IgA-nefrit: diagnostik och behandling

Sammanfattning

IgA-nefrit, även kallad IgA-nefropati, är den vanligaste primära glomerulonefriten globalt. Sjukdomen bör misstänkas vid glomerulär hematuri, särskilt återkommande makroskopisk hematuri i direkt anslutning till luftvägsinfektion, och vid kombinationen hematuri, proteinuri, hypertoni eller nedsatt njurfunktion. Diagnosen kräver njurbiopsi med dominant eller kodominant glomerulär IgA-inlagring. Biopsin ska klassificeras enligt Oxford MEST-C, men behandlingen får inte bestämmas enbart av histologin.

Alla patienter ska riskvärderas utifrån proteinuri, eGFR, blodtryck, eGFR-förlopp och MEST-C. Basbehandlingen omfattar saltrestriktion, rökstopp, fysisk aktivitet, viktoptimering, maximal tolererad ACE-hämmare eller angiotensinreceptorblockerare och, när njurfunktionen tillåter, en SGLT2-hämmare. Målet är stabil eGFR och proteinuri under 0,5 g per dygn, helst under 0,3 g per dygn. Kvarstående proteinuri trots optimerad behandling motiverar specialistbedömning för sjukdomsspecifik behandling. Alternativen omfattar riktat frisatt budesonid, sparsentan eller, i utvalda fall, reducerad dos systemiska glukokortikoider. Mykofenolatmofetil har visad effekt framför allt hos kinesiska patienter och bör inte rutinmässigt extrapoleras till europeiska populationer. Iptakopan minskar proteinuri genom hämning av den alternativa komplementvägen, men tillgänglighet och subvention i Sverige måste kontrolleras.

Snabbt progredierande glomerulonefrit, nefrotiskt syndrom, akut njurskada, graviditet och barn kräver särskild handläggning. Långtidsuppföljning är nödvändig även vid låggradig sjukdom, eftersom proteinuri och njurfunktionsförlust kan utvecklas efter många år.

Bakgrund och epidemiologi

IgA-nefrit definieras histopatologiskt av dominant eller kodominant IgA-inlagring i glomeruli, vanligen mesangiellt. Sjukdomen är den vanligaste primära glomerulonefriten men den observerade incidensen varierar kraftigt med etnicitet, tillgång till njurbiopsi och användning av urinbaserad populationsscreening.

En systematisk översikt fann rapporterade incidensnivåer från 0,06 per 100 000 invånare och år i Sydafrika till 4,2 per 100 000 i Japan. Incidensen var generellt högre i asiatiska populationer och hos män [1]. Skillnaderna avspeglar både genetisk mottaglighet och diagnostisk intensitet. I flera östasiatiska länder identifieras asymtomatisk hematuri och proteinuri genom återkommande urinprov i skolor eller hälsokontroller, medan biopsi i Europa oftare görs först när tydligare proteinuri eller nedsatt njurfunktion har utvecklats [2].

IgA-nefrit debuterar oftast under andra eller tredje levnadsdecenniet men kan diagnostiseras i alla åldrar. I europeiska och nordamerikanska material är män ungefär dubbelt så ofta drabbade som kvinnor. Könsskillnaden är mindre uttalad i vissa asiatiska populationer [2].

Sjukdomsförloppet varierar från isolerad mikroskopisk hematuri med långvarigt bevarad njurfunktion till progressiv kronisk njursjukdom. Ungefär 20 till 40 procent utvecklar njursvikt inom 20 till 25 år i historiska kohorter, men risken är starkt beroende av kvarstående proteinuri, hypertoni, eGFR och histologisk kronisk skada [3]. Eftersom sjukdomen ofta debuterar tidigt kan även en långsam årlig eGFR-förlust innebära en betydande livstidsrisk.

IgA-nefrit är begränsad till njuren. IgA-vaskulit med nefrit har liknande njurhistologi men kännetecknas av systemisk småkärlsvaskulit med purpura, buksmärta och artrit eller artralgi. Dessa tillstånd ska kliniskt särskiljas även om patogenesen delvis överlappar.

