Sammanfattning

Parvovirus B19 orsakar erythema infectiosum, femte sjukan, som hos immunkompetenta barn vanligen är en lindrig och självläkande exantemsjukdom. Hos vuxna är symmetrisk polyartralgi eller artrit vanligare än det typiska kindutslaget. Viruset infekterar erytroida prekursorceller och kan därför orsaka övergående aplastisk kris vid kronisk hemolys, kvarstående erytroblastopeni hos immunsupprimerade samt svår fetal anemi och hydrops vid infektion under graviditet [1].

Typisk femte sjukan hos ett i övrigt friskt barn är en klinisk diagnos och behöver inte laboratorieverifieras. Provtagning är däremot motiverad vid graviditet och relevant exponering eller symtom, oförklarad anemi med retikulocytopeni, aplastisk kris, immunsuppression, fetal anemi eller hydrops samt vid atypisk allvarlig sjukdom. Hos immunkompetenta används i första hand B19-specifikt IgM och IgG. Hos immunsupprimerade och vid aplastisk kris krävs PCR i blod eftersom antikroppssvaret kan vara svagt eller saknas.

Det finns inget godkänt specifikt antiviralt läkemedel eller vaccin. Okomplicerad infektion behandlas symtomatiskt. Transfusion ges efter klinisk bedömning vid uttalad symtomgivande anemi. Kvarstående B19-viremi med erytroblastopeni hos immunsupprimerade behandlas vanligen med intravenöst immunglobulin, IVIG, och om möjligt minskad immunsuppression. Recidiv är vanliga och kräver uppföljning av blodstatus, retikulocyter och vid behov B19-DNA.

Gravid med säkerställd aktuell infektion ska följas inom specialistmödravård eller fostermedicin. Ultraljud med Dopplerbestämning av maximal systolisk flödeshastighet i arteria cerebri media utförs vanligen varje eller varannan vecka i upp till 12 veckor. Ett värde över 1,5 multiplar av medianen, MoM, talar för måttlig eller svår fetal anemi. Misstänkt svår anemi eller hydrops kräver omedelbar bedömning vid centrum som kan utföra fetal blodprovtagning och intrauterin transfusion.

Bakgrund och epidemiologi

Parvovirus B19 är ett litet, icke höljeförsett enkelsträngat DNA-virus i familjen Parvoviridae. Människan är den enda kända naturliga värden. Viruset har global spridning och orsakar återkommande utbrott, särskilt bland förskolebarn och yngre skolbarn. I tempererade områden ses flest fall under senvinter, vår och tidig sommar, men tidpunkten varierar mellan epidemier. Större epidemier brukar uppträda med några års mellanrum [2].

Smittan överförs främst genom luftvägssekret vid nära kontakt. Den kan också överföras transplacentärt och, mer sällan, via blod eller blodprodukter. Inkubationstiden är vanligen 4 till 14 dagar men kan uppgå till cirka 3 veckor. Viremi uppträder ungefär en vecka efter smittotillfället och sammanfaller med ospecifika symtom som feber, huvudvärk, sjukdomskänsla och muskelvärk. Utslag och ledsymtom uppkommer senare, när antikroppssvaret utvecklas [3].

Smittsamheten är störst under den viremiska fasen, alltså före det typiska utslaget. Ett immunkompetent barn med etablerat erythema infectiosum är därför normalt inte längre smittsamt och behöver inte hållas hemma enbart på grund av utslaget. Detta gäller inte patienter med aplastisk kris eller kvarstående viremi vid immunsuppression, vilka kan utsöndra virus under längre tid [3].

Seroprevalensen ökar med åldern. Ungefär en tredjedel av förskolebarn, omkring hälften eller mer av yngre vuxna och upp till 80 procent av äldre vuxna har IgG som tecken på genomgången infektion. Cirka 30 till 40 procent av gravida kan därmed vara mottagliga, med geografisk och tidsmässig variation [4].

Smittorisken påverkas starkt av graden av kontakt. Vid infektion i hushållet har sekundär smitta rapporterats hos omkring hälften av mottagliga kontakter. En dansk kohort med 30 946 gravida visade en årlig serokonversion på 1,5 procent under endemiska perioder och 13 procent under epidemi. Risken ökade med antalet egna barn och var högst vid kontakt med barn i 6 till 7 års ålder. Förskollärare hade ungefär trefaldigt ökad risk, men exponering för egna barn svarade för en betydligt större andel av infektionerna än yrkesexponering [5].

