Sammanfattning

Exanthema subitum, vanligen kallad tredagarsfeber eller roseola infantum, är ett akut febrilt exantem som främst drabbar barn mellan 6 månader och 2 års ålder. Tillståndet orsakas framför allt av primärinfektion med humant herpesvirus 6B, HHV-6B, och mer sällan av HHV-7. Det typiska förloppet är plötsligt insättande hög feber under 3 till 4 dagar, följd av snabb feberfrihet och samtidigt debuterande småfläckigt, blekbart utslag på bålen. Barnet är då ofta påfallande opåverkat. Diagnosen är klinisk och virologisk provtagning behövs inte vid ett okomplicerat, typiskt förlopp [1].

Under den initiala febrila fasen kan diagnosen inte ställas säkert, eftersom utslaget ännu saknas och primär HHV-6B-infektion ofta bara ger ospecifik feber. Handläggningen ska därför utgå från barnets ålder, allmäntillstånd och risken för allvarlig bakteriell infektion, inte från en förmodad framtida tredagarsfeber. Särskild försiktighet krävs hos barn yngre än 3 månader, immunhämmade barn och barn med fokala symtom, cirkulatorisk påverkan, petekier, nackstyvhet eller kvarstående medvetandepåverkan.

Behandlingen är symtomatisk med vätska och febernedsättande läkemedel vid obehag. Antibiotika och antivirala läkemedel är inte indicerade vid okomplicerad tredagarsfeber. Feberkramper förekommer hos ungefär 10 till 15 procent av barn med klinisk tredagarsfeber och kan ibland vara långvariga [1]. Ett pågående krampanfall som varat längre än 5 minuter ska behandlas enligt lokalt protokoll för akut krampanfall. Ett neurologiskt friskt barn som snabbt återhämtat sig efter en enkel feberkramp behöver normalt inte EEG, neuroradiologi eller rutinmässig laboratorieutredning [2].

Bakgrund och epidemiologi

Etiologi och terminologi

Exanthema subitum är ett kliniskt syndrom, inte ett laboratoriefynd. Synonymer är tredagarsfeber, roseola infantum och sjätte sjukan. Den klassiska orsaken är primärinfektion med HHV-6B. HHV-7 kan ge ett närmast identiskt sjukdomsförlopp, vanligtvis hos något äldre barn [3].

HHV-6A och HHV-6B klassificeras numera som skilda virusarter. I Europa, Nordamerika och Asien har exanthema subitum nästan uteslutande kopplats till HHV-6B. Någon säker roll för HHV-6A vid typisk tredagarsfeber har inte visats [4]. HHV-6B, HHV-6A och HHV-7 tillhör släktet Roseolovirus inom familjen herpesvirus. Efter primärinfektionen etableras livslång latens eller persistens, framför allt i mononukleära celler och olika vävnader [5].

Begreppen bör hållas isär:

Primär HHV-6B-infektion omfattar både asymtomatisk infektion, ospecificerad febersjukdom och klassisk tredagarsfeber.
Exanthema subitum betecknar det kliniska mönstret med feber följd av utslag vid feberns upphörande.
HHV-6-reaktivering förekommer främst vid immunsuppression och är ett annat kliniskt problem än tredagarsfeber hos ett i övrigt friskt barn.

Förekomst och ålder

HHV-6B är närmast universellt förekommande. Maternella antikroppar finns hos nyfödda men minskar vanligen under de första 4 till 6 levnadsmånaderna. Primärinfektionen inträffar därefter oftast under de första två levnadsåren [4].

I en prospektiv befolkningsbaserad kohort med 277 barn hade 40 procent infekterats vid 12 månaders ålder och 77 procent vid 24 månader. Den högsta incidensen sågs mellan 9 och 21 månader. Av barn med väl avgränsad infektionstidpunkt hade 93 procent någon form av symtom, men klassisk roseola förekom endast hos en minoritet [6]. Äldre syskon var associerat med tidigare smitta.

