Hypertensiv kris: lathund för akut blodtryckssänkning

Kärnbudskap

Skillnaden som avgör handläggningen är: finns akut hypertensionmedierad organskada eller inte?

Ett enskilt blodtrycksvärde definierar inte en hypertensiv akutsituation. Även blodtryck över 220/120 mmHg kan förekomma utan akut organskada. Omvänt kan en snabb blodtrycksstegring från en tidigare låg nivå orsaka organskada vid lägre värden, exempelvis vid graviditet, akut glomerulär sjukdom eller skleroderm njurkris [1,2].

Hypertensiv akutsituation innebär kraftigt förhöjt blodtryck tillsammans med pågående eller nytillkommen organskada där omedelbar, kontrollerad blodtryckssänkning kan begränsa skadan. Val av läkemedel, måltryck och behandlingstakt bestäms av den skadade organfunktionen, inte av blodtryckssiffran ensam [2].

Kraftigt förhöjt blodtryck utan akut organskada ska som regel inte sänkas snabbt intravenöst. Återinsätt eller optimera peroral behandling och säkerställ uppföljning. Snabb sänkning kan försämra cerebral, koronar och renal perfusion, särskilt hos patienter med långvarig hypertoni och högerförskjuten autoregulation [1,3].

Begreppet hypertensiv urgency bör helst undvikas. Det antyder att en asymtomatisk blodtrycksstegring måste behandlas akut, vilket saknar stöd. Patienten kan behöva aktiv behandling och snar uppföljning, men inte nödvändigtvis akut normalisering på akutmottagningen [1,3].

Steg 1: bekräfta blodtrycket och stabilisera patienten

Omedelbar bedömning

1. Bedöm luftväg, andning, cirkulation och medvetandegrad.
2. Koppla EKG, pulsoximetri och upprepade blodtrycksmätningar vid misstänkt hypertensiv akutsituation.
3. Sätt perifer venös infart.
4. Mät blodtrycket i båda armarna vid första bedömningen, särskilt vid bröstsmärta, ryggsmärta eller misstänkt akut aortasyndrom.
5. Använd rätt manschettstorlek. För liten manschett överskattar blodtrycket.
6. Upprepa mätningen efter några minuters vila, om patientens tillstånd tillåter det.
7. Vid titrerbar intravenös behandling och instabilt förlopp bör artärkateter övervägas.

Blodtrycket ska inte avfärdas som enbart orsakat av smärta eller ångest. Dessa faktorer kan påverka trycket, men studier från akutmottagningar visar att förhöjda värden ofta kvarstår efter besöket och förutsäger framtida hypertoni och kardiovaskulär risk [3].

Frågor som snabbt ändrar handläggningen

Fråga särskilt om:

• Neurologiska symtom: konfusion, synbortfall, fokalneurologi, kramper, uttalad eller plötslig huvudvärk.
• Bröstsmärta, ryggsmärta, dyspné, ortopné och nytillkommen kallsvettning.
• Oliguri, mörk urin eller snabbt tillkommen svullnad.
• Graviditet, graviditetsvecka och nylig förlossning. Preeklampsi kan debutera postpartum.
• Känd hypertoni och ordinarie blodtrycksbehandling.
• Missade doser eller abrupt utsättning av betablockerare, klonidin eller andra sympatikushämmande läkemedel.
• Kokain, amfetamin, andra sympatomimetika, naturläkemedel och prestationshöjande preparat.
• Monoaminoxidashämmare och nyligt intag av tyraminrik mat eller interagerande läkemedel.
• Kortikosteroider, kalcineurinhämmare, erytropoetin, tyrosinkinashämmare och läkemedel riktade mot vaskulär endotelial tillväxtfaktor.
• Episoder med huvudvärk, palpitationer, svettning och blekhet som kan tala för feokromocytom.
• Systemisk skleros, njursjukdom, autoimmun sjukdom eller tidigare trombotisk mikroangiopati.

Antidepressiva läkemedel kan påverka blodtrycket på flera sätt. Monoaminoxidashämmare kan ge hypertensiv kris vid interaktioner, medan bland annat venlafaxin och högre doser bupropion kan öka blodtrycket. Serotonergt syndrom kan också ge autonom instabilitet och hypertension [4].

