Fjärsingstick och andra giftiga fiskar: symtom och behandling

Sammanfattning

Fjärsingstick orsakas vanligen av liten fjärsing, Echiichthys vipera, när en badande trampar på en delvis nedgrävd fisk, eller av större fjärsing, Trachinus draco, vid fiske och fiskhantering. Typiskt ses ett litet punktionssår med omedelbar, mycket intensiv smärta som är oproportionerlig till hudskadan, följt av erytem och ödem. Smärtan kan kulminera efter 30 till 50 minuter och stråla längs extremiteten. Systempåverkan är ovanlig men kan omfatta illamående, kräkning, yrsel, synkope, hypotension, arytmi, dyspné och kramper [1].

Den drabbade ska omedelbart hjälpas upp ur vattnet eftersom smärta, panik eller synkope medför drunkningsrisk. Avlägsna ringar och andra cirkulära föremål, inspektera såret, skölj rikligt och avlägsna endast ytligt synliga taggfragment. Sänk därefter ned kroppsdelen i termometerkontrollerat varmt vatten, helst 40 till 45 °C, i 30 till 90 minuter eller tills tydlig smärtlindring uppnåtts. Temperaturen får aldrig överstiga 45 °C. Kontrollera huden fortlöpande, särskilt hos barn och personer med nedsatt sensibilitet. Effekten stöds främst av observationsstudier och fallserier, inte av stora randomiserade studier [2,3].

Patienter med kvarstående svår smärta, snabbt tilltagande svullnad, cirkulations- eller andningspåverkan, medvetandepåverkan, omfattande vävnadsskada, misstänkt främmande kropp, lednära eller djupt penetrerande sår samt patienter med betydande samsjuklighet bör bedömas akut. Antibiotika ges inte rutinmässigt efter ett okomplicerat fjärsingstick, men indiceras vid klinisk infektion och kan övervägas profylaktiskt vid djupa, kontaminerade eller kirurgiskt behandlade sår. Tetanusskydd ska alltid värderas.

Stenfisk, drakfisk, skorpionfisk, stingrocka och vissa giftiga malar handläggs initialt enligt samma principer, men stenfisk och stingrocka kan orsaka betydligt allvarligare vävnadsskada och systemtoxicitet. Vid misstänkt stenfiskstick ska regional giftinformationscentral kontaktas omgående eftersom specifikt antivenom kan vara indicerat och normalt inte finns tillgängligt i svensk rutinsjukvård.

Bakgrund och epidemiologi

Avgränsning

Artikeln behandlar skador där en fisk aktivt överför gift genom en tagg eller annan penetrerande struktur. Tyngdpunkten ligger på fjärsing, den kliniskt viktigaste giftiga fisken för badande och fiskare i europeiska kustvatten. Därutöver behandlas andra medicinskt relevanta taggförsedda fiskar som kan orsaka liknande skador vid resa, dykning, yrkesfiske eller akvariehållning.

Förgiftning efter intag av fisk, exempelvis ciguatera, tetrodotoxinförgiftning och scombroidförgiftning, ingår inte. Inte heller behandlas maneter, koraller, sjöborrar eller giftiga snäckor annat än som differentialdiagnoser.

Fjärsing

Fjärsingar tillhör familjen Trachinidae och förekommer i nordöstra Atlanten, Nordsjön, Engelska kanalen och Medelhavet. Liten fjärsing lever ofta delvis nedgrävd i sand eller lera på grunt vatten. Bara ögon, rygg och giftförsedda taggar kan vara synliga. Sticken är därför vanligast under varma månader när människor badar barfota. Större fjärsing lever ofta på större djup och skadar främst fiskare som hanterar fångad fisk [1,4].

Giftapparaten utgörs av taggar i den främre ryggfenan och på gällocken. Gift kan injiceras när tryck mot taggen skadar dess omgivande vävnad. Fisken kan orsaka stick även efter att den fångats eller dött.

