Status epilepticus hos vuxna: akut behandling

Sammanfattning

Status epilepticus är ett tidskritiskt neurologiskt akuttillstånd. Generaliserat konvulsivt status epilepticus föreligger vid kontinuerliga tonisk-kloniska anfall i minst 5 minuter, eller upprepade anfall utan återhämtning av medvetandet. Behandling ska inledas vid 5 minuter, samtidigt som luftväg, andning, cirkulation, P-glukos och reversibla orsaker handläggs. Ge omedelbart en adekvat dos bensodiazepin, i första hand intravenöst lorazepam där det finns tillgängligt, eller midazolam intravenöst, intramuskulärt, buckalt eller intranasalt beroende på situation och lokala rutiner. Vänta inte på intravenös infart om en icke-intravenös administrationsväg är snabbare.

Om anfallet fortsätter efter en adekvat bensodiazepindos ges utan dröjsmål en full laddningsdos levetiracetam, valproat eller fosfenytoin. I ESETT-studien bröt vart och ett av dessa läkemedel etablerat status epilepticus hos ungefär hälften av patienterna, utan säkerställd skillnad i effekt eller allvarliga biverkningar [1]. Valet styrs därför främst av samsjuklighet, interaktioner och kontraindikationer. Fortsatta anfall efter bensodiazepin och ett korrekt doserat andra läkemedel definieras som refraktärt status epilepticus. Vid fortsatt generaliserat konvulsivt status ska patienten intuberas, behandlas med kontinuerlig intravenös anestesi och övervakas med kontinuerligt EEG. Midazolam eller propofol används vanligen först. Ketamin och barbiturat är alternativ vid kvarstående eller återkommande status.

Diagnostik och behandling av orsaken ska ske parallellt med anfallsbehandlingen. P-glukos kontrolleras omedelbart. Elektrolytrubbning, stroke, intracerebral blödning, CNS-infektion, intoxikation, alkoholabstinens, utsättning eller underdosering av anfallshämmande läkemedel samt autoimmun encefalit är viktiga orsaker. Om patienten inte snabbt återfår medvetandet när motoriken upphört ska icke-konvulsivt status misstänkas och akut EEG utföras. Prognosen bestäms främst av etiologi, ålder, medvetandegrad, samsjuklighet och refraktäritet, inte enbart av anfallets varaktighet.

Definition och klinisk avgränsning

International League Against Epilepsy, ILAE, definierar status epilepticus som ett tillstånd där mekanismerna som normalt avslutar ett anfall sviktar, eller där mekanismer som vidmakthåller anfallsaktivitet aktiveras. Två tidsgränser används: t1 anger när anfallet ska betraktas som onormalt långvarigt och behandling ska påbörjas, medan t2 anger när fortsatt anfallsaktivitet medför ökande risk för neuronal skada och förändrade neurala nätverk [2].

I praktiken ska ett pågående generaliserat konvulsivt anfall behandlas som status när det har varat 5 minuter. De flesta tonisk-kloniska anfall har då redan gått över spontant, samtidigt som sannolikheten för spontan anfallskontroll därefter minskar.

Behandlingsmässigt används följande indelning:

• Tidigt status epilepticus: pågående status före eller under initial bensodiazepinbehandling.
• Etablerat status epilepticus: anfallsaktiviteten kvarstår efter adekvat bensodiazepinbehandling.
• Refraktärt status epilepticus: anfallsaktiviteten kvarstår efter en adekvat bensodiazepindos och ett korrekt doserat anfallshämmande läkemedel.
• Superrefraktärt status epilepticus: status fortsätter eller återkommer minst 24 timmar efter insatt intravenös anestesi, inklusive återkomst under nedtrappning.

Tidsgränsen på 5 minuter gäller direkt för generaliserat konvulsivt status. Ett isolerat fokalt anfall med bibehållet medvetande eller absensstatus kräver ofta en mer individualiserad avvägning. Behandlingen ska vara skyndsam, men riskerna med intubation och anestesi kan överstiga nyttan vid vissa icke-konvulsiva former.

