Feberkramp: bedömning och handläggning

Sammanfattning

Feberkramp är ett epileptiskt anfall hos ett barn, vanligen 6 till 60 månader gammalt, med temperatur minst 38,0 °C och utan CNS-infektion, akut metabol orsak eller tidigare oprovocerat anfall. Enkel feberkramp är generaliserad, varar högst 15 minuter och återkommer inte inom 24 timmar. Fokalt anfall, duration över 15 minuter eller upprepade anfall inom 24 timmar innebär komplex feberkramp [1].

Pågående kramp behandlas när den varat 5 minuter. Säkra luftväg och ventilation, kontrollera P-glukos och ge en full dos bensodiazepin. Utan intravenös infart kan buckalt midazolam eller rektalt diazepam användas. Vid fortsatt kramp efter två adekvata bensodiazepindoser ges andra linjens behandling enligt lokalt protokoll, exempelvis levetiracetam, fosfenytoin eller valproat [2].

Efter en kort enkel feberkramp hos ett opåverkat barn ska utredningen riktas mot feberorsaken. Rutinmässiga blodprover, lumbalpunktion, EEG och neuroradiologi behövs inte [3]. Lumbalpunktion görs vid misstanke om meningit eller encefalit och övervägs särskilt vid kvarstående medvetandepåverkan, meningism, petekier, antibiotikabehandling före bedömningen eller ofullständigt vaccinationsskydd. Komplexa drag motiverar noggrannare observation och individualiserad utredning, men är inte i sig indikation för alla diagnostiska undersökningar.

Barnet kan vanligen skrivas hem när det återgått till sitt neurologiska habitualtillstånd, feberorsaken är bedömd och vårdnadshavarna har fått skriftliga råd. Ungefär en tredjedel får ny feberkramp. Risken för senare epilepsi är omkring 1 till 2 procent efter enkel och 6 till 8 procent efter komplex feberkramp [1]. Profylaktiska antiepileptika rekommenderas inte rutinmässigt. Febernedsättande läkemedel kan förbättra barnets komfort men förebygger inte på ett tillförlitligt sätt framtida feberkramper.

Bakgrund och epidemiologi

Feberkramp är den vanligaste anfallstypen under förskoleåren. Tillståndet förekommer hos omkring 2 till 5 procent av barn i Europa och Nordamerika, med högre rapporterade frekvenser i vissa asiatiska populationer. Incidensen är högst under det andra levnadsåret och cirka 90 procent får sitt första anfall före 3 års ålder [1].

Feberkramp definieras kliniskt som ett anfall i samband med feber, vanligen temperatur minst 38,0 °C, hos ett barn i typisk ålder och utan:

• CNS-infektion eller annan akut cerebral sjukdom
• akut elektrolyt- eller glukosrubbning som förklarar anfallet
• tidigare oprovocerat epileptiskt anfall
• annan känd anfallsorsak som bättre förklarar händelsen

Åldersgränsen 6 till 60 månader används ofta, men definitioner från olika organisationer varierar något. Ett anfall med feber hos ett barn yngre än 6 månader eller äldre än 5 år ska därför inte okritiskt klassificeras som feberkramp. I dessa åldrar bör andra orsaker, inklusive CNS-infektion och genetisk epilepsi, värderas särskilt.

Virusinfektioner dominerar som utlösande sjukdom. Influensa, adenovirus, parainfluensa och humant herpesvirus 6 är återkommande rapporterade associationer. Feberkrampen inträffar ofta under sjukdomens första dygn och kan vara det första uppmärksammade tecknet på feber hos 25 till 50 procent [1].

Genetisk predisposition är betydelsefull. En tredjedel eller mer har feberkramp hos en nära släkting. Familjeanamnesen påverkar både sannolikheten för feberkramp och risken för återfall [4]. Hos en liten undergrupp är temperaturkänsliga anfall den första manifestationen av en genetisk epilepsi, exempelvis SCN1A-relaterad epilepsi. Detta bör misstänkas vid tidig debut, långdragna eller upprepade hemikloniska anfall, utvecklingsavvikelse eller afebrila anfall.

Klinisk bild och klassifikation

De flesta anfall är generaliserade tonisk-kloniska. Medvetandet förloras, blicken kan deviera uppåt och barnet kan bli blekt eller cyanotiskt. Oregelbunden andning och ökad salivation är vanliga under anfallet. Atoniska eller rent toniska anfall förekommer men är mindre typiska.