Riskgrupper för komplicerad infektion

Följande grupper behöver särskild diagnostisk och klinisk vaksamhet:

gravida, särskilt vid infektion under graviditetens första hälft
patienter med kronisk hemolys, exempelvis sicklecellsjukdom, hereditär sfärocytos eller talassemi
patienter med medfödd eller förvärvad immunbrist
mottagare av solida organ eller hematopoetiska stamceller
patienter under cytostatikabehandling, efter B-cellsdepleterande behandling eller med avancerad HIV-infektion
patienter med oförklarad anemi och uttalad retikulocytopeni

Patofysiologi

Parvovirus B19 binder bland annat till globosid, även kallat P-antigen, på erytroida prekursorceller. Produktiv infektion i dessa celler leder till apoptos och ett abrupt avbrott i erytropoesen. Hos en hematologiskt frisk person blir detta vanligen kliniskt obetydligt eftersom erytrocyterna har lång livslängd. Retikulocytantalet sjunker tillfälligt men hemoglobinkoncentrationen förändras oftast endast marginellt [1].

Vid kronisk hemolys är erytrocytöverlevnaden kort och benmärgen måste kontinuerligt kompensera med hög nyproduktion. Ett avbrott i erytropoesen under 7 till 10 dagar kan då orsaka ett snabbt och uttalat hemoglobinfall. Hos immunsupprimerade kan ett otillräckligt neutraliserande antikroppssvar medföra fortsatt virusreplikation och kronisk erytroblastopeni [6,7].

Exantem och ledsymtom sammanfaller med uppkomsten av antikroppar och anses huvudsakligen vara immunkomplexmedierade. Detta förklarar varför utslag och artrit ofta uppkommer efter den mest smittsamma fasen.

Fostret är särskilt känsligt genom sin höga erytropoetiska aktivitet och kortare erytrocytöverlevnad. Infektion av erytroida prekursorer i fetal lever och benmärg kan orsaka svår anemi, vävnadshypoxi, högminutssvikt och hydrops. Fetal myokardpåverkan och kapillärläckage kan bidra. Hydrops uppstår ofta vid mycket lågt fetalt hemoglobin, i många rapporter omkring 50 g/l eller lägre [4].

Klinisk bild

Asymtomatisk och okomplicerad infektion

En betydande andel infektioner är asymtomatiska. Symtomatisk infektion kan inledas med låggradig feber, huvudvärk, snuva, illamående, muskelvärk och sjukdomskänsla. Prodromalfasen varar vanligen några dagar.

Erythema infectiosum

Det klassiska exantemet ses framför allt hos barn och utvecklas ofta i flera steg:

Intensiv, sammanflytande rodnad över kinderna med relativ blekhet kring munnen.
Makulopapulöst utslag på bål, skinkor och extremiteter.
Central uppklarning som ger ett nätformat eller girlangliknande utseende.

Handflator och fotsulor är vanligen opåverkade. Klåda förekommer. Utslaget bleknar successivt men kan återkomma under flera veckor efter värme, solljus, fysisk aktivitet eller emotionell stress [3,8].

Hos vuxna är utslaget ofta diskret, ospecifikt eller helt frånvarande. Ett papulopurpuriskt handsk- och strumpsyndrom med smärtsamt eller kliande akralt utslag och ibland munslemhinneförändringar är en mindre vanlig manifestation.

Ledsymtom

Artralgi och artrit är vanligast hos ungdomar och vuxna, särskilt kvinnor. Bilden är ofta akut, symmetrisk och kan likna tidig reumatoid artrit. Småleder i händerna, handleder, knän, fotleder och fötter drabbas typiskt. Morgonstelhet kan förekomma, men erosiv ledsjukdom är inte typisk.

Besvären går vanligen tillbaka inom 1 till 3 veckor men kan kvarstå eller recidivera under flera månader. B19-DNA kan påvisas länge i olika vävnader och ett isolerat positivt vävnadsprov bevisar därför inte att viruset orsakar en kronisk reumatologisk sjukdom [9].

