Hyperosmolärt hyperglykemiskt syndrom: diagnostik och behandling

Sammanfattning

Hyperosmolärt hyperglykemiskt syndrom, HHS, är ett livshotande tillstånd som kännetecknas av uttalad hyperglykemi, hyperosmolalitet och svår dehydrering, vanligen utan betydande ketoacidos. Diagnosen hos vuxna kräver enligt aktuellt internationellt konsensus plasmaglukos minst 33,3 mmol/L, effektiv osmolalitet över 300 mOsm/kg eller total beräknad osmolalitet över 320 mOsm/kg, beta-hydroxibutyrat under 3,0 mmol/L samt pH minst 7,3 och bikarbonat minst 15 mmol/L [1]. HHS utvecklas ofta under flera dagar hos äldre personer med typ 2-diabetes, men kan förekomma vid alla åldrar och även vara första manifestationen av diabetes. Infektion, hjärtinfarkt, stroke, läkemedel och utebliven diabetesbehandling är vanliga utlösande faktorer.

Behandlingen består primärt av kontrollerad intravenös vätsketillförsel, korrigering av kalium och behandling av utlösande sjukdom. Insulin ska normalt inte ges förrän cirkulationen förbättrats och glukos eller osmolalitet inte längre sjunker tillräckligt med enbart vätska. Rekommenderad insulinstart vid isolerat HHS är 0,05 E/kg/timme intravenöst. Vid samtidig ketoacidos används i stället 0,1 E/kg/timme. Osmolaliteten bör minska med 3 till 8 mOsm/kg/timme, glukos med högst cirka 5 till 6,7 mmol/L/timme och natrium med högst 10 mmol/L per 24 timmar. För snabb korrigering kan orsaka cirkulationskollaps, cerebral påverkan eller osmotiskt demyeliniseringssyndrom. Glukos, kalium, natrium, njurfunktion, osmolalitet, vätskebalans och neurologiskt status måste följas tätt. HHS är löst först när osmolaliteten är under 300 mOsm/kg, glukos under 13,9 till 15 mmol/L, hypovolemin korrigerats och kognitionen återgått mot patientens habituella nivå.

Bakgrund och epidemiologi

HHS och diabetisk ketoacidos, DKA, utgör ett spektrum av akuta hyperglykemiska tillstånd. Vid HHS dominerar extrem hyperglykemi, osmotisk diures, vattenförlust och hypertonicitet. Tillståndet kallades tidigare hyperosmolärt icke-ketotiskt koma, men beteckningen övergavs eftersom många patienter inte är komatösa och en mindre grad av ketos kan förekomma [2].

HHS svarar för mindre än 1 procent av diabetesrelaterade sjukhusinläggningar, men har betydligt högre mortalitet än DKA. Äldre studier rapporterade sjukhusmortalitet på 10 till 20 procent, medan senare material visar stor variation beroende på ålder, samsjuklighet, vårdresurser och definition [2,3]. Dödsorsaken är oftare infektion, cirkulationssvikt, tromboembolism, hjärtinfarkt eller stroke än den metabola rubbningen i sig.

Den typiska patienten är äldre, har typ 2-diabetes och insjuknar i samband med infektion eller annan akut sjukdom. HHS förekommer dock även hos yngre vuxna, barn, personer med typ 1-diabetes och patienter utan tidigare diabetesdiagnos. Personer med kognitiv svikt, nedsatt törstkänsla, begränsad tillgång till vätska, funktionsnedsättning eller beroende av andra för läkemedel och vätsketillförsel är särskilt utsatta.

I en stor amerikansk kohort var den samlade incidensen av hyperglykemiska kriser 52,7 per 1 000 personår vid typ 1-diabetes och 4,0 per 1 000 personår vid typ 2-diabetes. Tidigare hyperglykemisk kris, HbA1c minst 10 procent, depression, njurkomplikationer och låg socioekonomisk status var starkt associerade med nya händelser [4]. Administrativa data från amerikanska sjukhus visar också ökande förekomst av hyperglykemiska kriser över tid och särskilt hög mortalitet bland äldre patienter [5]. Dessa data omfattar både DKA och HHS och kan inte direkt översättas till svensk HHS-incidens.

