Epileptiska anfall och epilepsi hos vuxna: utredning och behandling

Sammanfattning

Epilepsi är en klinisk diagnos. Den förutsätter antingen minst två oprovocerade anfall med mer än 24 timmars mellanrum, ett oprovocerat anfall med minst 60 procents beräknad återfallsrisk inom tio år, eller ett definierat epilepsisyndrom [1]. Ett akut symtomatiskt anfall under pågående cerebral eller metabol påverkan är inte i sig epilepsi.

Utredningen börjar med en detaljerad anamnes från patient och vittne, helst kompletterad med mobilfilm. Fastställ om händelsen sannolikt var epileptisk, om anfallet hade fokal, generaliserad eller okänd start, och om det fanns en akut provocerande faktor. EKG ska ingå eftersom synkope med konvulsioner är en viktig differentialdiagnos. EEG och MR hjärna med epilepsiprotokoll bör göras efter ett första oprovocerat anfall. Ett normalt EEG utesluter inte epilepsi.

Efter ett första oprovocerat anfall är återfallsrisken 21 till 45 procent under de första två åren. Risken är högre vid epileptiform EEG-aktivitet, relevant strukturell hjärnlesion, tidigare hjärnskada och nattligt anfall [2]. Omedelbar behandling minskar tidiga återfall men förbättrar inte sannolikheten för långvarig remission. Efter två oprovocerade anfall rekommenderas vanligen anfallsförebyggande läkemedel.

Välj läkemedel efter anfalls- och epilepsityp, samsjuklighet, interaktioner, graviditetspotential och patientens prioriteringar. Lamotrigin är ofta förstahandsval vid fokal epilepsi. Levetiracetam är ett alternativ med få interaktioner, men kan ge irritabilitet och annan psykiatrisk påverkan. Valproat har bäst dokumenterad effekt vid flera generaliserade epilepsier men ska undvikas hos personer som kan bli gravida om ett effektivt alternativ finns. Vid kvarstående anfall efter två adekvata och tolererade läkemedelsförsök föreligger läkemedelsresistent epilepsi. Patienten ska då remitteras till ett specialiserat epilepsiteam för diagnostisk omprövning och ställningstagande till epilepsikirurgi eller annan avancerad behandling [3,4].

Ett tonisk-kloniskt anfall som varar minst fem minuter, eller upprepade anfall utan återhämtning, ska behandlas som status epilepticus. Ge full dos bensodiazepin omedelbart, följt av intravenöst levetiracetam, valproat eller fosfenytoin om anfallet inte upphör. De tre alternativen har jämförbar effekt efter bensodiazepin [5].

Bakgrund och epidemiologi

Ett epileptiskt anfall orsakas av övergående abnorm och överdriven eller synkron neuronal aktivitet i hjärnan. Epilepsi innebär en bestående benägenhet att utveckla oprovocerade anfall och omfattar ett stort antal etiologiskt och kliniskt skilda tillstånd.

Den uppskattade punktprevalensen av aktiv epilepsi är 6,38 per 1 000 personer och livstidsprevalensen 7,60 per 1 000. Den årliga incidensen är omkring 61 per 100 000 personår, med betydande geografisk variation [6]. Incidensen är högst under tidig barndom och återigen i hög ålder. Hos äldre vuxna är stroke, neurodegenerativ sjukdom, hjärntumör och traumatisk hjärnskada viktiga orsaker [7].

Anfallsförebyggande läkemedel ger långvarig remission hos cirka 60 till 70 procent. De hämmar anfall men har i regel inte visats förändra den bakomliggande epileptogenesen [8]. Läkemedelsresistent epilepsi är vanligare i selekterade specialistpopulationer än i befolkningen. En metaanalys uppskattade prevalensen till cirka 14 procent i befolkningsbaserade material och 36 procent i klinikbaserade kohorter [9].

Epilepsi medför risk för skador, psykiatrisk och kognitiv samsjuklighet, sociala begränsningar och förtida död. Under ett år drabbas 20 till 40 procent av personer med kvarstående anfall av någon kroppsskada, exempelvis fraktur, brännskada eller hjärnskakning [10].