Steg 2: leta systematiskt efter akut organskada

Vanliga hypertensiva akutsituationer är akut lungödem eller hjärtsvikt, akut koronart syndrom, ischemisk eller hemorragisk stroke, hypertensiv encefalopati, akut aortasyndrom, akut njurskada och graviditetsrelaterad svår hypertoni [1,5].

Basprover vid misstänkt hypertensiv akutsituation

Lämplig basutredning är:

• Blodstatus och TPK.
• Natrium, kalium, kreatinin och beräknad glomerulär filtration.
• Urinsticka, vid behov albumin eller proteinkvantifiering och urinsediment.
• EKG.
• Troponin vid bröstsmärta, dyspné, EKG-förändringar eller annan misstanke om myokardskada.
• Leverstatus och LD vid graviditet, hemolysmisstanke eller multiorganpåverkan.
• Haptoglobin, bilirubin, retikulocyter och blodutstryk vid anemi eller trombocytopeni.
• Graviditetstest hos personer som kan vara gravida när graviditet inte säkert kan uteslutas.

Lungröntgen, natriuretiska peptider, ekokardiografi, DT och MR styrs av symtom och status. Rutinmässig bred provtagning hos helt asymtomatiska patienter utan misstanke om organskada har inte visats förbättra utfallet. Anamnes, upprepade korrekta blodtrycksmätningar och riktat status är centrala [3].

Ögonbotten är fortfarande viktig

Bilateral retinal blödning eller exsudat, med eller utan papillödem, vid kraftig hypertoni talar för avancerad hypertensionmedierad kärlskada. Historiskt har detta kallats malign eller accelererad hypertoni. Retinopatin kan försvinna relativt snabbt efter behandling, vilket gör tidig undersökning värdefull [6].

Fynd av papillödem eller uttalad retinopati ska leda till aktiv utredning av samtidig cerebral, renal och hematologisk organskada. Frånvaro av papillödem utesluter dock inte hypertensiv akutsituation.

Steg 3: välj sänkningsmål efter tillstånd

Översikt

Grundregel utanför särskilda undantag

Vid hypertensiv encefalopati och flera andra hypertensiva akutsituationer är en rimlig grundregel:

1. Sänk medelartärtrycket med högst cirka 20 till 25 procent under första timmen.
2. Sänk därefter gradvis mot cirka 160/100 till 110 mmHg under följande 2 till 6 timmar.
3. När patienten är stabil kan trycket närma sig ordinarie behandlingsmål under 24 till 48 timmar.

Regeln gäller inte oförändrad vid akut aortasyndrom, ischemisk stroke, intracerebral blödning, graviditetsrelaterad svår hypertoni eller skleroderm njurkris. Dessa tillstånd har egna mål [2,3,7].

Kronisk hypertoni förskjuter autoregulationen så att hjärna och njurar kan bli beroende av ett högre perfusionstryck. Detta är förklaringen till att en kraftig normalisering inom minuter kan utlösa cerebral ischemi, myokardischemi eller akut njurskada [3].

Tillståndsspecifik handläggning

Hypertensiv encefalopati och PRES

Hypertensiv encefalopati ger akut eller subakut huvudvärk, konfusion, medvetandepåverkan, synstörning och kramper. Fokalneurologiska bortfall kan förekomma men kräver att stroke och annan strukturell patologi utesluts.

PRES, posteriort reversibelt encefalopatisyndrom, är ett kliniskt och radiologiskt syndrom med vasogent ödem, ofta parietooccipitalt. Det förekommer bland annat vid svår hypertoni, njursvikt, preeklampsi, eklampsi, sepsis, autoimmun sjukdom och behandling med immunsuppressiva eller cytotoxiska läkemedel [8,9].

DT hjärna görs akut för att utesluta blödning och annan grov patologi. MR är känsligare för PRES och visar ofta symmetriska förändringar förenliga med vasogent ödem. Normal DT utesluter inte PRES.