Patofysiologi

Den dominerande modellen beskriver en flerstegsprocess där genetiska och miljömässiga faktorer leder till ökad produktion av galaktosfattigt IgA1. Autoantikroppar, ofta av IgG-typ, binder till detta IgA1 och bildar cirkulerande immunkomplex. Komplexen deponeras i mesangiet, aktiverar mesangieceller och komplement samt framkallar inflammation, extracellulär matrixproduktion och slutligen glomeruloskleros och tubulointerstitiell fibros [4].

Den slemhinneassocierade immuniteten är central. Den typiska försämringen av hematuri vid luftvägsinfektion och sambandet med gastrointestinala sjukdomar stöder en axel mellan slemhinna och njure. Denna mekanism ligger bakom användningen av riktat frisatt budesonid, som är konstruerat för lokal frisättning i distala ileum där det finns rikligt med slemhinneassocierad lymfatisk vävnad.

Komplementaktivering sker främst via den alternativa vägen och lektinvägen. Mesangiell C3-inlagring är vanlig, medan stark C1q-inlagring talar för en annan diagnos. Komplementets roll har lett till utveckling av faktor B-hämmare, bland annat iptakopan.

Patofysiologin har ännu inte gett något validerat blodprov som kan ersätta njurbiopsi. Galaktosfattigt IgA1 är ofta förhöjt men överlappar mellan patienter, friska och andra sjukdomar. En metaanalys visade inkonsekventa samband med proteinuri, hypertoni, CKD-stadium och risk för njursvikt [5]. Analysen är därför inte etablerad för rutindiagnostik eller behandlingsstyrning.

Klinisk bild

Vanliga presentationer

IgA-nefrit upptäcks vanligen genom ett eller flera av följande fynd:

• Ihållande mikroskopisk glomerulär hematuri.
• Proteinuri med eller utan hematuri.
• Återkommande makroskopisk hematuri i direkt anslutning till en luftvägsinfektion.
• Hypertoni.
• Successivt sjunkande eGFR.
• Akut njurskada under en episod med uttalad makroskopisk hematuri.
• Nefritiskt syndrom.
• Mer sällan nefrotiskt syndrom eller snabbt progredierande glomerulonefrit.

Synfaryngitisk makroskopisk hematuri börjar samtidigt med, eller inom något dygn efter, luftvägsinfektionen. Detta skiljer sig från klassisk postinfektiös glomerulonefrit, där nefriten typiskt debuterar efter ett latensintervall. Flanksmärta och övergående kreatininstegring kan förekomma vid kraftig hematuri.

Mikroskopi visar dysmorfa erytrocyter och ibland erytrocytcylindrar. Avsaknad av erytrocytcylindrar utesluter inte glomerulär sjukdom. Proteinurin är vanligen subnefrotisk men kan öka med sjukdomens aktivitet och den kroniska glomerulära skadan.

Tecken på hög progressionsrisk

De kliniskt viktigaste riskmarkörerna är:

• Ihållande proteinuri, även mellan 0,5 och 1,0 g per dygn.
• Proteinuri över 1 g per dygn trots behandling.
• Hypertoni.
• Nedsatt eGFR vid diagnos.
• Fortsatt eGFR-förlust under uppföljning.
• Uttalad tubulär atrofi och interstitiell fibros.
• Aktiv inflammation i kombination med klinisk progression.
• Långvarig mikroskopisk hematuri, särskilt tillsammans med proteinuri.

Proteinuri ska betraktas som en kontinuerlig riskvariabel. En systematisk översikt av 21 studier med sammanlagt 13 006 patienter fann konsekvent bättre njurutfall vid proteinuri under 0,5 g per dygn än vid högre nivåer. Flera kohorter talade även för bättre utfall under 0,3 g per dygn än mellan 0,3 och 0,5 g per dygn [6].

Utredning och diagnostik

Inledande bedömning

Utredningen ska både bekräfta glomerulär njursjukdom och identifiera alternativa eller sekundära orsaker.

