Poststreptokockglomerulonefrit (PSGN) hos barn: diagnostik och behandling

Sammanfattning

Poststreptokockglomerulonefrit, PSGN, är en immunmedierad glomerulonefrit som vanligen debuterar 1 till 2 veckor efter streptokockfaryngit eller 3 till 6 veckor efter streptokockorsakad hudinfektion. Barnet insjuknar typiskt med mörk urin, ödem, oliguri och hypertoni. Diagnosen är vanligen klinisk och stöds av glomerulär hematuri, proteinuri, övergående sänkt C3 samt serologiska tecken på nylig grupp A-streptokockinfektion. Anti-DNase B är särskilt värdefullt efter hudinfektion, medan anti-streptolysin O oftare stiger efter faryngit [1,2].

De flesta barn tillfrisknar fullständigt med understödjande behandling. Bedöm omedelbart blodtryck, vätskebalans, elektrolyter, kreatinin och tecken på lungödem, hjärtsvikt eller hypertensiv encefalopati. Vätskeöverskott behandlas med natrium- och vid behov vätskerestriktion samt loopdiuretikum. Hypertensiv akut organskada kräver intensivvård och titrerbar intravenös behandling. Dialys övervägs vid terapiresistent lungödem eller hypervolemi, svår hyperkalemi, metabol acidos eller uremiska komplikationer [1,3].

Njurbiopsi behövs inte vid ett typiskt och snabbt förbättrat förlopp. Biopsi ska övervägas vid snabbt stigande kreatinin, uttalad eller kvarstående njurfunktionsnedsättning, nefrotiskt syndrom, ihållande makroskopisk hematuri, kvarstående uttalad proteinuri eller fortsatt lågt C3 efter 6 till 8 veckor. Sådana fynd kan tala för crescentnefrit, lupusnefrit, C3-glomerulopati eller annan glomerulär sjukdom [4,5].

Blodtryck, urinsticka och njurfunktion ska följas tills de har normaliserats. C3 bör kontrolleras efter 6 till 8 veckor. Kvarstående hypokomplementemi, proteinuri, hypertoni eller nedsatt njurfunktion motiverar barnnefrologisk utredning. Mikroskopisk hematuri kan däremot kvarstå i månader och ibland flera år utan att ensam innebära ogynnsam prognos [1,6].

Bakgrund och epidemiologi

PSGN är den klassiska formen av akut infektionrelaterad glomerulonefrit hos barn. Tillståndet uppkommer efter infektion med nefritogena stammar av grupp A-streptokocker, Streptococcus pyogenes. Andra mikroorganismer kan ge en liknande akut glomerulonefrit, men då bör termen infektionrelaterad glomerulonefrit användas snarare än PSGN [4].

Sjukdomen drabbar framför allt barn mellan 3 och 12 år och är ovanlig före 3 års ålder. Pojkar är något oftare kliniskt sjuka än flickor. Subklinisk sjukdom med endast mikroskopisk hematuri och övergående komplementkonsumtion är betydligt vanligare än symtomgivande nefrit. I epidemiologiska studier har subkliniska fall uppskattats vara 4 till 19 gånger vanligare än diagnostiserade symtomatiska fall [7].

Den globala incidensen har minskat kraftigt i höginkomstländer, sannolikt genom förbättrade bostadsförhållanden, hygien, tillgång till rent vatten och behandling av streptokockinfektioner. PSGN är fortfarande en viktig orsak till akut nefritiskt syndrom och akut njurskada hos barn i låg- och medelinkomstländer. En ofta citerad uppskattning är omkring 470 000 kliniska fall årligen, varav merparten inträffar i resurssvaga områden [1].

Incidensen varierar mycket mellan och inom länder. I Australiens Northern Territory var incidensen bland aboriginska barn under 15 år 124 per 100 000 personår, jämfört med 7,4 per 100 000 bland andra barn i samma region [7]. Även studier från Kanada har visat en tydlig överrepresentation bland barn i glesbygd och ursprungsbefolkningar [8]. Trångboddhet, begränsad tillgång till vatten, hög förekomst av impetigo och fördröjd tillgång till sjukvård bidrar sannolikt.

Faryngitassocierad PSGN ses oftare under kalla årstider, medan hudinfektionsassocierad sjukdom kan dominera i varmt och fuktigt klimat. Sambandet är dock inte konsekvent och sjukdomen kan förekomma året runt. I en sydafrikansk barnkohort hade 55 procent en föregående hudinfektion, medan faryngit dominerar i många europeiska och asiatiska material [6].

