Bett och stick: bedömning och behandling

Sammanfattning

Bett och stick ska initialt bedömas utifrån fyra parallella risker: akut påverkan på luftväg, andning eller cirkulation, mekanisk vävnadsskada, infektion samt toxin eller allergisk reaktion. Anamnesen ska klarlägga djur eller insekt, geografisk plats, tidpunkt, provokation, antal bett eller stick, immunsuppression, aspleni, läkemedel, allergi och vaccinationsstatus. Undersök hela skadans utbredning, distal cirkulation, sensibilitet, motorik och funktion i angränsande leder och senor.

Alla penetrerande bett ska rengöras och spolas rikligt. Devitaliserad vävnad och främmande material avlägsnas försiktigt. Bett i hand, över led eller senskida, djupa punktionsbett, kattbett, människobett, krosskador och skador hos immunsupprimerade har hög komplikationsrisk. Antibiotikaprofylax bör riktas till sådana högriskbett, inte rutinmässigt till varje ytlig hundskada. Amoxicillin med klavulansyra är förstahandsval när antibiotika behövs, eftersom behandlingen måste täcka både aeroba och anaeroba bakterier, inklusive Pasteurella och vid människobett Eikenella corrodens [1,2].

Anafylaxi behandlas omedelbart med adrenalin intramuskulärt i lårets anterolaterala del, 0,01 mg/kg, högst 0,5 mg per dos. Dosen upprepas vid behov var 5:e till 15:e minut. Antihistamin och glukokortikoid ersätter aldrig adrenalin [3]. Efter systemreaktion på bi eller geting ska patienten bedömas allergologiskt. Venomimmunterapi är indicerad efter måttlig eller svår systemreaktion med påvisad giftsensibilisering [4].

Huggormsbett ska bedömas på sjukhus efter immobilisering av kroppsdelen. Stas, incision, sugning, kyla och elektrisk behandling är kontraindicerade. Tilltagande svullnad, hypotension, upprepade kräkningar, neurologiska symtom, koagulopati eller annan systempåverkan motiverar omedelbar kontakt med Giftinformationscentralen och ställningstagande till antiserum. Fästingbett behandlas genom tidig mekanisk borttagning. Antibiotikaprofylax efter fästingbett rekommenderas inte rutinmässigt i svensk eller flera europeiska riktlinjer. Rabiesrisken avgörs av djurart, geografi och exponeringstyp, inte av sårets utseende.

Avgränsning

Artikeln behandlar akut bedömning och behandling av:

• bett från hund, katt, människa och andra däggdjur
• stick och bett från bi, geting och andra leddjur
• fästingbett
• huggormsbett och misstänkta exotiska ormbett
• vanliga marina stickskador

Trauma från större djur utan bett, etablerad neuroborrelios, fullt utvecklad rabies och långvariga tropiska envenomeringstillstånd behandlas endast översiktligt.

Bakgrund och epidemiologi

Hund, katt och människa orsakar huvuddelen av kliniskt relevanta däggdjursbett. Barn skadas oftare än vuxna, och hos små barn är ansikte och huvud relativt vanliga skadeområden. Vuxna får oftare skador på händer och underarmar. Människobett uppkommer bland annat vid slagsmål, sexuellt våld och så kallad knytnävsskada, där en tand penetrerar huden över en metakarpofalangealled [1].

Infektionsrisken varierar betydligt mellan skadetyper. I pediatriska material har infektion rapporterats hos omkring 20 procent av hundbett och hos upp till 50 procent av kattbett. Kattens smala tänder kan föra bakterier djupt till led, sena eller senskida trots ett diskret hudfynd [2]. I en retrospektiv studie av 193 kattbett i handen behövde 30 procent sjukhusvård och 67 procent av de inlagda operativ spolning och revision [5].

Bettinfektioner är vanligen polymikrobiella. Vanliga bakterier är Pasteurella multocida, streptokocker, stafylokocker, Fusobacterium, andra anaerober och efter hundkontakt Capnocytophaga canimorsus [6]. Svår C. canimorsus-infektion är särskilt förknippad med aspleni, alkoholöverkonsumtion, hög ålder och immunsuppression, men kan även drabba personer utan känd riskfaktor. En systematisk genomgång av rapporterade fall hos immunkompetenta fann sepsis hos nära hälften och en hög mortalitet bland dem som utvecklat sepsis, men materialet var selekterat och kan inte användas för att uppskatta incidensen efter vanliga hundbett [7].