Den verkliga incidensen är okänd eftersom de flesta stick behandlas på stranden eller aldrig registreras. En systematisk översikt av akvatiska förgiftningar visar att fiskare och strandbesökare är tydliga riskgrupper, samtidigt som sjukhus- och giftinformationsdata fångar mindre än en procent av många studerade populationer. I direktundersökta fiskarpopulationer hade däremot ofta mer än 70 procent någon gång drabbats av en akvatisk förgiftning eller stickskada [5].

Andra giftiga fiskar

Mer än 2 000 fiskarter bedöms kunna vara giftiga. De flesta använder giftet defensivt och har taggar på rygg-, bröst-, buk- eller analfenor. Stingrockor har i stället en eller flera hullingsförsedda svanstaggar [6].

Drakfiskstick förekommer även långt från havet genom privata och kommersiella akvarier. I en europeisk serie av bett och stick från exotiska sällskapsdjur stod akvatiska djur, framför allt drakfisk och stingrocka, för 30 procent av fallen [7].

Patofysiologi

Fiskgift består vanligen av instabila proteiner, peptider, enzymer och mindre signalmolekyler. Toxinerna kan vara nociceptiva, cytolytiska, kärlaktiva, neuromuskulära eller kardiotoxiska. Det mest karakteristiska kliniska fyndet är intensiv smärta trots ett till synes obetydligt punktionssår [6].

Fjärsinggift innehåller bland annat de cytolytiska proteinerna dracotoxin och trachinin samt serotonin, histaminrelaterade substanser, katekolaminer och olika enzymer. Experimentella data talar för membranpåverkan, inflammation, ökad kärlpermeabilitet och depolarisation av nerv- och muskelceller. Giftet kan därmed orsaka smärta, ödem, ischemi och i hög exponering kardiovaskulär eller respiratorisk påverkan [1].

Den exakta mekanismen bakom varmt vattens analgetiska effekt är inte fullständigt klarlagd. Många fisktoxiner är värmekänsliga, och uppvärmning kan minska deras biologiska aktivitet. Värme kan också modulera nociceptionen direkt. Den kliniska effekten kan därför inte utan vidare likställas med att allt gift har denaturerats [2,3].

Stenfiskgift innehåller bland annat porbildande cytolysiner, hyaluronidas och kärlaktiva substanser. Giftmängden ökar med antalet penetrerande taggar och skadans djup. Möjliga följder är uttalad kapillärläckage, hypotension, arytmi, lungödem, neuromuskulär svaghet och vävnadsskada [8].

Stingrockeskador skiljer sig genom att den hullingsförsedda taggen kan åstadkomma omfattande mekanisk dissektion, kärl- eller senskada och kvarlämna fragment. Giftet bidrar till smärta, inflammation och ibland nekros, men skadans anatomiska lokalisation kan vara viktigare än giftmängden.

Klinisk bild

Fjärsingstick

Debuten är vanligen omedelbar. Smärtan beskrivs som brännande, skärande eller pulserande och kan snabbt bli outhärdlig. Den är ofta mycket kraftigare än vad hudfyndet antyder. Smärtan kan stråla proximalt och kulminerar ofta efter 30 till 50 minuter. Utan effektiv behandling kan den kvarstå i flera timmar, ibland dagar [4].

Lokala fynd omfattar:

• ett eller flera små punktionssår
• erytem och lokal värmeökning
• snabbt tilltagande ödem
• blödning eller blåaktig missfärgning
• parestesi eller domning
• smärtsam regional lymfangit eller lymfkörtelreaktion
• blåsor, vävnadsischemi eller nekros, vilket är ovanligt
• långdragen hyperalgesi, stelhet eller funktionsinskränkning

Systemsymtom är sällsynta men kan omfatta:

• oro, kallsvettning och tremor
• illamående, kräkning eller buksmärta
• huvudvärk och yrsel
• synkope
• takykardi, bradykardi eller annan arytmi
• hypotension
• dyspné eller bronkospasm
• muskelspasm, svaghet eller kramper
• anafylaxi eller cirkulationsstillestånd

Endast enstaka dödsfall har tillskrivits fjärsinggift, och sambandet har i äldre rapporter inte alltid kunnat verifieras. Ett stick som leder till medvetslöshet i vatten kan dock vara dödligt genom drunkning även utan letal giftdos [1,4].