Behandla med titrerbart intravenöst läkemedel och sänk medelartärtrycket cirka 20 till 25 procent första timmen. Undvik stora blodtryckssvängningar. Behandla kramper och korrigera utlösande faktorer, exempelvis njursvikt, eklampsi eller läkemedelstoxicitet. De flesta förbättras, men intracerebral blödning, cerebral ischemi, status epilepticus och kvarstående epilepsi kan förekomma [8,9].

Akut aortasyndrom

Misstänk akut aortasyndrom vid plötslig svår bröst-, rygg- eller buksmärta, särskilt tillsammans med synkope, pulsskillnad, neurologiska bortfall, aortainsufficiens, extremitetsischemi eller blodtrycksskillnad mellan armarna.

DT-angiografi av thorax och vanligen även buk är standardundersökning hos en cirkulatoriskt stabil patient. Akut aortasyndrom omfattar aortadissektion, intramuralt hematom och penetrerande aortaulcus. Tillstånden har hög dödlighet och ospecifika symtom, vilket gör diagnostisk fördröjning farlig [10].

Handläggningen ska minska både blodtrycket och kraften i vänsterkammarens ejektion:

1. Ge effektiv analgesi.
2. Ge intravenös betablockad, vanligen esmolol eller labetalol enligt lokalt protokoll.
3. Efter uppnådd frekvenskontroll kan titrerbar vasodilaterare läggas till om blodtrycket fortfarande är för högt.
4. Sikta på systoliskt 100 till 120 mmHg och puls omkring 60/min, förutsatt bevarad organperfusion [10].
5. Kontakta thoraxkirurg omedelbart vid typ A. Komplicerad typ B kräver akut kärlkirurgisk eller endovaskulär bedömning.

Ge inte en ren vasodilaterare före frekvenskontroll. Reflexmässig takykardi och ökad kontraktilitet kan öka skjuvkraften mot aortaväggen.

Akut hypertensivt lungödem

Akut hypertensivt lungödem kan utvecklas på minuter genom kraftigt ökad efterbelastning och omfördelning av vätska till lungkretsloppet. Patienten behöver därför inte vara generellt övervätskad. Endast ungefär hälften av patienter med denna fenotyp har tydlig volymöverskott [11].

Behandlingen omfattar:

• Sittande position.
• Syrgas vid hypoxemi.
• Tidigt kontinuerligt positivt luftvägstryck eller annan icke-invasiv ventilation vid uttalad andningssvikt.
• Intravenöst nitroglycerin med snabb titrering enligt lokalt protokoll, om inga kontraindikationer finns.
• Loopdiuretikum vid kliniska tecken på övervätskning eller känd vätskeretention.
• Samtidig behandling av utlösande orsak, exempelvis ischemi, arytmi, infektion, njursvikt eller läkemedelsavbrott.

Nitroglycerin minskar preload och, vid högre infusionshastigheter, även efterbelastning. Intravenös administrering ger snabb och titrerbar effekt. Underlaget för mycket hög dos eller upprepade bolusdoser består till stor del av mindre studier och observationsdata, så regionalt akutprotokoll ska följas [12,13].

Furosemid ska inte användas som generell akut blodtryckssänkare. Effekten på blodtrycket är långsammare och mindre förutsägbar. Hos en euvolem eller hypovolem patient kan onödig diures försämra njurfunktion och perfusion [3,11].

Nitroglycerin är kontraindicerat efter nyligt intag av fosfodiesteras 5-hämmare och ska användas med stor försiktighet vid högerkammarinfarkt, uttalad aortastenos, hypertrof obstruktiv kardiomyopati och hypotension [12].

Akut koronart syndrom

Vid akut koronart syndrom är målet att minska myokardiets syrebehov och lindra pågående ischemi utan att sänka det diastoliska perfusionstrycket för mycket.

Handlägg enligt ordinarie protokoll för akut koronart syndrom. Vid samtidig hypertension och kvarstående ischemi eller hjärtsvikt kan sublingualt eller intravenöst nitroglycerin användas om det inte finns kontraindikationer. Intravenös behandling är lättare att titrera än upprepade perorala doser [12].

Betablockerare kan vara lämpligt vid takykardi och bevarad cirkulation men ska undvikas eller ges med stor försiktighet vid akut lungödem, bradykardi, retledningshinder, bronkospasm eller tecken på kardiogen chock. Normalisera inte blodtrycket abrupt. Behandlingen ska styras av ischemi, hjärtfrekvens, lungstatus och perfusion.