Övergående aplastisk kris

Aplastisk kris ska misstänkas hos en patient med kronisk hemolytisk anemi som utvecklar:

snabbt tilltagande blekhet, trötthet eller dyspné
uttalat hemoglobinfall
mycket lågt eller omätbart retikulocytantal
ibland feber eller ospecifika luftvägssymtom
ibland samtidig leukopeni eller trombocytopeni

Hos patienter med sicklecellsjukdom kan samtidig splenisk sekvestration, akut bröstsyndrom, hjärtsvikt eller cerebrovaskulär komplikation förekomma. Krisen är vanligen övergående när neutraliserande antikroppar utvecklas och erytropoesen återkommer, oftast inom 1 till 2 veckor [3].

Kvarstående erytroblastopeni hos immunsupprimerade

Kronisk B19-infektion ger vanligen långsamt eller snabbt tilltagande normocytär anemi med uttalad retikulocytopeni. Feber kan förekomma, medan utslag och ledsymtom ofta saknas eftersom dessa manifestationer förutsätter ett fungerande antikroppssvar. Tillståndet kan bli transfusionskrävande.

Efter transplantation bör B19 särskilt övervägas vid svår eller kvarstående anemi utan tydlig blödning, hemolys, järnbrist, läkemedelstoxicitet eller transplantatdysfunktion. I sammanställningar av organtransplanterade är anemi och lågt retikulocytantal de klart vanligaste fynden [7].

Ovanliga organmanifestationer

Myokardit, encefalit, meningit, perifer neuropati, hepatit, glomerulonefrit och trombotisk mikroangiopati har rapporterats i samband med B19-infektion. Eftersom infektionen är vanlig och viralt DNA kan finnas kvar efter genomgången infektion är kausaliteten ofta svår att fastställa.

B19 bör ingå i en riktad differentialdiagnostik vid oförklarad encefalit, särskilt om sjukdomen sammanfaller med utslag, artrit, anemi eller retikulocytopeni. En systematisk översikt identifierade 129 rapporterade patienter med neurologiska manifestationer, varav cirka 61 procent hade central och 32 procent perifer nervsystemspåverkan. Encefalit var vanligast, men underlaget bestod huvudsakligen av fallrapporter och små fallserier [10].

Utredning och diagnostik

När provtagning behövs

Laboratoriediagnostik rekommenderas vid:

graviditet med symtom eller nära kontakt med misstänkt eller verifierad femte sjukan
fetal anemi, hydrops eller oförklarad intrauterin fosterdöd
akut uttalad anemi och retikulocytopeni
aplastisk kris vid kronisk hemolys
kvarstående anemi eller erytroblastopeni hos immunsupprimerad
atypisk, svår eller organspecifik sjukdom där resultatet påverkar handläggningen
epidemiologiska eller vårdhygieniska frågeställningar efter individuell bedömning

Provtagning behövs normalt inte hos ett i övrigt friskt barn med typiskt exantem och okomplicerat förlopp [8].

Grundläggande laboratorieprover

Vid misstänkt hematologisk påverkan tas:

blodstatus med differentialräkning
retikulocyter
bilirubin, laktatdehydrogenas och haptoglobin om hemolys behöver värderas
blodgruppering och förenlighetsprövning vid möjlig transfusion
kreatinin och leverprover beroende på klinisk bild

Retikulocytopenin är det viktigaste ledtrådsfyndet. Benmärgsundersökning är sällan nödvändig vid ett typiskt akut förlopp. Om den utförs kan kraftigt reducerad erytropoes och karakteristiska stora pronormoblaster med virusinklusioner ses. Fyndet är starkt suggestivt men frånvaro utesluter inte infektion [6].

Serologi och PCR

Valet av test styrs av immunstatus, tid sedan exponering och kliniskt syndrom.