Klinisk gradering

Det finns inget allmänt validerat graderingssystem för fjärsingstick, men följande praktiska indelning kan styra vårdnivå:

Skorpionfisk och drakfisk

Skorpionfisk ger omedelbar intensiv smärta, snabbt ödem, erytem och ibland cyanos. Dyspné, illamående, kräkning, arytmi, neurit och övergående pares har rapporterats [4]. I en serie med 23 skorpionfiskstick var svår smärta och systemsymtom vanliga [9].

Drakfiskstick drabbar oftast händer eller fingrar efter akvariearbete. Smärtan kan sprida sig till hela extremiteten och kulminerar vanligen inom 60 till 90 minuter. Hudreaktionen har beskrivits i tre nivåer: erytem eller ekkymos, blåsbildning respektive lokal nekros. Systemtoxicitet är ovanlig men kan ge illamående, svettning, dyspné, bröstsmärta, svaghet och hypotension [10]. I en giftcentralsserie med 23 akvariestick förekom smärta, svullnad, rodnad, blödning, domning och yrsel, men inga dödsfall [11].

Stenfisk

Stenfisk orsakar vanligen extrem smärta och snabbt uttalad svullnad av den drabbade extremiteten. Punktionsställena kan vara blåaktiga. Smärtan kan sprida sig längs hela extremiteten och till regionala lymfkörtlar. Allvarliga fall kan ge delirium, muskelsvaghet, pares, hypotension, bradykardi, arytmi, lungödem, kramper, hjärtsvikt och död [8].

De flesta sjukhusbehandlade fall är dock lokalt begränsade. I en serie med åtta handskador återfick patienterna full funktion efter i genomsnitt 8,2 dagar, men en patient behövde kirurgisk debridering av nekros [12]. I en annan serie med 30 patienter hade ingen systemtoxicitet, men en patient rapporterade kvarstående hyperalgesi fem månader efter skadan [13].

Stingrocka

Stingrockeskadan ger ett djupt, ofta oregelbundet sår med omedelbar svår smärta och blödning. Smärtan kan sprida sig proximalt. Erytem, ödem, muskelkramper, illamående, kräkning, diarré, dyspné, hypotension, arytmi och kramper kan förekomma.

Skador i fot och underben är vanligast. Penetration av thorax, buk, hals eller större kärl kan vara direkt livshotande. Taggen ska då betraktas som ett penetrerande främmande föremål och lämnas kvar tills den kan avlägsnas under kirurgisk kontroll.

Prognosen är oftast god vid ytliga extremitetsskador. I en prospektiv serie med 393 stingrockeskador hade 52 procent blivit smärtfria inom en vecka och 94 procent hade blivit smärtfria eller förbättrats inom en månad. Ingen behövde sjukhusinläggning eller intravenös antibiotikabehandling [14].

Utredning och diagnostik

Anamnes

Diagnosen är i första hand klinisk. Efterfråga:

• geografisk plats och typ av vatten
• bad, fiske, dykning eller akvariearbete
• om patienten trampade på något eller hanterade en fisk
• fiskens utseende, gärna fotografi utan att fördröja behandlingen
• tidpunkt för skadan
• antal punktionsställen
• förlopp för smärta och svullnad
• blödning, synkope, andningsbesvär eller gastrointestinala symtom
• tidigare allergiska reaktioner
• diabetes, leversjukdom, perifer kärlsjukdom eller immunsuppression
• läkemedel, särskilt antikoagulantia
• tetanusvaccination

Fiskidentifiering är sällan nödvändig för behandling av ett okomplicerat europeiskt stick. Geografisk information är däremot avgörande. Ett svårt stick i Indo-Stillahavsområdet ska väcka misstanke om stenfisk även om fisken inte observerats.