Anamnes

• Tidpunkt och duration för hematuri.
• Samband med luftvägsinfektion eller gastroenterit.
• Ödem, skummande urin, oliguri och viktökning.
• Purpura, buksmärta, artralgi eller artrit.
• Feber, pågående infektion och nyligen genomgången hudinfektion.
• Kronisk leversjukdom, inflammatorisk tarmsjukdom och celiaki.
• Autoimmuna symtom.
• Hörselnedsättning, ögonmanifestationer och familjär hematuri eller njursvikt.
• Läkemedel, inklusive NSAID.
• Tidigare kreatinin, urinprov, blodtryck och graviditeter.

Status

• Blodtryck, vikt och tecken på vätskeretention.
• Hudinspektion efter purpura, utslag och infektion.
• Ledstatus.
• Tecken på kronisk leversjukdom.
• Hjärta och lungor vid ödem eller dyspné.

Basprover

• Urinsticka och urinsediment.
• Urin-albumin/kreatinin och urin-protein/kreatinin, helst morgonprov.
• Kreatinin och eGFR.
• Albumin, elektrolyter och blodstatus.
• CRP vid misstänkt infektion.
• C3 och C4.
• ANA och vid relevant klinik anti-dsDNA.
• ANCA vid snabbt försämrad njurfunktion, lungmanifestationer eller systemisk inflammation.
• Anti-GBM-antikroppar vid snabbt progredierande glomerulonefrit.
• Hepatit B, hepatit C och HIV inför immunhämmande behandling eller vid klinisk misstanke.
• Leverstatus och vid indikation utredning av celiaki eller inflammatorisk tarmsjukdom.
• Blododlingar och infektionsutredning vid misstänkt infektiös endokardit eller annan djup infektion.

Serum-IgA är ofta förhöjt men har otillräcklig sensitivitet och specificitet. Normalt serum-IgA utesluter inte IgA-nefrit.

Indikation för njurbiopsi

Säker diagnos kräver njurbiopsi. En mer aktiv biopsistrategi är motiverad eftersom även proteinuri mellan 0,5 och 1,0 g per dygn kan innebära långsiktig risk och eftersom sjukdomsspecifika behandlingar förutsätter säker diagnos. KDIGO 2025 anger ett behandlingsmål under 0,5 g per dygn, helst under 0,3 g per dygn, och betonar tidig riskvärdering [7].

Hos vuxna bör biopsi vanligen övervägas vid:

• Glomerulär hematuri och proteinuri omkring 0,5 g per dygn eller mer.
• Oförklarad kombination av hematuri, hypertoni och nedsatt eGFR.
• Ihållande eller ökande proteinuri.
• Nefritiskt eller nefrotiskt syndrom.
• Akut njurskada utan annan tydlig förklaring.
• Misstänkt snabbt progredierande glomerulonefrit.

Isolerad mikroskopisk hematuri med normal eGFR, normalt blodtryck och ingen eller mycket låg albuminuri kräver inte alltid omedelbar biopsi. Patienten ska dock följas och biopsi omprövas vid tillkomst av proteinuri, hypertoni eller eGFR-förlust.

flowchart TD
A["Hematuri med eller utan proteinuri"] --> B["Bekräfta glomerulärt mönster<br>och kvantifiera proteinuri"]
B --> C["Kontrollera eGFR, blodtryck,<br>komplement och systemsymtom"]
C --> D["Pågående infektion eller<br>sekundär orsak?"]
D -->|"Ja"| E["Utred och behandla<br>bakomliggande sjukdom"]
D -->|"Nej"| F["Proteinuri cirka 0,5 g/dygn eller mer,<br>nedsatt eGFR eller nefritiskt syndrom?"]
F -->|"Ja"| G["Njurbiopsi med ljusmikroskopi,<br>immunfluorescens och MEST-C"]
F -->|"Nej"| H["Upprepa urinprov, eGFR<br>och blodtryck"]
G --> I["Riskvärdera och starta<br>njurskyddande behandling"]
H --> J["Biopsi vid ökande proteinuri,<br>hypertoni eller eGFR-fall"]

Histopatologi

Immunfluorescens eller immunhistokemi ska visa dominant eller kodominant IgA-inlagring. C3 är vanligt, medan C1q vanligen saknas eller är svagt. Elektronmikroskopi är inte absolut nödvändig men är värdefull vid misstanke om infektion, hereditär basalmembransjukdom eller annan samtidig glomerulopati.