Klinisk situation	Förstahandsprov	Viktig tolkning
Typisk femte sjukan hos friskt barn	Ingen provtagning	Klinisk diagnos är vanligen tillräcklig
Immunokompetent med behov av verifiering	B19-IgM och B19-IgG	IgM talar för aktuell eller nylig infektion
Gravid efter exponering eller med symtom	B19-IgM och B19-IgG, komplettera selektivt med PCR	Negativa tidiga prov måste upprepas
Aplastisk kris	PCR i blod, komplettera med serologi	Viremin är ofta hög
Immunsupprimerad med retikulocytopen anemi	Kvantitativ PCR i blod	Serologi kan vara falskt negativ
Misstänkt fetal infektion med hydrops	Maternal serologi och PCR, fostermedicinsk utredning	Amnionvätska eller fetalt blod kan analyseras när invasiv provtagning ändå är indicerad
Misstänkt encefalit	Serum-IgM och PCR i blod, ibland PCR i likvor	Positivt fynd måste värderas mot övrig etiologi

IgM uppträder vanligen omkring 10 till 12 dagar efter infektion och kan kvarstå i 2 till 3 månader, ibland längre. IgG uppträder något senare och kvarstår vanligen livslångt. PCR kan påvisa B19-DNA tidigt under viremin, innan antikroppar har utvecklats [3,6].

Mycket känslig PCR kan påvisa låga nivåer B19-DNA veckor eller månader efter akut infektion. Ett lågt positivt resultat visar därför inte ensamt att en aktuell sjukdom orsakas av B19. Resultatet måste bedömas tillsammans med virusnivå, serologi, tidigare prov och klinik. Vid osäker tidsbestämning kan IgG-aviditet eller kompletterande antikroppsanalys användas i samråd med klinisk mikrobiolog [4].

Praktisk serologisk tolkning vid graviditet

IgM	IgG	Tolkning	Åtgärd
Negativt	Positivt	Tidigare infektion och sannolik immunitet	Ingen B19-specifik fosterövervakning om inte kliniken starkt talar emot
Negativt	Negativt	Mottaglig, eller mycket tidig infektion	Upprepa efter 2 till 3 veckor vid relevant exponering, överväg PCR vid stark misstanke
Positivt	Negativt	Mycket tidig infektion eller ospecifik IgM-reaktion	Upprepa serologi, komplettera med PCR och laboratoriekonsultation
Positivt	Positivt	Aktuell eller nyligen genomgången infektion	Tidsbestäm med anamnes, tidigare prov, PCR och vid behov aviditet
Negativt	Positivt med fetal hydrops	Vanligen tidigare infektion, men sent i förloppet kan IgM ha försvunnit	Komplettera med PCR och aviditetsbedömning om B19 fortfarande misstänks

Serokonversion från IgG-negativ till IgG-positiv i parade prov är det säkraste serologiska tecknet på aktuell primärinfektion. Ett prov som tas inom den första veckan efter exponering kan vara negativt för både IgM och IgG trots begynnande infektion. Hos gravida med misstänkt exponering rekommenderas därför snabb initial provtagning, följd av nytt prov efter 2 till 3 veckor om båda antikropparna saknas [4,11].

Diagnostisk handläggning

flowchart TD
A["Misstänkt B19-infektion"] --> B["Typiskt exantem hos<br>friskt barn"]
B -->|"Ja"| C["Klinisk diagnos<br>ingen rutinprovtagning"]
B -->|"Nej"| D["Graviditet, anemi,<br>immunsuppression eller svår sjukdom"]
D --> E["Blodstatus och retikulocyter<br>samt riktad B19-diagnostik"]
E --> F["Immunkompetent"]
E --> G["Immunsupprimerad eller<br>aplastisk kris"]
F --> H["B19-IgM och IgG<br>komplettera vid behov med PCR"]
G --> I["PCR i blod<br>komplettera med serologi"]
H --> J["Aktuell infektion bekräftad"]
I --> J
J --> K["Riskgrupp eller komplikation"]
K -->|"Nej"| L["Symtomatisk behandling"]
K -->|"Ja"| M["Specialistbedömning och<br>syndromspecifik behandling"]

Differentialdiagnoser

Differentialdiagnostiken styrs av patientens ålder och dominerande syndrom.