Barn som söker akutsjukvård utgör en selekterad grupp med högre feber och större komplikationsbörda. I sådana populationer har primär HHV-6B-infektion stått för omkring 10 procent av febersjukdomarna hos barn yngre än 2 till 3 år och en betydligt större andel bland barn i åldern 6 till 9 månader [4].

HHV-7-infektion inträffar i genomsnitt senare än HHV-6B-infektion. I en mindre prospektiv studie var barn med primär HHV-7-infektion 7 till 27 månader gamla. Den kliniska bilden med feber, exantem och ibland feberkramp kunde inte skiljas från HHV-6B-infektion [3].

Smittväg och smittsamhet

Smitta antas främst ske genom nära kontakt med saliv från symtomfria äldre barn eller vuxna som utsöndrar virus intermittent. Avsaknaden av tydliga epidemier och sambandet med salivkontakt och äldre syskon stöder denna smittväg [4]. HHV-6B kan fortsätta att utsöndras efter primärinfektionen, vilket gör att förekomst av virus i saliv inte visar att en aktuell febersjukdom orsakas av HHV-6B.

Någon praktiskt användbar, exakt smittsamhetsperiod för tredagarsfeber är inte fastställd. När det typiska utslaget har debuterat och barnet blivit feberfritt är den akuta sjukdomsfasen vanligen över. Isolering utöver sedvanliga hygienrutiner är normalt inte motiverad. Barnet kan återgå till förskola när det är feberfritt, har gott allmäntillstånd och orkar delta i verksamheten. Utslaget i sig är inte skäl att hålla barnet hemma.

Vertikal överföring förekommer men hör inte till den vanliga patogenesen vid tredagarsfeber. HHV-6 kan dessutom integreras i könscellernas DNA och ärvas, vilket har betydelse framför allt vid tolkning av PCR-resultat [5].

Patofysiologi

HHV-6B infekterar främst immunceller och etablerar därefter latens. Den höga febern vid primärinfektionen anses vara kopplad till virusreplikation och ett kraftigt inflammatoriskt cytokinsvar. Exantemet uppträder ofta när viremin och febern avtar. Den kliniskt karakteristiska ordningen, först feber och därefter utslag, är därför viktigare diagnostiskt än utslagets enskilda morfologiska drag.

HHV-6B är neurotropt, men feberkramper vid primärinfektion behöver inte innebära direkt infektion i centrala nervsystemet. Feber, åldersbetingad krampbenägenhet, genetisk predisposition och inflammatoriska mediatorer bidrar sannolikt tillsammans. I FEBSTAT-studien på barn med febrilt status epilepticus var HHV-6B eller HHV-7 associerat med ungefär en tredjedel av fallen, men barn med och utan dessa virus skilde sig inte i anfallskarakteristika eller akut förekomst av hippocampusskada [7].

En särskild biologisk egenskap är att hela HHV-6-genomet kan integreras i subtelomera delar av humana kromosomer. Nedärvd kromosomalt integrerad HHV-6 förekommer hos omkring 1 procent av befolkningen och medför att HHV-6-DNA kan påvisas i alla kärnförande celler utan att aktiv infektion föreligger [5]. Detta är ett centralt skäl till att okritisk PCR-provtagning kan vara missvisande.

Klinisk bild

Typiskt sjukdomsförlopp

Tredagarsfeber bör misstänkas hos ett barn, vanligen mellan 6 och 24 månader, med följande förlopp:

Plötsligt insättande feber, ofta över 39 °C.
Feber under vanligen 3 till 4 dagar, ibland upp till 5 dagar.
Relativt få fokala symtom trots hög temperatur.
Snabb temperaturminskning.
Debut av exantem samtidigt med eller strax efter feberns upphörande.
Tydligt förbättrat allmäntillstånd när utslaget framträder.