Utlösande faktorer

Infektion är den vanligaste identifierbara utlösande faktorn. Pneumoni, urinvägsinfektion, sepsis och infekterade sår bör särskilt efterfrågas. I ett sjukhusmaterial med patienter med typ 2-diabetes hade drygt 70 procent infektion som utlösande faktor [6].

Andra viktiga utlösande faktorer är:

• uteblivet insulin eller annan glukossänkande behandling
• tidigare odiagnostiserad diabetes
• hjärtinfarkt, stroke eller annan akut kärlhändelse
• kirurgi, trauma eller annan allvarlig fysiologisk stress
• pankreatit
• enteral eller parenteral nutrition utan tillräcklig diabetesbehandling
• glukokortikoider
• tiaziddiuretika
• sympatomimetika
• antipsykotiska läkemedel, särskilt preparat med uttalad metabol påverkan
• uttorkning på grund av feber, diarré, kräkningar eller otillräckligt vätskeintag.

HHS som utvecklas under sjukhusvård ska betraktas som en potentiellt förebyggbar vårdskada. Vanliga orsaker är otillräcklig glukosövervakning, avbruten insulinbehandling, kortikosteroidbehandling, nutrition och bristande vätsketillförsel [7].

Patofysiologi

Vid HHS finns tillräcklig insulinverkan för att i stor utsträckning hämma lipolys och ketonbildning, men inte tillräcklig för att kontrollera leverns glukosproduktion eller möjliggöra normal perifer glukosanvändning. Samtidigt ökar glukagon, katekolaminer, kortisol och tillväxthormon. Resultatet blir progressiv hyperglykemi.

När glukoskoncentrationen överskrider njurens reabsorptionskapacitet uppstår glukosuri och osmotisk diures. Vattenförlusten är proportionellt större än natriumförlusten. Förlust av kalium, fosfat och magnesium sker också. Minskad njurperfusion reducerar glukosutsöndringen och accelererar hyperglykemin. En självförstärkande cirkel uppstår med hyperglykemi, diures, dehydrering, sjunkande glomerulär filtration och ytterligare hyperglykemi [3].

Vätskedeficiten är ofta 8 till 12 liter, motsvarande ungefär 100 till 220 ml/kg. En del av intravaskulärvolymen bevaras initialt genom att hypertoniciteten drar vatten från intracellulärt till extracellulärt rum. Patienten kan därför vara mer dehydrerad än blodtryck, hudturgor och perifera ödem antyder [7].

Hypertonicitet påverkar hjärnans funktion. Neurologiska symtom blir vanligare när osmolaliteten överstiger cirka 330 mOsm/kg, men medvetandepåverkan kan även bero på sepsis, stroke, hypoxi, uremi eller läkemedel. HHS kan också ge fokala symtom, epileptiska anfall, hemikorea eller hemiballism [8].

Klinisk bild

HHS utvecklas vanligen under dagar till veckor, långsammare än DKA. Tidiga symtom är:

• polyuri och polydipsi
• nokturi eller nytillkommen inkontinens
• trötthet och muskelsvaghet
• viktnedgång
• dimsyn
• tilltagande törst, om törstresponsen är bevarad.

Vid avancerat tillstånd ses dehydrering med torra slemhinnor, insjunkna ögon, takykardi, ortostatism, hypotension och oliguri. Hypotermi kan förekomma vid svår dehydrering eller sepsis. Avsaknad av feber utesluter inte infektion.

Neurologiska manifestationer omfattar konfusion, delirium, somnolens, stupor, koma, fokalneurologi och epileptiska anfall. Uttalad medvetandesänkning vid osmolalitet under 320 mOsm/kg bör föranleda aktiv utredning av annan cerebral eller systemisk orsak.

Kussmaul-andning, acetonlukt, buksmärta och uttalade kräkningar talar mer för DKA eller ett blandat HHS och DKA. Överlappning är vanlig. I en retrospektiv kohort med 1 211 verifierade hyperglykemiska kriser hade 27 procent kombinerad DKA och HHS [9].