Presentation	Viktiga differentialdiagnoser	Särskiljande ledtrådar
Feber och exantem hos barn	Rubella, mässling, enterovirus, HHV-6, scharlakansfeber, läkemedelsexantem, Kawasaki-sjukdom	Vaccinationsstatus, allmänpåverkan, slemhinnefynd, lymfkörtlar, odling eller PCR efter klinik
Purpura	Meningokocksjukdom, IgA-vaskulit, trombocytopeni, sepsis	Allmänpåverkan, icke blekbart utslag, buksmärta, njurpåverkan, trombocytantal
Akut polyartrit	Reumatoid artrit, SLE, rubella, hepatit B, hepatit C, chikungunya, reaktiv artrit	Duration, epidemiologi, organmanifestationer och riktad serologi
Akut anemi vid hemolytisk sjukdom	Splenisk sekvestration, hyperhemolys, blödning, autoimmun hemolys, folatbrist	Retikulocytopeni talar för aplastisk kris, retikulocytos för hemolys eller återhämtning
Isolerad erytroblastopeni	Läkemedel, tymom, T-cellsmedierad erytroblastopeni, myelodysplastiskt syndrom, leukemi	Benmärgsfynd, läkemedelsanamnes, PCR och övrig hematologisk utredning
Anemi efter transplantation	Blödning, järnbrist, njursvikt, läkemedelstoxicitet, CMV, EBV, graft-versus-host-sjukdom	Retikulocytopeni och hög B19-virusnivå stödjer B19
Fetal hydrops	Erytrocytimmunisering, fetomaternell blödning, kromosomavvikelse, hjärtmissbildning, arytmi, CMV, toxoplasmos, syfilis	Fullständig fostermedicinsk utredning krävs, B19 är en viktig behandlingsbar orsak

Ett positivt B19-DNA-fynd i vävnad ska inte användas som ensam förklaring till kronisk artrit, kardiomyopati eller neurologisk sjukdom. Alternativa och mer etablerade orsaker måste utredas parallellt.

Behandling

Okomplicerad femte sjukan och artrit

Det finns inget specifikt antiviralt läkemedel. Okomplicerad infektion behandlas med vätska, vila och sedvanlig smärtstillande eller febernedsättande behandling. NSAID kan användas vid uttalad artralgi eller artrit om kontraindikation saknas. Antibiotika saknar effekt.

Kortikosteroider behövs inte vid vanlig B19-artrit. Vid långdragna ledsymtom bör diagnosen omprövas innan immunmodulerande behandling övervägs. IVIG rekommenderas inte för okomplicerad eller långvarig artralgi eftersom effekten är otillräckligt dokumenterad [3,9].

Aplastisk kris

Behandlingen är understödjande:

akut klinisk bedömning av cirkulation och syresättning
erytrocyttransfusion vid svår eller symtomgivande anemi
noggrann vätskebalans, särskilt vid hjärtsvikt eller sicklecellsjukdom
övervakning av hemoglobin och retikulocyter tills benmärgen återhämtat sig
bedömning av samtidig splenisk sekvestration och andra komplikationer

Transfusionsbeslut ska baseras på symtom, hemoglobinfallets hastighet, cirkulatorisk påverkan, samsjuklighet och patientens normala hemoglobinnivå, inte enbart på ett generellt gränsvärde. IVIG behövs normalt inte vid en övergående aplastisk kris hos en immunkompetent patient.

Kvarstående infektion och erytroblastopeni

Vid PCR-verifierad kvarstående B19-infektion med transfusionskrävande eller uttalad retikulocytopen anemi används vanligen IVIG. Bevisläget bygger på fallserier och retrospektiva sammanställningar, inte randomiserade studier. I en sammanställning av 133 behandlade patienter korrigerades anemin efter första kuren hos 93 procent, men cirka 34 procent fick recidiv, i genomsnitt efter drygt fyra månader [12].

Ett vanligt initialt upplägg är en totaldos på 2 g/kg fördelad över 2 till 5 dagar. Lägre totaldoser har också använts, särskilt efter organtransplantation. Högre dygnsdoser ökar risken för njurpåverkan, trombos, hemolys och volymbelastning. Dos, infusionshastighet och produkt måste därför anpassas efter njurfunktion, trombosrisk, hjärtfunktion och lokal behandlingsrutin.