Febern kan vara hög och barnet kan vara irritabelt, men många barn är mellan febertopparna förhållandevis alerta. Lindrig snuva, lös avföring, minskad aptit, lätt hosta, rodnad i svalg eller trumhinnor och cervikal eller occipital lymfkörtelförstoring kan förekomma. Uttalade luftvägssymtom talar mindre starkt för HHV-6B-infektion [4].

Benämningen tredagarsfeber ska inte tolkas bokstavligt. Febern kan vara kortare eller längre. I kliniska material har en minoritet varit febril i 6 dagar eller mer [4]. Kvarstående feber ska dock föranleda ny bedömning, särskilt om barnet är påverkat eller om febern pågår i minst 5 dagar.

Exantemet

Det klassiska utslaget består av diskreta rosaröda, blekbara makulae eller små makulopapler. Enskilda lesioner är ofta ungefär 2 till 3 mm stora. Exantemet börjar typiskt på bålen och sprider sig till halsen och proximala delar av armar och ben. Ansiktet kan vara lindrigt engagerat. Handflator och fotsulor är vanligen fria [1].

Utslaget:

debuterar när febern sjunker
bleknar vid tryck
är vanligen inte kliande eller smärtsamt
ger inte blåsor, purpura eller slemhinneerosioner
försvinner spontant inom några timmar till 2 till 4 dagar
lämnar inte fjällning, ärr eller pigmentförändring

Den kronologiska relationen till febern är den viktigaste ledtråden. Ett utslag som uppträder medan barnet fortfarande har stigande hög feber, eller ett barn som försämras när utslaget debuterar, är mindre typiskt och ska bedömas bredare.

Klassisk tredagarsfeber förekommer bara vid en minoritet av alla primära HHV-6B-infektioner. Prospektiva studier har rapporterat det typiska utslaget hos ungefär en femtedel av infekterade barn [4,6]. Avsaknad av utslag utesluter alltså inte primär HHV-6B-infektion, men då bör diagnosen anges som ospecificerad febersjukdom snarare än exanthema subitum.

Feberkramper

Feberkramper förekommer hos ungefär 10 till 15 procent av barn med klinisk tredagarsfeber [1]. I akutmottagningsbaserade material har andelen varit högre. En metaanalys fann HHV-6 hos cirka 21 procent av barn med feberkramper, men studiernas diagnostiska metoder och patienturval varierade betydligt [8].

En enkel feberkramp är generaliserad, varar kortare än 15 minuter och återkommer inte under samma dygn. En komplex feberkramp har minst ett av följande drag:

fokal semiologi
duration minst 15 minuter
mer än ett anfall inom 24 timmar

Eftersom anfall som har pågått längre än 5 minuter har lägre sannolikhet att upphöra spontant ska akut behandling inledas redan då, även om gränsen mellan enkel och komplex feberkramp fortfarande är 15 minuter [2].

Ovanliga komplikationer

Encefalit eller encefalopati, hepatit, benmärgspåverkan, trombocytopeni, myokardit och rabdomyolys har rapporterats, men är mycket ovanliga hos immunologiskt friska barn. För flera rapporterade organmanifestationer är kausaliteten osäker eftersom PCR kan detektera latent eller kromosomalt integrerat virus [4,5].

Varningssymtom för neurologisk komplikation är:

medvetandepåverkan som kvarstår efter febernedsättning eller postiktal återhämtning
fokalneurologiska fynd
upprepade eller långvariga anfall
nackstyvhet
nytillkommen ataxi
ihållande kräkningar
uttalad irritabilitet eller slöhet som inte står i proportion till febern

HHV-6B-encefalit är framför allt etablerad efter hematopoetisk stamcellstransplantation. Den kan då ge minnesstörning, beteendeförändring, sänkt medvetande, kramper och limbiska MR-förändringar [9]. Detta ska inte sammanblandas med okomplicerad primärinfektion hos små barn.