Bakgrund och epidemiologi

Den rapporterade incidensen hos vuxna varierar betydligt beroende på definition, ålderssammansättning och tillgång till akut EEG. Europeiska studier anger ungefär 9 till 40 fall per 100 000 invånare och år. Incidensen stiger kraftigt efter 60 års ålder. I en populationsbaserad studie som använde ILAE:s nyare definition var incidensen för ett första status epilepticus 36,1 per 100 000 vuxna och år [3].

En stor andel av episoderna inträffar hos personer utan tidigare känd epilepsi. Hos patienter med epilepsi är vanliga utlösande faktorer uteblivna doser, kräkningar, malabsorption, interaktioner, olämplig dosreduktion, sömnbrist, infektion och alkohol eller droger. Bland övriga vuxna dominerar akuta eller tidigare strukturella hjärnskador, särskilt ischemisk stroke och intracerebral blödning. Andra viktiga orsaker är CNS-infektion, hjärntumör, traumatisk hjärnskada, hypoxi, elektrolytrubbning, hypoglykemi, intoxikation, abstinens och autoimmun encefalit [3,4].

Omkring 12 till 43 procent av patienterna utvecklar refraktärt status och ungefär 10 till 15 procent superrefraktärt status, men skattningarna varierar mellan material [3]. Sjukhusmortaliteten för status epilepticus hos vuxna är omkring 20 till 30 procent och kan närma sig 40 procent vid refraktärt status. Mortaliteten är betydligt lägre när orsaken är ett övergående läkemedelsavbrott eller alkoholabstinens än vid omfattande stroke, hypoxisk hjärnskada, malign tumör eller encefalit [3,5].

Patofysiologi med betydelse för behandlingen

Vid fortsatt anfallsaktivitet förändras balansen mellan hämmande och excitatorisk neurotransmission. GABA-A-receptorer internaliseras gradvis från det synaptiska membranet, medan glutamaterga NMDA- och AMPA-receptorer uttrycks i större omfattning. Detta är en viktig förklaring till att bensodiazepiner blir mindre effektiva ju längre anfallet pågår och till att NMDA-antagonisten ketamin kan ha en roll vid långvarigt refraktärt status [4,5].

Generaliserade konvulsioner ökar syrebehov, koldioxidproduktion och katekolaminfrisättning. Tidigt ses ofta hypertension, takykardi, hyperglykemi och laktatstegring. Vid långvarigt status kan kompensationen svikta med hypotension, hypoxi, acidos, hypertermi, rabdomyolys, hyperkalemi, lungödem och arytmi. Neuronal skada kan samtidigt uppkomma genom excitotoxicitet, inflammation och störd cerebral autoreglering.

Dessa mekanismer motiverar tre principer:

1. Bensodiazepin ska ges tidigt och i full dos.
2. Ett långverkande anfallshämmande läkemedel ska laddas om anfallet inte bryts omedelbart.
3. Refraktärt generaliserat konvulsivt status ska behandlas utan utdragna försök med upprepade små doser.

Klinisk bild

Status med framträdande motoriska symtom

Generaliserat konvulsivt status kännetecknas av bilaterala toniska och kloniska rörelser med medvetslöshet. Anfallet kan börja fokalt och därefter bli bilateralt. Med tilltagande duration kan de motoriska manifestationerna bli mindre uttalade trots fortsatt elektrografiskt status. Kvarvarande ögonryckningar, nystagmusliknande rörelser, ansiktsmyoklonier eller diskreta distala ryckningar hos en medvetslös patient kan vara det enda kliniska tecknet.

Fokalt motoriskt status ger långvariga eller återkommande kloniska rörelser i en begränsad kroppsdel. Epilepsia partialis continua innebär återkommande fokala motoriska ryckningar under lång tid, ofta med bevarat medvetande. Den bakomliggande orsaken, exempelvis stroke, tumör, inflammation eller metabol sjukdom, är central för handläggningen.

Icke-konvulsivt status epilepticus

Icke-konvulsivt status kan visa sig som:

• oförklarad medvetandesänkning eller koma
• långvarig konfusion, agitation eller delirium
• fluktuerande kontaktbarhet
• afasi, neglekt eller annat fluktuerande fokalt bortfall
• blickdeviation, ögonlocksslag eller subtila ansiktsryckningar
• automatismer, tuggningar eller upprepade stereotypa rörelser
• autonom instabilitet utan annan förklaring.