Efter anfallet är trötthet, irritabilitet eller förvirring vanligt. Barnet bör successivt återgå till sitt habitualtillstånd, vanligen inom 30 till 60 minuter. Långvarig medvetandesänkning kan orsakas av ett långt anfall eller bensodiazepiner, men ska även väcka misstanke om pågående icke-konvulsivt anfall, CNS-infektion, intoxikation eller annan cerebral sjukdom.

Den traditionella forskningsdefinitionen av febrilt status epilepticus använder 30 minuter. Behandling får inte avvaktas till dess. Ett konvulsivt anfall som pågår i 5 minuter har minskad sannolikhet att upphöra spontant och ska behandlas som begynnande status epilepticus [2].

Cirka 70 procent av feberkramper är enkla, 25 procent komplexa och omkring 5 procent utgör febrilt status epilepticus [1]. Fokalitet kan bestå av ensidiga ryckningar, huvud- eller ögondeviation eller postiktal Todd-pares. Uppgifter från vårdnadshavare är ibland osäkra. Mobilfilm, om sådan finns, kan underlätta bedömningen.

Akut bedömning

Pågående kramp

Följ ABCDE-principer och notera anfallstid. Placera barnet säkert i sidoläge när det är möjligt. För inte in föremål i munnen och försök inte hålla emot extremiteterna.

1. Säkra fri luftväg och ge syrgas vid hypoxemi.
2. Bedöm ventilation och använd mask och blåsa vid otillräcklig andning.
3. Koppla pulsoximetri och övervaka hjärtfrekvens.
4. Kontrollera P-glukos omedelbart.
5. Ge bensodiazepin när anfallet pågått i 5 minuter.
6. Ge en andra full dos efter cirka 5 minuter om krampen fortsätter.
7. Efter två adekvata bensodiazepindoser ges andra linjens statusbehandling utan onödigt dröjsmål.
8. Tillkalla anestesiologisk och barnmedicinsk kompetens tidigt vid fortsatt anfall, respiratorisk påverkan eller cirkulationssvikt.

Buckalt midazolam och rektalt diazepam är accepterade alternativ när intravenös infart saknas. Intravenösa bensodiazepiner verkar snabbt, men tidsvinsten kan förloras om etablering av infart fördröjer behandlingen. Respiratorisk depression är den viktigaste behandlingskomplikationen, vilket kräver beredskap för assisterad ventilation [2].

Om krampen fortsätter efter bensodiazepin är levetiracetam, fosfenytoin och valproat likvärdiga rimliga alternativ. I ESETT-studien uppnådde ungefär hälften av barnen anfallsfrihet med förbättrad medvetandenivå inom 60 minuter, utan statistiskt säkerställd skillnad mellan preparaten [5]. Valet styrs av kontraindikationer, tillgång, klinisk erfarenhet och lokalt statusprotokoll.

Läkemedelsdoser vid pågående konvulsivt anfall

Bensodiazepindoserna i tabellen följer riktlinjer för konvulsivt status epilepticus [20]. Doserna för andra linjens behandling motsvarar ESETT-protokollet [5]. Svenska regionala protokoll, preparatberedningar och åldersbaserade doseringshjälpmedel kan avvika. Akut behandling bör därför följa verksamhetens fastställda barnstatusprotokoll.

flowchart TD
A["Barn med feber och kramp"] --> B["ABCDE, tidtagning,<br>P-glukos och syrgas vid behov"]
B --> C["Pågår krampen<br>vid 5 minuter?"]
C -->|"Nej"| D["Postiktal bedömning<br>och anamnes"]
C -->|"Ja"| E["Ge full dos<br>bensodiazepin"]
E --> F["Fortsatt kramp<br>efter cirka 5 minuter?"]
F -->|"Nej"| D
F -->|"Ja"| G["Ge andra fulla dosen<br>bensodiazepin"]
G --> H["Fortsatt kramp?"]
H -->|"Ja"| I["Andra linjens behandling<br>och anestesiberedskap"]
H -->|"Nej"| D
D --> J["Bedöm CNS-infektion,<br>fokalitet och återhämtning"]
J --> K["Enkel feberkramp<br>och återställt barn"]
J --> L["Komplexa drag,<br>avvikande status eller riskfaktorer"]
K --> M["Utred feberorsak,<br>observation och hemgångsråd"]
L --> N["Individualiserade prover,<br>LP, EEG eller MR"]

Utredning och diagnostik

Anamnes

Anamnesen ska fastställa om händelsen sannolikt var ett epileptiskt anfall och om kriterierna för feberkramp är uppfyllda. Efterfråga:

• uppskattad duration och vem som tidtagit
• generaliserad eller fokal motorik
• ögon- eller huvuddeviation
• flera anfall under samma sjukdomsepisod
• återhämtning mellan anfallen
• temperatur och tid mellan feberdebut och kramp
• infektionssymtom, nackstelhet, huvudvärk, kräkningar och utslag
• nylig antibiotikabehandling
• vaccinationer och vaccinationsstatus
• trauma, möjlig intoxikation och läkemedelsexponering
• tidigare feberkramper eller afebrila anfall
• utvecklingsnivå och eventuell regression
• hereditet för feberkramp, epilepsi eller plötslig död

Status

Bedöm allmäntillståndet efter att den postiktala fasen rimligen borde ha avtagit. Sök feberfokus och tecken på allvarlig infektion. Neurologstatus ska inkludera pupiller, blick, symmetri i ansiktsmotorik, tonus, spontan motorik, nackstyvhet och fokala bortfall.

Särskilda alarmsymtom är:

• kvarstående medvetandesänkning eller nytillkommen irritabilitet
• meningism eller buktande fontanell
• petekier eller purpura
• cirkulationspåverkan
• fokalneurologi som inte snabbt går tillbaka
• tecken på förhöjt intrakraniellt tryck
• utvecklingsavvikelse eller avvikande huvudomfång
• misstanke om intoxikation eller trauma

Laboratorieprover

P-glukos kontrolleras vid pågående eller nyligen avslutat anfall, särskilt om återhämtningen är fördröjd. Vid en enkel feberkramp hos ett återställt barn behövs inte rutinmässigt blodstatus, CRP, elektrolyter, kalcium eller blododling. Provtagningen ska styras av feberorsaken och barnets kliniska tillstånd [3].

Elektrolyter, blodgas, kalcium och andra riktade prover är rimliga vid långdraget anfall, dehydrering, upprepade kräkningar, metabol misstanke, diuretikabehandling eller kvarstående medvetandepåverkan. Blodstatus och järnstatus tas vid klinisk misstanke om järnbrist, inte rutinmässigt enbart på grund av feberkramp. Metaanalyser visar en association mellan järnbristanemi och feberkramp, men har inte visat att screening eller järnbehandling förebygger recidiv [6].

Lumbalpunktion

Lumbalpunktion ska göras vid klinisk misstanke om meningit eller encefalit, förutsatt att det inte finns kontraindikationer. Kramper kan förekomma vid bakteriell meningit, men rutinmässig lumbalpunktion efter en till synes enkel feberkramp har mycket lågt diagnostiskt utbyte. I en metaanalys var prevalensen av bakteriell meningit 0,2 procent vid skenbart enkel och 0,6 procent vid skenbart komplex feberkramp [7].

Lumbalpunktion bör särskilt övervägas vid:

• meningism, petekier eller påverkat allmäntillstånd
• kvarstående eller oförklarad medvetandesänkning
• misstänkt encefalit
• febrilt status epilepticus utan tydlig alternativ förklaring
• antibiotikabehandling som kan maskera meningitsymtom
• barn 6 till 12 månader med ofullständigt eller okänt skydd mot Hib och pneumokocker
• immunbrist

Komplex feberkramp är inte ensam en absolut indikation. Beslutet grundas på ålder, vaccinationsstatus, återhämtning och infektionsstatus. Vid klinisk misstanke om bakteriell meningit får antibiotikabehandling inte fördröjas av väntan på lumbalpunktion.

EEG

EEG är inte indicerat efter en enkel feberkramp och förutsäger inte recidiv på ett kliniskt användbart sätt [3]. Vid komplex feberkramp är evidensen otillräcklig för rutinmässigt EEG. En Cochraneöversikt identifierade inga randomiserade studier som kunde visa nytta eller optimal tidpunkt [8].

EEG bör övervägas vid:

• misstanke om pågående icke-konvulsivt status
• upprepade fokala anfall
• kvarstående fokalneurologi
• tidigare afebrila anfall
• utvecklingsavvikelse eller regression
• misstanke om epilepsisyndrom
• febrilt status epilepticus, särskilt med fokala drag

Akut postiktal förlångsamning är inte liktydig med epilepsi. EEG-resultatet måste tolkas tillsammans med semiologi och kliniskt förlopp.

Neuroradiologi

DT eller MR behövs inte rutinmässigt efter en enkel feberkramp. Akut bilddiagnostik övervägs vid trauma, misstänkt förhöjt intrakraniellt tryck, bestående fokalneurologi, ovanligt lång medvetandesänkning eller misstanke om strukturell akut sjukdom.