Utredning och diagnostik

Klinisk diagnostik

Diagnosen kan i normalfallet ställas retrospektivt när febern snabbt har upphört och det typiska utslaget framträtt hos ett i övrigt välmående barn. Under de första febrila dygnen är tredagarsfeber bara en möjlig förklaring. Den får inte användas för att avstå från nödvändig bedömning av sepsis, urinvägsinfektion, pneumoni, meningit eller annan behandlingskrävande sjukdom.

Anamnesen bör omfatta:

feberns debut, högsta temperatur och varaktighet
tidsrelationen mellan feber och utslag
vätskeintag, diures och aktivitetsnivå
luftvägs-, gastrointestinala och urinvägssymtom
kramper, duration, fokalitet och återhämtning
vaccinationer och mässlingsexposition
nyligen insatta läkemedel
immunbrist, immunsuppressiv behandling eller transplantation
resa och kontakt med personer med febrilt exantem

Status bör minst innefatta vitalparametrar, hydreringsgrad, perifer cirkulation, hudens hela utbredning inklusive handflator och fotsulor, svalg och munslemhinna, lymfkörtlar, lungor, buk samt neurologiskt status när anamnesen ger anledning.

flowchart TD
A["Barn med feber<br>och möjligt exantem"] --> B["Bedöm ABC, vitalparametrar,<br>allmäntillstånd och ålder"]
B -->|"Instabilt eller alarmsymtom"| C["Akut sjukhusbedömning<br>och riktad sepsisutredning"]
B -->|"Stabilt"| D["Kartlägg feberns relation<br>till utslaget"]
D -->|"Utslag när febern upphör"| E["Typisk ålder, blekbart bålutslag<br>och förbättrat allmäntillstånd"]
E -->|"Ja"| F["Klinisk tredagarsfeber<br>Ingen rutinmässig provtagning"]
E -->|"Nej"| G["Utred alternativa exantem<br>och fokal infektion"]
D -->|"Utslag under kvarstående feber"| G
F --> H["Symtomlindring, information<br>och säkerhetsnät"]
G --> I["Provtagning och åtgärd<br>styrs av differentialdiagnos"]

När behövs laboratorieprov?

Inga laboratorieprov behövs hos ett opåverkat barn med typiskt förlopp. Blodstatus och inflammationsmarkörer är ospecifika och kan inte säkert skilja tredagarsfeber från annan virusinfektion eller tidig bakteriell infektion.

Riktad utredning övervägs vid:

ålder yngre än 3 månader och temperatur minst 38,0 °C
påverkat allmäntillstånd
tecken på dehydrering eller cirkulatorisk påverkan
petekier eller purpura
kvarstående eller återkommande hög feber
fokala symtom eller statusfynd
komplex feberkramp eller ofullständig neurologisk återhämtning
misstänkt encefalit, meningit, Kawasaki-sjukdom eller mässling
känd immunbrist eller immunsuppressiv behandling

Urinprov bör övervägas vid feber utan fokus enligt åldersanpassade riktlinjer, särskilt innan det diagnostiska exantemet har uppträtt. Ett samtidigt fynd av otit eller rodnade trumhinnor ska värderas med sedvanliga otoskopiska kriterier, eftersom HHV-6B-infektion kan ge ospecifik trumhinnerodnad och därmed bidra till överdiagnostik av bakteriell otit [4].

Virologisk diagnostik

HHV-6-PCR eller serologi ska inte användas rutinmässigt vid okomplicerad tredagarsfeber. Resultatet förändrar inte behandlingen och kan vara svårt att tolka.

Metod	Möjlig användning	Viktiga begränsningar
HHV-6-DNA-PCR i helblod	Kvantifiering vid komplicerad infektion eller immunsuppression	Positivt resultat kan spegla latens eller kromosomal integration
PCR i plasma eller annan cellfri vätska	Talar starkare för aktiv replikation än PCR i cellrikt prov	Viremin vid primärinfektion kan vara kortvarig
HHV-6-PCR i likvor	Kan ingå vid misstänkt encefalit	Ett positivt fynd bevisar inte ensamt orsakssamband
HHV-6-serologi	Serokonversion i parade prov kan stödja primärinfektion	Korsreaktioner förekommer och akut behandlingsbeslut kan sällan baseras på svaret
Omvänd transkriptas-PCR	Påvisar virus-RNA och kan bättre stödja aktiv replikation	Begränsad klinisk tillgänglighet
Digital PCR	Kan bidra till att identifiera kromosomalt integrerad HHV-6	Specialanalys som inte behövs vid vanlig tredagarsfeber