Biopsin rapporteras enligt Oxford MEST-C. Klassifikationen är prognostisk när den kombineras med kliniska data men är inte i sig ett behandlingsprotokoll [8].

Halvmånar är inte ensamma en indikation för cyklofosfamid. Snabbt progredierande IgA-nefrit definieras kliniskt av snabb eGFR-förlust, efter att andra orsaker till akut njurskada har uteslutits.

Riskprediktion

International IgA Nephropathy Prediction Tool kan vid biopsitillfället beräkna risken för minst 50 procents eGFR-förlust eller njursvikt. Modellen använder bland annat ålder, eGFR, proteinuri, blodtryck, MEST-poäng och aktuell behandling. Den utvecklades och validerades hos 3 927 patienter och förbättrade riskklassificeringen jämfört med enbart kliniska variabler [9].

Verktyget ska användas för prognostisk information och planering av uppföljning, inte för att automatiskt avgöra om immunhämmande behandling ska ges. Det beskriver risken utifrån data vid biopsi och fångar inte fullständigt senare behandlingssvar eller förändringar i proteinuri och eGFR.

Differentialdiagnoser

Sekundär IgA-nefrit kan förekomma tillsammans med levercirros, inflammatorisk tarmsjukdom, celiaki, kroniska infektioner, autoimmuna sjukdomar och vissa maligniteter [10]. Histologisk IgA-inlagring bevisar därför inte att fyndet är primär IgA-nefrit. Den kliniska kontexten måste styra fortsatt utredning.

Behandling

Övergripande behandlingsmål

Behandlingen har två parallella mål:

1. Minska de hemodynamiska och metabola konsekvenserna av befintlig nefronförlust.
2. Minska bildning eller njurskadande effekter av patogena IgA-innehållande immunkomplex.

Målet är stabil eGFR och proteinuri under 0,5 g per dygn, helst under 0,3 g per dygn [7]. Hematuriremission är gynnsam men är ett mindre validerat behandlingsmål än proteinuri och eGFR.

Optimerad understödjande behandling

Alla patienter med kliniskt relevant proteinuri ska erbjudas strukturerad njurskyddande behandling:

• Begränsa saltintaget till omkring 5 g natriumklorid per dygn.
• Eftersträva normal kroppsvikt och regelbunden fysisk aktivitet.
• Rökstopp.
• Undvik NSAID och andra nefrotoxiner.
• Behandla dyslipidemi och övrig kardiovaskulär risk enligt CKD-praxis.
• Ge ACE-hämmare eller angiotensinreceptorblockerare i högsta tolererade dos.
• Följ kreatinin och kalium efter insättning och dosökning.
• Kombinera inte ACE-hämmare och angiotensinreceptorblockerare.
• Lägg till SGLT2-hämmare när indikation och eGFR medger detta.
• Individualisera blodtrycksmålet, vanligen mot systoliskt mottagningsblodtryck omkring 120 mm Hg om detta tolereras och mätningen är standardiserad.

En Cochraneöversikt fann att blockad av renin-angiotensinsystemet minskade proteinurin med omkring 0,7 g per dygn jämfört med placebo eller ingen behandling, även om studierna var för små för säkra slutsatser om njursvikt [3].

I en prespecificerad analys av DAPA-CKD deltog 270 patienter med IgA-nefrit. Dapagliflozin 10 mg dagligen minskade det sammansatta njurutfallet från 15 till 4 procent, hazardkvot 0,29, och minskade albuminurin med 26 procent jämfört med placebo [11]. Resultatet stödjer användning av SGLT2-hämmare även utan diabetes.

När sjukdomsspecifik behandling ska övervägas

Sjukdomsspecifik behandling bör diskuteras när något av följande kvarstår trots optimerad understödjande behandling:

• Proteinuri över 0,5 g per dygn, särskilt om den överstiger 0,75 till 1 g per dygn.
• Fortsatt eGFR-förlust.
• Hög beräknad risk enligt det internationella prediktionsverktyget.
• Kliniska tecken på fortsatt inflammatorisk aktivitet.

Tidigare användes ofta en obligatorisk observationsperiod på tre till sex månader innan ytterligare behandling. Detta är fortfarande rimligt hos stabila patienter med måttlig proteinuri, men behandling ska inte fördröjas slentrianmässigt vid snabb eGFR-förlust eller uttalad proteinuri.