MR är att föredra framför DT vid icke-akut utredning av återkommande fokala eller atypiska anfall. Efter febrilt status epilepticus kan MR påvisa akut hippocampal skada. I FEBSTAT hade 11,5 procent säker eller möjlig ökad T2-signal i hippocampus kort efter anfallet [9]. Senare uppföljning visade att sådan signalökning var starkt associerad med hippocampusskleros och temporallobsepilepsi [10]. Detta innebär inte att alla barn med lång feberkramp behöver akut MR, men fynden stödjer barnneurologisk bedömning och selektiv MR efter fokalt eller mycket långdraget febrilt status.

Differentialdiagnoser

Behandling efter avslutat anfall

Feber och infektion

Behandla feberorsaken enligt sedvanliga pediatriska principer. Febernedsättande ges för obehag, smärta och för att underlätta vätskeintag, inte som säker krampförebyggande behandling.

En dubbelblind studie med diklofenak följt av ibuprofen, paracetamol eller placebo fann ingen minskning av framtida feberkramper [11]. En senare öppen studie rapporterade färre återfall under samma feberepisod med rektalt paracetamol var sjätte timme, 9,1 procent jämfört med 23,5 procent utan febernedsättande [12]. Resultatet har inte ändrat huvudprincipen, eftersom det gäller korttidsrecidiv i en enskild studie och står i kontrast till den samlade evidensen.

Profylaktiska antiepileptika

Kontinuerlig eller intermittent profylax rekommenderas inte rutinmässigt. Intermittent diazepam och kontinuerligt fenobarbital minskar antalet återfall, men biverkningar förekommer hos upp till omkring en tredjedel. Eftersom feberkramper vanligen är benigna överväger nackdelarna nyttan [13].

Individuell diskussion med barnneurolog kan vara motiverad efter upprepade långdragna anfall, tidigare febrilt status eller mycket lång transporttid till akutsjukvård. Det handlar då främst om ordination av akutmedicin för att bryta ett nytt långvarigt anfall, inte om behandling vid varje febertillfälle.

Vaccination

Feberkramp är inte kontraindikation mot ordinarie vaccination. MPR-vaccination är förenad med en liten övergående riskökning för feberkramp, vanligen under de följande två veckorna. Den skattade extra risken är ungefär ett fall per 1 150 till 1 700 doser [14]. Vaccinationsrelaterad feberkramp medför inte högre risk för senare epilepsi än annan feberkramp [15]. Nyttan av fortsatt vaccination är klart större än denna begränsade risk.

Observation, inläggning och hemgång

Barn med enkel feberkramp kan vanligen skrivas hem efter observation om:

• barnet återgått till sitt habitualtillstånd
• neurologstatus är normalt
• allmäntillståndet är gott
• feberorsaken är bedömd
• barnet kan dricka eller har en fungerande vätskeplan
• vårdnadshavarna förstår första hjälpen och när de ska söka vård

Inläggning eller förlängd observation är lämplig vid kvarstående medvetandepåverkan, instabila vitalparametrar, misstänkt allvarlig infektion, febrilt status, bestående fokalneurologi, flera anfall, låg ålder med diagnostisk osäkerhet eller otillräckliga möjligheter till tillsyn i hemmet.

Vårdnadshavare ska instrueras att vid nytt anfall:

1. lägga barnet på sidan på en säker plats
2. avlägsna föremål i närheten
3. inte stoppa något i barnets mun
4. inte hålla fast barnet
5. ta tid på anfallet
6. ge ordinerad akutmedicin om sådan finns
7. ringa 112 vid anfall som varar 5 minuter, andningssvårigheter eller om barnet inte återhämtar sig

Uppföljning och prognos

Efter en okomplicerad enkel feberkramp behövs vanligen ingen barnneurologisk uppföljning. Uppföljning bör ordnas vid komplexa eller atypiska anfall, återkommande långdragna anfall, utvecklingsavvikelse, afebrila anfall eller misstänkt epilepsisyndrom.

Omkring 20 till 35 procent får minst ett återfall. Risken är högre vid låg ålder vid första anfallet, feberkramp hos förstagradssläkting, kort tid mellan feberdebut och anfall samt relativt låg temperatur när anfallet inträffar [1,4]. I en dansk nationell kohort var risken för ytterligare sjukhusregistrerad feberkramp 22,7 procent efter det första, 35,6 procent efter det andra och 43,5 procent efter det tredje tillfället [16].

Risken för senare epilepsi är låg efter enkel feberkramp, omkring 1 till 2 procent, jämfört med cirka 0,5 procent hos barn utan feberkramp. Efter komplex feberkramp anges ofta 6 till 8 procent [1]. Riskmarkörer är utvecklingsavvikelse, epilepsihereditet, fokalitet, anfall över 15 minuter, flera anfall under samma sjukdom och upprepade feberkramper. En metaanalys fann särskilt starka associationer för utvecklingsförsening, komplex feberkramp och lång anfallsduration, men observationsdata kan inte användas för exakt individuell riskberäkning [17].