Kvantitativ PCR kan skilja HHV-6A från HHV-6B, men tolkningen kräver rätt provmaterial och klinisk frågeställning. Vid oväntat mycket höga och stabila nivåer av HHV-6-DNA i helblod bör kromosomalt integrerad HHV-6 övervägas. Digital PCR eller påvisande av virus-DNA i hårfolliklar eller naglar kan användas för att bekräfta integration [10].

Serologi har begränsat akutvärde. En säker primärinfektion kan i forskningssammanhang definieras genom viremi hos en initialt seronegativ patient med senare serokonversion, men detta är sällan kliniskt motiverat [7].

Utredning efter feberkramp

Efter ett krampanfall ska bedömningen i första hand avgöra om barnet har en feberkramp eller en akut symtomatisk kramp på grund av meningit, encefalit, hypoglykemi, elektrolytrubbning eller annan allvarlig sjukdom.

Hos ett neurologiskt friskt barn mellan 6 månader och 5 år som haft en enkel feberkramp och snabbt återgått till sitt normala tillstånd behövs normalt inte rutinmässigt EEG, neuroradiologi, blodprov eller lumbalpunktion. Utredningen ska inriktas på orsaken till febern [11].

Lumbalpunktion ska utföras vid klinisk misstanke om meningit eller encefalit. Den kan övervägas vid osäker vaccinationsstatus hos barn 6 till 12 månader, efter föregående antibiotikabehandling som kan maskera meningittecken eller vid kvarstående medvetandepåverkan [11]. Enbart misstänkt tredagarsfeber är inte en indikation för lumbalpunktion.

Differentialdiagnoser

Exantemets utseende kan sällan ensamt fastställa diagnosen. Ålder, vaccinationsstatus, exponering, läkemedel och framför allt tidsförloppet ska vägas samman [12].

Differentialdiagnos	Särskiljande fynd jämfört med tredagarsfeber
Mässling	Feber kvarstår när utslaget kommer. Hosta, snuva, konjunktivit och ibland Kopliks fläckar. Utslaget börjar typiskt i ansiktet och sprids kaudalt. Misstanke kräver omedelbar smittskyddsanpassad handläggning och laboratoriebekräftelse [13].
Rubella	Ofta låggradig feber, retroaurikulär och suboccipital lymfadenopati. Utslaget börjar vanligen i ansiktet. Viktig exponering hos gravida.
Erythema infectiosum	Vanligast hos skolbarn. Intensivt kinderytem följt av nätformat utslag på bål och extremiteter. Febern är vanligen låggradig och föregår utslaget [14].
Hand-, fot- och munsjuka	Smärtsamma orala lesioner och utslag eller vesikler på händer och fötter. Kan även ge blåsor på säte och extremiteter [15].
Enterovirusexantem	Varierande utslag, ofta samtidigt med feber. Kan ge svalgblåsor, gastrointestinala symtom eller meningittecken.
Scharlakansfeber	Halsont, smultrontunga, sandpappersliknande utslag och ibland blekhet kring munnen. Streptokockdiagnostik styrs av den kliniska bilden.
Läkemedelsexantem	Nyligen insatt läkemedel, ofta mer generaliserat och symmetriskt morbilliformt utslag. Klåda är vanligare. Slemhinnepåverkan, ansiktsödem, blåsor, hudsmärta eller organpåverkan är alarmsymtom [16].
Urtikaria	Flyktiga, upphöjda och kliande kvaddlar som byter lokalisation inom timmar.
Kawasaki-sjukdom	Feber minst 5 dagar tillsammans med konjunktivit, munförändringar, extremitetsförändringar, polymorft utslag eller cervikal lymfadenopati. Obehandlad sjukdom kan ge kranskärlsaneurysm [17].
Meningokockinfektion eller annan sepsis	Påverkat allmäntillstånd, petekier eller purpura, cirkulatorisk påverkan. Utslaget bleknar inte vid tryck. Akut handläggning krävs.
Meningit eller encefalit	Nackstyvhet, sänkt medvetande, fokalneurologi, ihållande kräkningar eller långvariga kramper.
Urinvägsinfektion	Feber utan lokala symtom är vanligt hos små barn. Utslag kan vara tillfälligt sammanträffande eller virusorsakat.
Vaccinationsreaktion	Tidsmässigt samband med vaccination, vanligen lindrigt och självläkande. MPR-relaterad feber och utslag uppträder typiskt fördröjt.