Diagnosen bygger på kombinationen av klinik och EEG. Bland kritiskt sjuka patienter med förändrad medvetandegrad har icke-konvulsiva anfall rapporterats hos 8 till 48 procent, beroende på population och övervakningstid [6]. Efter behandlat konvulsivt status kan motoriken ha upphört medan elektrografiska anfall fortsätter.

Akut EEG bör därför övervägas om patienten inte visar tydlig förbättring inom 10 minuter efter att de kliniska anfallen upphört, eller om medvetandet fortfarande är påverkat efter 30 minuter [6].

Akut utredning och diagnostik

Initial bedömning

Diagnostik får inte fördröja behandling. Dokumentera om möjligt:

• exakt eller uppskattad starttid
• om anfallet varit kontinuerligt eller återkommande
• medvetandegrad mellan anfallen
• fokal start, blickdeviation eller sidoskillnad
• givna läkemedel, doser, administrationsväg och tidpunkt
• tidigare epilepsi och ordinarie läkemedel
• trauma, graviditet, infektion, alkohol, droger och möjlig intoxikation.

Kontrollera omedelbart P-glukos. Hypoglykemi behandlas direkt. Ta därefter blodstatus, natrium, kalium, joniserat kalcium, magnesium, kreatinin, leverstatus, CRP, blodgas och laktat. Komplettera utifrån situationen med toxikologiska analyser, etanol, graviditetstest, blododlingar, troponin, kreatinkinas och serumkoncentration av relevanta anfallshämmande läkemedel.

En kraftig men snabbt övergående laktatstegring är vanlig efter generaliserade konvulsioner. Kvarstående eller stigande laktat efter stabilisering ska däremot väcka misstanke om fortsatt anfallsaktivitet, chock, sepsis, toxisk påverkan eller annan vävnadshypoxi.

Bilddiagnostik

Akut DT hjärna utförs när orsaken inte är uppenbar, särskilt vid:

• nydebuterat status
• fokalneurologi eller fokal anfallsstart
• trauma
• antikoagulantiabehandling
• malignitet eller immunsuppression
• misstanke om stroke, blödning, expansivitet eller hydrocefalus
• kvarstående medvetandesänkning.

DT-angiografi och akut strokediagnostik ska övervägas vid misstänkt ischemisk stroke. Anfallsbehandling och reperfusionsbedömning ska ske parallellt.

MR hjärna är känsligare för encefalit, mindre tumörer, kortikala infarkter och periiktala förändringar. Status kan i sig ge övergående diffusioninskränkning och kortikal eller hippocampal signalökning. Sådana fynd kan korsa kärlterritoriegränser och får inte automatiskt tolkas som ischemisk stroke.

Lumbalpunktion och etiologisk utredning

Lumbalpunktion ska utföras tidigt vid feber, nackstyvhet, immunsuppression, subakut beteendeförändring, ny psykiatrisk bild eller oförklarat refraktärt status. Prover bör omfatta celler, albumin eller protein, glukoskvot, laktat, odling och relevanta PCR-analyser. Vid misstänkt herpesencefalit ska empirisk intravenös aciklovirbehandling startas utan att invänta PCR-svar. Fördröjd antiviral behandling är förenad med sämre utfall [7].

Vid nydebuterat refraktärt status utan tydlig akut strukturell, toxisk eller metabol orsak ska NORSE, new-onset refractory status epilepticus, övervägas. Utredningen omfattar då bred infektionsdiagnostik, autoimmuna och paraneoplastiska antikroppar i både serum och likvor samt riktad tumörutredning. Internationell konsensus rekommenderar att diagnostik och provtagning genomförs skyndsamt och att immunterapi övervägs tidigt när infektion rimligen har uteslutits och autoimmun orsak är sannolik [8].

EEG

EEG krävs för att:

• diagnostisera icke-konvulsivt status
• bekräfta att anfallen verkligen har upphört efter kliniskt konvulsivt status
• skilja postiktal eller metabol encefalopati från fortsatt anfallsaktivitet
• styra anestesibehandling vid refraktärt status
• upptäcka återfall under nedtrappning.