Definitioner och klassifikation

Epilepsi

ILAE:s praktiska definition anger att minst ett av följande kriterier ska vara uppfyllt [1]:

1. Minst två oprovocerade eller reflexutlösta epileptiska anfall med mer än 24 timmars mellanrum.
2. Ett oprovocerat eller reflexutlöst anfall och en sannolikhet för ytterligare anfall på minst 60 procent under de kommande tio åren.
3. Diagnos av ett epilepsisyndrom.

Epilepsin kan betraktas som utläkt när en person har passerat åldern för ett åldersbundet syndrom, eller varit anfallsfri i tio år och utan anfallsförebyggande läkemedel under minst de senaste fem åren. Begreppet utläkt innebär inte att återfallsrisken alltid är noll.

Akut symtomatiskt anfall

Ett akut symtomatiskt anfall inträffar i nära tidsmässigt samband med en akut cerebral eller systemisk störning, exempelvis:

• akut stroke eller traumatisk hjärnskada
• encefalit eller meningit
• hypoglykemi eller uttalad elektrolytrubbning
• alkoholabstinens
• intoxikation eller läkemedelsabstinens
• eklampsi
• akut hypoxisk hjärnskada

Handläggningen riktas i första hand mot orsaken. Långvarig anfallsförebyggande behandling är inte rutin efter ett isolerat akut symtomatiskt anfall, men kan behövas vid återkommande anfall under akutskedet, status epilepticus eller kvarstående hög risk.

Anfallsklassifikation

Klassificera först anfallet efter start. Fokala anfall utgår från nätverk i ena hemisfären. Generaliserade anfall engagerar bilaterala nätverk från början. Vid otillräcklig information anges okänd start [11].

Vid fokala anfall anges medvetandepåverkan endast om den kan bedömas. Termen fokalt anfall med medvetandepåverkan ersätter äldre benämningar som komplext partiellt anfall.

Klinisk bild

Anamnes vid misstänkt anfall

Patientens egen beskrivning är ofta begränsad av amnesi. Intervjua därför vittnen separat om möjligt. Efterfråga:

• situation, aktivitet, kroppsläge och möjliga utlösande faktorer
• prodromalsymtom som illamående, svettning, synbortfall eller presynkope
• aura med déjà vu, epigastrisk känsla, luktfenomen, rädsla, afasi eller ensidig parestesi
• beteendestopp och kontaktbarhet
• ögonens och huvudets riktning
• tonisk stelhet, klonus, asymmetri och rörelsesekvens
• duration mätt med klocka
• cyanos, stertorös andning och salivering
• tungbett, särskilt lateralt
• postiktal konfusion, afasi, huvudvärk, myalgi eller fokal svaghet
• återgång till neurologiskt baslinjetillstånd

En mobilfilm av en typisk händelse kan vara diagnostiskt mycket värdefull. Be vittnet filma hela personen, ansikte och extremiteter om detta kan göras säkert, samt testa kontaktbarhet med enkla frågor och uppmaningar.

Fråga även om tidigare mindre dramatiska episoder. Återkommande korta frånvaroepisoder, oförklarliga minnesluckor, nattliga tungbett, morgonmyoklonier eller stereotypa sensoriska fenomen kan visa att det aktuella anfallet inte var det första.

Tecken som talar för epileptiskt anfall

Inget enskilt symtom är diagnostiskt. Sannolikheten ökar vid:

• stereotypa återkommande episoder
• tydlig fokal aura
• huvud- eller ögondeviation följd av unilateral motorik
• tonisk fas följd av bilateral klonus
• lateral tungskada
• postiktal konfusion som varar flera minuter
• postiktal afasi eller Todd-pares
• epileptiform aktivitet på EEG

Urinavgång kan förekomma både vid epileptiskt anfall och synkope och har lågt diagnostiskt värde.