Utredning och diagnostik

Initial bedömning

Handlägg patienten enligt ABCDE-principer. Bedöm omedelbart:

• luftväg, andningsarbete och saturation
• puls, blodtryck, perifer perfusion och tecken till chock
• Glasgow Coma Scale och fokalneurologi
• temperatur
• aktuellt glukos
• vätskeintag, urinmängd och möjliga vätskeförluster
• känd diabetes, ordinarie behandling och senaste dos
• glukokortikoider, diuretika, antipsykotika och övriga läkemedel
• symtom på infektion, hjärtinfarkt, stroke och pankreatit.

Sätt två perifera venösa infarter om möjligt. Starta kontinuerlig hjärtövervakning vid betydande kaliumrubbning, cirkulatorisk instabilitet eller hjärtsjukdom. KAD kan behövas vid chock, medvetandesänkning eller osäker urinproduktion, men ska inte användas rutinmässigt.

Laboratorieprover

Ta följande prover vid misstänkt HHS:

• plasmaglukos
• natrium, kalium, klorid och bikarbonat
• kreatinin och urea
• venös blodgas med pH och laktat
• blodketoner, helst beta-hydroxibutyrat
• uppmätt osmolalitet om snabbt tillgänglig
• blodstatus och CRP
• magnesium och fosfat
• HbA1c
• leverprover
• urinsticka och urinodling vid misstänkt urinvägsinfektion.

Venös blodgas är normalt tillräcklig för bedömning av pH. Arteriell provtagning tillför främst värde när samtidig respiratorisk svikt eller osäker syresättning behöver bedömas [10].

Komplettera utifrån kliniken med blododlingar, lungröntgen, EKG, troponin, lipas, virusdiagnostik och DT hjärna. Leukocytos kan orsakas av stress och hemokoncentration och innebär inte i sig att antibiotika ska ges.

Diagnoskriterier

Aktuellt internationellt konsensus anger att samtliga fyra kriterier i tabellen ska vara uppfyllda [1].

Äldre riktlinjer har ofta använt effektiv osmolalitet över 320 mOsm/kg som diagnostisk gräns. Den brittiska JBDS-riktlinjen använder glukos minst 30 mmol/L, total beräknad osmolalitet minst 320 mOsm/kg, pH över 7,3, bikarbonat minst 15 mmol/L och blodketoner högst 3,0 mmol/L [7]. Lokala svenska vårdprogram kan därför ha gränser som avviker något från 2024 års internationella konsensus.

Beräkning av osmolalitet

Med koncentrationer i mmol/L beräknas:

Effektiv osmolalitet, tonicitet:

2 × natrium + glukos

Total beräknad osmolalitet:

2 × natrium + glukos + urea

Effektiv osmolalitet är mest relevant för transcellulära vattenförskjutningar eftersom urea fritt passerar cellmembran. Total osmolalitet används samtidigt som mått på den samlade biokemiska rubbningen och graden av dehydrering.

Använd samma formel under hela behandlingen. Blanda inte laboratoriets uppmätta osmolalitet med olika beräkningsformler när förändringshastigheten bedöms.

Natrium vid hyperglykemi

Uppmätt natrium kan vara lågt eftersom hyperglykemin drar vatten till extracellulärrummet. När glukos sjunker förväntas natrium därför stiga. Ungefär 2,4 mmol/L ökning av natrium för varje 5,5 mmol/L minskning av glukos är fysiologiskt förväntad enligt JBDS [7].

Ett stigande natrium är således inte ensamt indikation för hypoton vätska. Bedöm samtidigt osmolaliteten. Om natrium stiger och osmolaliteten faller i önskad takt fortskrider behandlingen vanligen korrekt. Om natrium stiger mer än förväntat och osmolaliteten inte sjunker kan vätsketillförseln vara otillräcklig.

Korrigerat natrium kan uppskattas som:

Uppmätt natrium + 2,4 × ((glukos − 5,5) / 5,5)

Värdet är en approximation och ska inte ersätta seriella mätningar av natrium, glukos och osmolalitet.

HHS med samtidig ketoacidos

Behandla som blandat HHS och DKA när hyperosmolalitet föreligger tillsammans med beta-hydroxibutyrat minst 3,0 mmol/L samt pH under 7,3 eller bikarbonat under 18 mmol/L. Blandtillståndet har sämre prognos än isolerad DKA eller HHS. I en kohort var justerad odds för sjukhusdöd 2,7 gånger högre vid kombinerad DKA och HHS än vid isolerad hyperglykemisk kris [9].