Status

Bedöm initialt enligt ABCDE vid varje tecken på systempåverkan. Dokumentera:

• puls, blodtryck, andningsfrekvens, saturation och temperatur
• medvetandegrad
• antal och lokalisation av punktionssår
• blödning och distal cirkulation
• sensibilitet och motorik
• aktiv och passiv ledrörlighet
• ödemets utbredning
• smärta vid passiv sträckning
• misstänkt nerv-, sen-, led- eller kärlskada

Markera gärna ödemets eller erytemets gräns och dokumentera med fotografi. Avlägsna tidigt ringar, klockor, åtsittande skor och andra cirkulära föremål.

Laboratorieprover

Prover behövs inte rutinmässigt vid ett lindrigt, lokalt fjärsingstick som snabbt förbättras av varmvattenbehandling.

Vid systempåverkan, omfattande ödem, misstänkt muskelskada eller svår stenfiskförgiftning är följande rimligt:

• blodstatus
• elektrolyter och kreatinin
• leverstatus
• kreatinkinas
• glukos
• venös eller arteriell blodgas med laktat
• koagulationsprover vid blödning eller svår förgiftning
• urinsticka för blod eller myoglobin
• troponin vid bröstsmärta, arytmi eller cirkulationspåverkan

Ta blododling vid feber eller hemodynamisk instabilitet. Vid klinisk sårinfektion bör djup vävnad eller pus odlas. En ytlig sårpinne har begränsat värde.

EKG och övervakning

Gör EKG vid:

• synkope
• palpitationer eller bröstsmärta
• dyspné
• hypotension
• misstänkt stenfiskstick
• uttalade allmänsymtom

Patienter med avvikande vitalparametrar, rytmrubbning eller progredierande systempåverkan ska telemetriövervakas.

Bilddiagnostik

Bilddiagnostik övervägs vid:

• misstänkt kvarvarande tagg
• djup eller lednära penetration
• oproportionerligt kvarstående smärta efter värmebehandling
• begränsad rörlighet
• sår över sena, nerv eller större kärl
• infektion som inte svarar på behandling
• fördröjd svullnad eller dränerande sinus

Slätröntgen är förstahandsmetod för misstänkt stingrocketagg eller annat radiopakt material. I en kadaverstudie av stingrocketaggar hade röntgen 94 procents sensitivitet och 98 procents specificitet. Magnetkameraundersökning hade lägre sensitivitet men 100 procents specificitet. Ultraljud var mindre träffsäkert [15]. Patientnära ultraljud utfört av ovana undersökare kan inte på ett säkert sätt utesluta kvarvarande tagg [16].

Datortomografi används vid djupa penetrerande skador, gas i mjukdelar eller misstänkt thorax-, buk- eller kärlskada. Magnetkameraundersökning kan bli aktuell vid misstänkt senskideinfektion, osteomyelit eller kronisk främmande kroppsreaktion.

Differentialdiagnoser

Giftreaktion och infektion kan samexistera. Tidigt ödem och erytem under de första timmarna är vanligen toxiskt och inflammatoriskt, inte bakteriellt. Nytillkommen eller återkommande smärta, var, feber eller ökande erytem efter ett eller flera dygn talar mer för infektion.

Behandling

Akut handläggningsalgoritm

flowchart TD
A["Hjälp patienten ur vattnet<br>och avbryt exponeringen"] --> B["Bedöm ABCDE<br>och stoppa större blödning"]
B --> C["Systempåverkan eller<br>penetration av bål, hals eller kärl"]
C -->|"Ja"| D["Akut transport, monitorering<br>och giftinformationskontakt"]
C -->|"Nej"| E["Ta bort ringar och skor<br>inspektera distalstatus"]
E --> F["Skölj och rengör såret<br>avlägsna ytligt synliga fragment"]
F --> G["Varmt vatten 40 till 45 °C<br>i 30 till 90 minuter"]
G --> H["Otillräcklig lindring eller<br>misstänkt djup skada"]
H -->|"Ja"| I["Analgesi, bilddiagnostik<br>och kirurgisk bedömning"]
H -->|"Nej"| J["Tetanusbedömning<br>sårvård och hemgångsråd"]
I --> K["Infektion, nekros eller<br>kvarvarande främmande kropp"]
K -->|"Ja"| L["Odling, riktad antibiotika<br>och adekvat debridering"]
K -->|"Nej"| M["Observation tills smärta<br>och vitalparametrar är stabila"]