Akut handläggning

Pågående tonisk-kloniskt anfall

Skydda personen från skada, avlägsna farliga föremål och placera något mjukt under huvudet. Håll inte fast extremiteterna och för inte in föremål i munnen. Säkerställ luftväg, syrsättning, cirkulation och intravenös eller intraosseös infart. Kontrollera omedelbart kapillärt glukos.

Status epilepticus ska misstänkas vid tonisk-klonisk anfallsaktivitet i minst fem minuter eller vid upprepade anfall utan återgång till medvetande. Fem minuter motsvarar ILAE:s första operativa tidpunkt, varefter spontan anfallsterminering blir mindre sannolik. Efter ungefär 30 minuter ökar risken för bestående neuronal skada [12].

flowchart TD
A["Tonisk-kloniskt anfall<br>pågår i 5 minuter"] --> B["ABCDE, glukos, syrgas vid behov<br>och intravenös infart"]
B --> C["Ge full dos bensodiazepin"]
C --> D["Anfallet upphör"]
C -->|"Nej efter 5 minuter"| E["Upprepa bensodiazepin en gång<br>och ladda andra linjens läkemedel"]
E --> F["Levetiracetam, valproat<br>eller fosfenytoin"]
F --> G["Anfallet upphör"]
F -->|"Nej"| H["Refraktärt status<br>intubation och kontinuerligt EEG"]
H --> I["Anestetisk infusion på IVA<br>och etiologisk akututredning"]

Efter bensodiazepin ska andra linjens läkemedel förberedas utan att invänta effekt om anfallsaktiviteten är långvarig. Levetiracetam 60 mg/kg, valproat 40 mg/kg och fosfenytoin 20 mg fenytoinekvivalenter/kg terminerade etablerat status hos ungefär 45 till 47 procent i den jämförande studien och hade ingen säkerställd skillnad i effekt [5].

Refraktärt status epilepticus definieras som kvarstående anfallsaktivitet trots adekvat bensodiazepin och ett korrekt doserat andra läkemedel. Kontakta anestesi, neurolog och intensivvård omedelbart. Intubation, kontinuerligt EEG och infusion av exempelvis propofol eller midazolam kan krävas. Evidensen för val mellan anestetiska strategier är begränsad och behandlingen ska följa lokalt intensivvårdsprotokoll [13].

Utebliven medvetandeåterkomst efter avslutade konvulsioner kan bero på postiktalt tillstånd, sederande läkemedel, metabol encefalopati eller icke-konvulsivt status. Akut eller kontinuerligt EEG ska övervägas.

Akuta orsaker att identifiera

Parallellt med anfallsbehandlingen ska följande bedömas:

• glukos, elektrolyter inklusive natrium, kalcium och magnesium
• blodstatus, njur- och leverstatus
• graviditetstest när relevant
• alkohol, droger, läkemedelsintag och bristande följsamhet
• infektion, stroke, trauma och hypoxi
• serumkoncentration av relevanta anfallsförebyggande läkemedel
• akut DT hjärna vid fokalneurologi, trauma, antikoagulation, malignitet, immunsuppression eller kvarstående medvetandesänkning

Nydebuterat refraktärt status utan identifierad akut strukturell, toxisk eller metabol orsak kan vara NORSE. Patienten ska handläggas på tertiärt centrum. Utredningen omfattar bland annat infektiösa, autoimmuna och paraneoplastiska orsaker. Internationell konsensus rekommenderar tidig immunterapi vid kryptogent NORSE när vanliga infektioner har uteslutits, trots att evidensläget huvudsakligen bygger på expertkonsensus [14].