Systemiska allergiska reaktioner efter stick av steklar förekommer hos upp till cirka 7,5 procent av vuxna och 3,4 procent av barn i europeiska sammanställningar [4]. Lokala reaktioner är betydligt vanligare. Anafylaxi kan uppkomma efter ett enstaka stick och hudsymtom saknas vid 10 till 20 procent av anafylaxier [3].

Ormbett är ovanliga i Europa, med en uppskattad incidens omkring 1 per 100 000 personer och år. Huggorm, Vipera berus, är den viktigaste giftormen i Sverige. Många bett ger endast lokala symtom och vissa är torrbett utan relevant giftinjektion. Svår envenomering kan dock orsaka omfattande ödem, gastrointestinala symtom, hypotension, koagulationspåverkan och i sällsynta fall organsvikt [8].

Initial bedömning

Omedelbar triage

Börja med strukturerad bedömning av luftväg, andning, cirkulation och medvetandegrad. Följande fynd kräver akut handläggning:

• stridor, heshet, tungsvullnad eller snabbt progredierande ansiktsödem
• bronkospasm, hypoxemi eller uttalad dyspné
• hypotension, synkope, kall periferi eller medvetandepåverkan
• snabbt progredierande svullnad efter ormbett
• upprepade kräkningar eller diarré efter huggormsbett
• massiv blödning eller misstänkt kärlskada
• neurovaskulärt bortfall distalt om skadan
• bett över led med rörelseinskränkning
• misstänkt penetrerande skada mot thorax, buk, öga, skalle eller hals
• feber och snabbt progredierande smärta, rodnad eller nekros
• exponering för rabiesmisstänkt djur

flowchart TD
A["Bett eller stick"] --> B["Bedöm luftväg, andning,<br>cirkulation och medvetande"]
B -->|"Påverkad"| C["Akut stabilisering<br>och riktad behandling"]
B -->|"Stabil"| D["Identifiera exponering,<br>plats och tidpunkt"]
D --> E["Undersök vävnadsskada,<br>funktion och infektion"]
E --> F["Rengör, spola<br>och avlägsna främmande material"]
F --> G["Bedöm antibiotika,<br>stelkramp och rabies"]
G --> H["Planera förslutning,<br>uppföljning och återbesök"]

Anamnes

Dokumentera:

• djurart eller insekt, om möjligt med fotografi
• tamt eller vilt djur, känt eller okänt djur
• land och region där exponeringen inträffade
• djurets beteende, hälsotillstånd och vaccinationsstatus
• tidpunkt, antal bett eller stick och hur skadan uppkom
• eventuell kontakt med havs-, sjö- eller akvarievatten
• tidigare systemreaktion på insektsstick
• diabetes, kärlsjukdom, leversjukdom, aspleni och immunsuppression
• läkemedel, särskilt beta-blockerare, ACE-hämmare, antikoagulantia och immunsuppressiva
• tidigare antibiotikareaktioner
• stelkrampsvaccination
• preexpositionsvaccination mot rabies
• exponering för blod eller saliv vid människobett

Vid människobett ska också våld, självskada och utsatthet övervägas. Hos barn måste skademekanismen vara förenlig med utvecklingsnivå och skadebild.

Status

Inspektera efter punktionskanaler, laceration, krosskada, hudavlossning, främmande kropp, nekros och tecken på infektion. Markera gärna rodnadens eller svullnadens gräns och dokumentera omkrets vid huggormsbett.

Bedöm och journalför:

• kapillär återfyllnad och perifera pulsar
• sensibilitet och motorik
• aktiv och passiv rörlighet
• smärta vid sensträckning
• tecken på senskideinfektion
• ledstabilitet
• misstänkt fraktur
• regionala lymfkörtlar och lymfangit
• systemtemperatur och vitalparametrar

Ett till synes litet kattbett över en senskida eller led ska inte avfärdas på grund av normalt CRP eller normalt leukocytantal. I studien av kattbett i handen var erytem, svullnad och lokalisation över led eller senskida mer användbara riskmarkörer än initiala inflammationsprover [5].