Kliniska fallgropar

En vanlig fallgrop är att anta tredagarsfeber redan första feberdygnet hos ett barn i typisk ålder. Diagnosen är då ännu inte möjlig att bekräfta. Barnet måste bedömas som feber utan säkert fokus.

En annan fallgrop är att tolka utslaget som läkemedelsallergi om antibiotika hunnit sättas in under feberfasen. Ett bålcentrerat utslag som debuterar exakt när febern upphör kan vara virusutlöst. Antibiotikabehandlingen ska ändå omprövas utifrån den ursprungliga indikationen, och misstänkt allergi ska inte registreras utan en strukturerad bedömning.

Petekier, purpura, vesikler, hudsmärta, slemhinneerosioner och uttalad klåda är inte typiska för tredagarsfeber.

Behandling

Okomplicerad tredagarsfeber

Det finns ingen specifik antiviral behandling för okomplicerad primär HHV-6B- eller HHV-7-infektion. Tillståndet läker spontant. Behandlingen består av:

erbjudande av vätska ofta och i små mängder
lätt klädsel och behaglig omgivningstemperatur
febernedsättande läkemedel om barnet har smärta eller tydligt obehag
observation av allmäntillstånd, andning, vätskeintag och diures
tydliga instruktioner om när ny vårdkontakt behövs

Febern behöver inte behandlas enbart på grund av temperaturens numeriska nivå. Målet är komfort, inte normotermi. Paracetamol kan användas enligt barnets vikt och svensk produktinformation. Ibuprofen kan användas hos lämpliga barn enligt produktinformation, men bör undvikas vid dehydrering, njursjukdom och andra kontraindikationer. Acetylsalicylsyra ska inte ges till barn med febril virussjukdom.

Antipyretika förebygger inte på ett tillförlitligt sätt framtida feberkramper. En metaanalys fann inget stöd för prevention vid senare feberepisoder och endast svagt stöd för minskad recidivrisk under samma sjukdomsepisod [18]. Föräldrar ska därför inte instrueras att väcka barnet för schemalagd febernedsättning i syfte att förhindra kramper.

Antibiotika saknar effekt på HHV-6B och HHV-7. De ska endast ges vid en separat, välgrundad bakteriell diagnos. Kortikosteroider och antihistaminer är inte indicerade för det typiska exantemet.

Akut feberkramp

Vid pågående krampanfall:

Skydda barnet från skada.
Placera barnet på sidan när det är praktiskt möjligt.
Säkerställ fri luftväg och bedöm andning och cirkulation.
Ge syrgas vid hypoxemi.
Kontrollera glukos vid långvarigt anfall eller påverkat barn.
Ge bensodiazepin när anfallet varat längre än 5 minuter.
Följ lokalt protokoll för status epilepticus om anfallet fortsätter efter två adekvata bensodiazepindoser.

Följande doser återges från en internationell översikt över feberkramper. Svenska åldersgränser, beredningar och maxdoser kan avvika, varför lokalt barnneurologiskt akutprotokoll och svensk produktinformation har företräde [2].

