Maneter och giftiga havsdjur: symtom och behandling

Sammanfattning

Skador av maneter och andra giftiga havsdjur varierar från övergående lokal smärta till anafylaxi, vävnadsnekros, kardiovaskulär kollaps och respiratorisk paralys. Handläggningen styrs av exponeringssätt, geografiskt område, hudfynd och systempåverkan. Rädda först patienten ur vattnet utan att själv exponeras och prioritera luftväg, andning och cirkulation. Vid hjärtstopp påbörjas hjärt-lungräddning omedelbart. Anafylaxi behandlas med intramuskulärt adrenalin. Synliga manettentakler avlägsnas försiktigt, helst med pincett eller handskar. Skölj inte rutinmässigt med sötvatten eftersom kvarvarande nässelceller kan aktiveras. Vinäger kan inaktivera nässelceller hos vissa kubmaneter, men effekten är artberoende och vinäger bör inte användas slentrianmässigt vid oidentifierad manet i europeiska vatten. Smärta efter manet, stingrocka, fjärsing, skorpionfisk, drakfisk och stenfisk behandlas i första hand med varmt vatten, vanligen 40 till 45 °C under cirka 20 minuter, vid behov längre och utan att orsaka brännskada. Punktionsskador ska rengöras, undersökas avseende främmande kropp, tetanusskydd och infektion. Stenfisk, tropiska kubmaneter, havsorm, kägelsnäcka och blåringad bläckfisk kan orsaka livshotande förgiftning och kräver akut transport, monitorering och tidig kontakt med Giftinformationscentralen eller regional toxikologisk expertis [1].

Bakgrund och avgränsning

Med marina envenomeringar avses skador där ett havsdjur injicerar gift genom nässelceller, taggar, bett eller gadd. Artikeln omfattar direktkontakt med maneter och andra nässeldjur, giftiga fiskar, stingrockor, sjöborrar, kägelsnäckor, blåringad bläckfisk och havsormar. Förgiftning efter intag av fisk eller skaldjur, exempelvis ciguatera, tetrodotoxin och algtoxiner, ingår inte. Inte heller behandlas större bitskador från hajar eller andra i huvudsak mekaniska trauman.

De vanligaste exponeringarna ger lokal smärta, erytem och ödem. Allvarliga förlopp beror främst på stor giftdos, känslig lokalisation, låg kroppsvikt, allergisk reaktion eller kontakt med särskilt farliga arter. Geografin är central. I svenska och nordeuropeiska vatten orsakar maneter vanligen lokala besvär. I Medelhavet förekommer bland annat lysmanet, portugisisk örlogsman, fjärsing och skorpionfisk. Tropiska och subtropiska vatten medför exponering för kubmaneter, stenfisk, drakfisk, stingrockor, kägelsnäckor, blåringad bläckfisk och havsormar [2].

En uppskattning som ofta citeras anger omkring 150 miljoner kontakter med nässeldjur per år globalt, men den verkliga incidensen är osäker eftersom de flesta lindriga fall aldrig registreras. Av ungefär 10 000 arter av nässeldjur anses omkring 100 stå för huvuddelen av kliniskt betydelsefulla exponeringar [3]. I Medelhavet uppges fjärsing, skorpionfisk och maneter vara de vanligaste orsakerna till envenomering bland dykare och badande [4].

Klimatförändringar, förändrade marina ekosystem, internationellt resande och introduktion av främmande arter kan ändra den geografiska riskbilden. Exempel är återkommande förekomst av portugisisk örlogsman längs Europas Atlantkust och spridning av drakfisk i västra Atlanten och Karibien [2].

Patofysiologi

Nässeldjur

Maneter, kubmaneter, hydrozoer som portugisisk örlogsman, havsanemoner och eldkoraller tillhör nässeldjuren. Deras nässelceller innehåller mikroskopiska kapslar, nematocyster, som vid mekanisk eller kemisk stimulering skjuter ut en tub och injicerar gift. Oavfyrade nematocyster kan sitta kvar på huden och förbli aktiva även efter att tentakeln lossnat eller djuret dött.

Gifterna innehåller bland annat porbildande proteiner, proteaser, fosfolipaser, neurotoxiner och ämnen som frisätter histamin eller påverkar jonkanaler. Lokal cellskada, neurogen smärta, kärlläckage och inflammation ger erytem, ödem och ibland nekros. Vissa kubmanetgifter orsakar uttalad kardiotoxicitet genom membranporer, jonflöden och intracellulär kalciumöverbelastning. Massiv exponering kan därför ge snabbt hjärtstopp [5].