Ischemisk stroke utan reperfusionsbehandling

Akut ischemisk stroke är ett viktigt undantag från den generella regeln om snabb blodtryckssänkning. Den ischemiska penumbran kan sakna fungerande autoregulation och vara direkt beroende av systemtrycket.

Hos patienter som inte ska genomgå trombolys eller trombektomi rekommenderas vanligen ingen akut sänkning under första dygnet om blodtrycket är högst cirka 220/120 mmHg och det inte finns en annan samtidig indikation, exempelvis aortadissektion, akut koronart syndrom, lungödem eller eklampsi. Vid högre värden kan en försiktig sänkning, omkring 15 procent under första dygnet, övervägas [14].

Randomiserade studier har inte visat förbättrat funktionellt utfall av rutinmässig tidig blodtryckssänkning vid ischemisk stroke utan reperfusionsbehandling. Stora eller snabba blodtrycksfall kan vara skadliga [14].

Ischemisk stroke inför trombolys eller trombektomi

Inför intravenös trombolys ska blodtrycket vara under 185/110 mmHg. Efter trombolys ska det hållas under 180/105 mmHg enligt strokeprotokoll. Intensiv sänkning långt under dessa gränser har minskat förekomsten av vissa intracerebrala blödningar i studier men inte förbättrat det samlade funktionella utfallet [14].

Vid trombektomi ska hypotension undvikas före reperfusion eftersom kollateralflödet kan vara tryckberoende. Efter framgångsrik reperfusion kan ett lägre systoliskt mål vara rimligt, men optimalt mål är inte säkert fastställt och ska individualiseras av strokelaget [15].

Följ lokalt strokelarm och aktuellt regionalt reperfusionsprotokoll. Nationella svenska gränser kan uppdateras snabbare än internationella översikter.

Intracerebral blödning

Vid spontan intracerebral blödning kan tidig, jämn blodtryckssänkning minska hematomexpansionen. För patienter med systoliskt blodtryck omkring 150 till 220 mmHg och utan kontraindikationer används ofta ett mål kring 140 mmHg enligt strokeprotokoll. Undvik överdriven sänkning, hypotension och stora variationer.

En metaanalys med individdata från randomiserade studier visade att aktiv eller intensiv blodtryckssänkning minskade risken för både absolut och relativ hematomtillväxt. Däremot sågs ingen säker förbättring av funktionellt utfall eller mortalitet i den samlade analysen [16].

Valet av mål påverkas av blödningens storlek, intrakraniellt tryck, medvetandegrad, antikoagulantiabehandling, njurfunktion och eventuell neurokirurgisk åtgärd. Kontakta neurolog, strokejour eller neurokirurg enligt lokala rutiner.

Subaraknoidalblödning

Vid misstänkt subaraknoidalblödning krävs akut neurokirurgisk eller neurologisk kontakt. Före säkring av ett aneurysm behöver risken för reblödning vägas mot risken för cerebral hypoperfusion. Det finns inte ett enda välunderbyggt blodtrycksmål som passar alla patienter.

Undvik både uttalad hypertension och hypotension. Ge analgesi och antiemetika, korrigera agitation och använd ett kortverkande titrerbart läkemedel om blodtryckssänkning behövs. Mål bestäms tillsammans med ansvarigt neurovaskulärt centrum.

Preeklampsi och eklampsi

Svår hypertoni under graviditet definieras vanligen som blodtryck på minst 160 mmHg systoliskt eller 110 mmHg diastoliskt, bekräftat inom cirka 15 minuter. Vid preeklampsi eller efter graviditetsvecka 20 ska sådant blodtryck behandlas inom 30 till 60 minuter för att minska risken för maternell stroke, hjärtsvikt och njurskada [17].

Akut behandling sker vanligen med intravenöst labetalol, intravenöst hydralazin eller peroralt snabbverkande nifedipin enligt obstetriskt protokoll. Ett initialt mål på ungefär 130 till 150 mmHg systoliskt och 80 till 100 mmHg diastoliskt används i flera internationella riktlinjer. För snabb sänkning kan försämra uteroplacentärt blodflöde [17,18].