Salzburgkriterierna och ACNS-terminologin väger samman urladdningsfrekvens, rytmicitet, spatial eller temporal evolution, klinisk korrelation och svar på intravenöst anfallshämmande läkemedel. Epileptiforma urladdningar över 2,5 Hz talar starkt för elektrografiskt anfall. Långsammare periodiska eller rytmiska mönster kräver vanligen evolution, subtil klinisk korrelation eller samtidig klinisk och elektrografisk förbättring efter behandling [9,10].

Ett EEG-mönster inom det iktal-interiktala kontinuumet är inte automatiskt status epilepticus. Om det är oklart om mönstret bidrar till symtomen kan ett diagnostiskt behandlingsförsök göras under EEG. Enbart utsläckning av ett periodiskt EEG-mönster efter bensodiazepin räcker inte, eftersom bensodiazepiner även kan dämpa icke-iktala mönster. Samtidig klinisk förbättring stärker diagnosen [9].

Kontinuerligt EEG bör startas så snart som möjligt vid refraktärt status. För de flesta intensivvårdsindikationer rekommenderas minst 24 timmars registrering. Registreringen fortsätter under hela anestesibehandlingen, tills anfallen varit kontrollerade i minst 24 timmar och vanligen minst 24 timmar efter avslutad anestesi [6].

Differentialdiagnoser

Psykogena anfall kan vara långvariga och leda till intubation och intensivvård om de feltolkas som refraktärt status. Samtidigt får osäkerhet om diagnosen inte fördröja den första bensodiazepindosen vid ett trovärdigt generaliserat konvulsivt status. Diagnosen måste omprövas om anfallsmönstret är atypiskt, om flera läkemedel saknar rimlig effekt eller om EEG inte visar iktal aktivitet [5].

Akut behandling

Praktisk algoritm

flowchart TD
A["Konvulsivt anfall<br>i 5 minuter"] --> B["ABCDE, P-glukos,<br>syrgas vid hypoxemi"]
B --> C["Ge full dos<br>bensodiazepin"]
C --> D["Ladda levetiracetam,<br>valproat eller fosfenytoin"]
D --> E["Fortsatt anfall efter<br>adekvata doser"]
E -->|"Ja"| F["Refraktärt status:<br>intubation och anestesi"]
E -->|"Nej"| G["Övervaka, utred orsak<br>och ge underhållsbehandling"]
F --> H["Kontinuerligt EEG<br>och intensivvård"]
H --> I["Behandla etiologi,<br>komplikationer och återfall"]
G --> J["EEG vid utebliven<br>medvetandeåterhämtning"]

Minut 0 till 5: stabilisering

1. Tillkalla akut hjälp, neurolog och anestesi eller intensivvård tidigt.
2. Skydda patienten från skada. För inte in föremål i munnen.
3. Säkerställ fri luftväg, sug rent och ge syrgas vid hypoxemi.
4. Ventilera med mask och blåsa om ventilationen är otillräcklig.
5. Koppla pulsoximetri, blodtryck och EKG.
6. Kontrollera P-glukos omedelbart och behandla hypoglykemi utan dröjsmål.
7. Sätt intravenös infart, gärna två. Intraosseös infart är ett alternativ.
8. Ta akuta laboratorieprover, men invänta inte provsvar före bensodiazepin.
9. Korrigera uttalad hypoxemi, hypotension, hypertermi och allvarlig elektrolytrubbning.

Rutinmässig intubation behövs inte enbart för att en full bensodiazepindos ges. Risken för andningssvikt är hög även vid obehandlat status, och i randomiserade studier var respiratoriska komplikationer inte vanligare med bensodiazepin än med placebo [11].

Minut 5 till 10: bensodiazepin

Bensodiazepiner är den bäst dokumenterade initiala behandlingen. Lorazepam, diazepam, intramuskulärt midazolam och fenobarbital har säkerställd effekt vid konvulsivt status, men bensodiazepin föredras på grund av snabb effekt och praktisk användbarhet [11].