Valet mellan riktat frisatt budesonid, sparsentan, systemiska glukokortikoider och andra alternativ ska baseras på eGFR, proteinuri, komorbiditet, infektionsrisk, fertilitetsplaner, tillgänglighet och patientens preferenser.

Riktat frisatt budesonid

Riktat frisatt budesonid verkar främst i distala ileum och syftar till att minska slemhinnerelaterad produktion av patogent IgA. I NefIgArd fick vuxna med biopsiverifierad IgA-nefrit budesonid 16 mg dagligen i nio månader. Efter nio månader var proteinurin 27 procent lägre och eGFR 3,87 ml/min/1,73 m² högre än med placebo [12].

Behandlingen har mindre systemisk biotillgänglighet än konventionella glukokortikoider men kan ändå orsaka hypertoni, ödem, viktuppgång, akne, dyspepsi, humörpåverkan, binjurebarkssuppression och glukosstegring. Leverfunktionsnedsättning kan öka den systemiska exponeringen.

Sparsentan

Sparsentan blockerar både endotelin A-receptorn och angiotensin II-receptorn. Det ersätter ACE-hämmare eller angiotensinreceptorblockerare och ska inte kombineras med sådan behandling.

I PROTECT randomiserades 404 vuxna med proteinuri på minst 1 g per dygn trots maximal renin-angiotensinblockad till sparsentan 400 mg dagligen eller irbesartan 300 mg dagligen. Efter 110 veckor var proteinurin 40 procent lägre med sparsentan. Den kroniska eGFR-förlusten var 2,7 jämfört med 3,8 ml/min/1,73 m² per år [13].

Blodtryck, kalium, kreatinin, leverprover och vätskeretention ska följas. Endotelinreceptorblockad är fosterskadande och kräver effektiv antikonception samt graviditetstestning enligt produktinformationen. Svensk tillgänglighet och eventuell subventionsbegränsning måste kontrolleras aktuellt.

Systemiska glukokortikoider

Systemiska glukokortikoider kan minska risken för njurfunktionsförlust men orsakar betydande toxicitet. I TESTING inkluderades 503 patienter med proteinuri på minst 1 g per dygn och eGFR 20 till 120 ml/min/1,73 m². Metylprednisolon minskade risken för 40 procents eGFR-förlust, njursvikt eller njurrelaterad död, hazardkvot 0,53. Allvarliga biverkningar inträffade hos 10,9 procent med metylprednisolon och 2,8 procent med placebo [14].

Den ursprungliga högdosen gav ett tydligt överskott av allvarliga infektioner. Ett reducerat schema med metylprednisolon 0,4 mg/kg dagligen, maximalt 32 mg, följt av nedtrappning, kombinerades därför med profylax mot Pneumocystis jirovecii.

Behandlingen bör undvikas eller användas med särskild försiktighet vid:

• eGFR under 30 ml/min/1,73 m², om inte snabbt progredierande sjukdom föreligger.
• Diabetes med svår glukoskontroll.
• Uttalad obesitas.
• Aktiv infektion eller hög infektionsrisk.
• Obehandlad latent tuberkulos eller kronisk hepatit.
• Svår osteoporos.
• Aktiv ulcussjukdom.
• Allvarlig psykiatrisk sjukdom.

Inför behandling ska vaccinationer, tuberkulosrisk, hepatitstatus, bentäthet, blodsocker och behov av infektionsprofylax bedömas. STOP-IgAN visade ingen långsiktig skillnad i centrala njurutfall mellan understödjande behandling och tillägg av immunhämning efter median 7,4 års uppföljning [15]. Detta understryker att systemiska steroider inte är rutinbehandling för alla med proteinuri.

Mykofenolatmofetil

Effekten av mykofenolatmofetil varierar mellan populationer. I den kinesiska MAIN-studien randomiserades 170 patienter med progressiv IgA-nefrit till understödjande behandling med eller utan mykofenolatmofetil. Dosen var initialt 1,5 g per dygn i tolv månader, därefter 0,75 till 1 g per dygn i minst sex månader. Det primära sammansatta utfallet inträffade hos 7,1 respektive 21,2 procent, justerad hazardkvot 0,23 [16].