Irukandji-syndromet orsakas av flera små kubmanetarter. En initialt diskret hudreaktion följs efter en latens, ofta omkring 30 minuter men ibland 5 till 120 minuter, av en katekolaminliknande storm med svår generell smärta, muskelkramper, takykardi och extrem hypertoni. Komplikationer inkluderar stresskardiomyopati, lungödem, kardiogen chock och intrakraniell blödning [3].

Giftiga fiskar, stingrockor och taggförsedda ryggradslösa djur

Fjärsing, skorpionfisk, drakfisk och stenfisk injicerar gift när en tagg penetrerar huden. Skadan kombinerar punktions- eller lacerationstrauma med envenomering. Gifterna ger omedelbar intensiv smärta, ödem och ibland vävnadsnekros. Stenfisk kan dessutom orsaka hypotension, arytmi, muskelsvaghet och cirkulationssvikt.

Stingrockans stjärttagg ger en ofta djup och kontaminerad laceration. Taggen är bakåtriktad och kan lämna fragment i såret. Skador på thorax, buk eller stora kärl kan vara dödliga av mekaniska orsaker även om själva envenomeringen är måttlig [6].

Sjöborrars taggar är spröda och går lätt av i huden. Akut smärta kan bero på gift och vävnadstrauma. Kvarvarande fragment kan senare orsaka granulom, kronisk synovit, tenosynovit, neuropati eller infektion.

Kägelsnäckor och blåringad bläckfisk producerar potenta neurotoxiner. Bettet kan vara litet och relativt smärtfritt, medan tilltagande neuromuskulär blockad leder till dysartri, muskelsvaghet och andningsstillestånd. Havsormsgift ger framför allt myotoxicitet och neurotoxicitet med rabdomyolys, hyperkalemi, njurskada och paralys.

Klinisk bild

Gemensamma varningstecken

Följande fynd talar för allvarlig envenomering och motiverar akut sjukhusbedömning:

• andningssvårigheter, stridor, bronkospasm eller sjunkande syremättnad
• synkope, hypotension, bröstsmärta, arytmi eller hjärtstopp
• uttalad hypertoni, generell svår smärta eller agitation efter tropisk manetkontakt
• progredierande muskelsvaghet, ptos, dysartri eller hypoventilation
• utbredda hudlesioner, snabbt ökande ödem, blåsbildning eller nekros
• kvarvarande gadd eller tagg, kraftig blödning eller penetrerande skada mot thorax, buk, hals eller öga
• oproportionerligt svår smärta, särskilt efter kontakt med stenfisk
• barn med omfattande exponering i förhållande till kroppsytan
• feber, snabbt progredierande rodnad, bullae, nekros eller systempåverkan efter en marin sårskada.

Typiska syndrom

De flesta manetkontakter ger endast smärta och erytem som klingar av inom timmar eller dagar. Fördröjda immunologiska reaktioner kan däremot debutera dagar till månader efter exponeringen med återkommande papler, eksem, pigmentering, keloidliknande förändringar eller granulom [3].

Barn kan utveckla större relativ giftdos och systempåverkan efter en hudexponering som hos en vuxen hade varit begränsad. I en pediatrisk serie från Medelhavet hade samtliga barn smärta, 87,8 procent hade linjärt piskrappsliknande utslag och enstaka patienter utvecklade cellulit eller anafylaxi [7].

Utredning och diagnostik

Anamnes

Diagnosen är i regel klinisk. Dokumentera:

• land, havsområde och exakt plats
• tidpunkt, vattendjup och aktivitet
• om djuret sågs eller fotograferades
• direkt hudkontakt, bett, tagg eller penetrerande trauma
• symtomens latens och progression
• behandling som redan givits, inklusive sötvatten, vinäger, värme, is eller lokala huskurer
• tidigare allergi, mastcellssjukdom, astma och tidigare reaktion på havsdjur
• immunsuppression, leversjukdom, diabetes, kärlsjukdom och läkemedel
• senaste tetanusvaccination.

Fotografi av djuret kan vara värdefullt, men patienten eller räddaren ska inte försöka fånga det. Arten kan ofta inte bestämmas säkert och handläggningen ska då utgå från geografi och kliniskt syndrom.