Åtgärder på skadeplatsen

1. Hjälp patienten ur vattnet. Låt inte personen simma eller gå ensam om smärtan är uttalad.
2. Starta hjärt-lungräddning vid cirkulationsstillestånd.
3. Stoppa kraftig blödning med direkt tryck. Vid penetrerande föremål i thorax, buk, hals eller nära större kärl ska föremålet stabiliseras och lämnas kvar.
4. Avlägsna ringar, klockor, skor och åtsittande kläder innan ödemet ökar.
5. Skölj såret rikligt. Rent kranvatten eller steril natriumkloridlösning kan användas. Mekanisk rengöring och avlägsnande av synligt grus eller slem är viktigare än val av sköljvätska.
6. Avlägsna en ytligt synlig lös tagg med pincett. Utför inte blind sondering och försök inte dra ut en djupt sittande stingrocketagg.
7. Påbörja varmvattenbehandling så snart som möjligt.

Tourniquet, snörförband, incision, utsugning, elektrisk behandling, urin, alkohol, ammoniak och kemisk kauterisering saknar stöd och kan förvärra skadan.

Varmvattenbehandling

Sänk ned kroppsdelen i 40 till 45 °C varmt vatten i 30 till 90 minuter. Vid behov kan behandlingen fortsätta upp till två timmar under tillsyn. Byt eller fyll på vattnet för att hålla temperaturen stabil. Behandlingen avslutas när smärtan tydligt har minskat och inte omedelbart återkommer när kroppsdelen tas upp.

Varmvattenbehandling är bäst dokumenterad för fjärsing, skorpionfisk, drakfisk, stenfisk och stingrocka. I en serie med 119 stingrockeskador blev 88 procent av dem som initialt fick enbart varmt vatten helt smärtfria inom 30 minuter [17]. Den samlade litteraturen talar för god analgetisk effekt, men underlaget består huvudsakligen av fallserier, observationsstudier och laboratoriedata [2,3].

Följ säkerhetsprinciperna:

• använd termometer om möjligt
• överstig aldrig 45 °C
• kontrollera huden var femte till tionde minut
• var särskilt försiktig hos barn, äldre, personer med diabetes, neuropati, kärlsjukdom eller medvetandepåverkan
• kombinera inte nervblockad med fortsatt okontrollerad varmvattenbehandling eftersom skyddande smärtsensation försvinner

Brännskador efter alltför varmt vatten är beskrivna. I ett fjärsingfall orsakade behandlingen en ytlig dermal brännskada med lång läkningstid [18].

Is eller direkt kylbehandling rekommenderas inte som förstahandsbehandling vid fiskgift. Kyla kan ge viss analgesi men medför risk för lokal ischemi och behandlar inte den typiska värmekänsliga giftkomponenten.

Analgesi

Varmvattenbehandling ska inte fördröjas i väntan på läkemedel. Ge paracetamol och ett NSAID om kontraindikation saknas. Vid svår smärta kan intravenös opioid behövas. Lokal infiltration eller regional nervblockad med lokalanestetikum kan övervägas när värme och systemisk analgesi inte räcker.

Undvik att infiltrera lokalanestetikum direkt i vävnad med hotad cirkulation eller misstänkt infektion. Efter regional blockad ska varmvattenbehandlingen avbrytas eller ske endast under strikt temperaturkontroll.

Sårbehandling och kirurgi

Efter smärtlindring ska såret inspekteras på nytt. Irrigera rikligt och avlägsna devitaliserad vävnad och ytligt främmande material. Djupa punktionssår lämnas vanligen öppna. Primär suturering bör undvikas vid tydligt kontaminerade, vattenexponerade sår.

Kirurgisk bedömning krävs vid:

• kvarvarande tagg eller annan främmande kropp
• djup penetration i hand eller fot
• nerv-, sen-, led- eller kärlskada
• nekros
• kompartmentsyndrom
• abscess eller nekrotiserande infektion
• thorax-, buk-, hals- eller ögonskada

Omfattande svullnad är inte i sig indikation för fasciotomi. Diagnosen kompartmentsyndrom ska baseras på klinik och vid osäkerhet tryckmätning.