Om intravenös infart saknas ska intramuskulärt, buckalt eller intranasalt midazolam ges omedelbart. I RAMPART-studien var patienten anfallsfri utan räddningsbehandling vid ankomst till akutmottagning i 73,4 procent efter 10 mg intramuskulärt midazolam, jämfört med 63,4 procent efter 4 mg intravenöst lorazepam. Skillnaden förklarades främst av att intramuskulär behandling kunde ges snabbare. Intubationsfrekvensen var omkring 14 procent i båda grupperna [12]. En senare evidenssammanställning bekräftar att bensodiazepiner är effektivare än placebo och att intramuskulärt midazolam inte är sämre än intravenöst lorazepam [13].

Om anfallet fortsätter 5 minuter efter första dosen kan bensodiazepindosen upprepas en gång. Upprepade små doser ska undvikas. Kontrollera den sammanlagda prehospitala och sjukhusgivna dosen innan ytterligare läkemedel ges.

Intravenöst lorazepam är inte alltid omedelbart tillgängligt i svensk akutsjukvård. Midazolam eller diazepam används därför ofta enligt lokalt vårdprogram. Klonazepam förekommer också i europeisk och svensk praxis, men jämförande randomiserad evidens är betydligt svagare än för lorazepam, diazepam och midazolam.

Minut 10 till 30: etablerat status

Förbered och ge ett andra läkemedel direkt efter bensodiazepin om anfallet inte har upphört. Vid säkert status behöver man inte vänta en lång observationsperiod efter bensodiazepinet.

ESETT jämförde levetiracetam 60 mg/kg, fosfenytoin 20 mg PE/kg och valproat 40 mg/kg, samtliga givna under 10 minuter. Hos vuxna 18 till 65 år uppnåddes anfallsfrihet, förbättrad kontakt och inget behov av ytterligare akutläkemedel inom 60 minuter hos 44 procent med levetiracetam, 46 procent med fosfenytoin och 46 procent med valproat. Ingen relevant skillnad i säkerhet kunde påvisas [1].

Välj läkemedel utifrån följande:

• Levetiracetam: få interaktioner och liten risk för akut cirkulationspåverkan. Ett praktiskt förstahandsval vid polyfarmaci, leversjukdom eller osäker etiologi. Laddningsdosen behöver normalt inte reduceras vid njursvikt, men underhållsdosen ska anpassas.
• Valproat: liten akut respiratorisk eller hemodynamisk påverkan. Undvik vid svår leversjukdom, uttalad trombocytopeni, hyperammonemi, känd mitokondriell sjukdom och graviditet när alternativ finns.
• Fosfenytoin: lämpligt vid vissa fokala epilepsier och när fortsatt fenytoinbehandling planeras. Undvik eller använd med stor försiktighet vid bradykardi, höggradigt AV-block, betydande hypotension och vissa intoxikationer. EKG och blodtryck ska övervakas.
• Fenobarbital: effektivt men med större risk för sedering, hypotension och andningsdepression, särskilt efter bensodiazepin. Kan vara ett alternativ när övriga preparat är kontraindicerade eller vid abstinensrelaterat status.
• Lacosamid: kan övervägas som ytterligare icke-sederande läkemedel, särskilt vid fokalt eller icke-konvulsivt status. Evidensen är svagare än för ESETT-preparaten. En systematisk översikt fann liknande anfallskontroll med lacosamid och fenytoin men färre allvarliga biverkningar med lacosamid [14].

En nätverksmetaanalys före ESETT talade för god effekt av högdos fenobarbital, men inkluderade bara 349 vuxna i fem studier och jämförelserna var till stor del indirekta [15]. Resultatet motiverar inte att fenobarbital rutinmässigt väljs framför de tre ESETT-preparaten.

Läkemedelsdoser

Lokala svenska spädningsanvisningar, preparattillgång och maximala infusionshastigheter ska följas. Vid extrem kroppsvikt bör doseringsvikten diskuteras med klinisk farmakolog eller intensivvård, men akutbehandlingen får inte fördröjas.