Historiskt har ett begränsat antal M-proteintyper betraktats som nefritogena. En systematisk översikt identifierade emellertid 46 olika emm-typer bland 676 PSGN-fall. Typerna emm 49, emm 60 och emm 55 återkom i flera geografiska områden, vilket visar att nefritogenicitet inte kan reduceras till några få serotyper [9].

Recidiv är ovanligt men förekommer. Genomgången från Northern Territory identifierade tio personer med en andra episod under 25 års övervakning [7]. En genomgången PSGN utgör därför inte ett absolut skydd mot senare sjukdom.

Patofysiologi

PSGN är inte en direkt bakteriell njurinfektion. Streptokockantigen och värdens immunsvar aktiverar komplement och utlöser en exsudativ, endokapillär glomerulär inflammation. Två studerade streptokockantigen är nephritis-associated plasmin receptor, NAPlr, och streptokockpyrogent exotoxin B, SPeB. Båda kan binda plasmin och bidra till inflammation och skada i glomerulus [4].

Den alternativa komplementvägen har en central roll. C3 konsumeras, medan C4 oftast är normalt. En mindre andel patienter har även sänkt C4, varför lågt C4 inte ensamt utesluter PSGN. C3 normaliseras vanligen inom 6 till 8 veckor när komplementaktiveringen avtar [1,5].

Hos barn med akut postinfektiös glomerulonefrit och lågt C3 har övergående autoantikroppar mot komplementfaktor B påvisats hos 31 av 34 barn, jämfört med 4 av 28 barn med hypokomplementemisk C3-glomerulopati. Antikropparna förstärkte aktiviteten i den alternativa C3-konvertasen och försvann under konvalescensen [10]. Analysen är ännu inte en rutinundersökning, men resultaten stödjer att övergående komplementdysreglering är en viktig del av PSGN.

Den glomerulära inflammationen minskar filtrationsytan och glomerulär filtrationshastighet. Natrium- och vattenretention leder till intravaskulär volymökning, ödem och hypertoni. Hypertonin är därför oftast volymberoende och kan förbättras snabbt när diuresen återkommer.

Den histologiska standardbilden är:

• Diffus endokapillär hypercellularitet och neutrofil infiltration i ljusmikroskopi.
• Granulära depositioner av framför allt C3, ofta tillsammans med IgG, längs kapillärväggar och i mesangiet vid immunfluorescens.
• Subepiteliala elektrontäta så kallade humps vid elektronmikroskopi.

C3-glomerulopati kan ge mycket likartad klinik och histologi. Förloppet blir därför diagnostiskt avgörande. Normalisering av C3 och snabb tillbakagång av njurfunktionsnedsättning talar för PSGN, medan kvarstående lågt C3, proteinuri eller aktiv nefrit väcker misstanke om C3-glomerulopati [5].

Klinisk bild

Föregående infektion

Nefriten debuterar efter en latent period:

• Vanligen 1 till 2 veckor efter faryngit.
• Vanligen 3 till 6 veckor efter impetigo eller annan streptokockorsakad hudinfektion.

Samtidig halsinfektion och nefrit talar mindre starkt för PSGN och bör väcka frågan om IgA-nefropati, där makroskopisk hematuri ofta uppträder samtidigt med eller inom ett par dygn efter luftvägsinfektionen.

Den föregående infektionen kan ha varit lindrig eller förbisedd. Avsaknad av anamnestisk hals- eller hudinfektion utesluter därför inte PSGN.

Akut nefritiskt syndrom

Den typiska kliniska bilden omfattar:

• Te- eller colafärgad urin på grund av glomerulär hematuri.
• Periorbitalt ödem, ofta tydligast på morgonen.
• Perifera ödem och viktuppgång.
• Oliguri.
• Hypertoni.
• Måttlig proteinuri.
• Trötthet, illamående, huvudvärk eller buksmärta.
• Förhöjt kreatinin och urea i varierande grad.

Urinen är vanligen jämnt mörk utan koagler. Klarröd urin, koagler och miktionssmärta talar mer för blödning från urinvägarna. Glomerulär hematuri stöds av dysmorfa erytrocyter och erytrocytcylindrar i urinsediment [11].