Initial bedömning

Bedöm enligt ABCDE. Avlägsna våta kläder och inspektera hela hudytan. Markera rodnadens utbredning och dokumentera med fotografi. Vid extremitetsskada bedöms distal cirkulation, sensibilitet, motorik, senfunktion och tecken på kompartmentsyndrom.

EKG och kontinuerlig rytmövervakning rekommenderas vid synkope, bröstsmärta, dyspné, blodtrycksavvikelse, omfattande tropisk manetkontakt, stenfiskskada eller neuromuskulära symtom.

Laboratorieprover

Lindriga lokala skador kräver vanligen inga prover. Vid systempåverkan anpassas provtagningen efter syndrom:

• blodstatus, elektrolyter, kreatinin, leverstatus och blodgas
• CK och urinsticka vid misstänkt myotoxicitet eller rabdomyolys
• kalium upprepat vid havsormsbett eller uttalad muskelskada
• troponin vid bröstsmärta, EKG-förändring, Irukandji-syndrom eller cirkulationspåverkan
• koagulationsprover vid omfattande envenomering eller blödning
• blododling och sårprov vid infektion, dock utan att fördröja behandling.

Vid misstänkt anafylaxi kan akut serumtryptas tas, helst inom 1 till 2 timmar, och jämföras med ett baslinjeprov minst 24 timmar efter symtomfrihet. Normalt tryptasvärde utesluter inte anafylaxi [8].

Bilddiagnostik och sårundersökning

Röntgen bör övervägas vid stingrocka, giftig fisk och sjöborre eftersom kvarvarande främmande kropp kan orsaka långvarig inflammation, infektion eller fortsatt toxinexponering. Alla organiska taggar är inte röntgentäta. Ultraljud kan påvisa ytligt belägna fragment och vätskeansamlingar. DT används vid djupa eller anatomiskt komplicerade skador. MR kan behövas vid kronisk synovit, tenosynovit, osteit eller misstänkt fragment nära neurovaskulära strukturer [9].

Sår sonderas endast under adekvat anestesi och med god visualisering. Blind instrumentering riskerar att skjuta in fragment djupare eller skada kärl, nerver och senor.

Differentialdiagnoser

Behandling

Akut handläggningsalgoritm

flowchart TD
A["Rädda patienten ur vattnet<br>utan egen exponering"] --> B["Bedöm luftväg, andning,<br>cirkulation och medvetande"]
B -->|"Hjärtstopp"| C["Starta hjärt-lungräddning<br>och använd hjärtstartare"]
B -->|"Anafylaxi"| D["Ge adrenalin intramuskulärt<br>och behandla enligt anafylaxialgoritm"]
B -->|"Stabil patient"| E["Identifiera exponeringstyp,<br>geografi och hudfynd"]
E --> F["Manettentakler på huden"]
F --> G["Avlägsna försiktigt<br>undvik sötvatten och gnidning"]
G --> H["Varmvatten eller varm dusch<br>för smärtlindring"]
E --> I["Punktionsskada eller tagg"]
I --> J["Kontrollera blödning<br>rengör och ge varmvatten"]
J --> K["Bedöm främmande kropp,<br>tetanus och infektionsrisk"]
H --> L["Systempåverkan eller<br>kvarstående svår smärta"]
K --> L
L -->|"Ja"| M["Akut transport, monitorering<br>och toxikologisk kontakt"]
L -->|"Nej"| N["Hemråd, sårkontroll<br>och säkerhetsinformation"]

Omedelbara åtgärder

Räddaren ska undvika direktkontakt med tentakler och taggar. Handskar, pincett eller annat skydd används om möjligt. En patient som befinner sig i vattnet riskerar drunkning även vid måttlig smärta eller begynnande muskelsvaghet.

Vid hjärtstopp efter misstänkt kubmanetkontakt är omedelbar hjärt-lungräddning och tidig defibrillering viktigare än lokal sårbehandling. Potentiellt reversibel toxisk hjärtpåverkan motiverar uthållig avancerad återupplivning och tidig expertkontakt.

Tryckimmobilisering rekommenderas inte rutinmässigt efter manetstick, fiskstick eller stingrockeskada. Den kan öka lokal giftpåverkan och saknar kliniskt stöd. Vid misstänkt havsormsbett handläggs patienten däremot enligt principer för neurotoxisk ormenvenomering, inklusive immobilisering av extremiteten och minimerad fysisk aktivitet.