Utredning och diagnostik

Initial diagnostisk strategi

flowchart TD
A["Övergående attack<br>med medvetande- eller motorikpåverkan"] --> B["Anamnes från patient och vittne<br>status, glukos och EKG"]
B --> C["Akut provocerande orsak"]
C -->|"Ja"| D["Behandla orsaken<br>klassificera som akut symtomatiskt anfall"]
C -->|"Nej eller oklart"| E["EEG och MR hjärna<br>med epilepsiprotokoll"]
E --> F["Fynd eller anamnes ger<br>hög återfallsrisk"]
F -->|"Ja"| G["Diagnostisera epilepsi när kriterier uppfylls<br>diskutera läkemedelsbehandling"]
F -->|"Nej"| H["Individuell riskbedömning<br>och uppföljning"]
E --> I["Diagnosen fortfarande osäker"]
I --> J["Sömn-EEG, långtids-EEG<br>eller video-EEG"]

Status och basala undersökningar

Gör fullständigt neurologiskt status och bedöm kognition, psykiatriska symtom och tecken på bakomliggande systemsjukdom. Leta efter trauma, tungskada, hudmanifestationer och tecken på alkohol- eller substansbruk.

Alla patienter med övergående medvetandeförlust bör genomgå 12-avlednings-EKG. Arytmi, långt QT-syndrom, Brugada-mönster, preexcitation eller höggradigt AV-block kan ge konvulsiv synkope och innebära omedelbar risk.

Laboratorieprov styrs av situationen. Glukos och natrium har hög prioritet. Blodstatus, kreatinin, kalcium, magnesium, leverstatus, CRP, toxikologisk provtagning och graviditetstest tas efter klinisk bedömning. I äldre studier var laboratorieavvikelser vanliga men sällan den faktiska orsaken till ett första oprovocerat anfall [15].

Lumbalpunktion är indicerad vid misstänkt CNS-infektion eller inflammatorisk encefalit. Vid fokala anfall, snabbt progredierande minnesstörning, psykiatriska symtom, dyskinesier, autonom instabilitet eller ovanligt frekventa anfall ska autoimmun encefalit övervägas. Analysera då både serum och likvor för relevanta antikroppar efter fenotyp.

EEG

EEG stödjer klassifikation, etiologisk bedömning och återfallsprognos. Epileptiform aktivitet efter ett första oprovocerat anfall ökar återfallsrisken tydligt [2]. I en evidensgenomgång hade cirka 23 procent epileptiforma avvikelser på rutin-EEG [15].

Beställ EEG så snart det praktiskt är möjligt, gärna inom de första dagarna. Ett normalt rutin-EEG utesluter inte epilepsi eftersom interiktal aktivitet är intermittent. Om misstanken kvarstår kan diagnostiskt utbyte ökas genom:

• sömndepriverat EEG
• EEG med registrerad sömn
• upprepat rutin-EEG
• ambulatoriskt långtids-EEG
• slutenvårdsbaserat video-EEG

EEG ska inte användas som ospecifikt screeningprov vid låg klinisk sannolikhet. Osäkra normalvarianter kan annars feltolkas som epileptiform aktivitet.

Bilddiagnostik

MR hjärna med epilepsianpassade sekvenser är förstahandsundersökning efter ett oprovocerat fokalt anfall och vid nydebuterad epilepsi hos vuxna. Protokollet bör innehålla högupplösta tredimensionella T1- och FLAIR-sekvenser samt tunna koronala T2-bilder vinkelrätt mot hippocampus. Frågeställningen ska ange anfallssemiologi och EEG-lokalisation.

DT hjärna används akut när blödning, större stroke, expansiv process eller trauma måste uteslutas. Normal akut DT ersätter inte senare MR. Bilddiagnostik visar en potentiellt relevant signifikant avvikelse hos omkring 10 procent efter ett första oprovocerat anfall [15].

Om tidigare MR bedömts normal men läkemedelsresistent fokal epilepsi utvecklas bör bilderna omgranskas av neuroradiolog med epilepsikompetens och ofta upprepas med modernt epilepsiprotokoll. Diagnostiskt utbyte påverkas starkt av sekvensval och granskarens erfarenhet [4].

Etiologisk klassifikation

Försök klassificera epilepsins orsak som en eller flera av följande:

• strukturell
• genetisk
• infektiös
• metabol
• immunmedierad
• okänd

Genetisk utredning är särskilt relevant vid tidig debut, intellektuell funktionsnedsättning, syndrommisstanke, familjeanhopning, särskilda MR-fynd eller misstänkt genetisk generaliserad epilepsi. Vid isolerad sen debut hos en vuxen utan syndromdrag är rutinmässig bred genetisk testning sällan förstahandsåtgärd.