Läkemedel	Dos	Kommentar
Midazolam intravenöst	0,2 mg/kg, högst 10 mg per dos	Alternativ när intravenös infart finns
Lorazepam intravenöst	0,1 mg/kg, högst 4 mg per dos	Kan upprepas en gång enligt akutprotokoll
Diazepam intravenöst	0,2 mg/kg, högst 10 mg per dos	Risk för andningsdepression
Midazolam buckalt	0,5 mg/kg	Använd åldersanpassad godkänd beredning och lokalt protokoll
Diazepam rektalt	5 mg till barn yngre än 3 år i den refererade riktlinjen	Svensk dosering ska följa lokalt protokoll och produktinformation

Mer än två bensodiazepindoser bör undvikas utan beredskap för avancerad luftvägshantering, eftersom risken för andningsdepression ökar [2].

Efter en enkel feberkramp kan barnet vanligen skrivas hem när det återgått till neurologiskt normaltillstånd, orsaken till febern bedömts och vårdnadshavarna fått information. Inläggning eller längre observation bör övervägas vid komplex feberkramp, upprepade anfall, ålder under 18 månader, ofullständig återhämtning, osäker diagnos, misstänkt CNS-infektion eller otillräckliga möjligheter till observation i hemmet [19].

Kontinuerlig eller intermittent profylax med antiepileptiska läkemedel rekommenderas inte rutinmässigt. Intermittent diazepam och kontinuerligt fenobarbital kan minska recidiv, men biverkningar förekommer hos upp till omkring en tredjedel och överväger normalt nyttan vid ett godartat tillstånd [20].

Misstänkt encefalit eller infektion hos immunhämmad patient

Misstänkt encefalit kräver akut sjukhusvård, lumbalpunktion när det är säkert, encefalitpanel med relevanta PCR-analyser, blodprov, EEG och MR hjärna enligt klinisk bild. Empirisk behandling mot herpes simplex-virus ska inte fördröjas medan diagnostiken pågår.

Vid starkt misstänkt eller bekräftad allvarlig HHV-6-sjukdom kan ganciklovir eller foskarnet övervägas i samråd med barninfektionsspecialist, virolog och vid behov transplantationscentrum. Ganciklovir, foskarnet och cidofovir har aktivitet mot HHV-6, men randomiserade behandlingsstudier saknas och inget av läkemedlen är etablerat för vanlig primärinfektion [5,21]. Njurtoxicitet, benmärgstoxicitet och elektrolytrubbningar gör egeninitierad behandling utan specialiststöd olämplig.

Uppföljning och prognos

Förväntat förlopp

Okomplicerad tredagarsfeber har utmärkt prognos. Febern försvinner vanligen inom 3 till 5 dagar och utslaget inom ytterligare några dagar. Fjällning, ärr och långvarig trötthet är inte typiskt. Rutinkontroll behövs inte efter ett helt okomplicerat förlopp.

Barnet bör bedömas på nytt vid:

försämrat allmäntillstånd
andningsbesvär
bristande vätskeintag eller tydligt minskad diures
feber hos barn yngre än 3 månader
feber i minst 5 dagar
återkommen feber efter initial förbättring
petekier eller utslag som inte bleknar vid tryck
blåsor, hudsmärta eller slemhinneerosioner
nackstyvhet, fokalneurologi eller kvarstående slöhet
nytt krampanfall eller anfall som varar längre än 5 minuter

Efter feberkramp

Omkring 30 till 50 procent av barn som haft en feberkramp får minst ett recidiv, oberoende av om den utlösande infektionen var HHV-6B eller något annat virus [2]. Risken är högre vid låg ålder vid första anfallet, kort tid mellan feberdebut och anfall, relativt låg temperatur vid anfallet och feberkramper hos förstagradssläkting.