Maneter och andra nässeldjur

1. Avlägsna patienten från vattnet.
2. Undvik att gnugga eller skrapa huden.
3. Avlägsna synliga tentakler med pincett eller handskbeklädd hand.
4. Skölj inte rutinmässigt med sötvatten, eftersom osmotisk förändring kan aktivera kvarvarande nematocyster.
5. Använd lokalt rekommenderad sköljlösning om arten och geografisk praxis är kända.
6. Behandla smärta med varmt vatten eller varm dusch, vanligen 40 till 45 °C i cirka 20 minuter. Kontrollera temperaturen för att undvika brännskada, särskilt hos barn och patienter med nedsatt sensibilitet.
7. Ge ytterligare analgetika efter behov.

Värme har i flera studier varit bättre än kyla för smärta efter Physalia. I en randomiserad studie fick 87 procent kliniskt betydelsefull smärtlindring efter 20 minuter i 45 °C vatten, jämfört med 33 procent med is [10]. En systematisk översikt fann sammantaget stöd för värme framför is, men studierna var små och heterogena [11]. Cochraneöversikten från 2023 bedömde dock evidensen som mycket osäker på grund av bias, små studiepopulationer och artskillnader [12]. Kliniskt är kontrollerad värme rimlig när den lindrar smärtan, men får aldrig fördröja återupplivning eller transport.

Den senaste ILCOR-baserade systematiska översikten fann mycket låg evidenssäkerhet för samtliga studerade första hjälpen-åtgärder. Havsvatten kan användas för varsam sköljning när tentakler behöver avlägsnas och annan artspecifik lösning saknas, men kraftig spolning och gnidning ska undvikas [13].

Vinäger

Vinäger, vanligen omkring 4 till 6 procent ättiksyra, kan hämma avfyrning av nematocyster hos vissa kubmaneter och används därför i lokala protokoll i bland annat Australien. Effekten är emellertid artspecifik. Vinäger har i laboratoriestudier aktiverat nematocyster hos vissa manetarter, medan senare data för Physalia talar för att effekten även påverkas av lösningsmedlet och koncentrationen [14].

Praktisk rekommendation:

• vid säker eller starkt misstänkt tropisk kubmanetkontakt följs det lokala protokollet, ofta riklig vinägerbehandling innan tentakler avlägsnas
• vid oidentifierad manet i svenska eller europeiska vatten används inte vinäger slentrianmässigt
• urin, alkohol, ammoniak, bakpulver, raklödder, sand och köttmörningsmedel ska inte användas rutinmässigt
• lokala räddningstjänstprotokoll kan avvika eftersom den regionala artfördelningen är avgörande.

Irukandji-syndrom

Patienten ska monitoreras med upprepade blodtryck, EKG, syremättnad, troponin och vid behov ekokardiografi. Behandlingen är symtomstyrd och innefattar titrerad opioidanalgesi, antiemetika och behandling av svår hypertoni eller akut hjärtsvikt i samråd med intensivvård och toxikologisk expertis.

Magnesiumsulfat har använts mot smärta och hypertoni, men en systematisk översikt fann otillräckligt stöd och den inkluderade randomiserade studien visade ingen säker fördel jämfört med placebo. Magnesium bör därför inte ges rutinmässigt enbart på indikationen Irukandji-syndrom [15].

Kubmanetsantiserum

Antiserum finns för Chironex fleckeri i vissa länder och kan övervägas vid svår envenomering enligt lokalt protokoll. Den kliniska effekten är osäker och dödliga förlopp kan utvecklas inom 5 till 20 minuter, vilket begränsar möjligheten att administrera antiserum tillräckligt tidigt [16]. Djurförsök visar att mycket stora mängder antikroppar och lång förinkubation kan krävas för att motverka kardiovaskulär kollaps [17]. Antiserum får därför aldrig försena hjärt-lungräddning eller avancerad intensivvård.

Fjärsing, skorpionfisk, drakfisk och stenfisk

Sänk den skadade kroppsdelen i varmt vatten, vanligen 40 till 45 °C, och fortsätt tills smärtan minskat tydligt. Behandlingstiden kan behöva förlängas till 30 till 90 minuter, men temperaturen ska övervakas kontinuerligt. Lokal eller regional anestesi kan behövas vid kvarstående svår smärta. Opioider ges vid behov.