Magnesiumsulfat är inte primärt ett blodtryckssänkande läkemedel. Det används för att förebygga och behandla eklamptiska kramper och har bättre dokumenterad effekt än fenytoin eller diazepam vid eklampsi [17].

Preeklampsi kräver inte proteinuri om annan typisk organskada finns. Tänk på:

• Huvudvärk och synfenomen.
• Epigastralgi eller smärta under höger arcus.
• Trombocytopeni eller hemolys.
• Förhöjda leverprover.
• Njursvikt.
• Lungödem.
• Neurologiska symtom eller kramper.

Tillståndet kan debutera efter förlossningen. Nyligen förlösta patienter med huvudvärk, synpåverkan, dyspné eller högt blodtryck ska därför bedömas med samma vaksamhet som gravida [17,19].

Feokromocytom och annan katekolaminkris

Feokromocytom och paragangliom är ovanliga men kan ge livshotande katekolaminkris med kraftigt labilt blodtryck, takykardi, svettning, blekhet, huvudvärk, kardiomyopati och multiorgansvikt.

Vid misstänkt kris används alfablockad eller titrerbar vasodilaterande behandling i samråd med intensivvård och endokrinolog. Betablockad får läggas till först efter adekvat alfablockad om takykardin kvarstår. Ren betablockad först kan lämna alfastimuleringen obehindrad och orsaka ytterligare blodtrycksstegring [20].

Labetalol har både alfa- och betablockerande egenskaper men har proportionellt starkare betablockad. Det ska därför inte okritiskt användas som enda förstahandsmedel vid misstänkt feokromocytomkris [20].

Kokain, amfetamin och andra sympatomimetika

Vid sympatomimetisk toxicitet ska agitation, hypertermi, kramper och ischemi behandlas parallellt. Bensodiazepiner är ofta förstahandsbehandling eftersom de minskar central sympatikusaktivering, men de normaliserar inte alltid hypertension, takykardi eller vasospasm [21].

Vid kvarstående svår hypertension eller koronar vasospasm kan nitroglycerin, kalciumantagonist eller alfablockerande behandling bli aktuell beroende på klinisk bild och lokal toxikologisk rekommendation. Systematisk litteratur om kokaintoxicitet visar begränsat men sammantaget stöd för bensodiazepiner, nitrater och vissa kalciumantagonister. Kombinerad alfa- och betablockad har inte visat samma tydliga risk som ren betablockad, men behandling bör diskuteras med Giftinformationscentralen vid allvarlig toxicitet [21].

Ge inte rutinmässigt en ren betablockerare som enda initiala behandling vid pågående kraftig sympatomimetisk påverkan.

Akut njurskada och trombotisk mikroangiopati

Kraftig hypertoni kan orsaka endothelial skada, glomerulär ischemi, hemolys och trombocytopeni. Samtidigt kan en primär trombotisk mikroangiopati orsaka både njursvikt och svår hypertoni. Orsakssambandet kan därför gå i båda riktningarna.

Misstänk trombotisk mikroangiopati vid:

• Mikroangiopatisk hemolytisk anemi.
• Schistocyter i blodutstryk.
• Trombocytopeni.
• Förhöjt LD och bilirubin.
• Lågt haptoglobin.
• Akut njurskada.
• Neurologisk eller annan ischemisk organskada.

Starta blodtryckskontroll omedelbart, men utred parallellt TTP, komplementmedierad trombotisk mikroangiopati, graviditetsrelaterad sjukdom, läkemedelsutlöst sjukdom och andra sekundära orsaker. Normal TPK eller frånvaro av tydlig hemolys utesluter inte njurbegränsad trombotisk mikroangiopati [22].

Om trombocytopeni och njurfunktion inte förbättras trots adekvat blodtryckskontroll under de närmaste dagarna ska komplementmedierad sjukdom övervägas tidigt tillsammans med njurmedicin och hematologi. Svår hypertoni kan i dessa fall vara ett symtom på den underliggande sjukdomen [22].