Proteinurin är vanligen subnefrotisk men kan vara uttalad. Nefrotisk proteinuri definieras hos barn som urinprotein/kreatinin minst 200 mg/mmol, motsvarande minst 2 mg/mg, eller minst 3+ på urinsticka. Nefrotiskt syndrom förutsätter dessutom hypoalbuminemi och kliniskt ödem [11]. Nefrotisk proteinuri förekommer i vissa kohorter hos en betydande andel i akutskedet, men komplett nefrotiskt syndrom är ovanligare.

I en prospektiv studie av 44 barn var proteinuri på minst 2+ tydligt associerad med kreatinin över 100 mikromol/l. Bland tio biopsierade barn med sådan kvarstående proteinuri och kreatininstegring hade sex halvmånebildning i varierande omfattning [12]. Uttalad proteinuri ska därför inte avfärdas som en ospecifik del av akut nefrit.

Allvarliga manifestationer

De viktigaste akuta komplikationerna orsakas av volymöverskott, hypertoni eller svår glomerulär inflammation:

• Hypertensiv encefalopati med huvudvärk, kräkningar, synpåverkan, medvetandepåverkan eller kramper.
• Posterior reversibel encefalopatisyndrom, PRES.
• Lungödem och hypoxisk andningssvikt.
• Hjärtsvikt.
• Svår akut njurskada med hyperkalemi, acidos eller uremi.
• Snabbt progredierande glomerulonefrit.
• Nefrotiskt syndrom.

I en sydafrikansk kohort hade 10 procent hypertensiva kramper, och 8 procent behövde intensivvård [6]. I en kohort med 153 barn utvecklade 19 barn, 12,4 procent, snabbt progredierande glomerulonefrit. Lågt C3, lågt albumin, högre inflammationsmarkörer och nefrotisk proteinuri var vanligare i denna grupp [13]. Frekvenser från tertiära sjukhus överskattar sannolikt risken hos oselekterade barn.

Sällsynta samtidiga immunologiska manifestationer efter streptokockinfektion inkluderar akut reumatisk feber, trombocytopeni, hemolytisk anemi, IgA-vaskulit, reaktiv artrit och uveit. En systematisk översikt fann endast 52 rapporterade patienter, vilket understryker att kombinationerna är ovanliga [14].

Utredning och diagnostik

Akut bedömning

Utredningen ska först identifiera tillstånd som kräver omedelbar behandling.

1. Bedöm luftväg, andning och cirkulation.
2. Mät blodtrycket med rätt manschettstorlek och bekräfta avvikande oscillometriskt värde auskultatoriskt.
3. Bedöm medvetandegrad, huvudvärk, synpåverkan och kramper.
4. Leta efter rassel, hypoxi, gallopprytm, halsvenstas och hepatomegali.
5. Dokumentera ödem och aktuell vikt.
6. Mät och följ urinproduktion.
7. Efterfråga läkemedel, särskilt NSAID, ACE-hämmare, angiotensinreceptorblockerare och andra potentiellt nefrotoxiska preparat.

Hypertoni hos barn definieras utifrån ålder, kön och längd hos barn under 13 år. Ett enstaka högt värde i en akut situation ska kontrolleras, men behandling av misstänkt hypertensiv organskada får inte fördröjas i väntan på upprepade mottagningsmätningar.

Basal laboratorieutredning

Följande prover rekommenderas initialt:

• Urinsticka med blod, protein, leukocyter och nitrit.
• Urinsediment med bedömning av dysmorfa erytrocyter och cylindrar.
• Urinprotein/kreatinin, helst i första morgonurin när situationen tillåter.
• Blodstatus inklusive trombocyter.
• Kreatinin, urea och beräknat eGFR.
• Natrium, kalium, klorid och bikarbonat.
• Albumin.
• C3 och C4.
• CRP.
• Anti-streptolysin O, ASO.
• Anti-DNase B.
• Halsodling eller snabbtest vid pågående faryngit.
• Odling från aktiv eller infekterad hudlesion när detta är möjligt.

Urinstickans blodreaktion måste relateras till mikroskopi. Positiv blodreaktion utan erytrocyter kan bero på hemoglobinuri eller myoglobinuri. Erytrocytcylindrar är starkt stöd för glomerulonefrit men frånvaro utesluter inte diagnosen [11].