Differentialdiagnoser

Funktionella dissociativa anfall kan inte diagnostiseras säkert enbart genom att vissa drag verkar atypiska. Diagnostisk guldstandard är att registrera en för patienten typisk attack med video-EEG utan motsvarande iktal epileptiform aktivitet, under förutsättning att attacktypen normalt förväntas ha en skalp-EEG-korrelat [16]. Epilepsi och funktionella anfall kan samexistera.

Diagnosen ska förklaras tydligt, respektfullt och som en positiv diagnos, inte som simulering. Onödiga anfallsförebyggande läkemedel trappas ut om samtidig epilepsi har uteslutits. Kognitiv beteendeterapi kan erbjudas och psykiatrisk samsjuklighet, trauma, ångest och depression ska behandlas i ett multidisciplinärt upplägg [17].

Behandling

När behandling ska inledas

Efter två oprovocerade anfall rekommenderas behandling vanligen eftersom återfallsrisken är hög. Efter ett första oprovocerat anfall görs en individuell bedömning.

Faktorer som talar för behandling redan efter första anfallet är:

• epileptiform aktivitet på EEG
• epileptogen strukturell lesion
• tidigare cerebral skada, exempelvis stroke
• nattligt anfall
• syndromdiagnos
• särskilt allvarliga konsekvenser av ett nytt anfall

Den genomsnittliga återfallsrisken under de första två åren är 21 till 45 procent. Omedelbar behandling reducerar tidiga återfall men förbättrar inte långsiktig remission jämfört med behandling först efter ett återfall. Läkemedelsrelaterade biverk förekommer hos cirka 7 till 31 procent och är oftast milda och reversibla [2].

Val av läkemedel

Eftersträva monoterapi. Börja med låg dos och titrera efter effekt och tolerabilitet. Om första läkemedlet inte tolereras, introducera nästa läkemedel innan det första trappas ut. Om det tolereras men inte ger anfallsfrihet trots adekvat dos kan byte eller tilläggsbehandling väljas.

Vid fokal epilepsi har lamotrigin, levetiracetam och karbamazepin god dokumentation. En nätverksmetaanalys fann bäst samlad profil för lamotrigin, levetiracetam och karbamazepin, med lägre risk för behandlingsavbrott för lamotrigin än för flera jämförelseläkemedel [18]. I SANAD II hade lamotrigin färre behandlingsmisslyckanden och färre rapporterade biverk än levetiracetam och zonisamid vid nydiagnostiserad fokal epilepsi [19].

Vid genetisk generaliserad epilepsi är valproat ofta mest effektivt. I SANAD II var valproat effektivare än levetiracetam vid generaliserad eller oklassificerad epilepsi [19]. En nyare nätverksmetaanalys rankade också valproat högst för generaliserade epilepsier som grupp [20]. Valproats reproduktionsrisk begränsar dock användningen kraftigt.

Doseringen måste anpassas efter beredningsform, ålder, organfunktion, interaktioner och produktresumé. Serumkoncentration är främst användbar vid misstänkt bristande följsamhet, graviditet, organfunktionsförändring, toxicitet eller för att dokumentera patientens individuella terapeutiska nivå.

Viktiga läkemedelsval vid samsjuklighet

• Depression eller irritabilitet: var försiktig med levetiracetam och topiramat. Lamotrigin kan vara fördelaktigt vid samtidig bipolär depression.
• Obesitas: undvik om möjligt valproat och överväg topiramat eller zonisamid.
• Undervikt eller njursten: undvik topiramat och zonisamid.
• Osteoporos eller omfattande polyfarmaci: undvik långvarig enzyminduktion med karbamazepin eller fenytoin om alternativ finns.
• Hyponatremi: undvik karbamazepin och oxkarbazepin.
• Hjärtsjukdom eller överledningsrubbning: var försiktig med natriumkanalblockerare, särskilt lacosamid.
• Äldre patient: titrera långsamt och beakta njurfunktion, fallrisk, hyponatremi och interaktioner [7].