Läkemedel	Dos	Kommentar
Intravenöst immunglobulin, initial behandling	Totaldos 2 g/kg fördelad över 2 till 5 dagar	Vanligt kliniskt upplägg vid kvarstående B19-viremi och erytroblastopeni
Intravenöst immunglobulin, alternativt lägre upplägg	0,25 till 0,5 g/kg per dag, vanligen under flera dagar	Har använts hos organtransplanterade, evidensen är huvudsakligen retrospektiv
Intravenöst immunglobulin, underhåll vid upprepade recidiv	0,4 g/kg var tredje till fjärde vecka	Endast för selekterade patienter med kvarstående immunbrist och återkommande anemi

Hos organtransplanterade kombineras IVIG ofta med försiktig minskning av immunsuppressionen. I en litteratursammanställning av 194 mottagare av solida organ fick 91 procent IVIG, drygt hälften dessutom minskad immunsuppression, och recidivfrekvensen var 17,5 procent [13]. En förändring av immunsuppressionen måste balanseras mot risken för rejektion och ska handläggas av transplantationsansvarig specialist.

Efter allogen stamcellstransplantation kan B19-infektion förbises eftersom anemi och andra cytopenier har många konkurrerande orsaker. Rutinmässig screening rekommenderas inte, men PCR bör tas vid oförklarad retikulocytopen anemi [14].

Kronisk B19-infektion kan ibland förbättras när immunfunktionen återhämtas, exempelvis efter optimerad HIV-behandling eller avslutad immunsuppressiv behandling. Hos njurtransplanterade har erytroblastopeni varit den vanligaste väl belagda manifestationen. Rapporter om glomerulopati och trombotisk mikroangiopati finns, men orsakssambandet är mindre säkert [15].

Graviditet

Maternal diagnostik och riskbedömning

Rutinmässig screening av alla gravida rekommenderas inte i internationella riktlinjer. Skälen är att majoriteten redan är immuna, de flesta infektioner inte skadar fostret, förebyggande behandling saknas och ett screeningprogram skulle generera omfattande uppföljning. Svensk lokal praxis kan skilja sig, särskilt under större utbrott, och regionala laboratorie- och fostermedicinska rutiner bör följas.

Gravida bör provtas vid:

nära kontakt med ett misstänkt eller verifierat fall
eget exantem, feber eller nytillkommen polyartralgi
ultraljudsfynd som fetal anemi, ascites, kardiomegali, placentomegali eller hydrops
oförklarad intrauterin fosterdöd

Transplacentär överföring sker i ungefär 30 till 50 procent av maternella primärinfektioner, men endast en mindre andel utvecklar svår anemi eller hydrops. Den sammanlagda risken för svår fetal anemi eller hydrops anges ofta till 3 till 4 procent och är högre, omkring 6 till 7 procent, när modern infekteras före graviditetsvecka 20 [4]. B19 är inte visat teratogent och infektionen är inte i sig indikation för avbrytande av graviditeten [16].

Fosterövervakning

Vid säkerställd aktuell maternell infektion bör den gravida remitteras till specialistmödravård eller fostermedicin. Övervakningen omfattar:

ultraljud varje eller varannan vecka
Doppler av maximal systolisk flödeshastighet i arteria cerebri media
bedömning av ascites, pleura- och perikardvätska, hudödem och placentaödem
bedömning av hjärtstorlek, hjärtfunktion och fostervatten
fortsatt övervakning vanligen i 10 till 12 veckor efter sannolik infektion

De flesta fetala komplikationer uppkommer 2 till 6 veckor efter maternell infektion, men senare debut förekommer. Därför räcker inte ett enstaka normalt ultraljud [4,11].

En flödeshastighet i arteria cerebri media över 1,5 MoM talar för måttlig eller svår fetal anemi. I en metaanalys var sensitiviteten 86 procent och specificiteten 71 procent hos tidigare icke transfunderade foster. Testets precision försämras efter upprepade intrauterina transfusioner [17].

Hydrops är ett prognostiskt allvarligt fynd. I en metaanalys av 611 infekterade foster var spontan regress av anemi eller hydrops utan transfusion endast cirka 5 procent hos hydropiska foster, jämfört med omkring 50 procent när hydrops saknades. Hydrops var också starkt associerad med fetal och perinatal död samt avvikande neurologiskt utfall [18].

Fetal blodprovtagning och intrauterin transfusion

Enbart påvisad maternell infektion är inte indikation för amniocentes eller fetal blodprovtagning. Om Doppler och ultraljud talar för svår anemi bör patienten däremot omedelbart bedömas vid fostermedicinskt centrum.