Tetanusprofylax

Alla fiskstick är penetrerande och ofta kontaminerade. Kontrollera vaccinationsstatus och ge vaccin samt, när det är indicerat enligt gällande nationella rekommendationer, tetanusimmunglobulin. Fiskgift i sig orsakar inte tetanus, men sårets karaktär motiverar profylaxbedömning.

Antibiotika

Rutinmässig antibiotikaprofylax efter ett ytligt, rengjort fjärsing- eller drakfiskstick hos en immunkompetent patient saknar säkert stöd. Antibiotika bör inte ges enbart på grund av tidigt erytem eller ödem eftersom detta oftast är en toxisk inflammationsreaktion.

Överväg profylax vid:

• djup penetration förbi dermis
• stingrockeskada med betydande laceration
• led-, ben-, senskide- eller kärlnära sår
• krosskada eller devitaliserad vävnad
• kvarvarande främmande kropp
• sår som ska opereras eller förslutas
• sen presentation med bristfällig initial rengöring
• diabetes, cirros, immunsuppression eller betydande perifer kärlsjukdom

Vattenexponerade sår kan innehålla vanliga hudbakterier men också Vibrio, Aeromonas, Pseudomonas, Erysipelothrix och mer sällan Mycobacterium marinum. Salt- och brackvatten ökar betydelsen av Vibrio, medan sötvatten särskilt talar för Aeromonas [19].

Empiriskt antibiotikaval ska styras av vattentyp, infektionens svårighetsgrad, lokal resistens och patientfaktorer. Vid allvarlig saltvattenassocierad infektion rekommenderar internationell litteratur kombination med aktivitet mot Vibrio, exempelvis doxycyklin och en tredje generationens cefalosporin, eller ett fluorokinolonbaserat alternativ. Vid sötvatteninfektion behövs täckning mot Aeromonas, ofta med fluorokinolon eller ceftazidim [19,20]. Svensk antibiotikapraxis och resistenssituation kan avvika från dessa internationella rekommendationer. Diskutera allvarliga fall med infektionsläkare och klinisk mikrobiolog.

Snabbt progredierande smärta, hemorragiska bullae, nekros, feber eller chock efter saltvattenexponering ska väcka misstanke om invasiv Vibrio vulnificus-infektion. Risken är särskilt hög vid cirros, järnöverskott, diabetes och immunsuppression. Omedelbar bred intravenös antibiotikabehandling och akut kirurgisk exploration är då viktigare än ytterligare bilddiagnostik [20].

Mycobacterium marinum ger ett annat förlopp. Efter två till åtta veckor utvecklas vanligen en långsamt växande lila papul, nodulus eller ulceration, ibland med noduli längs lymfbanor. Diagnosen kräver riktad biopsi, histopatologi och mykobakterieodling. Behandlingen är långvarig och bör skötas i samråd med infektionsläkare eller dermatolog [21].

Behandling av systemtoxicitet

Behandla enligt sedvanliga akuta principer:

• syrgas vid hypoxemi
• intravenös infart och balanserad kristalloid vid hypotension
• vasopressor vid kvarstående chock efter adekvat vätsketillförsel
• arytmi enligt etablerade algoritmer
• kramper med bensodiazepin
• bronkospasm med inhalerad beta-2-agonist
• anafylaxi med intramuskulärt adrenalin enligt gällande anafylaxirutin

Allvarlig toxicitet efter ett förmodat fjärsingstick ska föranleda omprövning av art, differentialdiagnoser och möjlig samtidig infektion eller anafylaxi.

Stenfiskantivenom

Specifikt hästderiverat stenfiskantivenom finns i bland annat Australien och vissa delar av Indo-Stillahavsområdet. Det neutraliserar flera av stenfiskgiftets biologiska effekter och kan minska smärta och vävnadsskada. Indikationer som brukar anges är uttalad systemtoxicitet, flera djupa punktionsställen eller svår smärta som inte svarar på värme och adekvat analgesi [8,12].