Enzyminducerande läkemedel kan sänka koncentrationen av bland annat antikoagulantia, immunsuppressiva läkemedel, vissa cytostatika och hormonella preventivmedel. Lamotrigin påverkas i sin tur av östrogeninnehållande preventivmedel, som kan sänka lamotriginkoncentrationen betydligt.

Graviditetspotential och graviditet

Behandlingsplanering ska göras före graviditet när det är möjligt. Valproat ska undvikas hos personer som kan bli gravida om ett effektivt och tolererbart alternativ finns, eftersom exponering under graviditet är associerad med missbildningar och negativa neurokognitiva utfall. Topiramat bör också undvikas om lämpligt alternativ finns. Lamotrigin, levetiracetam och oxkarbazepin har en mer gynnsam dokumenterad missbildningsprofil [21].

Den internationella riktlinjen rekommenderar minst 0,4 mg folsyra dagligen före konception och under graviditet för personer som använder anfallsförebyggande läkemedel [21]. Svensk praxis kan rekommendera högre dos i vissa risksituationer. Detta bör avgöras tillsammans med neurolog och mödrahälsovård.

Under graviditet sjunker ofta serumkoncentrationen av lamotrigin och levetiracetam. Dokumentera om möjligt en individuell referenskoncentration före graviditet och följ koncentration och anfallskontroll under graviditeten. Efter förlossningen måste doser som höjts under graviditeten vanligen reduceras för att undvika toxicitet.

Svenska och europeiska säkerhetskrav för valproat och topiramat är striktare och mer detaljerade än vad som framgår av den internationella litteraturen här. Aktuell produktinformation och nationella graviditetspreventionsprogram ska följas.

Icke-farmakologiska åtgärder

Råd om regelbunden sömn, följsamhet och måttlig alkoholkonsumtion är centrala. Sömnbrist och missade doser är vanliga anfallsutlösare. Total alkoholfrihet rekommenderas vid alkoholutlösta anfall, beroendesjukdom eller svårkontrollerad epilepsi.

Uppmuntra fysisk aktivitet med individuell riskanpassning. Ensambad, simning utan uppsikt, arbete på höjd, öppna lågor och oskyddad hantering av farliga maskiner bör undvikas vid kvarstående anfallsrisk. Dusch är säkrare än bad. Informera närstående om första hjälpen och när ambulans ska tillkallas.

Körkortsinnehav regleras nationellt och skiljer sig mellan behörigheter och anfallstyper. Patienten ska informeras om att avstå från bilkörning efter ett anfall och att aktuella svenska föreskrifter måste följas. Ange inte en generell karenstid utan att kontrollera aktuell regel och individuell situation.

Läkemedelsresistent epilepsi

Läkemedelsresistent epilepsi föreligger när två adekvata, lämpligt valda och tolererade läkemedelsregimer, som mono- eller kombinationsbehandling, inte har lett till varaktig anfallsfrihet [3].

Kontrollera innan diagnosen fastställs:

• att attackerna verkligen är epileptiska
• att anfalls- och epilepsitypen är korrekt klassificerad
• att läkemedlen varit lämpliga för anfallstypen
• att dos och behandlingstid varit adekvata
• följsamhet och provocerande faktorer
• relevanta interaktioner

Remiss till epilepsikirurgiskt centrum ska göras så snart läkemedelsresistens konstaterats, inte efter många ytterligare läkemedelsförsök. Remiss innebär utredning, inte ett åtagande att opereras. ILAE rekommenderar kirurgisk värdering oberoende av epilepsins duration, anfallstyp och samsjuklighet när patienten kan medverka i utredningen [4].

Utredningen omfattar video-EEG, epilepsianpassad MR, neuropsykologi och vid behov funktionell bilddiagnostik eller invasiv EEG-registrering. Resektion eller ablation kan ge anfallsfrihet vid väl lokaliserad fokal epilepsi. Om resektion inte är möjlig kan vagusnervstimulering, djup hjärnstimulering eller annan neuromodulation minska anfallsbördan, men leder mer sällan till full anfallsfrihet [22].