Däggdjursbett och människobett

Skademönster och mikrobiologi

Sårbehandling

Blödning kontrolleras först med direkt tryck. Därefter utförs riklig spolning med kranvatten eller natriumklorid. Tillgängliga randomiserade studier ger inte stöd för att sterilt koksalt generellt är överlägset rent kranvatten vid sårrengöring, även om evidensen är osäker [9].

Utforska såret under adekvat anestesi och god belysning. Avlägsna smuts, tandfragment och tydligt devitaliserad vävnad. Aggressiv revision i ansikte, nära nerver eller i väl vaskulariserad vävnad kan ge onödig funktions- eller kosmetisk skada och bör utföras av erfaren operatör.

Röntgen är indicerad vid misstänkt fraktur, ledpenetration eller kvarvarande tandfragment. Ultraljud eller annan riktad bilddiagnostik kan behövas vid främmande kropp, abscess eller senskideengagemang.

Sårförslutning

Infekterade bett ska inte primärsutureras. Inte heller ska djupa punktionsbett, kattbett i hand, knytnävsskador eller sår med omfattande kontamination rutinmässigt förslutas tätt.

Primär förslutning kan övervägas efter noggrann rengöring när:

• såret är färskt
• vävnaden är viabel
• infektion saknas
• kosmetisk eller funktionell nytta är betydande
• skadan sitter i ansiktet eller annan väl vaskulariserad lokal
• adekvat uppföljning kan ordnas

En Cochraneöversikt med fyra studier av hundbett fann ingen säker skillnad i infektion mellan primär, fördröjd eller utebliven förslutning. Evidensen var mycket osäker och kan inte överföras direkt till katt- eller människobett [10].

Antibiotikaprofylax

Profylax bör övervägas vid:

• kattbett som penetrerat huden
• människobett som penetrerat huden, särskilt handskada
• hundbett i hand, fot, ansikte eller genitalregion
• djupa punktionsbett
• krosskada eller devitaliserad vävnad
• bett över led, sena eller senskida
• fördröjd presentation
• suturerat bettsår
• diabetes, immunsuppression, aspleni eller avancerad leversjukdom
• protesled eller annan främmande kropp nära skadan

Äldre randomiserade studier visar tydligast profylaktisk nytta vid människobett och bett i handen. För handbett var oddskvoten för infektion 0,10 och beräknat NNT 4, men konfidensintervallet var brett. Någon säker generell effekt efter alla hund- eller kattbett kunde inte visas [11]. Evidensbristen motiverar en riskbaserad, inte universell, antibiotikastrategi.

Amoxicillin med klavulansyra är förstahandsval för både profylax och empirisk behandling eftersom preparatet täcker Pasteurella, streptokocker, meticillinkänsliga stafylokocker, Eikenella och flertalet relevanta anaerober [2,6]. Vanlig profylaxlängd är 3 till 5 dygn. Vid etablerad ytlig infektion används ofta 5 till 7 dygn, men behandlingstiden förlängs vid långsamt svar eller djup infektion. Exakta svenska doser och preparatval ska följa regionala rekommendationer och aktuell produktinformation.

Vid omedelbar penicillinallergi krävs kombination eller alternativ som täcker både aeroba och anaeroba bettpatogener. Flukloxacillin, klindamycin eller första generationens cefalosporin som monoterapi ger otillräcklig täckning mot bland annat Pasteurella eller Eikenella. Diskutera med infektionsläkare vid svår allergi, graviditet, barn, njursvikt eller djup infektion.

Odla inte rutinmässigt från ett oinfekterat sår. Vid pus, abscess, nekros, terapisvikt eller systempåverkan tas odling från djupt prov efter rengöring. Blododling tas vid feber eller sepsis.