Serumkreatinin ska jämföras med tidigare värden om sådana finns. Akut njurskada enligt KDIGO föreligger vid något av följande:

• Kreatininökning med minst 26,5 mikromol/l inom 48 timmar.
• Kreatinin minst 1,5 gånger utgångsvärdet inom 7 dagar.
• Urinproduktion under 0,5 ml/kg/timme under minst 6 timmar.

Kreatinin är en fördröjd markör och påverkas av ålder och muskelmassa. Trenden, urinproduktionen och den kliniska vätskebalansen är viktigare än ett isolerat värde [3].

Bekräfta nylig streptokockinfektion

Ett positivt halsprov vid nefritdebut bevisar inte att streptokockerna orsakat njursjukdomen, eftersom asymtomatiskt bärarskap förekommer. Omvänt är odlingen ofta negativ när nefriten debuterar, eftersom infektionen redan har läkt.

ASO stiger framför allt efter faryngit och kan vara normalt efter impetigo. Anti-DNase B är mer känsligt efter hudinfektion och kompletterar ASO. I den sydafrikanska kohorten var anti-DNase B förhöjt hos samtliga 94 testade barn, medan ASO var förhöjt hos 85 procent [6]. I andra populationer är känsligheten lägre. Serologin ska därför tolkas tillsammans med anamnes, klinik och komplement.

Ett enstaka förhöjt antikroppsvärde visar nylig immunologisk kontakt men daterar inte exakt infektionen. Laboratoriets åldersanpassade referensintervall ska användas.

Komplement

Sänkt C3 med normalt eller endast lätt sänkt C4 är typiskt. C3 är lågt hos omkring 80 till 95 procent i många kliniska serier, men normalt C3 utesluter inte PSGN [1,6].

C3 ska återkontrolleras efter 6 till 8 veckor. Normalisering är ett viktigt retrospektivt stöd för diagnosen. Fortsatt lågt C3 motiverar omprövning och barnnefrologisk bedömning, särskilt avseende C3-glomerulopati, membranoproliferativ glomerulonefrit och lupusnefrit [5,12].

Bilddiagnostik

Njurultraljud behövs inte rutinmässigt vid en okomplicerad, typisk PSGN. Undersökningen är lämplig vid:

• Uttalad eller långdragen akut njurskada.
• Misstänkt avflödeshinder.
• Avvikande bukstatus.
• Känd njur- eller urinvägsmissbildning.
• Osäker diagnos.
• Planerad njurbiopsi.

Fynden vid PSGN är ospecifika och kan omfatta normalstora eller förstorade njurar med ökad parenkymekogenicitet. Normalt ultraljud utesluter inte glomerulonefrit [3].

Lungröntgen, ultraljud av lungor eller ekokardiografi kan vara indicerat vid andningspåverkan eller misstänkt hjärtsvikt. DT eller MR hjärna används vid fokalneurologi, kvarstående medvetandepåverkan eller misstänkt PRES.

Diagnostisk helhetsbedömning

Det finns inget enskilt diagnostiskt test. En kliniskt robust diagnos bygger på följande kombination:

När ska njurbiopsi övervägas?

Biopsi är inte indicerad enbart för att bekräfta en typisk PSGN. Kontakta barnnefrolog och överväg biopsi vid:

• Snabbt stigande kreatinin eller snabbt sjunkande eGFR.
• Oliguri eller anuri som inte vänder.
• Dialyskrävande akut njurskada.
• Misstänkt snabbt progredierande glomerulonefrit.
• Nefrotiskt syndrom.
• Ihållande makroskopisk hematuri längre än cirka 4 veckor.
• Uttalad proteinuri som kvarstår eller ökar efter 2 till 4 veckor.
• Kvarstående njurfunktionsnedsättning efter att vätskebalansen normaliserats.
• C3 som fortfarande är lågt efter 6 till 8 veckor.
• Systemiska fynd eller serologi som talar för lupus, vaskulit eller annan diagnos.
• Atypisk histologisk eller klinisk utveckling.