Enkel feberkramp är inte associerad med ökad mortalitet. Efter komplex feberkramp finns en liten övergående statistisk riskökning, huvudsakligen förklarad av bakomliggande neurologisk sjukdom och senare epilepsi. Dödsfall direkt relaterade till feberkramp är mycket sällsynta [18].

Kognitiv långtidsprognos är överlag god. Även efter febrilt status har tidiga uppföljningar inte visat någon uttalad generell kognitiv nedsättning, även om mindre skillnader i motorik och receptivt språk har rapporterats och barn med hippocampal MR-avvikelse kan utgöra en särskild riskgrupp [19]. Familjen bör därför få tydlig information om den goda prognosen, samtidigt som atypiska eller långdragna anfall följs upp strukturerat.

Källor

1. Eilbert W, Chan C. Febrile seizures: A review. J Am Coll Emerg Physicians Open 2022. PMID: 36016968
2. McTague A, Martland T, Appleton R. Drug management for acute tonic-clonic convulsions including convulsive status epilepticus in children. Cochrane Database Syst Rev 2018. PMID: 29320603
3. Subcommittee on Febrile Seizures, American Academy of Pediatrics. Neurodiagnostic evaluation of the child with a simple febrile seizure. Pediatrics 2011. PMID: 21285335
4. Veisani Y, Delpisheh A, Sayehmiri K. Familial history and recurrence of febrile seizures; a systematic review and meta-analysis. Iran J Pediatr 2013. PMID: 24427491
5. Chamberlain JM m.fl. Efficacy of levetiracetam, fosphenytoin, and valproate for established status epilepticus by age group: a double-blind, responsive-adaptive, randomised controlled trial. Lancet 2020. PMID: 32203691
6. Kwak BO m.fl. Relationship between iron deficiency anemia and febrile seizures in children: A systematic review and meta-analysis. Seizure 2017. PMID: 28957722
7. Najaf-Zadeh A m.fl. Risk of bacterial meningitis in young children with a first seizure in the context of fever: a systematic review and meta-analysis. PLoS One 2013. PMID: 23383133
8. Shah PB, James S, Elayaraja S. EEG for children with complex febrile seizures. Cochrane Database Syst Rev 2020. PMID: 32270497
9. Shinnar S m.fl. MRI abnormalities following febrile status epilepticus in children: the FEBSTAT study. Neurology 2012. PMID: 22843278
10. Lewis DV m.fl. Febrile status epilepticus and epileptogenesis: The FEBSTAT study. Epilepsia Open 2025. PMID: 40770931
11. Strengell T m.fl. Antipyretic agents for preventing recurrences of febrile seizures: randomized controlled trial. Arch Pediatr Adolesc Med 2009. PMID: 19736332
12. Murata S m.fl. Acetaminophen and Febrile Seizure Recurrences During the Same Fever Episode. Pediatrics 2018. PMID: 30297499
13. Offringa M, Newton R, Nevitt SJ m.fl. Prophylactic drug management for febrile seizures in children. Cochrane Database Syst Rev 2021. PMID: 34131913
14. Di Pietrantonj C m.fl. Vaccines for measles, mumps, rubella, and varicella in children. Cochrane Database Syst Rev 2021. PMID: 34806766
15. Vestergaard M m.fl. MMR vaccination and febrile seizures: evaluation of susceptible subgroups and long-term prognosis. JAMA 2004. PMID: 15265850
16. Dreier JW m.fl. Evaluation of Long-term Risk of Epilepsy, Psychiatric Disorders, and Mortality Among Children With Recurrent Febrile Seizures: A National Cohort Study in Denmark. JAMA Pediatr 2019. PMID: 31589251
17. Zhang J m.fl. Risk factors for secondary epilepsy following febrile seizures in children: A meta-analysis. Epilepsy Behav 2024. PMID: 39306980
18. Vestergaard M m.fl. Death in children with febrile seizures: a population-based cohort study. Lancet 2008. PMID: 18692714
19. Weiss EF m.fl. Cognitive functioning one month and one year following febrile status epilepticus. Epilepsy Behav 2016. PMID: 27794237
20. Glauser T m.fl. Evidence-Based Guideline: Treatment of Convulsive Status Epilepticus in Children and Adults: Report of the Guideline Committee of the American Epilepsy Society. Epilepsy Curr 2016. PMID: 26900382