Refraktärt status epilepticus

Indikation för anestesi

Fortsatt generaliserat konvulsivt status efter adekvat bensodiazepin och full laddningsdos av ett andra läkemedel ska behandlas som refraktärt status. Kontakta anestesi och intensivvård senast när andra linjens läkemedel påbörjas. Patienten behöver vanligen:

• intubation och kontrollerad ventilation
• invasiv eller tät hemodynamisk övervakning
• kontinuerligt EEG
• fortsatt laddning och underhåll av långverkande anfallshämmande läkemedel
• aktiv utredning och behandling av orsaken.

Anestesi ska inte användas slentrianmässigt vid absensstatus, fokalt status med bibehållet medvetande eller vissa former av icke-konvulsivt status. Där kan ytterligare icke-sederande läkemedel vara rimliga innan intubation. Efter tidigare generaliserade konvulsioner, vid koma, akut hjärnskada, hög anfallsbörda eller NORSE bör tröskeln för anestesi vara lägre [5].

Val av anestesiläkemedel

Midazolam, propofol och barbiturat används mest. En modern systematisk översikt av 66 studier med 1 637 patienter kunde inte visa att valet av initialt intravenöst anestesiläkemedel i sig bestämde mortaliteten. Materialet var heterogent och huvudsakligen observationellt [16]. Äldre data antydde färre genombrottsanfall med pentobarbital men betydligt mer hypotension och ingen mortalitetsvinst [17].

Dosintervallen är vägledande och måste titreras efter EEG, cirkulation och organfunktion. Anestesibehandling av status epilepticus ska ske på intensivvårdsavdelning med erfaren neurologisk och anestesiologisk kompetens.

Midazolam är ofta ett praktiskt förstahandsval. I en observationsstudie var högre infusionsdoser förenade med färre anfall under de första 48 timmarna efter utsättning än ett äldre lågdosprotokoll, men hypotension var vanligare och evidensen var inte randomiserad [18].

Propofol ger snabb effekt och möjliggör tidig neurologisk omvärdering efter utsättning. Vid hög dos eller behandling längre än cirka 48 timmar ökar risken för propofolinfusionssyndrom med laktacidos, rabdomyolys, hyperkalemi, njursvikt och cirkulationskollaps. Använd lägsta effektiva dos och överväg kombinationsbehandling om höga doser krävs [5].

Ketamin är särskilt relevant vid långvarigt status där GABA-erg behandling förlorat effekt. En systematisk översikt av 19 huvudsakligen retrospektiva studier med 336 patienter rapporterade anfallskontroll eller tydlig minskning av anfallsbördan hos många patienter, men doser, samtidig behandling och inklusionskriterier varierade kraftigt. Kontrollerade studier saknas [19].

EEG-mål och behandlingsduration

Det primära målet är att stoppa alla elektrografiska anfall. Om detta inte uppnås kan dosen titreras till burst-suppression. Det är inte säkerställt att djup burst-suppression eller fullständig bakgrundssuppression förbättrar utfallet jämfört med anfallsfri kontinuerlig bakgrund. Djupare suppression medför mer hypotension och längre intensivvårdsbehandling [16,17].

Ett vanligt praktiskt mål är minst 24 timmars elektrografisk anfallsfrihet innan anestesin trappas ned långsamt under kontinuerligt EEG. Kontrollera före nedtrappning att:

• bakomliggande orsak behandlas
• minst ett, vanligen två, långverkande anfallshämmande läkemedel har adekvata underhållsdoser
• elektrolyter, temperatur och glukos är korrigerade
• läkemedelsinteraktioner och clearance har beaktats.

Vid återfall återupptas den senast effektiva anestesidosen och behandlingen individualiseras.

Superrefraktärt status och NORSE

Superrefraktärt status kräver multidisciplinär handläggning på neurointensivvårdsnivå. Om möjligt bör patienten överföras till ett centrum med kontinuerligt EEG, epileptologi, neuroimmunologi och möjlighet till avancerad neuroradiologi.

Åtgärder kan omfatta:

• byte eller kombination av midazolam, propofol, ketamin och barbiturat
• optimering av levetiracetam, valproat, fosfenytoin, lacosamid eller andra enterala läkemedel
• immunterapi vid sannolik autoimmun eller kryptogen NORSE
• ketogen kost med dietist och intensivvårdsövervakning
• kirurgisk utredning vid tydligt avgränsat epileptogent fokus
• i selekterade fall neuromodulation eller elektrokonvulsiv behandling.

