveness of levetiracetam, zonisamide, or lamotrigine for newly diagnosed focal epilepsy: an open-label, non-inferiority, multicentre, phase 4, randomised controlled trial. Lancet 2021. PMID: 33838757
11. Glauser TA m.fl. Ethosuximide, valproic acid, and lamotrigine in childhood absence epilepsy. New England Journal of Medicine 2010. PMID: 20200383
12. Chu H m.fl. Antiseizure medications for idiopathic generalized epilepsies: a systematic review and network meta-analysis. Journal of Neurology 2023. PMID: 37378757
13. Chamberlain JM m.fl. Efficacy of levetiracetam, fosphenytoin, and valproate for established status epilepticus by age group: a double-blind, responsive-adaptive, randomised controlled trial. Lancet 2020. PMID: 32203691
14. Lattanzi S m.fl. Pharmacotherapy for Dravet Syndrome: A Systematic Review and Network Meta-Analysis of Randomized Controlled Trials. Drugs 2023. PMID: 37695433
15. Ramantani G m.fl. Treatment of Infantile Spasm Syndrome: Update from the Interdisciplinary Guideline Committee Coordinated by the German-Speaking Society of Neuropediatrics. Neuropediatrics 2022. PMID: 35882373
16. Verrotti A m.fl. The pharmacological management of Lennox-Gastaut syndrome and critical literature review. Seizure 2018. PMID: 30391662
17. West S m.fl. Surgery for epilepsy. Cochrane Database of Systematic Reviews 2019. PMID: 31237346
18. Harris WB m.fl. Long-term outcomes of pediatric epilepsy surgery: Individual participant data and study level meta-analyses. Seizure 2022. PMID: 36108556
19. Martin-McGill KJ m.fl. Ketogenic diets for drug-resistant epilepsy. Cochrane Database of Systematic Reviews 2020. PMID: 32588435
20. Devi N m.fl. Efficacy and Safety of Dietary Therapies for Childhood Drug-Resistant Epilepsy: A Systematic Review and Network Meta-analysis. JAMA Pediatrics 2023. PMID: 36716045
21. Lyttle MD m.fl. Levetiracetam versus phenytoin for second-line treatment of paediatric convulsive status epilepticus: a multicentre, open-label, randomised trial. Lancet 2019. PMID: 31005385
22. Dalziel SR m.fl. Levetiracetam versus phenytoin for second-line treatment of convulsive status epilepticus in children: an open-label, multicentre, randomised controlled trial. Lancet 2019. PMID: 31005386
23. Harden C m.fl. Practice guideline summary: Sudden unexpected death in epilepsy incidence rates and risk factors. Neurology 2017. PMID: 28438841
24. Strozzi I m.fl. Early versus late antiepileptic drug withdrawal for people with epilepsy in remission. Cochrane Database of Systematic Reviews 2015. PMID: 25922863