Fetal blodprovtagning kan bekräfta anemin och möjliggör direkt övergång till intrauterin erytrocyttransfusion. B19-PCR kan då analyseras i fetalt blod. Amnionvätska kan också analyseras med PCR när invasiv diagnostik utförs av annan anledning, men att enbart verifiera fetal infektion förändrar inte alltid handläggningen.

Intrauterin transfusion är den etablerade behandlingen vid allvarlig fetal anemi. Ofta behövs en eller två transfusioner tills fostrets erytropoes återhämtats. Observationella data talar för betydligt bättre överlevnad efter transfusion, men prognosen är sämre om hydrops redan har utvecklats. I en kohort med verifierad maternell infektion var vertikal transmission cirka 32 procent och samtliga anemiska foster hade flödeshastighet över 1,8 MoM. Fallen med hydrops hade klart sämre utfall än okomplicerade infektioner [19].

IVIG till modern rekommenderas inte som postexpositionsprofylax och har ingen etablerad roll för att förhindra fetal infektion. Direkt fetal immunglobulinbehandling är experimentell.

Arbete och smittförebyggande råd

Eftersom smittsamheten är störst innan utslag uppträder kan exkludering av ett barn med etablerat utslag sällan förhindra exponering. En mottaglig gravid behöver inte rutinmässigt avstängas från arbete i förskola, skola eller vård. Riskbedömningen bör individualiseras utifrån pågående utbrott, arbetsuppgifter, graviditetslängd och möjligheten att minska nära kontakt.

Handhygien, undvikande av delade dryckeskärl och bestick samt minskad kontakt med luftvägssekret är rimliga åtgärder. Det finns ingen tillgänglig vaccinprofylax. B19 kan överföras via blod och plasmabaserade produkter, men modern framställning och screening av vissa plasmapooler minskar risken. Rutinerna varierar mellan länder och produkttyper [20].

Uppföljning och prognos

Okomplicerad infektion

Prognosen är mycket god. Feber och allmänsymtom går vanligen tillbaka inom några dagar. Utslaget kan fluktuera under flera veckor utan att detta betyder recidiverande viremi eller förnyad smittsamhet. Ledsymtom kan vara mer långdragna, särskilt hos vuxna kvinnor, men leder vanligen inte till destruktiv ledsjukdom.

Ny bedömning är motiverad vid:

tilltagande allmänpåverkan
dyspné, bröstsmärta, synkope eller ihållande takykardi
neurologiska symtom
purpura eller blödning
kvarstående artrit
tecken på anemi
graviditet som inte tidigare uppmärksammats

Aplastisk kris

Blodstatus och retikulocyter följs tills hemoglobinet stabiliserats och retikulocyterna tydligt återhämtat sig. Retikulocytstegring markerar benmärgens återkomst och kan föregå hemoglobinökningen. Immunokompetenta utvecklar normalt långvarig immunitet, varför en ny B19-orsakad aplastisk kris är ovanlig.

Kvarstående infektion hos immunsupprimerade

Efter IVIG kontrolleras klinik, hemoglobin och retikulocyter. Kvantitativ B19-PCR kan användas för att följa virusnivån, men hematologisk återhämtning kan inträffa innan PCR blivit negativ. Ett kvarstående lågt DNA-fynd utan anemi kräver inte automatiskt ny behandling.

Sjunkande hemoglobin, förnyad retikulocytopeni eller stigande virusnivå talar för recidiv. Behandlingen kan då behöva upprepas och möjligheten att minska immunsuppressionen omprövas. Patienter med oförändrad uttalad immunbrist kan i sällsynta fall behöva återkommande IVIG [7,12].

Barn efter fetal infektion

Om graviditeten förlöpt utan fetal anemi, hydrops eller andra ultraljudsavvikelser behövs vanligen ingen särskild neonatal B19-utredning. Barn som haft svår fetal anemi, hydrops, myokardpåverkan eller fått intrauterin transfusion bör följas av barnläkare. Uppföljningen bör omfatta blodstatus, hjärtbedömning när sådan påverkan förekommit samt utvecklingsbedömning.