Etablerad infektion och kirurgisk bedömning

Inläggning och intravenös antibiotika bör övervägas vid:

• sepsis eller snabbt progredierande infektion
• misstänkt septisk artrit, tenosynovit eller osteit
• abscess eller nekros
• bett i hand med uttalad smärta, svullnad eller rörelseinskränkning
• lymfangit och systempåverkan
• immunsuppression eller aspleni
• svårigheter att säkra uppföljning eller peroral behandling

Kirurg eller handkirurg ska kontaktas tidigt vid knytnävsskada, ledpenetration, senskideinfektion, nerv- eller kärlskada, kompartmentsyndrom, omfattande ansiktsskada eller vävnadsförlust.

Blodburen smitta vid människobett

Saliv utan synligt blod innebär i praktiken mycket låg risk för hiv och hepatit C. Risken ökar om blodförorenad saliv har penetrerat hud, om både angripare och skadad person blöder eller om bettet ger djup vävnadsskada.

Kontrollera hepatit B-vaccination och överväg provtagning av exponerad och indexperson enligt sedvanlig stickskaderutin. Hiv-profylax är sällan motiverad efter bett men kan bli aktuell vid betydande blodexponering från en person med obehandlad eller misstänkt hiv. Infektionsläkare bör då kontaktas omedelbart.

Stelkramp och rabies

Stelkramp

Bett är kontaminerade sår. Bedöm grundvaccination, senaste boosterdos, immunsuppression och sårets karaktär. Fullvaccinerade personer behöver normalt inte extra dos om senaste relevanta dos gavs inom 5 år vid ett kraftigt kontaminerat sår [1]. Vid längre intervall ges boosterdos enligt svenskt vaccinationsprogram.

Vid okänd eller ofullständig vaccination inleds eller kompletteras grundvaccination. Tetanusimmunglobulin kan behövas vid kraftigt kontaminerat eller devitaliserat sår hos en person som är ovaccinerad, ofullständigt vaccinerad eller svårt immunsupprimerad. Följ aktuella svenska rekommendationer eftersom vaccinschema och tillgängliga kombinationsvacciner kan förändras.

Rabies

Rabies är nästan alltid dödlig efter symtomdebut men kan förebyggas med korrekt postexpositionsprofylax. Risken ska bedömas efter:

• land och region
• djurart
• bett, rivning eller slemhinnekontakt
• om saliv nått skadad hud
• om djuret kan observeras eller testas
• tidigare rabiesvaccination
• immunsuppression

Exponering för fladdermus kräver särskilt låg tröskel för expertbedömning eftersom bettet kan vara litet. Bett av hund eller katt i Sverige innebär normalt ingen rabiesrisk, men importerade djur och exponering utomlands måste bedömas separat.

Postexpositionsprofylax består av omedelbar och noggrann sårrengöring, rabiesvaccination och vid allvarlig exponering rabiesimmunglobulin som infiltreras i och runt såret [12]. Profylax ska inte fördröjas i väntan på symtom. Kontakta infektionsläkare och regional smittskyddsorganisation omgående. Vaccinationsschema och tillgång till immunglobulin ska följa aktuell svensk rekommendation.

Insektsbett och stekelstick

Lokal reaktion

Ett normalt bi- eller getingstick ger omedelbar smärta, begränsad rodnad och svullnad. Om en gadd sitter kvar ska den avlägsnas snabbt. Det är viktigare att avlägsnandet sker omedelbart än om gadden skrapas eller dras ut.

Behandla med:

• tvätt av huden
• kyla genom tyg i korta intervall
• högläge
• peroral analgetika
• icke-sederande H1-antihistamin vid uttalad klåda
• lokal glukokortikoid under kort tid vid inflammatorisk hudreaktion

En stor lokal reaktion definieras vanligen som svullnad större än 10 cm som tilltar under 1 till 2 dygn och kvarstår längre än 72 timmar [13]. Den kan omfatta en hel extremitet och misstolkas som cellulit. Frånvaro av feber, purulens och oproportionerlig smärta talar mot bakteriell infektion. Antibiotika är inte indicerat för en ren stor lokal reaktion.

Stick i mun eller svalg kan ge mekaniskt hotande ödem även utan systemisk allergi. Patienten ska observeras akut med beredskap för luftvägsåtgärd.