Differentialdiagnoser

HHS och stroke kan både efterlikna och utlösa varandra. Fokalneurologi ska därför inte automatiskt tillskrivas hyperosmolalitet. Bilddiagnostik bör utföras när symtomen är uttalade, kvarstår trots initial korrigering eller inte passar graden av metabol påverkan.

Behandling

HHS ska vårdas på sjukhus med möjlighet till tät klinisk och biokemisk övervakning. Evidensen för specifika behandlingsregimer är begränsad, och stora delar av praxis bygger på fysiologi, expertkonsensus och extrapolering från DKA [2,7,11].

Vårdnivå

Överväg intermediärvård eller intensivvård vid något av följande:

• osmolalitet över 350 mOsm/kg
• natrium över 160 mmol/L
• pH under 7,1
• kalium under 3,5 eller minst 6,0 mmol/L
• Glasgow Coma Scale under 12
• systoliskt blodtryck under 90 mmHg
• saturation under 92 procent utan känd kronisk hypoxemi
• oliguri under 0,5 ml/kg/timme
• kreatinin över 200 mikromol/L eller svår akut njurskada
• hjärtinfarkt, stroke, sepsis eller annan organsvikt
• behov av tätare provtagning än vårdavdelningen kan erbjuda.

Behandlingsmål

Under de första 24 timmarna eftersträvas:

• återställd organperfusion
• gradvis korrigering av vatten- och elektrolytdeficit
• minskning av osmolalitet med 3 till 8 mOsm/kg/timme
• glukosminskning med högst 5 till 6,7 mmol/L/timme
• natriumförändring på högst 10 mmol/L per 24 timmar
• glukos omkring 10 till 15 mmol/L när insulinbehandling pågår
• kalium 4 till 5 mmol/L
• behandling av utlösande sjukdom
• undvikande av hypoglykemi och vätskeöverbelastning.

flowchart TD
A["Misstänkt HHS<br>ABCDE och venösa prover"] --> B["Starta isotont kristalloid<br>bedöm chock och samsjuklighet"]
B --> C["Beräkna osmolalitet<br>kontrollera ketoner och pH"]
C -->|"Betydande ketoacidos"| D["Blandat HHS och DKA<br>insulin 0,1 E/kg/timme"]
C -->|"Ingen betydande ketoacidos"| E["Fortsätt vätska<br>följ glukos och osmolalitet"]
E -->|"Otillräckligt fall efter vätska"| F["Starta insulin<br>0,05 E/kg/timme"]
E -->|"Tillräckligt fall"| G["Avvakta insulin<br>fortsätt kontrollerad rehydrering"]
D --> H["Tillsätt glukos när<br>glukos under cirka 14 mmol/L"]
F --> H
G --> F
H --> I["Följ kalium, natrium,<br>osmolalitet och neurologi"]
I --> J["Övergång till subkutant insulin<br>när HHS är löst och patienten äter"]

Vätskebehandling

Vätska är den viktigaste initiala behandlingen. Rehydrering förbättrar njurperfusionen, ökar glukosutsöndringen och sänker motreglerande hormoner. Enbart vätska kan minska glukos med cirka 2,8 till 3,9 mmol/L/timme [1].

Hos vuxna utan hjärt- eller njursvikt ges isotont kristalloid, vanligen 0,9 procent natriumklorid eller en balanserad kristalloid, med 500 till 1 000 ml/timme under de första 2 till 4 timmarna. Vid cirkulatorisk chock styrs tillförseln av akut hemodynamiskt svar. Hos äldre, personer med hjärtsvikt eller njursvikt används mindre bolus, exempelvis 250 ml, med upprepad värdering av blodtryck, lungauskultation, saturation, urinproduktion och osmolalitet [1].

Efter initial stabilisering anpassas hastigheten vanligen till 250 till 500 ml/timme. Målet är att ersätta ungefär hälften av uppskattat deficit under de första 12 timmarna och resten under följande 12 till 24 timmar, men korrigeringen kan behöva fördelas över upp till 72 timmar vid hög ålder, hjärtsvikt eller njursvikt [7].