Efter en enkel feberkramp är risken för senare epilepsi omkring 1 procent. Efter komplex feberkramp anges risken till ungefär 4 till 15 procent, beroende på antalet komplexa drag och förekomst av neurologisk eller utvecklingsmässig avvikelse [2]. Ett kort, generaliserat anfall hos ett neurologiskt friskt barn är inte förenat med påvisad försämring av kognition eller utveckling.

Vårdnadshavare bör få både muntlig och skriftlig information:

Lägg inte föremål i barnets mun.
Försök inte hålla fast barnet.
Ta tid på anfallet.
Lägg barnet i sidoläge när det är möjligt.
Ring 112 vid anfall som varar längre än 5 minuter, andningspåverkan, fokalt anfall, upprepade anfall eller utebliven återhämtning.
Febernedsättande läkemedel kan lindra obehag men garanterar inte att nya kramper förebyggs.
Feberkramper är inte en anledning att avstå från ordinarie vaccinationer [2].

Källor

Leung AK m.fl. Roseola Infantum: An Updated Review. Current Pediatric Reviews 2024. PMID: 36411550
Ferretti A m.fl. Best practices for the management of febrile seizures in children. Italian Journal of Pediatrics 2024. PMID: 38735928
Suga S m.fl. Clinical features and virological findings in children with primary human herpesvirus 7 infection. Pediatrics 1997. PMID: 9099769
Tesini BL m.fl. Clinical impact of primary infection with roseoloviruses. Current Opinion in Virology 2014. PMID: 25462439
Agut H m.fl. Laboratory and clinical aspects of human herpesvirus 6 infections. Clinical Microbiology Reviews 2015. PMID: 25762531
Zerr DM m.fl. A population-based study of primary human herpesvirus 6 infection. New England Journal of Medicine 2005. PMID: 15728809
Epstein LG m.fl. Human herpesvirus 6 and 7 in febrile status epilepticus: the FEBSTAT study. Epilepsia 2012. PMID: 22954016
Mohammadpour Touserkani F m.fl. HHV-6 and seizure: A systematic review and meta-analysis. Journal of Medical Virology 2017. PMID: 27272972
Berzero G m.fl. Human Herpesvirus 6 Encephalitis in Immunocompetent and Immunocompromised Hosts. Neurology Neuroimmunology and Neuroinflammation 2021. PMID: 33587722
Hill JA m.fl. Past, present, and future perspectives on the diagnosis of Roseolovirus infections. Current Opinion in Virology 2014. PMID: 25462438
Subcommittee on Febrile Seizures, American Academy of Pediatrics. Neurodiagnostic evaluation of the child with a simple febrile seizure. Pediatrics 2011. PMID: 21285335
Sarkar R m.fl. Fever with Rash in a Child: Revisited. Indian Journal of Dermatology 2024. PMID: 39119300
Rota PA m.fl. Measles. Nature Reviews Disease Primers 2016. PMID: 27411684
Leung AKC m.fl. Erythema Infectiosum: A Narrative Review. Current Pediatric Reviews 2024. PMID: 37132144
Leung AKC m.fl. Hand, Foot, and Mouth Disease: A Narrative Review. Recent Advances in Inflammation and Allergy Drug Discovery 2022. PMID: 36284392
Haber JS m.fl. Morbilliform Eruptions in the Hospitalized Child. Dermatologic Clinics 2022. PMID: 35366972
Newburger JW m.fl. Diagnosis, treatment, and long-term management of Kawasaki disease. Pediatrics 2004. PMID: 15574639
Hashimoto R m.fl. Use of antipyretics for preventing febrile seizure recurrence in children: a systematic review and meta-analysis. European Journal of Pediatrics 2021. PMID: 33125519
Corsello A m.fl. Febrile Seizures: A Systematic Review of Different Guidelines. Pediatric Neurology 2024. PMID: 38653182
Offringa M m.fl. Prophylactic drug management for febrile seizures in children. Cochrane Database of Systematic Reviews 2021. PMID: 34131913
Prichard MN, Whitley RJ. The development of new therapies for human herpesvirus 6. Current Opinion in Virology 2014. PMID: 25462447