Tidigare nordamerikanska och europeiska studier har inte visat samma tydliga effekt. KDIGO begränsar därför i första hand rekommendationen till kinesiska patienter [7]. Behandlingen ska inte rutinmässigt användas hos svenska patienter med europeisk bakgrund utan särskilda skäl. Mykofenolat är teratogent och kontraindicerat under graviditet.

Komplementhämning

Iptakopan är en oral faktor B-hämmare. I en fas 3-studie hos vuxna med proteinuri motsvarande urin-protein/kreatinin minst 1 g/g trots understödjande behandling gav iptakopan 200 mg två gånger dagligen 38,3 procent lägre proteinuri än placebo efter nio månader [17]. Någon oväntad säkerhetssignal sågs inte i interimsanalysen, men komplementhämning kräver särskild uppmärksamhet på infektionsrisk och vaccinationer. Svensk indikation, tillgänglighet och subvention ska verifieras före användning.

Läkemedelsdoser

Behandlingar som inte rekommenderas rutinmässigt

Cyklofosfamid, azatioprin och kalcineurinhämmare har inte visat säker nytta vid typisk IgA-nefrit. En Cochraneöversikt fann otillräckligt stöd för att dessa läkemedel förbättrar kliniskt relevanta utfall [18]. Rituximab minskade varken proteinuri eller eGFR-förlust i en randomiserad studie och påverkade inte nivåerna av galaktosfattigt IgA1 [19].

Hydroxiklorokin minskade proteinurin i en sex månader lång kinesisk fas 2-studie, men långtidsdata och externa valideringar saknas [20]. Fiskolja, antikoagulantia och trombocythämmare rekommenderas inte rutinmässigt. Tonsillektomi används i delar av Japan men det randomiserade underlaget är svagt och resultaten kan inte generaliseras till europeisk praxis [3].

Särskilda kliniska situationer

Snabbt progredierande IgA-nefrit

Snabb eGFR-förlust med utbredda nekroser eller halvmånar ska handläggas akut. ANCA-vaskulit, anti-GBM-sjukdom, infektion och andra orsaker till akut njurskada måste uteslutas. När snabbt progredierande IgA-nefrit bedöms föreligga används vanligen glukokortikoider och cyklofosfamid enligt principer för snabbt progredierande glomerulonefrit, trots begränsat direkt studieunderlag.

Enbart förekomst av C1 eller C2 i en biopsi hos en patient med stabil eGFR utgör inte samma situation och motiverar inte automatiskt cyklofosfamid.

Nefrotiskt syndrom

Vid nefrotiskt syndrom ska elektronmikroskopin bedömas med avseende på utbredd podocytfotutskottsutplåning. Om bilden motsvarar minimal change-sjukdom med samtidig mesangiell IgA-inlagring behandlas patienten vanligen enligt principerna för minimal change-nefropati. Vid klassisk IgA-nefrit med omfattande kronisk skada är steroidresponsen mindre förutsägbar.

Akut njurskada vid makroskopisk hematuri

Akut njurskada kan orsakas av tubulär obstruktion och toxicitet från erytrocyter och hemoglobin. Uteslut avflödeshinder, infektion, läkemedel och snabbt progredierande glomerulonefrit. Behandlingen är i första hand understödjande med vätskebalans, utsättning av nefrotoxiner och tät kontroll av njurfunktionen. Njurbiopsi eller förnyad biopsi bör övervägas om njurfunktionen inte återhämtas.

Graviditet

ACE-hämmare, angiotensinreceptorblockerare, sparsentan, SGLT2-hämmare och mykofenolat ska sättas ut inför eller senast när graviditet konstaterats, enligt respektive läkemedels säkerhetskrav. Graviditetsplanering bör ske tillsammans med nefrolog och specialistmödravård.

En systematisk översikt fann ingen tydlig ökning av långsiktig njursviktsrisk efter graviditet hos kvinnor med välbevarad njurfunktion. Däremot var risken för graviditetshypertoni och preeklampsi kraftigt ökad, och även prematur födsel och låg födelsevikt var vanligare [21]. Risken är störst vid nedsatt eGFR, hypertoni eller hög proteinuri före graviditeten.