Anafylaxi

Anafylaxi är sannolik vid något av följande:

1. Akut hud- eller slemhinnepåverkan tillsammans med respiratorisk påverkan, hypotension eller uttalade gastrointestinala symtom.
2. Akut bronkospasm, larynxpåverkan eller hypotension efter exponering för ett känt eller sannolikt allergen, även utan hudsymtom [3].

Patienten läggs plant med benen höjda. Vid uttalad andningspåverkan kan halvsittande läge behövas. Gravida placeras med vänster sidolutning. Patienten ska inte plötsligt resa sig.

Ge omedelbart adrenalin intramuskulärt i lårets anterolaterala del. Säkra fri luftväg, ge syrgas vid hypoxemi eller svår reaktion och etablera intravenös infart. Vid hypotension ges snabb bolus av balanserad kristalloid, hos vuxna ofta 500 till 1 000 ml med upprepad utvärdering, hos barn 20 ml/kg [3].

Inhalerad beta-2-agonist kan ges mot kvarstående bronkospasm men ersätter inte adrenalin. Antihistamin behandlar hudsymtom men inte luftvägsödem eller chock. Rutinmässig glukokortikoidbehandling har inte visats förebygga bifasisk reaktion och får aldrig försena adrenalin [3,14].

Intravenöst adrenalin som bolus ska inte ges som initial behandling. Vid terapiresistent anafylaxi efter upprepade intramuskulära doser krävs övervakad adrenalininfusion av erfaren personal.

Observationstiden individualiseras. Förlängd observation krävs efter svår reaktion, hypotension, luftvägspåverkan, behov av upprepade adrenalindoser, långsam tillgång till akutsjukvård eller tidigare bifasisk anafylaxi. Ungefär hälften av bifasiska reaktioner inträffar inom 6 till 12 timmar [3].

Allergologisk uppföljning

Efter systemreaktion på stekelstick ska patienten remitteras för allergologisk utredning med riktad anamnes, giftspecifikt IgE och vid behov hudtest. Akut och basalt S-tryptas är särskilt relevant efter svår reaktion. Akut prov tas helst inom 1 till 3 timmar och basalt prov minst 24 timmar efter symtomfrihet. Mastcellsaktivering stöds av ett akut värde som överstiger 1,2 gånger basvärdet plus 2 mikrogram/l, men normalt värde utesluter inte anafylaxi [3,13].

Venomimmunterapi är den enda behandling som specifikt förebygger nya systemreaktioner och rekommenderas till barn och vuxna med måttlig eller svår systemreaktion och verifierad sensibilisering. Hos vuxna kan behandlingen också övervägas efter generaliserad hudreaktion om exponeringen är hög eller livskvaliteten tydligt påverkad [4,15]. Bedömning av mastocytos är viktig vid svår stickanafylaxi, särskilt vid hypotension utan urtikaria eller förhöjt basalt tryptas.

Fästingbett

Fästingen avlägsnas så snart som möjligt med pincett eller fästingverktyg. Fatta nära huden och dra stadigt uppåt. Rester av mundelar kan ge lokal främmandekroppsreaktion men innebär inte att hela fästingen måste excideras.

Efter rengöring informeras patienten om att observera området och allmäntillståndet under kommande veckor. Ett litet erytem som uppkommer direkt och försvinner inom några dygn är vanligen en lokal reaktion. Erythema migrans är ett långsamt expanderande erytem, vanligen större än 5 cm, som utvecklas efter en latens på dagar till veckor. Det behöver inte vara ringformat eller ha central uppklarning.

Serologi ska inte tas efter ett okomplicerat fästingbett eller vid typiskt erythema migrans. Tidig serologi kan vara negativ och ett positivt prov kan avspegla tidigare exponering.

Antibiotikaprofylax efter fästingbett rekommenderas inte rutinmässigt i svensk praxis. Franska och andra europeiska riktlinjer rekommenderar mekanisk borttagning och observation, utan antibiotika oavsett fästingens utvecklingsstadium eller uppskattad fästtid [16]. En metaanalys fann att engångsdos doxycyklin 200 mg minskade risken för borrelios i selekterade högriskexponeringar, men absolutrisken var låg, beräknat NNT omkring 50, och resultaten dominerades av nordamerikanska studier. Detta har inte lett till generell svensk profylaxrekommendation [17].