Ketogen eller modifierad Atkins-kost kan övervägas vid läkemedelsresistent epilepsi när kirurgi inte är möjlig. Hos vuxna är evidensen osäker och följsamheten begränsande. Behandlingen ska ledas av ett erfaret team med dietist eftersom gastrointestinala biverkningar, viktnedgång, hyperlipidemi och njursten kan förekomma [23].

Uppföljning och prognos

Uppföljningsinnehåll

Efter behandlingsstart följs:

• anfallsfrihet och anfallstyp
• följsamhet och faktisk dosering
• biverkningar
• arbete, körning och säkerhet
• sömn och alkohol
• graviditetsplanering och preventivmedel
• kognition, depression, ångest och suicidrisk
• benhälsa och vaskulära riskfaktorer när relevant

Anfallsdagbok bör registrera datum, anfallstyp, duration, återhämtning, möjliga utlösare och akutläkemedel. Vid osäker effekt är videodokumentation och objektiva vittnesuppgifter värdefulla.

Psykiatrisk samsjuklighet ska efterfrågas aktivt. I en systematisk översikt förekom stämningssyndrom hos omkring 35 procent och ångestsyndrom hos 26 procent av vuxna med epilepsi. Suicidalitet rapporterades hos cirka 9 procent i de studier som undersökte detta [24]. Depression och ångest ska behandlas, inte betraktas som en oundviklig konsekvens av epilepsi.

SUDEP

Plötslig oväntad död vid epilepsi, SUDEP, bör diskuteras på ett begripligt och individuellt sätt. Den genomsnittliga incidensen hos vuxna med epilepsi är omkring 1,2 per 1 000 personår. Den viktigaste modifierbara riskfaktorn är frekventa generaliserade tonisk-kloniska anfall [25].

Riskreduktion bygger främst på:

• bästa möjliga kontroll av tonisk-kloniska anfall
• god läkemedelsföljsamhet
• tidig remiss vid läkemedelsresistens
• minskad alkohol- och sömnbristrelaterad anfallsrisk
• individuell diskussion om nattlig tillsyn eller larm vid återkommande nattliga tonisk-kloniska anfall

Utsättning av behandling

Överväg utsättning först efter individuell riskbedömning, ofta efter minst två års anfallsfrihet. Risken påverkas av epilepsisyndrom, etiologi, fokala anfall, strukturell lesion, tidigare behandlingssvårigheter, antal läkemedel och epileptiformt EEG.

I en riktlinje var långtidsrisken för återfall möjligen 15 procent hos vuxna som trappade ut läkemedel efter två års anfallsfrihet, jämfört med 7 procent hos dem som fortsatte [26]. I en individuell metaanalys av blandade vuxen- och barnpopulationer fick 46 procent återfall efter utsättning, men populationerna var selekterade och risken varierade kraftigt [27].

Diskutera konsekvenser för körkort, arbete, graviditet, skaderisk och möjligheten att ett återinsatt läkemedel inte omedelbart återger anfallsfrihet. Trappa långsamt, vanligen under månader. Barbiturater och bensodiazepiner kräver särskilt långsam nedtrappning.