Doseringen är produktberoende och relateras i vissa protokoll till antalet penetrerande taggar. Antivenomet kan orsaka omedelbara allergiska reaktioner och serumssjuka. Kontakta omedelbart lokal eller regional giftinformationscentral. Preparatet är normalt inte lagerhållet inom svensk rutinsjukvård, och logistiken måste därför hanteras individuellt. Stenfiskantivenom ska inte användas rutinmässigt vid fjärsing-, drakfisk- eller skorpionfiskstick enbart på grund av experimentell korsreaktivitet.

Uppföljning och prognos

Hemgångskriterier

En patient med ett okomplicerat fjärsingstick kan skrivas hem när:

• smärtan är tydligt lindrad med peroral behandling
• svullnaden inte progredierar snabbt
• distal cirkulation, sensibilitet och motorik är normala
• såret är rengjort och främmande kropp inte misstänks
• vitalparametrarna är stabila
• tetanusprofylax är bedömd
• patienten har fått tydliga återkomstinstruktioner

Håll extremiteten högt under det första dygnet. Patienten bör undvika bad, hård belastning och återgång till förorenad vattenmiljö tills såret slutits. En torr, ren kompress räcker vanligen.

Indikationer för observation eller inläggning

Överväg observation eller inläggning vid:

• allmänsymtom eller avvikande vitalparametrar
• misstänkt stenfiskstick
• kvarstående opioidkrävande smärta
• snabbt tilltagande ödem
• omfattande hand- eller fotskada
• blåsbildning eller nekros
• misstänkt kärl-, nerv-, sen- eller ledskada
• infektion, betydande samsjuklighet eller osäker uppföljning
• barn med svår smärta eller osäker giftmängd

Återbesök

Patienten ska söka akut vid:

• ökande smärta efter en initial förbättring
• tilltagande rodnad eller svullnad
• var, illaluktande sekretion eller feber
• blåsor, mörk missfärgning eller hudnekros
• domning, muskelsvaghet eller nedsatt rörlighet
• andningsbesvär, yrsel, svimning eller palpitationer

Planera klinisk kontroll inom 24 till 48 timmar vid djupa eller kontaminerade sår, stingrockeskada, handskada eller betydande samsjuklighet. Suturerade eller kirurgiskt behandlade sår behöver strukturerad uppföljning.

Sena komplikationer

Möjliga sena komplikationer är:

• kvarvarande taggfragment
• främmande kroppsgranulom
• cellulit eller abscess
• senskideinfektion, septisk artrit eller osteomyelit
• fördröjd nekros
• neuropatisk smärta eller hyperalgesi
• stelhet och funktionsinskränkning
• sekundärt Raynaudfenomen
• hypertrofiskt ärr
• M. marinum-infektion

Kvarstående fokal smärta, svullnad eller dränerande sinus efter ett fiskstick ska leda till förnyad bilddiagnostik och bedömning av främmande kropp eller atypisk infektion. Fjärsingstick läker annars vanligen utan bestående men inom dagar till några veckor. Även efter stingrockeskada återhämtar sig de flesta utan antibiotika eller sjukhusvård, men en mindre grupp har kvarstående smärta efter en månad [14].

Prevention

Badande bör använda badskor på stränder där fjärsing eller stingrocka förekommer. Att hasa med fötterna genom sanden kan skrämma bort bottenlevande fisk och stingrockor. Fiskare bör använda kraftiga handskar och verktyg när fisk frigörs från nät eller krok. Giftförsedda taggar ska aldrig hanteras direkt, inte heller på död fisk.

Vid akvariearbete bör skyddshandskar användas och fisken flyttas med behållare eller håv, inte med händerna. Akvarieägare bör i förväg känna till vilka arter som är giftiga och ha möjlighet att snabbt ordna kontrollerat varmt vatten. God flytkontroll, skyddande dräkt och att inte stödja händer eller knän mot botten minskar risken vid dykning [22].