Skorpionfiskar, drakfiskar och stenfiskar ger typiskt intensiv smärta, ödem och erytem inom två timmar. Systempåverkan och kirurgiskt ingrepp är ovanliga efter drakfisk och de flesta skorpionfiskar, men stenfisk ger större risk för nekros och cirkulationspåverkan [18]. I en serie med stenfiskskador gav tidig behandling med 45 °C vatten snabb symtomlindring. Full funktion återkom i genomsnitt efter 8,2 dagar, men en av åtta patienter behövde debridering för nekros [19].

Stenfiskantiserum finns i vissa indo-pacifiska områden och kan övervägas vid systempåverkan, multipla djupa stick eller smärta som inte svarar på varmvatten och adekvat analgesi. Tillgången i Sverige är mycket begränsad. Kontakt med Giftinformationscentralen och internationell eller lokal toxikologisk expertis ska tas tidigt.

Stingrocka

Kontrollera först massiv blödning och penetrerande skada. En kvarvarande gadd i thorax, buk, hals eller nära stora kärl ska inte avlägsnas prehospitalt eftersom den kan tamponera blödningen. Stabilisering och snabb kirurgisk transport prioriteras.

Vid extremitetsskada:

• spola rikligt och avlägsna synlig ytlig kontamination
• behandla smärtan med varmt vatten
• ge lokalbedövning eller regional anestesi vid behov
• undersök såret noggrant efter taggfragment
• utför röntgen och vid behov ultraljud eller annan bilddiagnostik
• revidera devitaliserad vävnad
• lämna ofta kontaminerade djupa sår öppna eller slut dem fördröjt efter kirurgisk bedömning.

I en prospektiv studie minskade varmvattenbehandling smärtan från i genomsnitt 7,36 till 2,18 på en tiogradig skala. En av 22 patienter utvecklade cellulit [20]. I en större retrospektiv serie registrerades främmande kropp eller debris i 9 procent och misstänkt infektion i 9 procent. Varmvatten gav dokumenterad smärtlindring inom en timme i 69 procent av bedömbara fall [21].

Sjöborre, törnekrona, svamp och borstmask

Sjöborretaggar ska avlägsnas om de är ytligt tillgängliga utan omfattande dissektion. Aggressiv akut jakt på små, djupt liggande fragment kan orsaka mer vävnadsskada än nytta. Taggar i led, sena, hand, fot eller nära nerv och kärl kräver låg tröskel för kirurgisk bedömning. Kvarstående smärta, svullnad eller rörelseinskränkning efter dagar till veckor motiverar bilddiagnostik och bedömning av främmande kropp, synovit eller granulom.

Taggar från törnekrona behandlas med varmvatten, rengöring och fragmentkontroll. Borst från havsborstmask kan lyftas med tejp efter att huden torkats. Svampspikler avlägsnas försiktigt med tejp eller pincett. Repetitiv tejpning får inte ersätta bedömning av ögon- eller luftvägsexponering.

Kägelsnäcka och blåringad bläckfisk

Alla misstänkta exponeringar ska betraktas som potentiellt livshotande även om bettet ser obetydligt ut. Patienten hålls stilla, transporteras akut och övervakas kontinuerligt. Försämrad talförmåga, ptos, svag hostkraft, ytlig andning eller fallande vitalkapacitet är tecken på begynnande respiratorisk paralys.

Det finns inget etablerat antiserum. Tidig intubation och mekanisk ventilation är avgörande. Medvetandet kan vara helt bevarat under paralysen, vilket kräver tydlig information, sedering vid intubation och omsorgsfull kommunikation. Om ventilation och cirkulation upprätthålls kan återhämtning ske när toxinet eliminerats [22].

Havsorm

Immobilisera patient och extremitet, undvik gång och muskelarbete och ordna akut transport. Lokal vävnadsskada kan vara minimal trots allvarlig systemisk envenomering. Upprepa neurologstatus, CK, kalium, kreatinin, blodgas och urinundersökning. Behandla hyperkalemi och njursvikt enligt etablerade principer och säkra luftvägen tidigt vid progredierande paralys.

Specifikt havsormsantiserum finns i vissa regioner. Val, dos och indikation är art- och produktberoende och ska styras av lokal toxikologisk expertis. Antiserum mot landorm är inte generellt utbytbart, även om korsreaktivitet har prövats i enstaka situationer [23].