De flesta icke hydropiska foster har god prognos. Efter hydrops har avvikande hjärnavbildning och neurologisk utvecklingsavvikelse rapporterats hos omkring 10 procent, men skattningarna bygger på få fall och har bred osäkerhet [18]. Risken förefaller främst relaterad till svår anemi, hypoxi och hydrops, inte till en direkt teratogen effekt av viruset.

Källor

Heegaard ED, Brown KE. Human parvovirus B19. Clinical Microbiology Reviews 2002. PMID: 12097253
Ceccarelli G, Branda F, Ciccozzi A m.fl. Reassessing the Risk of Severe Parvovirus B19 Infection in the Immunocompetent Population: A Call for Vigilance in the Wake of Resurgence. Viruses 2024. PMID: 39339829
Bloise S, Cocchi E, Mambelli L m.fl. Parvovirus B19 infection in children: a comprehensive review of clinical manifestations and management. Italian Journal of Pediatrics 2024. PMID: 39696462
Kagan KO, Hoopmann M, Geipel A m.fl. Prenatal parvovirus B19 infection. Archives of Gynecology and Obstetrics 2024. PMID: 39073431
Valeur-Jensen AK, Pedersen CB, Westergaard T m.fl. Risk factors for parvovirus B19 infection in pregnancy. JAMA 1999. PMID: 10188660
Zerbini M, Gallinella G, Cricca M m.fl. Diagnostic procedures in B19 infection. Pathologie Biologie 2002. PMID: 12116852
Landry ML. Parvovirus B19. Microbiology Spectrum 2016. PMID: 27337440
Servey JT, Reamy BV, Hodge J. Clinical presentations of parvovirus B19 infection. American Family Physician 2007. PMID: 17304869
Arvia R, Stincarelli MA, Manaresi E m.fl. Parvovirus B19 in Rheumatic Diseases. Microorganisms 2024. PMID: 39203550
Barah F, Whiteside S, Batista S m.fl. Neurological aspects of human parvovirus B19 infection: a systematic review. Reviews in Medical Virology 2014. PMID: 24459081
Crane J, Mundle W, Boucoiran I m.fl. Parvovirus B19 infection in pregnancy. Journal of Obstetrics and Gynaecology Canada 2014. PMID: 25668048
Crabol Y, Terrier B, Rozenberg F m.fl. Intravenous immunoglobulin therapy for pure red cell aplasia related to human parvovirus B19 infection: a retrospective study of 10 patients and review of the literature. Clinical Infectious Diseases 2013. PMID: 23243178
Zhong Q, Zeng J, Lin T m.fl. The detection, treatment of parvovirus B19 infection induced anemia in solid organ transplants: A case series and literature review of 194 patients. Transfusion Clinique et Biologique 2022. PMID: 35007720
Kampouri E, Little JS, Crocchiolo R m.fl. Human herpesvirus-6, HHV-8 and parvovirus B19 after allogeneic hematopoietic cell transplant: the lesser-known viral complications. Current Opinion in Infectious Diseases 2024. PMID: 38726832
Waldman M, Kopp JB. Parvovirus-B19-associated complications in renal transplant recipients. Nature Clinical Practice Nephrology 2007. PMID: 17895931
Tolfvenstam T, Broliden K. Parvovirus B19 infection. Seminars in Fetal and Neonatal Medicine 2009. PMID: 19231308
Martinez-Portilla RJ, Lopez-Felix J, Hawkins-Villareal A m.fl. Performance of fetal middle cerebral artery peak systolic velocity for prediction of anemia in untransfused and transfused fetuses: systematic review and meta-analysis. Ultrasound in Obstetrics and Gynecology 2019. PMID: 30932276
Bascietto F, Liberati M, Murgano D m.fl. Outcome of fetuses with congenital parvovirus B19 infection: systematic review and meta-analysis. Ultrasound in Obstetrics and Gynecology 2018. PMID: 29785793
Puccetti C, Contoli M, Bonvicini F m.fl. Parvovirus B19 in pregnancy: possible consequences of vertical transmission. Prenatal Diagnosis 2012. PMID: 22777688
Kumari S, Thomas RK, R K m.fl. Ensuring Transfusion Safety: Screening Blood Donors for Human Parvovirus B19. Cureus 2024. PMID: 39310657