Den brittiska HHS-riktlinjen rekommenderar 0,9 procent natriumklorid som huvudsaklig vätska [7]. Aktuellt internationellt konsensus accepterar även balanserade kristalloider [1]. Randomiserade data gäller huvudsakligen DKA. I en analys av 172 vuxna med DKA var median tid till resolution 13,0 timmar med balanserad kristalloid och 16,9 timmar med natriumklorid [12]. En metaanalys fann cirka 5,4 timmar kortare tid till DKA-resolution med balanserade lösningar, men evidenssäkerheten var låg och resultaten kan inte direkt överföras till isolerat HHS [13].

Byt inte rutinmässigt till hypoton vätska endast för att natrium stiger. Överväg 0,45 procent natriumklorid om osmolaliteten inte sjunker trots adekvat positiv vätskebalans, eller om natrium stiger oproportionerligt i förhållande till glukosminskningen. Vätska med lägre natriumkoncentration än 0,45 procent bör inte användas rutinmässigt.

Insulin

Tidig insulinbehandling innan intravaskulärvolymen återställts kan sänka glukos och osmolalitet för snabbt. Vatten flyttas då intracellulärt, vilket kan försämra cirkulationen och öka risken för hypokalemi och neurologiska komplikationer.

Vid isolerat HHS ges därför först vätska. Starta intravenöst kortverkande humaninsulin med 0,05 E/kg/timme när:

• glukos inte längre sjunker tillräckligt med vätska
• osmolaliteten inte minskar med minst cirka 3 mOsm/kg/timme
• adekvat cirkulation och kaliumkoncentration har säkerställts.

Vid mild till måttlig ketonemi, beta-hydroxibutyrat 1,0 till under 3,0 mmol/L, men utan acidos, används också 0,05 E/kg/timme enligt aktuellt konsensus [1]. Vid blandat HHS och DKA används 0,1 E/kg/timme från behandlingsstart efter att kalium bedömts.

Intravenös bolusdos behövs inte rutinmässigt. Subkutant snabbverkande insulin är inte tillräckligt studerat och rekommenderas inte för HHS [3].

När glukos sjunkit under cirka 14 mmol/L tillsätts 5 eller 10 procent glukos samtidigt som insulin och övrig vätska fortsätter. Insulindosen titreras så att glukos hålls omkring 10 till 15 mmol/L tills hyperosmolalitet och kliniskt tillstånd korrigerats. Hypoglykemi ska undvikas aktivt.

Kalium

Trots normalt eller förhöjt initialt serumkalium föreligger vanligen en stor total kaliumbrist. Insulin, förbättrad perfusion och korrigering av hypertonicitet sänker serumkalium. Hypokalemi är därför en av de vanligaste och farligaste behandlingskomplikationerna.

Målet är kalium 4 till 5 mmol/L. Kontrollera kalium före insulinstart, cirka 2 timmar efter start och därefter minst var fjärde timme under aktiv behandling. Vid uttalad hypo- eller hyperkalemi krävs tätare kontroller och kontinuerlig EKG-övervakning. Kaliumkoncentrationer och maximala infusionshastigheter ska följa lokala svenska rutiner för perifer respektive central venös administrering.

Samlad dostabell

Fosfat, magnesium och bikarbonat

Fosfat och magnesium sjunker ofta under behandlingen, men rutinmässig substitution har inte visats förbättra kliniska utfall. Fosfat kan övervägas vid koncentration under 0,32 mmol/L i kombination med muskelsvaghet, respiratorisk svikt eller hjärtpåverkan. Kaliumfosfat kan då ersätta en del av kaliumkloriden. Följ kalcium eftersom fosfattillförsel kan ge hypokalcemi. Evidensen är huvudsakligen hämtad från DKA [14].

Bikarbonat är inte indicerat vid isolerat HHS. Om pH är kraftigt sänkt föreligger sannolikt DKA, laktacidos, njursvikt eller annan samtidig acidos som ska utredas och behandlas. Bikarbonat vid DKA har inte visat nytta vid pH över 6,9 [14,15].

Utlösande orsak

Odla och ge antibiotika när klinik, laboratorieprover eller bilddiagnostik talar för bakteriell infektion. Antibiotika ska inte ges enbart på grund av leukocytos eller HHS.