Anafylaxi

Anafylaxi kan orsakas av nästan alla marina envenomeringar och kan förekomma utan hudsymtom. Intramuskulärt adrenalin är förstahandsbehandling. Syrgas, intravenös kristalloid och upprepade adrenalindoser ges efter kliniskt svar. Antihistamin kan lindra hudsymtom men får inte fördröja adrenalin. Rutinmässig glukokortikoidbehandling har ingen dokumenterad akut livräddande effekt [8].

Intravenöst adrenalin som bolus ska inte användas som initial behandling. Vid refraktär anafylaxi kan titrerad intravenös adrenalininfusion användas av erfaren personal under kontinuerlig monitorering [8].

Sårvård, tetanus och antibiotika

Alla penetrerande marina skador ska rengöras noggrant. Bedöm tetanusskydd enligt ordinarie nationellt schema. Det finns inte stöd för rutinmässig antibiotikaprofylax efter varje ytlig marin skada. Profylax bör övervägas vid djupa punktionssår, krosskada, omfattande vävnadsskada, kvarvarande främmande kropp, penetration av led eller sena, fördröjd rengöring samt hos patienter med immunsuppression, diabetes, perifer kärlsjukdom eller kronisk leversjukdom.

Saltvattenexponerade sår kan infekteras av bland annat Vibrio, Shewanella, Aeromonas, Edwardsiella och Mycobacterium marinum, utöver stafylokocker och streptokocker [24]. Vid lokal infektion efter stingrockeskada har ciprofloxacin, doxycyklin och trimetoprim-sulfametoxazol föreslagits utifrån publicerade resistensdata, men antibiotikavalet ska anpassas till lokal resistens, patientfaktorer och odlingsresultat [25]. Vid allvarlig saltvattenassocierad infektion med sepsis, bullae eller nekros krävs omedelbar bred intravenös behandling med Vibrio-täckning och akut kirurgbedömning. Svensk antibiotikapraxis och preparattillgång kan avvika från internationella serier, varför infektionsspecialist bör konsulteras.

Mycobacterium marinum ger ofta ett långsammare förlopp med noduli, sår eller sporotrikoid spridning veckor efter exponeringen. Informera mikrobiologiskt laboratorium om misstanken eftersom särskilda odlingsförhållanden och lång inkubation kan krävas.

Uppföljning och prognos

Patienter med enbart lokal, avtagande smärta och utan riskfaktorer kan vanligen gå hem efter rengöring, smärtlindring och information. Innan hemgång ska distal funktion vara normal, smärtan hanterbar och främmande kropp eller djup skada rimligen utesluten.

Ge skriftliga återkomstinstruktioner vid:

• ökande smärta eller svullnad efter initial förbättring
• tilltagande rodnad, feber, var, bullae eller missfärgning
• domning, svaghet eller rörelseinskränkning
• dyspné, bröstsmärta, svimning eller palpitationer
• återkommande hudutslag eller generell allergisk reaktion
• kvarstående punktionssmärta eller känsla av främmande kropp.

Observationstiden individualiseras. Patienter med anafylaxi, systemisk envenomering, omfattande hudkontakt, tropisk högriskart, avvikande EKG eller behov av upprepade opioiddoser bör observeras på sjukhus. Omkring hälften av bifasiska anafylaktiska reaktioner inträffar inom 6 till 12 timmar, och längre observation är motiverad efter svår reaktion eller upprepade adrenalindoser [8].

De flesta okomplicerade manetstick läker inom timmar till dagar. Hyperpigmentering, klåda eller återkommande dermatit kan kvarstå längre. Nekrotiska hudskador efter kubmanet eller Physalia kräver sårkontroll och ibland plastikkirurgisk bedömning.

Efter stingrocka, stenfisk eller sjöborre bör klinisk kontroll övervägas inom 2 till 3 dygn vid djup skada och tidigare vid försämring. Kvarstående besvär efter några veckor ska väcka misstanke om taggfragment, granulom, infektion, senskada eller synovit.

Efter anafylaxi bör patienten få allergologisk bedömning, individuell akutplan och ställningstagande till adrenalinpenna. Förebyggande råd är viktiga: respektera lokala badvarningar, använd badskor i grunt vatten, släpa fötterna snarare än att trampa vid risk för stingrocka, använd skyddsdräkt i kubmanetområden och hantera aldrig okända snäckor, bläckfiskar eller taggförsedda fiskar. God flytkontroll och visuell uppmärksamhet minskar exponeringen vid dykning [4,26].