I en studie av 100 barn biopsierades 11. Sju av dessa hade crescentbildning i minst hälften av glomeruli, och fem utvecklade bestående njursvikt [6]. Biopsikohorter är starkt selekterade men visar varför atypiskt förlopp kräver snabb diagnostik.

flowchart TD
A["Barn med hematuri,<br>ödem eller oliguri"] --> B["Mät blodtryck, vikt,<br>urinproduktion och saturation"]
B --> C["Urinsediment, protein/kreatinin,<br>kreatinin, elektrolyter, C3 och C4"]
C --> D["Tecken på lungödem,<br>encefalopati eller svår AKI"]
D -->|"Ja"| E["Akut inläggning,<br>barnnefrolog och intensivvård"]
D -->|"Nej"| F["ASO, anti-DNase B<br>och infektionsanamnes"]
F --> G["Typisk PSGN och<br>stabilt förlopp"]
G -->|"Ja"| H["Understödjande behandling<br>och planerad uppföljning"]
G -->|"Nej"| I["Utvidgad immunologisk utredning<br>och överväg njurbiopsi"]
H --> J["Kontrollera C3 efter<br>6 till 8 veckor"]
J --> K["Kvarstående lågt C3,<br>proteinuri eller njurpåverkan"]
K -->|"Ja"| I
K -->|"Nej"| L["Fortsatt kontroll tills<br>blodtryck och urin normaliserats"]

Differentialdiagnoser

IgA-nefropati och PSGN skiljs ofta bäst genom tidsrelationen till infektionen och komplementförloppet. En streptokockinfektion kan utlösa båda tillstånden. Positiv ASO-serologi bevisar därför inte PSGN.

Trombocytopeni och hemolys ska leda till skyndsam utredning av hemolytiskt uremiskt syndrom eller annan trombotisk mikroangiopati. PSGN och atypiskt hemolytiskt uremiskt syndrom kan i sällsynta fall förekomma samtidigt.

Vid lågt C3 och C4 bör lupusnefrit särskilt övervägas. Beställ ANA och anti-dsDNA samt bedöm blodstatus, hud, leder och övriga organsystem. ANCA och anti-GBM-antikroppar är indicerade vid snabbt progredierande förlopp, särskilt vid lungmanifestationer.

Behandling

Vårdnivå

Barn med lindrig sjukdom, normalt eller endast lätt förhöjt kreatinin, stabil urinproduktion, måttligt blodtryck och tillförlitlig uppföljning kan ibland skötas polikliniskt efter barnläkarbedömning.

Inläggning rekommenderas vid något av följande:

• Symtomgivande eller uttalad hypertoni.
• Oliguri eller anuri.
• Stigande kreatinin.
• Hyperkalemi eller metabol acidos.
• Generaliserade ödem eller snabb viktuppgång.
• Dyspné, hypoxi eller lungödem.
• Neurologiska symtom.
• Nefrotiskt syndrom.
• Osäker diagnos eller bristande möjlighet till tät uppföljning.

Övervakning

På sjukhus följs:

• Blodtryck, initialt flera gånger dagligen.
• Vätskeintag och urinproduktion.
• Daglig vikt.
• Kliniska tecken på lungödem och hjärtsvikt.
• Kreatinin, natrium, kalium och bikarbonat, frekvensen styrs av svårighetsgraden.
• Proteinuri och hematuri med längre intervall eftersom dessa inte behöver normaliseras under vårdtiden.

Undvik NSAID och andra nefrotoxiska läkemedel. Dosjustera läkemedel efter njurfunktion. ACE-hämmare och angiotensinreceptorblockerare bör vanligen undvikas under den oliguriska fasen eller vid stigande kreatinin och hyperkalemi.

Natrium och vätska

Natriumrestriktion är en central åtgärd vid ödem och hypertoni. Vid uttalat vätskeöverskott har ett natriumintag på omkring 1 till 2 mmol/kg och dygn föreslagits [1]. I praktiken innebär detta att extra salt och natriumrika livsmedel undviks samt att sjukhusets dietist vid behov involveras.

Vätskerestriktion behövs inte rutinmässigt hos ett normovolemiskt barn med god diures. Vid oliguri, generaliserat ödem, hyponatremi eller lungödem begränsas vätskan individuellt utifrån urinproduktion, uppskattade extrarenala förluster och önskad negativ balans. Vätskebolus är kontraindicerad vid klinisk hypervolemi.

Diuretika och blodtrycksbehandling

Loopdiuretikum är förstahandsbehandling vid volymberoende hypertoni och ödem. Furosemid 1 mg/kg intravenöst är en rimlig initialdos. Vid otillräckligt svar och kvarstående hypervolemi kan dosen behöva ökas under kontroll av urinproduktion, elektrolyter och cirkulation. Doser upp till 5 mg/kg har använts vid akut njurskada, men höga eller upprepade doser ska handläggas av erfaren barnläkare eller barnnefrolog [15].