Utred aktivt akut koronart syndrom och stroke. Hjärtsymtom kan vara diskreta hos äldre eller medvetandepåverkade patienter. Pankreatit diagnostiseras inte enbart utifrån förhöjt lipas eller amylas eftersom pankreasenzymer kan stiga vid hyperglykemisk kris.

Gör läkemedelsgenomgång och korrigera avbrott i diabetesbehandlingen. Glukokortikoider och nutrition kan behöva fortsätta av andra skäl, men kräver då planerad insulinbehandling och tät glukoskontroll.

Trombosprofylax

HHS är förenat med dehydrering, immobilisering och inflammatorisk aktivering. Arteriella och venösa tromboser förekommer, men det är osäkert hur mycket av risken som är specifik för HHS jämfört med ålder, sepsis, cancer och annan samsjuklighet.

JBDS rekommenderar profylaktiskt lågmolekylärt heparin under hela vårdtiden om kontraindikation saknas [7]. En taiwanesisk nationell kohort fann däremot ingen signifikant ökad 90-dagarsrisk för venös tromboembolism vid HHS jämfört med andra sjukhusvårdade patienter med diabetes, justerad oddskvot 1,06 [16]. Det finns inte stöd för rutinmässig terapeutisk antikoagulation. Ge sådan behandling endast vid verifierad eller starkt misstänkt trombos, akut koronart syndrom eller annan etablerad indikation.

Övervakning

Under den initiala fasen rekommenderas:

• kapillärt eller venöst glukos varje timme
• vitalparametrar minst varje timme
• neurologiskt status minst varje timme
• noggrann registrering av all vätska och urinproduktion
• natrium, kalium, kreatinin, glukos och beräknad osmolalitet varannan till var fjärde timme
• venöst pH och beta-hydroxibutyrat varannan till var fjärde timme vid samtidig ketos eller acidos.

Osmolaliteten kan behöva beräknas varje timme under de första 6 timmarna när värdena förändras snabbt. Dokumentera gärna glukos, natrium och osmolalitet i en gemensam tabell eller graf för att upptäcka för snabb korrigering.

Behandlingskomplikationer

Hypoglykemi och hypokalemi

Hypoglykemi och hypokalemi är de vanligaste behandlingskomplikationerna. I kohorten med kombinerade hyperglykemiska kriser var kalium högst 3,5 mmol/L någon gång under behandlingen hos 55 procent. Kalium högst 2,5 mmol/L var associerat med nästan femfaldigt högre odds för sjukhusdöd [9].

I en spansk kohort med hyperosmolära hyperglykemiska kriser utvecklade 26,5 procent hypoglykemi under intravenös insulinbehandling. Tidig hypoglykemi var associerad med högre långtidsmortalitet, justerad hazardkvot 2,10 [17]. Resultaten kan delvis spegla samsjuklighet, men understryker vikten av täta glukoskontroller och tidig glukostillförsel.

Cerebralt ödem och osmotisk demyelinisering

Cerebralt ödem är sällsynt hos vuxna men potentiellt dödligt. Nytillkommen huvudvärk, sjunkande medvetande, pupillförändringar, kramper, bradykardi eller onormalt andningsmönster kräver omedelbar intensivvårdsbedömning. Bromsa korrigeringen och utred samtidigt stroke, blödning, venös sinustrombos och andra orsaker. Vänta inte på bilddiagnostik om kliniken starkt talar för cerebral herniering.

Osmotiskt demyeliniseringssyndrom kan uppstå vid stora eller snabba förändringar av natrium och effektiv osmolalitet. Förebyggande består av kontrollerad korrigering, inte av att eftersträva snabb normalisering.

Vätskeöverbelastning och njurskada

Äldre patienter kan samtidigt vara gravt dehydrerade och ha liten kardiell reserv. Dyspné, stigande syrgasbehov, rassel eller utebliven urinproduktion kräver omvärdering av infusionshastigheten och eventuell ultraljudsbedömning. I en multicenterkohort med hyperglykemisk kris och akut njurskada sågs ingen signifikant skillnad i njuråterhämtning mellan hög och låg kloridtillförsel, men studien var retrospektiv [18].