Källor

1. Fisher RS m.fl. ILAE official report: a practical clinical definition of epilepsy. Epilepsia 2014. PMID: 24730690
2. Krumholz A m.fl. Evidence-based guideline: Management of an unprovoked first seizure in adults. Neurology 2015. PMID: 25901057
3. Kwan P m.fl. Definition of drug resistant epilepsy: consensus proposal by the ad hoc Task Force of the ILAE Commission on Therapeutic Strategies. Epilepsia 2010. PMID: 19889013
4. Jehi L m.fl. Timing of referral to evaluate for epilepsy surgery: Expert Consensus Recommendations from the Surgical Therapies Commission of the International League Against Epilepsy. Epilepsia 2022. PMID: 35842919
5. Vossler DG m.fl. Treatment of Refractory Convulsive Status Epilepticus: A Comprehensive Review by the American Epilepsy Society Treatments Committee. Epilepsy Currents 2020. PMID: 32822230
6. Fiest KM m.fl. Prevalence and incidence of epilepsy: A systematic review and meta-analysis of international studies. Neurology 2017. PMID: 27986877
7. Sen A m.fl. Epilepsy in older people. Lancet 2020. PMID: 32113502
8. Thijs RD m.fl. Epilepsy in adults. Lancet 2019. PMID: 30686584
9. Sultana B m.fl. Incidence and Prevalence of Drug-Resistant Epilepsy: A Systematic Review and Meta-analysis. Neurology 2021. PMID: 33722992
10. Kanner AM, Bicchi MM. Antiseizure Medications for Adults With Epilepsy: A Review. JAMA 2022. PMID: 35380580
11. Fisher RS m.fl. Operational classification of seizure types by the International League Against Epilepsy. Epilepsia 2017. PMID: 28276060
12. Trinka E m.fl. A definition and classification of status epilepticus: Report of the ILAE Task Force on Classification of Status Epilepticus. Epilepsia 2015. PMID: 26336950
13. Kälviäinen R m.fl. Refractory generalised convulsive status epilepticus: a guide to treatment. CNS Drugs 2005. PMID: 16142991
14. Wickström R m.fl. International consensus recommendations for management of New Onset Refractory Status Epilepticus including Febrile Infection-Related Epilepsy Syndrome: Summary and Clinical Tools. Epilepsia 2022. PMID: 35951466
15. Krumholz A m.fl. Practice Parameter: evaluating an apparent unprovoked first seizure in adults. Neurology 2007. PMID: 18025394
16. Gedzelman ER, LaRoche SM. Long-term video EEG monitoring for diagnosis of psychogenic nonepileptic seizures. Neuropsychiatric Disease and Treatment 2014. PMID: 25342907
17. Gasparini S m.fl. Management of psychogenic non-epileptic seizures: a multidisciplinary approach. European Journal of Neurology 2019. PMID: 30300463
18. Nevitt SJ m.fl. Antiepileptic drug monotherapy for epilepsy: a network meta-analysis of individual participant data. Cochrane Database of Systematic Reviews 2022. PMID: 35363878
19. Marson AG m.fl. Lamotrigine versus levetiracetam or zonisamide for focal epilepsy and valproate versus levetiracetam for generalised and unclassified epilepsy: two SANAD II non-inferiority RCTs. Health Technology Assessment 2021. PMID: 34931602
20. Chu H m.fl. Antiseizure medications for idiopathic generalized epilepsies: a systematic review and network meta-analysis. Journal of Neurology 2023. PMID: 37378757
21. Pack AM m.fl. Teratogenesis, Perinatal, and Neurodevelopmental Outcomes After In Utero Exposure to Antiseizure Medication: Practice Guideline From the AAN, AES, and SMFM. Neurology 2024. PMID: 38748979
22. Boon P m.fl. Neurostimulation for drug-resistant epilepsy: a systematic review of clinical evidence for efficacy, safety, contraindications and predictors for response. Current Opinion in Neurology 2018. PMID: 29493559
23. Martin-McGill KJ m.fl. Ketogenic diets for drug-resistant epilepsy. Cochrane Database of Systematic Reviews 2020. PMID: 32588435
24. Lu E m.fl. Systematic Literature Review of Psychiatric Comorbidities in Adults with Epilepsy. Journal of Clinical Neurology 2021. PMID: 33835737
25. Harden C m.fl. Practice guideline summary: Sudden unexpected death in epilepsy incidence rates and risk factors. Neurology 2017. PMID: 28438841
26. Gloss D m.fl. Antiseizure Medication Withdrawal in Seizure-Free Patients: Practice Advisory Update Summary. Neurology 2021. PMID: 34873018
27. Lamberink HJ m.fl. Individualised prediction model of seizure recurrence and long-term outcomes after withdrawal of antiepileptic drugs in seizure-free patients. Lancet Neurology 2017. PMID: 28483337