Om blodtrycket förblir högt efter diuretika och natriumrestriktion kan en långverkande kalciumantagonist, vanligen amlodipin, användas. Val och dos bör följa lokalt barnmedicinskt protokoll. Kortverkande nifedipin bör undvikas eftersom blodtrycksfallen kan bli snabba och svårförutsägbara [16].

Hypertensiv akut organskada föreligger vid svår hypertoni tillsammans med exempelvis encefalopati, kramper, synpåverkan, hjärtsvikt eller lungödem. Barnet ska vårdas på intensivvårdsnivå med kontinuerlig övervakning och titrerbar intravenös behandling. Labetalol eller nicardipin är vanliga förstahandsalternativ. Blodtrycket ska sänkas gradvis. Ett praktiskt mål är att genomföra ungefär 25 procent av den planerade totala sänkningen under de första 6 till 8 timmarna och därefter successivt nå målnivån under 24 till 72 timmar [15,16].

Doserna i tabellen avser akut sjukhusbehandling och ska anpassas till lokala intensivvårdsrutiner, njurfunktion och hemodynamik. Det vetenskapliga underlaget för antihypertensiva läkemedel vid pediatriska hypertensiva kriser består huvudsakligen av mindre observationsstudier [16].

Antibiotika

Antibiotika påverkar inte den redan etablerade glomerulonefritens förlopp. Syftet är i stället att eradikera kvarvarande grupp A-streptokocker och minska smittspridningen om aktiv eller nyligen obehandlad streptokockinfektion föreligger.

Vid positiv halsodling, kliniskt pågående streptokockfaryngit eller infekterad hudlesion ges antibiotika enligt aktuella svenska rekommendationer för respektive infektion. Penicillin är förstahandsval vid känslig grupp A-streptokockinfektion. Svensk dosering och behandlingslängd ska följas, eftersom internationella riktlinjer och beredningar skiljer sig.

Det saknas säker evidens för att antibiotikabehandling av halsinfektion förhindrar PSGN. En Cochraneöversikt fann en tendens till lägre risk men för få glomerulonefritfall för en säker slutsats [17]. När antibiotika väl är indicerat vid verifierad streptokockfaryngit har andra antibiotikaklasser inte visats vara tydligt bättre än penicillin för att förebygga allvarliga sena komplikationer [18].

Rutinmässig antibiotikaprofylax efter genomgången PSGN rekommenderas inte. Handläggning av familjemedlemmar och eventuella utbrott bör ske i samråd med infektions- och smittskyddsexpertis.

Dialys

Kontakta barnnefrolog tidigt vid svår akut njurskada. Njurersättande behandling är indicerad vid:

• Lungödem eller betydande hypervolemi som inte svarar på diuretika.
• Svår eller återkommande hyperkalemi trots medicinsk behandling.
• Uttalad metabol acidos som inte kan korrigeras på annat sätt.
• Uremisk encefalopati, perikardit eller kliniskt betydande uremisk blödning.
• Oliguri eller anuri när nödvändig vätska, nutrition eller läkemedel inte kan ges säkert.
• Progressiv symtomgivande azotemi.

Beslutet ska baseras på helhetsbilden och inte på ett enskilt kreatinin- eller ureavärde. Peritonealdialys, intermittent hemodialys och kontinuerlig njurersättande behandling är möjliga alternativ. Valet styrs av barnets storlek, hemodynamik, kärlaccess, lokal kompetens och tillgänglig utrustning [3].

Immunmodulerande behandling

Kortikosteroider eller andra immunsuppressiva läkemedel ska inte ges vid okomplicerad PSGN. Evidensen för behandling av crescentisk PSGN är svag och baseras huvudsakligen på små retrospektiva serier. En tidigare genomgång av randomiserade och jämförande studier fann ingen säker långsiktig nytta av kombinerad immunsuppression jämfört med understödjande behandling [19].

Vid snabbt progredierande glomerulonefrit ska njurbiopsi utföras skyndsamt när det är möjligt. Om biopsin visar omfattande aktiv crescentbildning kan högdos kortikosteroid, ibland tillsammans med ytterligare immunsuppression, övervägas av barnnefrolog. Samtidigt måste ANCA-vaskulit, anti-GBM-sjukdom, lupusnefrit och C3-glomerulopati uteslutas eftersom dessa diagnoser har andra behandlingsstrategier.