Rhabdomyolys bör övervägas vid muskelsmärta, svaghet, mörk urin, hyperkalemi eller njursvikt som inte förbättras med rehydrering. HHS-relaterad rabdomyolys kan orsaka svår akut njurskada och behov av njurersättande behandling [19].

Uppföljning och prognos

Kriterier för resolution

Ett normalt glukosvärde innebär inte att HHS är löst. Aktuellt konsensus definierar resolution genom samlad klinisk och biokemisk förbättring [1]:

• osmolalitet under 300 mOsm/kg
• glukos under 13,9 mmol/L
• urinproduktion över 0,5 ml/kg/timme
• förbättrad kognition.

JBDS använder glukos under 15 mmol/L tillsammans med osmolalitet under 300 mOsm/kg, korrigerad hypovolemi och återgång till premorbid kognitiv nivå [7]. Full normalisering av natrium, osmolalitet och njurfunktion kan ta upp till 72 timmar.

Övergång till subkutan behandling

Intravenöst insulin kan avslutas när HHS är löst, patienten är cirkulatoriskt stabil och kan äta eller har en tydlig nutritionsplan. Ge subkutant basalinsulin innan infusionen avslutas. Överlappningen bör vara minst 1 till 2 timmar, och längre kan behövas beroende på valt basalinsulins insättande effekt.

Fortsätt patientens vanliga basalinsulin under den akuta behandlingen om det inte finns en tydlig kontraindikation. Hos insulinovana patienter kan initial total dygnsdos omkring 0,3 till 0,6 E/kg övervägas beroende på ålder, njurfunktion, nutritionsintag och hypoglykemirisk [1]. Den lägre delen av intervallet används hos äldre, sköra eller njursjuka. Fördelning mellan basalinsulin och måltidsinsulin individualiseras.

Patienter med tidigare välkontrollerad typ 2-diabetes kan ibland återgå till icke-insulinbaserad behandling efter en stabil period, men många behöver insulin vid utskrivningen. Metformin och andra läkemedel ska inte återinsättas innan njurfunktion, cirkulation och nutritionsstatus bedömts. SGLT2-hämmare kräver särskilt ställningstagande om samtidig ketoacidos förelegat.

Inför utskrivning

Fastställ och dokumentera:

• sannolik utlösande faktor
• diabetestyp och om diagnosen är ny
• HbA1c och tidigare glukoskontroll
• ny läkemedelslista med tydliga doser
• förmåga att administrera läkemedel och mäta glukos
• vätskeintag och sjukdagshantering
• kognitiv och funktionell nivå
• behov av kommunal vård, hemsjukvård eller närståendestöd
• uppföljning hos diabetesteam och primärvård.

Patienten och eventuella vårdgivare ska få instruktion att söka vård vid ihållande glukosstegring, ökande törst och polyuri, kräkningar, feber, konfusion eller oförmåga att dricka. Säkerställ tillgång till läkemedel, glukosmätare och förbrukningsmaterial. Tidigare hyperglykemisk kris är en av de starkaste riskmarkörerna för recidiv [4].

Prognos

Prognosen styrs huvudsakligen av ålder, dehydreringens svårighetsgrad, njursvikt, medvetandepåverkan, utlösande sjukdom och behandlingskomplikationer. I ett sjukhusmaterial var hög urea oberoende associerad med död, sannolikt som markör för svår dehydrering och njurpåverkan [6].

Risken upphör inte vid utskrivning. I en nationell kohort var tidigare hyperglykemisk kris associerad med ökad risk för senare allvarlig kardiovaskulär händelse, justerad hazardkvot 1,76 [20]. Fyndet visar en association och bevisar inte att HHS orsakar den senare kärlhändelsen, men motiverar aktiv behandling av blodtryck, lipider, rökning och övriga kardiovaskulära riskfaktorer.

Under covid-19-pandemin ökade HHS-relaterad överdödlighet markant i amerikanska register. Ökningen föreföll bara delvis förklarad av registrerad covid-19 och kan även ha speglat försenad vårdkontakt och störd kronisk diabetesvård [21]. Tidig uppföljning efter HHS bör därför omfatta både medicinska och praktiska hinder för egenvård.