Skleroderm njurkris

Hos en patient med systemisk skleros, särskilt tidig diffus sjukdom, ska nytillkommen hypertoni och stigande kreatinin betraktas som möjlig skleroderm njurkris. Mikroangiopatisk hemolys och trombocytopeni förekommer ofta men är inte obligata. Cirka 10 procent av fallen kan vara normotensiva i absoluta tal, men blodtrycket har då ofta stigit tydligt från patientens vanliga låga nivå [23].

Starta ACE-hämmare omedelbart och titrera enligt specialistprotokoll. Kreatinin kan fortsätta stiga trots förbättrat blodtryck, vilket inte i sig är skäl att avbryta behandlingen. ACE-hämmare ska vanligen fortsätta även om dialys behövs eftersom njurfunktionen kan återhämta sig sent [23,24].

Betablockerare bör undvikas vid skleroderm njurkris eftersom sänkt hjärtminutvolym och ökad perifer resistans kan försämra njurperfusionen. Kontakta njurmedicin och reumatologi tidigt. Tillståndet har fortfarande hög mortalitet trots modern behandling [23].

Läkemedel

Intravenösa läkemedel ska ges där kontinuerlig övervakning och snabb dosjustering är möjlig. Evidensen räcker inte för att utse ett enda preparat som bäst vid alla hypertensiva akutsituationer. Valet ska göras utifrån organskada, hjärtfrekvens, hjärtfunktion, njurfunktion, graviditet och kontraindikationer [3,7].

Nikardipin, klevidipin, labetalol och esmolol är vanliga titrerbara alternativ internationellt. Tillgängligheten varierar mellan svenska regioner. Nitroprussid används numera mer sällan på grund av toxicitet och behov av intensiv övervakning [3,7].

Doser

Doser anges inte här. Intravenösa blodtryckssänkare titreras mot ett tillståndsspecifikt mål och preparattillgången skiljer sig mellan regioner. Följ lokalt akutprotokoll, FASS och ansvarig specialistfunktion.

Om akut organskada saknas

Gör inte en akut normalisering

Hos en stabil patient utan akut organskada förbättrar snabb blodtryckssänkning på akutmottagningen inte visat kliniskt utfall. Den kan däremot försämra organperfusionen. Undvik intravenösa läkemedel och snabbverkande perorala preparat enbart för att få en lägre siffra före hemgång [1,3].

Ett blodtryck på exempelvis 220/120 mmHg utan akut organskada är alltså inte automatiskt en hypertensiv akutsituation. Det är samtidigt ett allvarligt fynd som kräver verifiering, bedömning av följsamhet, peroral behandlingsplan och säker uppföljning.

Praktisk handläggning

1. Upprepa blodtrycket med rätt manschett och korrekt position.
2. Bedöm om symtom eller fynd trots allt talar för organskada.
3. Behandla smärta, hypoxi, abstinens, urinretention och andra samtidiga problem.
4. Kontrollera läkemedelslista och följsamhet.
5. Återinsätt missad ordinarie behandling om det är medicinskt lämpligt.
6. Överväg att påbörja eller justera långverkande peroral behandling, särskilt om patienten saknar säker tillgång till primärvård.
7. Ordna blodtryckskontroll och läkemedelsuppföljning, vanligen inom några dagar till högst en eller två veckor beroende på värden, samsjuklighet och behandling.
8. Kontrollera kreatinin och elektrolyter efter insättning eller dosökning av läkemedel som påverkar renin-angiotensinsystemet eller elektrolytbalansen.
9. Ge tydliga råd om när patienten ska söka akut.

Patienter som skrivs hem ska förstå att frånvaro av akut organskada inte betyder att blodtrycket är ofarligt på sikt. Upprepade höga värden på akutmottagningen förutsäger ofta kvarstående hypertoni [3].

Övervakning under akut behandling

Vid hypertensiv akutsituation behövs vanligen övervakningsplats, intermediärvård eller intensivvård beroende på organskada och preparat.

Följ:

• Blodtryck tätt under titrering.
• Medvetandegrad och neurologstatus.
• Hjärtfrekvens och EKG.
• Andningsarbete och syresättning.
• Urinproduktion och njurfunktion.
• Bröstsmärta och tecken på myokardischemi.
• Tecken på cerebral, koronar eller perifer hypoperfusion.
• Elektrolyter och syra-basstatus vid allvarligt förlopp.
• Fosterövervakning enligt obstetrisk rutin vid graviditet.