Barn

Barn har oftare synfaryngitisk makroskopisk hematuri, mer aktiva inflammatoriska biopsifynd och mindre kronisk fibros än vuxna. Biopsi rekommenderas vid ihållande hematuri tillsammans med urin-protein/kreatinin över 50 mg/mmol och bör övervägas redan mellan 20 och 50 mg/mmol om fyndet är reproducerbart. Vid nefrotisk proteinuri eller eGFR under 90 ml/min/1,73 m² ska biopsi göras skyndsamt [22].

Barn med urin-protein/kreatinin minst 20 mg/mmol bör få ACE-hämmare eller angiotensinreceptorblockerare och saltrestriktion, med mål under 20 mg/mmol. Behandling och blodtrycksmål ska anpassas efter ålder och handläggas av barnnefrolog.

Uppföljning och prognos

Uppföljningsparametrar

Vid varje planerad kontroll bedöms:

• Blodtryck.
• Vikt, ödem och ortostatiska symtom.
• Kreatinin och eGFR.
• Kalium och övriga elektrolyter efter behov.
• Urin-albumin/kreatinin eller urin-protein/kreatinin.
• Hematuri.
• Läkemedelsföljsamhet och biverkningar.
• Interkurrenta infektioner och exponering för nefrotoxiner.
• Kardiovaskulära riskfaktorer.

Efter insättning eller dosökning av ACE-hämmare, angiotensinreceptorblockerare eller sparsentan kontrolleras kreatinin och kalium vanligen inom en till två veckor. En initial kreatininstegring kan accepteras om den är begränsad och stabil, men volymbrist, njurartärstenos, NSAID-användning och annan samtidig njurskada ska uteslutas vid större förändring.

Efter start av SGLT2-hämmare kan eGFR sjunka övergående. Läkemedlet ska tillfälligt pausas vid längre fasta, större kirurgi, allvarlig akut sjukdom eller uttalad dehydrering.

Kontrollintervall

Kontrollintervallet ska alltid individualiseras. Även patienter som uppnått remission bör följas långsiktigt, eftersom proteinuri eller hypertoni kan återkomma efter flera år.

Bedömning av behandlingssvar

Ett gynnsamt svar innefattar:

• Proteinuri under 0,5 g per dygn, helst under 0,3 g per dygn.
• Stabil eller förbättrad eGFR.
• Kontrollerat blodtryck.
• Minskad eller upphörd hematuri.
• Acceptabel behandlingstoxicitet.

Förvärrad proteinuri ska först bekräftas med upprepat prov. Bedöm samtidigt blodtryck, saltintag, läkemedelsföljsamhet, infektion och ny diabetes. En förnyad njurbiopsi är inte rutinmässig men kan vara motiverad vid oväntat snabbt eGFR-fall, nytillkommet nefrotiskt syndrom eller misstanke om annan glomerulär process.

Njursvikt och transplantation

Patienter med progredierande CKD ska få sedvanlig behandling av anemi, mineral- och skelettsjukdom, acidos och kardiovaskulär risk samt förberedelse för njurersättande behandling i god tid. IgA-nefrit kan återkomma efter njurtransplantation men är inte ett hinder mot transplantation.

I en internationell kohort med 504 transplanterade patienter var den kumulativa incidensen av biopsiverifierat återfall 23 procent efter 15 år. Återfall var associerat med 3,7 gånger högre risk för transplantatförlust [23]. Kliniskt betydelsefullt återfall handläggs med optimerat blodtryck och proteinurikontroll samt individualiserad transplantationsimmunhämning. Det finns ingen etablerad profylaktisk behandling som säkert förhindrar återfall.