Källor

1. Umpierrez GE m.fl. Hyperglycemic Crises in Adults With Diabetes: A Consensus Report. Diabetes Care 2024. PMID: 39052901
2. Pasquel FJ, Umpierrez GE. Hyperosmolar hyperglycemic state: a historic review of the clinical presentation, diagnosis, and treatment. Diabetes Care 2014. PMID: 25342831
3. Fayfman M, Pasquel FJ, Umpierrez GE. Management of Hyperglycemic Crises: Diabetic Ketoacidosis and Hyperglycemic Hyperosmolar State. Medical Clinics of North America 2017. PMID: 28372715
4. McCoy RG m.fl. Sociodemographic, Clinical, and Treatment-Related Factors Associated With Hyperglycemic Crises Among Adults With Type 1 or Type 2 Diabetes in the US From 2014 to 2020. JAMA Network Open 2021. PMID: 34468753
5. Desai R m.fl. Temporal Trends in the Prevalence of Diabetes Decompensation Among Adult Patients Hospitalized with Diabetes Mellitus. Cureus 2019. PMID: 31192058
6. Wu XY m.fl. Clinical profiles, outcomes and risk factors among type 2 diabetic inpatients with diabetic ketoacidosis and hyperglycemic hyperosmolar state. BMC Endocrine Disorders 2020. PMID: 33317485
7. Mustafa OG m.fl. Management of Hyperosmolar Hyperglycaemic State in Adults: An updated guideline from the Joint British Diabetes Societies for Inpatient Care Group. Diabetic Medicine 2023. PMID: 36370077
8. Cruz-Flores S. Neurological Complications of Endocrine Emergencies. Current Neurology and Neuroscience Reports 2021. PMID: 33709163
9. Pasquel FJ m.fl. Clinical Outcomes in Patients With Isolated or Combined Diabetic Ketoacidosis and Hyperosmolar Hyperglycemic State. Diabetes Care 2020. PMID: 31704689
10. Cardoso L m.fl. Controversies in the management of hyperglycaemic emergencies in adults with diabetes. Metabolism 2017. PMID: 28183452
11. Aldhaeefi M m.fl. Updates in the Management of Hyperglycemic Crisis. Frontiers in Clinical Diabetes and Healthcare 2021. PMID: 36994324
12. Self WH m.fl. Clinical Effects of Balanced Crystalloids vs Saline in Adults With Diabetic Ketoacidosis. JAMA Network Open 2020. PMID: 33196806
13. Szabó GV m.fl. Fluid resuscitation with balanced electrolyte solutions results in faster resolution of diabetic ketoacidosis than with 0.9% saline in adults. Diabetes/Metabolism Research and Reviews 2024. PMID: 38925619
14. Tran TTT m.fl. Review of Evidence for Adult Diabetic Ketoacidosis Management Protocols. Frontiers in Endocrinology 2017. PMID: 28659865
15. Hassan EM m.fl. Overlap of diabetic ketoacidosis and hyperosmolar hyperglycemic state. World Journal of Clinical Cases 2022. PMID: 36405291
16. Wei WT m.fl. Association between Hyperosmolar Hyperglycemic State and Venous Thromboembolism in Diabetes Patients: A Nationwide Analysis in Taiwan. Journal of Personalized Medicine 2022. PMID: 35207789
17. González-Vidal T m.fl. Hypoglycemia during hyperosmolar hyperglycemic crises is associated with long-term mortality. Diabetology & Metabolic Syndrome 2024. PMID: 38594758
18. Takahashi K m.fl. High versus low chloride load in adult hyperglycemic emergencies with acute kidney injury: a multicenter retrospective cohort study. Internal and Emergency Medicine 2024. PMID: 38488997
19. Chen IW, Lin CW. Improvement in renal prognosis with prompt hemodialysis in hyperosmolar hyperglycemic state-related rhabdomyolysis. Medicine 2018. PMID: 30558060
20. Chang LH m.fl. Association between hyperglycaemic crisis and long-term major adverse cardiovascular events. BMJ Open 2016. PMID: 27554106
21. He X m.fl. Trends in diabetic ketoacidosis- and hyperosmolar hyperglycemic state-related mortality during the COVID-19 pandemic in the United States. Journal of Diabetes 2024. PMID: 39136498