Fästingburen encefalit förebyggs inte med antibiotika. Vaccination är den viktigaste förebyggande åtgärden för personer med upprepad exponering i riskområden. Den europeiska incidensen har ökat i flera regioner, sannolikt genom en kombination av ekologiska förändringar, ökad fästingförekomst och mänsklig exponering [18].

Huggormsbett och exotiska ormbett

Prehospital handläggning

Patienten ska vila och den bitna kroppsdelen immobiliseras i funktionellt läge. Ring 112 vid barn, allmänsymtom, snabbt ökande svullnad, ansikts- eller halsbett, graviditet eller känd allvarlig samsjuklighet. Ring Giftinformationscentralen för individuell rådgivning.

Ta av ringar, klockor och åtsittande kläder. Följande ska inte göras:

• stas eller avsnörande förband
• incision eller punktion
• utsugning
• elektrisk behandling
• is eller nedkylning
• lokal injektion av läkemedel
• onödig gång eller muskelaktivitet

Patienten ska inte försöka fånga eller döda ormen. Fotografi på säkert avstånd kan vara värdefullt.

Klinisk bild

Huggormsbett ger ofta två punktionsmärken, men ett eller inget tydligt märke utesluter inte bett. Tidiga lokala symtom är smärta, erytem och ödem. Systempåverkan kan innefatta illamående, upprepade kräkningar, buksmärta, diarré, yrsel, hypotension, takykardi, bronkospasm, angioödem och medvetandepåverkan. Mer sällsynt förekommer trombocytopeni, koagulopati, njurpåverkan, hemolys eller neurologiska symtom [19].

Barn kan få allvarligare systemeffekt genom större giftdos i relation till kroppsvikten. Avsaknad av tidig svullnad utesluter inte senare symtom, varför misstänkta huggormsbett normalt behöver sjukhusobservation.

Utredning och övervakning

Dokumentera svullnadens proximala utbredning och extremitetens omkrets seriellt. Kontrollera:

• blodstatus och trombocyter
• PK(INR), APTT och fibrinogen
• elektrolyter och kreatinin
• leverprover
• kreatinkinas
• urinsticka
• EKG vid systempåverkan

Laboratorieprover upprepas beroende på symtomutveckling och efter rådgivning från Giftinformationscentralen. Europeiska genomgångar rekommenderar vanligen observation omkring 24 timmar vid verifierat eller starkt misstänkt giftormsbett, eftersom systemeffekter kan utvecklas efter initialt lugnt förlopp [8].

Antiserum

Antiserum övervägs vid kliniskt betydande envenomering, särskilt:

• hypotension eller annan cirkulationspåverkan
• uttalade eller återkommande gastrointestinala symtom
• snabbt progredierande eller omfattande svullnad
• svullnad som når bålen
• neurologiska symtom
• koagulopati, trombocytopeni eller annan relevant laboratoriepåverkan
• ansikts- eller halsbett med progredierande svullnad

Antiserum ges inte enbart på grund av synliga tandmärken. Preparat, dosering och upprepning bestäms tillsammans med Giftinformationscentralen utifrån tillgängligt antiserum och kliniskt svar. Antiserum kan orsaka akut överkänslighetsreaktion och ska ges där anafylaxi kan behandlas. Modern europeisk vägledning betonar klinisk gradering och tidigt antiserum vid måttlig eller svår envenomering [20].

Profylaktisk antibiotika rekommenderas inte efter okomplicerat huggormsbett. Tetanusskyddet bedöms som vid andra sår. Kirurgisk fasciotomi ska inte utföras enbart på grund av massiv svullnad. Verifierat kompartmentsyndrom efter adekvat antiserum och tryckmätning är ovanligt och kräver multidisciplinär bedömning [19,20].

Exotiska ormbett kräver omedelbar kontakt med Giftinformationscentralen. Art, fotografi, terrariemärkning och eventuell information från ägaren ska inhämtas utan att fördröja transport. Kliniskt syndrom och artens geografiska ursprung styr val av antiserum [8].