Vid NORSE bör första linjens immunterapi övervägas tidigt när rimlig infektionsutredning genomförts. Exakt behandling beror på den kliniska fenotypen och kan omfatta högdos kortikosteroid, intravenöst immunglobulin eller plasmautbyte. Internationell konsensus betonar att immunologisk behandling inte bör skjutas upp i väntan på alla antikroppssvar när kliniken starkt talar för inflammatorisk encefalit [8].

Behandling ska inte avslutas enbart för att status har varat i dagar eller veckor. God återhämtning förekommer efter långvarigt refraktärt status, särskilt hos yngre patienter med behandlingsbar infektiös eller autoimmun etiologi och utan tecken på irreversibel omfattande hjärnskada [5].

Behandling av bakomliggande orsak och komplikationer

Specifik orsaksbehandling är ofta viktigare för prognosen än valet mellan likvärdiga anfallshämmande läkemedel.

• Hypoglykemi: ge glukos omedelbart. Tiamin kan ges samtidigt vid misstänkt undernäring eller alkoholberoende, men får inte fördröja glukos.
• Hyponatremi med anfall: behandla akut med hyperton natriumklorid enligt separat protokoll.
• Hypokalcemi eller hypomagnesemi: korrigera intravenöst vid uttalad eller symtomgivande brist.
• Alkoholabstinens: bensodiazepin är grundbehandling. Fenobarbital kan användas enligt lokalt abstinensprotokoll.
• Utsättning av anfallshämmande läkemedel: återinsätt och ladda lämpligt läkemedel efter kontroll av anamnes, koncentration och interaktioner.
• Meningit eller encefalit: starta empirisk antimikrobiell behandling utan att invänta fullständig diagnostik.
• Stroke eller blödning: aktivera stroke-, neurokirurgi- eller neurointerventionsflöde.
• Intoxikation: kontakta Giftinformationscentralen. Vissa toxidrom kräver specifik antidot och vissa natriumkanalblockerande läkemedel kan förvärras av fenytoin.
• Eklampsi: behandlas i första hand med magnesium enligt obstetriskt protokoll, inte med sedvanlig epilepsialgoritm som enda åtgärd.

Följ temperatur, syresättning, blodtryck, diures, syra-basstatus, kalium, kreatinin och kreatinkinas. Behandla hypertermi aktivt. Överväg aspiration, lungödem, rabdomyolys, akut njurskada, arytmi, ileus, tromboembolism, trycksår och intensivvårdsneuromyopati.

Uppföljning och prognos

Efter att status brutits ska patienten övervakas avseende återfall, medvetandegrad och komplikationer. Kontinuerligt EEG behövs vid refraktärt status och vid kvarstående medvetandesänkning. Ett rutin-EEG kan vara tillräckligt hos en snabbt återhämtad patient med tydlig, korrigerad utlösande faktor.

Ta ställning till:

• fortsatt anfallshämmande behandling och dosering
• serumkoncentration där det är kliniskt relevant
• läkemedelsinteraktioner och organanpassning
• MR hjärna om etiologin är oklar
• epilepsidiagnos efter ett oprovocerat status
• körförbud och andra säkerhetsfrågor
• rehabilitering, kognitiv bedömning och psykosocialt stöd.

Behovet av långvarig läkemedelsbehandling avgörs främst av orsaken. Ett rent akut symtomatiskt status på grund av en fullt reversibel metabol rubbning behöver inte innebära livslång behandling. Status vid tidigare stroke, tumör, encefalit eller oprovocerad epilepsi medför högre risk för återkommande anfall.

Etiologin är den starkaste prognostiska faktorn. Hög ålder, koma, avsaknad av tidigare anfall, allvarlig samsjuklighet, icke-konvulsivt status i koma och refraktäritet är associerade med sämre utfall [3,20]. STESS och EMSE kan användas för standardiserad riskbedömning, men ska inte ensamma styra behandlingsbegränsning. STESS är enkelt att beräkna men har begränsad precision för individuella patienter, medan EMSE inkluderar etiologi, ålder, samsjuklighet och EEG och är mer detaljerat [20].