Källor

1. Hornbeak KB, Auerbach PS. Marine Envenomation. Emergency Medicine Clinics of North America 2017. PMID: 28411930
2. Schmitt C, de Haro L. Clinical Marine Toxicology: A European Perspective for Clinical Toxicologists and Poison Centers. Toxins 2013. PMID: 23917333
3. Cunha SA, Dinis-Oliveira RJ. Raising Awareness on the Clinical and Forensic Aspects of Jellyfish Stings: A Worldwide Increasing Threat. International Journal of Environmental Research and Public Health 2022. PMID: 35886286
4. Todd J, Edsell M. A diver's guide to subaquatic envenomation in the Mediterranean. Diving and Hyperbaric Medicine 2019. PMID: 31523798
5. Jouiaei M m.fl. Ancient Venom Systems: A Review on Cnidaria Toxins. Toxins 2015. PMID: 26094698
6. Balhara KS, Stolbach A. Marine envenomations. Emergency Medicine Clinics of North America 2014. PMID: 24275176
7. Glatstein M m.fl. Pediatric jellyfish envenomation in the Mediterranean Sea. European Journal of Emergency Medicine 2018. PMID: 28639958
8. Cardona V m.fl. World allergy organization anaphylaxis guidance 2020. World Allergy Organization Journal 2020. PMID: 33204386
9. Brophy RH, Bernholt DL. Aquatic Orthopaedic Injuries. Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons 2019. PMID: 30273221
10. Loten C m.fl. A randomised controlled trial of hot water 45 degrees C immersion versus ice packs for pain relief in bluebottle stings. Medical Journal of Australia 2006. PMID: 16584366
11. Wilcox CL, Yanagihara AA. Heated Debates: Hot-Water Immersion or Ice Packs as First Aid for Cnidarian Envenomations? Toxins 2016. PMID: 27043628
12. McGee RG m.fl. Interventions for the symptoms and signs resulting from jellyfish stings. Cochrane Database of Systematic Reviews 2023. PMID: 37272501
13. Pek JH m.fl. First Aid Treatment of Jellyfish Stings: A Systematic Review. Cureus 2025. PMID: 40525026
14. Bañón-Boulet E, Gonzalez-Arnay E. The toxicity of Physalia physalis: systematic review and experimental study. International Maritime Health 2025. PMID: 40248951
15. Rathbone J m.fl. Role of magnesium sulphate in the management of Irukandji syndrome: A systematic review. Emergency Medicine Australasia 2017. PMID: 27748058
16. Currie BJ. Marine antivenoms. Journal of Toxicology Clinical Toxicology 2003. PMID: 12807313
17. Winter KL m.fl. An in vivo comparison of the efficacy of CSL box jellyfish antivenom with antibodies raised against nematocyst-derived Chironex fleckeri venom. Toxicology Letters 2009. PMID: 19429250
18. Diaz JH. Marine Scorpaenidae Envenomation in Travelers: Epidemiology, Management, and Prevention. Journal of Travel Medicine 2015. PMID: 25884785
19. Lee JY, Teoh LC, Leo SP. Stonefish envenomations of the hand: a local marine hazard, a series of 8 cases and review of the literature. Annals of the Academy of Medicine Singapore 2004. PMID: 15329767
20. Myatt T m.fl. A Prospective Study of Stingray Injury and Envenomation Outcomes. Journal of Emergency Medicine 2018. PMID: 29803633
21. Clark AT, Clark RF, Cantrell FL. A Retrospective Review of the Presentation and Treatment of Stingray Stings Reported to a Poison Control System. American Journal of Therapeutics 2017. PMID: 26866435
22. Hughey SB m.fl. Marine Envenomation in Okinawa: Overview and Treatment Concept. Wilderness and Environmental Medicine 2024. PMID: 38379485
23. Amarasekera N m.fl. Bite of a sea snake, Hydrophis spiralis: a case report from Sri Lanka. Journal of Tropical Medicine and Hygiene 1994. PMID: 8064939
24. Diaz JH. Emerging causes of superficial and invasive infections following marine injuries and exposures. Journal of the Louisiana State Medical Society 2014. PMID: 25075726
25. Cevik J, Hunter-Smith DJ, Rozen WM. Infections following stingray attacks: A case series and literature review of antimicrobial resistance and treatment. Travel Medicine and Infectious Disease 2022. PMID: 35304330
26. Warrell DA. Venomous Bites, Stings, and Poisoning: An Update. Infectious Disease Clinics of North America 2019. PMID: 30712761