Källor

1. Gorman LM m.fl. The venoms of the lesser (Echiichthys vipera) and greater (Trachinus draco) weever fish: A review. Toxicon X 2020. PMID: 32550581
2. Niżnik Ł m.fl. Hot-Water Immersion or Ice-Pack Treatment as First Aid for Human Envenomation by Marine Animals? Review of Literature. Toxins 2024. PMID: 38922167
3. Atkinson PR m.fl. Is hot water immersion an effective treatment for marine envenomation? Emergency Medicine Journal 2006. PMID: 16794088
4. Paolino G m.fl. Venomous Bites, Stings and Poisoning by European Vertebrates as an Overlooked and Emerging Medical Problem: Recognition, Clinical Aspects and Therapeutic Management. Life 2023. PMID: 37374011
5. Kadler R m.fl. A systematic review of reports on aquatic envenomation: are there global hot spots and vulnerable populations? Journal of Venomous Animals and Toxins including Tropical Diseases 2024. PMID: 39810839
6. Ziegman R, Alewood P. Bioactive components in fish venoms. Toxins 2015. PMID: 25941767
7. Schaper A m.fl. Bites and stings by exotic pets in Europe: an 11 year analysis of 404 cases from Northeastern Germany and Southeastern France. Clinical Toxicology 2009. PMID: 18608301
8. Saggiomo SL m.fl. The Geographic Distribution, Venom Components, Pathology and Treatments of Stonefish (Synanceia spp.) Venom. Marine Drugs 2021. PMID: 34073964
9. Haddad V Jr m.fl. Injuries caused by scorpionfishes in the Southwestern Atlantic Ocean: epidemiologic, clinic and therapeutic aspects of 23 stings in humans. Toxicon 2003. PMID: 12893064
10. Schult RF m.fl. A Case of Lionfish Envenomation Presenting to an Inland Emergency Department. Case Reports in Emergency Medicine 2017. PMID: 28884031
11. Trestrail JH 3rd, al-Mahasneh QM. Lionfish sting experiences of an inland poison center: a retrospective study of 23 cases. Veterinary and Human Toxicology 1989. PMID: 2929130
12. Lee JY m.fl. Stonefish envenomations of the hand: a local marine hazard, a series of 8 cases and review of the literature. Annals of the Academy of Medicine, Singapore 2004. PMID: 15329767
13. Ngo SY m.fl. Stonefish envenomation presenting to a Singapore hospital. Singapore Medical Journal 2009. PMID: 19495521
14. Katzer RJ m.fl. The Natural History of Stingray Injuries. Prehospital and Disaster Medicine 2022. PMID: 35392997
15. Docter TA m.fl. Comparison of Radiographic, Ultrasound, and Magnetic Resonance Imaging for the Detection of Retained Stingray Barb: A Cadaveric Study. Wilderness and Environmental Medicine 2021. PMID: 34294537
16. Richardson SR m.fl. Accuracy of Emergency Medicine Residents Using Point-of-Care Ultrasound to Detect Retained Stingray Barbs. Journal of Emergency Medicine 2023. PMID: 37891068
17. Clark RF m.fl. Stingray envenomation: a retrospective review of clinical presentation and treatment in 119 cases. Journal of Emergency Medicine 2007. PMID: 17630073
18. Abdul Jalil KI, Qayyum MT. Iatrogenic thermal burn after hot water immersion for weever fish sting treatment: a case report. Scars, Burns and Healing 2020. PMID: 32974056
19. Noonburg GE. Management of extremity trauma and related infections occurring in the aquatic environment. Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons 2005. PMID: 16112981
20. Naidoo S m.fl. Diagnosis and Management of Severe Water-Related Skin and Soft Tissue Sepsis: A Summative Review of the Literature. Diagnostics 2023. PMID: 37443543
21. Seidel A m.fl. Skin infection by Mycobacterium marinum: diagnostic and therapeutic challenge. Anais Brasileiros de Dermatologia 2022. PMID: 35428530
22. Todd J, Edsell M. A diver's guide to subaquatic envenomation in the Mediterranean. Diving and Hyperbaric Medicine 2019. PMID: 31523798