Marina stickskador

Giftig fisk och stingrocka

Fjärsing, drakfisk, skorpionfisk och stingrocka kan ge omedelbar, mycket intensiv smärta, ödem och ibland vävnadsnekros. Fjärsingstick drabbar ofta foten efter att patienten trampat på en nedgrävd fisk. Stingrockans tagg kan dessutom ge omfattande mekanisk skada och kvarlämnad främmande kropp.

Handläggning:

1. För patienten ur vattnet och bedöm luftväg, andning och cirkulation.
2. Kontrollera blödning och penetrerande skada.
3. Avlägsna ytligt främmande material, men lämna djupt sittande eller thorakoabdominell tagg till kirurg.
4. Sänk ned kroppsdelen i varmt vatten, vanligen 40 till 45 °C, utan att orsaka brännskada.
5. Ge systemisk analgesi.
6. Spola och explorera såret.
7. Bedöm stelkramp, främmande kropp, fraktur och infektionsrisk.

Fiskgifter är ofta värmelabila och varmt vatten kan minska smärtan. Europeiska genomgångar anger vanligen behandling under cirka 30 till 90 minuter eller tills tydlig smärtlindring uppnåtts [21,22]. Djupa marina sår, immunsuppression, leversjukdom och infektionstecken kräver särskild bedömning av vattenassocierade bakterier och antibiotikaval.

Manetkontakt

Flytta patienten ur vattnet och påbörja hjärt-lungräddning vid behov. Skölj tentakler med havsvatten och avlägsna dem utan direkt hudkontakt. Gnid inte området. Sötvatten kan hos vissa arter utlösa kvarvarande nässelceller och bör undvikas innan tentaklerna avlägsnats.

Vinäger kan hämma nässelcellsurladdning hos vissa kubmaneter, men kan förvärra sting från andra arter och ska inte användas som universell behandling i europeiska vatten. Urin, alkohol, ammoniak och tryckförband rekommenderas inte. Varmvatten omkring 42 till 45 °C används ofta för smärtlindring, men en Cochraneöversikt fann att evidensen för värme, kyla och olika lokala medel var mycket osäker och starkt artspecifik [23]. Systempåverkan, svår kvarstående smärta, utbredda hudlesioner eller anafylaxi motiverar sjukhusbedömning.

Differentialdiagnoser

Spindelbett överdiagnostiseras ofta. Diagnosen bör kräva trovärdig exponering och en förenlig klinisk bild. Nekrotiserande hudlesion utan observerad spindel ska i första hand utredas för infektion, inflammatorisk dermatos eller vaskulär orsak.

Uppföljning och prognos

Okomplicerade ytliga bett kan följas i primärvård, men högriskbett bör kontrolleras inom 24 till 48 timmar. Patienten ska återkomma omedelbart vid ökande smärta, rodnad, svullnad, sekretion, feber, känselbortfall eller försämrad rörlighet.

Handskador ska följas tills funktion och infektion är under kontroll. Vid led-, sen- eller skelettengagemang krävs längre behandling och specialistuppföljning. Tidig sårrengöring och adekvat kirurgisk fokuskontroll är centrala prognostiska faktorer vid allvarlig bettinfektion [7].

Efter anafylaxi ska patienten få skriftlig handlingsplan, praktisk träning med adrenalinpenna och allergologisk uppföljning. Riskfaktorer som okontrollerad astma, mastcellssjukdom och samtidig beta-blockad ska värderas. Venomimmunterapi ger mycket gott skydd mot nya svåra reaktioner och kan ha kvarstående effekt efter avslutad behandling [15].

Efter huggormsbett kan svullnad och smärta kvarstå i dagar till veckor. Extremiteten bör successivt mobiliseras när det akuta förloppet stabiliserats. Kvarstående neurologiska symtom, njurpåverkan, funktionsinskränkning eller omfattande vävnadsskada kräver riktad uppföljning.