Ett snabbt fallande blodtryck tillsammans med nytillkommen konfusion, fokalneurologi, bröstsmärta, oliguri, kall periferi eller stigande laktat ska väcka misstanke om översänkning. Pausa eller minska infusionen och omvärdera måltrycket.

Efter initial stabilisering ska intravenös behandling ersättas med långverkande peroral behandling. Övergången behöver planeras så att blodtrycket inte stiger på nytt när infusionen avslutas.

Röda flaggor och fallgropar

• Att behandla siffran i stället för patienten. Mycket högt blodtryck utan akut organskada är inte i sig indikation för intravenös behandling.
• Att missa organskada vid lägre tryck. Graviditet, akut njursjukdom och skleroderm njurkris kan ge allvarlig organskada vid lägre absoluta värden.
• Att sänka för snabbt. Kronisk hypertoni förskjuter autoregulationen. Abrupt normalisering kan orsaka cerebral, koronar eller renal ischemi.
• Att avfärda blodtrycket som smärta eller ångest. Behandla utlösande faktorer, men upprepade höga värden kräver fortsatt bedömning och uppföljning [3].
• Aortadissektion. Ge analgesi och betablockad före vasodilaterare, annars kan reflexmässig takykardi och kontraktilitet öka belastningen på aortaväggen.
• Feokromocytom. Ge inte ren betablockad före adekvat alfablockad.
• Ischemisk stroke. Sänk inte rutinmässigt blodtrycket till normala värden. Penumbran kan vara tryckberoende.
• Lungödem. Alla patienter är inte övervätskade. Vasodilatation och andningsstöd kan vara viktigare än stora diuretikadoser.
• Intracerebral blödning. Eftersträva jämn och kontrollerad sänkning. Stora variationer och hypotension ska undvikas.
• Graviditet och postpartumperiod. Fråga alltid om graviditet och nylig förlossning. Preeklampsi kan debutera efter förlossningen.
• Trombocytopeni och hemolys. Utred trombotisk mikroangiopati. Anta inte automatiskt att alla fynd orsakas av hypertensionen.
• Systemisk skleros. Nytillkommen hypertoni och njursvikt är skleroderm njurkris tills motsatsen är visad. Starta ACE-hämmare tidigt.
• Kortverkande nifedipin sublingualt. Ska inte användas vid hypertensiv akutsituation på grund av risk för okontrollerad sänkning [20].
• Nitroglycerin efter fosfodiesteras 5-hämmare. Kan orsaka uttalad hypotension.
• Fel manschettstorlek. För liten manschett kan ge falskt höga värden.
• Att missa utsättningsreaktion. Abrupt utsättning av klonidin eller betablockerare kan ge kraftig sympatikusaktivering.
• Att glömma långtidsplanen. Den akuta episoden är ofta ett uttryck för otillräcklig kronisk behandling, bristande följsamhet, sekundär hypertoni eller bristande vårdkontinuitet.

Kort handläggningsalgoritm

1. Bekräfta blodtrycket, mät i båda armarna och använd rätt manschett.
2. Bedöm ABC och identifiera omedelbart livshotande tillstånd, särskilt aortasyndrom, lungödem, akut koronart syndrom, stroke och eklampsi.
3. Leta efter akut organskada med riktad anamnes, status, ögonbotten, EKG, laboratorier och bilddiagnostik.
4. Om organskada finns, välj titrerbart intravenöst läkemedel och tillståndsspecifikt mål. Lägg patienten på lämplig övervakningsnivå.
5. Om organskada saknas, undvik snabb sänkning. Återinsätt eller optimera långverkande peroral behandling.
6. Ordna säker uppföljning, inklusive kontroll av blodtryck, njurfunktion och elektrolyter.
7. Utred utlösande orsak, exempelvis behandlingsavbrott, njursjukdom, graviditet, droger, läkemedelsinteraktion, endokrin sjukdom eller trombotisk mikroangiopati.