Källor

1. Kiryluk K m.fl. Global Incidence of IgA Nephropathy by Race and Ethnicity: A Systematic Review. Kidney360 2023. PMID: 37227924
2. Lee M m.fl. Ethnicity and IgA nephropathy: worldwide differences in epidemiology, timing of diagnosis, clinical manifestations, management and prognosis. Clinical Kidney Journal 2023. PMID: 38053973
3. Tunnicliffe DJ m.fl. Non-immunosuppressive treatment for IgA nephropathy. Cochrane Database of Systematic Reviews 2024. PMID: 38299639
4. Novak J m.fl. O-glycosylation of IgA1 and the pathogenesis of an autoimmune disease IgA nephropathy. Glycobiology 2024. PMID: 39095059
5. Vaz de Castro PAS m.fl. Examining the association between serum galactose-deficient IgA1 and primary IgA nephropathy: a systematic review and meta-analysis. Journal of Nephrology 2024. PMID: 38427309
6. Shah A m.fl. Lower proteinuria is better for patients with IgA nephropathy: a systematic review. Frontiers in Nephrology 2025. PMID: 41573529
7. Floege J m.fl. Executive summary of the KDIGO 2025 Clinical Practice Guideline for the Management of Immunoglobulin A Nephropathy and Immunoglobulin A Vasculitis. Kidney International 2025. PMID: 40975525
8. Trimarchi H m.fl. Oxford Classification of IgA nephropathy 2016: an update from the IgA Nephropathy Classification Working Group. Kidney International 2017. PMID: 28341274
9. Barbour SJ m.fl. Evaluating a New International Risk-Prediction Tool in IgA Nephropathy. JAMA Internal Medicine 2019. PMID: 30980653
10. Saha MK m.fl. Secondary IgA nephropathy. Kidney International 2018. PMID: 29804660
11. Wheeler DC m.fl. A pre-specified analysis of the DAPA-CKD trial demonstrates the effects of dapagliflozin on major adverse kidney events in patients with IgA nephropathy. Kidney International 2021. PMID: 33878338
12. Barratt J m.fl. Results from part A of the multi-center, double-blind, randomized, placebo-controlled NefIgArd trial, which evaluated targeted-release formulation of budesonide for the treatment of primary immunoglobulin A nephropathy. Kidney International 2023. PMID: 36270561
13. Rovin BH m.fl. Efficacy and safety of sparsentan versus irbesartan in patients with IgA nephropathy: 2-year results from a randomised, active-controlled, phase 3 trial. Lancet 2023. PMID: 37931634
14. Lv J m.fl. Effect of Oral Methylprednisolone on Decline in Kidney Function or Kidney Failure in Patients With IgA Nephropathy: The TESTING Randomized Clinical Trial. JAMA 2022. PMID: 35579642
15. Rauen T m.fl. After ten years of follow-up, no difference between supportive care plus immunosuppression and supportive care alone in IgA nephropathy. Kidney International 2020. PMID: 32450154
16. Hou FF m.fl. Effectiveness of Mycophenolate Mofetil Among Patients With Progressive IgA Nephropathy: A Randomized Clinical Trial. JAMA Network Open 2023. PMID: 36745456
17. Perkovic V m.fl. Alternative Complement Pathway Inhibition with Iptacopan in IgA Nephropathy. New England Journal of Medicine 2025. PMID: 39453772
18. Natale P m.fl. Immunosuppressive agents for treating IgA nephropathy. Cochrane Database of Systematic Reviews 2020. PMID: 32162319
19. Lafayette RA m.fl. A Randomized, Controlled Trial of Rituximab in IgA Nephropathy with Proteinuria and Renal Dysfunction. Journal of the American Society of Nephrology 2017. PMID: 27821627
20. Liu LJ m.fl. Effects of Hydroxychloroquine on Proteinuria in IgA Nephropathy: A Randomized Controlled Trial. American Journal of Kidney Diseases 2019. PMID: 30922594
21. Piccoli GB m.fl. A Systematic Review on Materno-Foetal Outcomes in Pregnant Women with IgA Nephropathy: A Case of Late-Maternal Preeclampsia? Journal of Clinical Medicine 2018. PMID: 30103519
22. Vivarelli M m.fl. IPNA clinical practice recommendations for the diagnosis and management of children with IgA nephropathy and IgA vasculitis nephritis. Pediatric Nephrology 2025. PMID: 39331079
23. Uffing A m.fl. Recurrence of IgA Nephropathy after Kidney Transplantation in Adults. Clinical Journal of the American Society of Nephrology 2021. PMID: 34362788