Neurologisk prognos ska inte bedömas under pågående sedering, hypotermi, svår metabol störning eller okontrollerat status. Efter långvarig anestesi kan midazolam, barbiturat och aktiva metaboliter ge flera dagars fördröjt uppvaknande. Frånvaro av tidig medvetandeåterhämtning är därför inte i sig ett tecken på irreversibel hjärnskada.

Källor

1. Chamberlain JM m.fl. Efficacy of levetiracetam, fosphenytoin, and valproate for established status epilepticus by age group (ESETT): a double-blind, responsive-adaptive, randomised controlled trial. Lancet 2020. PMID: 32203691
2. Trinka E m.fl. A definition and classification of status epilepticus: Report of the ILAE Task Force on Classification of Status Epilepticus. Epilepsia 2015. PMID: 26336950
3. Ascoli M m.fl. Epidemiology and Outcomes of Status Epilepticus. International Journal of General Medicine 2021. PMID: 34234526
4. Falco-Walter JJ m.fl. Treatment of Established Status Epilepticus. Journal of Clinical Medicine 2016. PMID: 27120626
5. Rossetti AO, Lowenstein DH. Management of refractory status epilepticus in adults: still more questions than answers. Lancet Neurology 2011. PMID: 21939901
6. Herman ST m.fl. Consensus statement on continuous EEG in critically ill adults and children, part I: indications. Journal of Clinical Neurophysiology 2015. PMID: 25626778
7. Bradshaw MJ, Venkatesan A. Herpes Simplex Virus-1 Encephalitis in Adults: Pathophysiology, Diagnosis, and Management. Neurotherapeutics 2016. PMID: 27106239
8. Wickstrom R m.fl. International consensus recommendations for management of New Onset Refractory Status Epilepticus including Febrile Infection-Related Epilepsy Syndrome: Statements and Supporting Evidence. Epilepsia 2022. PMID: 35997591
9. Leitinger M m.fl. Seminars in epileptology: How to diagnose status epilepticus in adults and children. Epileptic Disorders 2025. PMID: 40528536
10. Zafar A, Aljaafari D. EEG criteria for diagnosing nonconvulsive status epilepticus in comatose: An unsolved puzzle. Heliyon 2023. PMID: 38045184
11. Glauser T m.fl. Evidence-Based Guideline: Treatment of Convulsive Status Epilepticus in Children and Adults. Epilepsy Currents 2016. PMID: 26900382
12. Silbergleit R m.fl. Intramuscular versus intravenous therapy for prehospital status epilepticus. New England Journal of Medicine 2012. PMID: 22335736
13. Cruickshank M m.fl. Pre-hospital and emergency department treatment of convulsive status epilepticus in adults: an evidence synthesis. Health Technology Assessment 2022. PMID: 35333156
14. Panda PK m.fl. Efficacy of lacosamide and phenytoin in status epilepticus: A systematic review. Acta Neurologica Scandinavica 2021. PMID: 33999428
15. Brigo F m.fl. Intravenous antiepileptic drugs in adults with benzodiazepine-resistant convulsive status epilepticus: A systematic review and network meta-analysis. Epilepsy & Behavior 2019. PMID: 31462385
16. Au YK m.fl. Treatment of Refractory Status Epilepticus With Continuous Intravenous Anesthetic Drugs: A Systematic Review. JAMA Neurology 2024. PMID: 38466294
17. Claassen J m.fl. Treatment of refractory status epilepticus with pentobarbital, propofol, or midazolam: a systematic review. Epilepsia 2002. PMID: 11903460
18. Fernandez A m.fl. High-dose midazolam infusion for refractory status epilepticus. Neurology 2014. PMID: 24363133
19. Adhikari A m.fl. Use of ketamine in Super Refractory Status Epilepticus: a systematic review. Neurological Research and Practice 2024. PMID: 38926769
20. Leitinger M m.fl. Predicting outcome of status epilepticus. Epilepsy & Behavior 2015. PMID: 26071999