Källor

1. Jolly H, Freel EM, Isles C. Management of hypertensive emergencies and urgencies: narrative review. Postgraduate Medical Journal 2023. PMID: 37222066
2. van den Born BH m.fl. ESC Council on hypertension position document on the management of hypertensive emergencies. European Heart Journal Cardiovascular Pharmacotherapy 2019. PMID: 30165588
3. Miller J m.fl. Hypertension Management in Emergency Departments. American Journal of Hypertension 2020. PMID: 32307541
4. Calvi A m.fl. Antidepressant Drugs Effects on Blood Pressure. Frontiers in Cardiovascular Medicine 2021. PMID: 34414219
5. Khan NN m.fl. Management Strategies for Hypertensive Crisis: A Systematic Review. Cureus 2024. PMID: 39262522
6. Shantsila A, Lip GYH. Malignant Hypertension Revisited, Does This Still Exist? American Journal of Hypertension 2017. PMID: 28200072
7. Varon J. Treatment of acute severe hypertension: current and newer agents. Drugs 2008. PMID: 18257607
8. Fischer M, Schmutzhard E. Posterior reversible encephalopathy syndrome. Journal of Neurology 2017. PMID: 28054130
9. Gewirtz AN m.fl. Posterior Reversible Encephalopathy Syndrome. Current Pain and Headache Reports 2021. PMID: 33630183
10. Morello F m.fl. Diagnosis and management of acute aortic syndromes in the emergency department. Internal and Emergency Medicine 2021. PMID: 32358680
11. Geavlete O m.fl. Hypertensive acute heart failure: a critical perspective on definition, epidemiology, pathophysiology, and prognosis, a narrative review. Heart Failure Reviews 2025. PMID: 40892348
12. Twiner MJ m.fl. Nitroglycerin Use in the Emergency Department: Current Perspectives. Open Access Emergency Medicine 2022. PMID: 35847764
13. López-Rivera F m.fl. Treatment of Hypertensive Cardiogenic Edema with Intravenous High-Dose Nitroglycerin in a Patient Presenting with Signs of Respiratory Failure: A Case Report and Review of the Literature. American Journal of Case Reports 2019. PMID: 30662059
14. Sandset EC m.fl. European Stroke Organisation guidelines on blood pressure management in acute ischaemic stroke and intracerebral haemorrhage. European Stroke Journal 2021. PMID: 34780578
15. de Havenon A m.fl. Blood Pressure Management Before, During, and After Endovascular Thrombectomy for Acute Ischemic Stroke. Seminars in Neurology 2021. PMID: 33472269
16. Moullaali TJ m.fl. Early lowering of blood pressure after acute intracerebral haemorrhage: a systematic review and meta-analysis of individual patient data. Journal of Neurology, Neurosurgery and Psychiatry 2022. PMID: 34732465
17. Bajpai D m.fl. Evaluation and Management of Hypertensive Disorders of Pregnancy. Kidney360 2023. PMID: 37526641
18. Sun R m.fl. A review of clinical practice guidelines on the management of preeclampsia and nursing inspiration. International Journal of Nursing Sciences 2024. PMID: 39698136
19. Cífková R m.fl. Peripartum management of hypertension: a position paper of the ESC Council on Hypertension and the European Society of Hypertension. European Heart Journal Cardiovascular Pharmacotherapy 2020. PMID: 31841131
20. Mazza A m.fl. Anti-hypertensive treatment in pheochromocytoma and paraganglioma: current management and therapeutic features. Endocrine 2014. PMID: 23817839
21. Richards JR m.fl. Treatment of cocaine cardiovascular toxicity: a systematic review. Clinical Toxicology 2016. PMID: 26919414
22. Morelle J m.fl. Complement activation in secondary thrombotic microangiopathies. Nephrology Dialysis Transplantation 2025. PMID: 40372375
23. Cole A, Ong VH, Denton CP. Renal Disease and Systemic Sclerosis: an Update on Scleroderma Renal Crisis. Clinical Reviews in Allergy and Immunology 2023. PMID: 35648373
24. Chrabaszcz M m.fl. Renal Involvement in Systemic Sclerosis: An Update. Kidney and Blood Pressure Research 2020. PMID: 32521536