Patienter efter fästingbett ska informeras om erythema migrans, facialispares, meningoradikulit, artrit och febersjukdom. Ospecifika symtom omedelbart efter ett fästingbett motiverar inte borreliaserologi utan kliniska hållpunkter.

Källor

1. Looke D, Dendle C. Bites (Mammalian). BMJ Clinical Evidence 2010. PMID: 21418668
2. Bula-Rudas FJ, Olcott JL. Human and Animal Bites. Pediatrics in Review 2018. PMID: 30275032
3. Cardona V m.fl. World allergy organization anaphylaxis guidance 2020. World Allergy Organization Journal 2020. PMID: 33204386
4. Sturm GJ m.fl. EAACI guidelines on allergen immunotherapy: Hymenoptera venom allergy. Allergy 2018. PMID: 28748641
5. Babovic N, Cayci C, Carlsen BT. Cat bite infections of the hand: assessment of morbidity and predictors of severe infection. Journal of Hand Surgery 2014. PMID: 24480688
6. Oehler RL m.fl. Bite-related and septic syndromes caused by cats and dogs. Lancet Infectious Diseases 2009. PMID: 19555903
7. Mader N m.fl. Capnocytophaga canimorsus, a potent pathogen in immunocompetent humans, systematic review and retrospective observational study of case reports. Infectious Diseases 2020. PMID: 31709860
8. Knudsen C m.fl. Snakebite Envenoming Diagnosis and Diagnostics. Frontiers in Immunology 2021. PMID: 33995385
9. Fernandez R m.fl. Water for wound cleansing. Cochrane Database of Systematic Reviews 2022. PMID: 36103365
10. Bhaumik S, Kirubakaran R, Chaudhuri S. Primary closure versus delayed or no closure for traumatic wounds due to mammalian bite. Cochrane Database of Systematic Reviews 2019. PMID: 31805611
11. Medeiros I, Saconato H. Antibiotic prophylaxis for mammalian bites. Cochrane Database of Systematic Reviews 2001. PMID: 11406003
12. Stahl JP m.fl. Update on human rabies in a dog- and fox-rabies-free country. Médecine et Maladies Infectieuses 2014. PMID: 25011930
13. Ensina LF m.fl. Acute Urticaria and Anaphylaxis: Differences and Similarities in Clinical Management. Frontiers in Allergy 2022. PMID: 35958944
14. Quoc QL m.fl. Recent update on the management of anaphylaxis. Clinical and Experimental Emergency Medicine 2021. PMID: 34649404
15. Bilò MB m.fl. Hymenoptera Venom Allergy: Management of Children and Adults in Clinical Practice. Journal of Investigational Allergology and Clinical Immunology 2019. PMID: 30183660
16. Figoni J m.fl. Lyme borreliosis and other tick-borne diseases. Guidelines from the French Scientific Societies, prevention, epidemiology, diagnosis. Médecine et Maladies Infectieuses 2019. PMID: 31097370
17. Zhou G m.fl. Antibiotic prophylaxis for prevention against Lyme disease following tick bite: an updated systematic review and meta-analysis. BMC Infectious Diseases 2021. PMID: 34749665
18. Kuchar E m.fl. The changing epidemiology of tick-borne encephalitis: epidemic surveillance and disease prevention challenges. Medycyna Pracy 2024. PMID: 39679650
19. Paolino G m.fl. Venomous Bites, Stings and Poisoning by European Vertebrates as an Overlooked and Emerging Medical Problem: Recognition, Clinical Aspects and Therapeutic Management. Life 2023. PMID: 37374011
20. Di Nicola MR m.fl. A Guide to the Clinical Management of Vipera Snakebite in Italy. Toxins 2024. PMID: 38922149
21. Todd J, Edsell M. A diver's guide to subaquatic envenomation in the Mediterranean. Diving and Hyperbaric Medicine 2019. PMID: 31523798
22. Montgomery L, Seys J, Mees J. To Pee, or Not to Pee: A Review on Envenomation and Treatment in European Jellyfish Species. Marine Drugs 2016. PMID: 27399728
23. McGee RG m.fl. Interventions for the symptoms and signs resulting from jellyfish stings. Cochrane Database of Systematic Reviews 2023. PMID: 37272501