Uppföljning och prognos

Tidigt förlopp

När diuresen återkommer förbättras ödem och hypertoni vanligen inom dagar. Kreatinin normaliseras ofta inom 1 till 3 veckor vid okomplicerat förlopp. Makroskopisk hematuri brukar försvinna inom dagar till några veckor.

Före utskrivning bör barnet ha:

• Stabil eller förbättrad njurfunktion.
• Tillfredsställande urinproduktion.
• Avtagande ödem.
• Kontrollerat blodtryck med en tydlig plan för eventuell medicinering.
• Stabilt kalium och syra-basstatus.
• Planerad klinisk och laboratoriemässig uppföljning.

Familjen ska söka akut vid minskad urinproduktion, tilltagande ödem, andningspåverkan, svår huvudvärk, kräkningar, synpåverkan, slöhet eller kramper.

Kontrollschema

Ett praktiskt uppföljningsschema är:

Mikroskopisk hematuri kan kvarstå trots kliniskt tillfrisknande och normal njurfunktion. Isolerad avtagande mikroskopisk hematuri kräver vanligen observation, inte biopsi. Däremot ska kvarstående proteinuri, särskilt ökande eller nefrotisk proteinuri, bedömas aktivt.

C3 som inte normaliserats efter 6 till 8 veckor är en tydlig varningssignal. Barnet ska då utredas vidare för framför allt C3-glomerulopati och lupusnefrit. I vissa äldre serier har C3 normaliserats först inom 12 veckor, men man bör inte vänta till dess med specialistkontakt om den kliniska nefriten samtidigt kvarstår [1].

Prognos

Prognosen är mycket god hos barn med typisk PSGN. Färre än 1 procent i låg-riskpopulationer utvecklar terminal njursvikt, medan 5 till 20 procent kan ha kvarstående mindre urinavvikelser under uppföljningen. Persisterande hypertoni rapporteras hos ungefär 3 till 6 procent [1].

Riskmarkörer för ett svårare förlopp är:

• Uttalad njurfunktionsnedsättning vid debut.
• Oliguri eller anuri.
• Dialysbehov.
• Nefrotiskt syndrom eller kvarstående uttalad proteinuri.
• Snabb kreatininstegring.
• Omfattande crescentbildning.
• Kvarstående lågt C3.
• Underliggande njursjukdom eller njurmissbildning.

I en etiopisk sjukhuskohort var kreatinin minst 1,3 mg/dl associerat med 5,5 gånger högre odds för ogynnsamt korttidsutfall. Resultaten måste tolkas med hänsyn till retrospektiv design och stora skillnader i vårdtillgång [20]. I en sudanesisk tertiärvårdskohort behövde 29 procent dialys och 15 procent av de återkommande barnen hade utvecklat kronisk njursjukdom efter 1 till 5 år, vilket illustrerar att prognosen är sämre i starkt selekterade och sent diagnostiserade populationer [21].

Barn som haft måttlig eller svår akut njurskada bör bedömas med tanke på långsiktig risk för hypertoni, albuminuri och kronisk njursjukdom även om kreatinin normaliseras. Efter AKI rekommenderas en strukturerad bedömning omkring 3 månader efter insjuknandet, och riskpatienter bör följas minst årligen [3].

Källor

1. Ong LT. Management and outcomes of acute post-streptococcal glomerulonephritis in children. World Journal of Nephrology 2022. PMID: 36187464
2. Dhakal AK, Shrestha D, KC D m.fl. A narrative review of acute post-streptococcal glomerulonephritis in Nepali children. BMC Nephrology 2025. PMID: 40119285
3. Kopač M. Acute Kidney Injury in Children: Classification, Recognition and Treatment Principles. Children 2024. PMID: 39594883
4. Balasubramanian R, Marks SD. Post-infectious glomerulonephritis. Paediatrics and International Child Health 2017. PMID: 28891413
5. Wada Y, Kamata M, Miyasaka R m.fl. Clinico-Pathogenic Similarities and Differences between Infection-Related Glomerulonephritis and C3 Glomerulopathy. International Journal of Molecular Sciences 2023. PMID: 37176142
6. Abugrain K, McCulloch MI, Muloiwa R m.fl. A 6-year review of acute post-streptococcal glomerulonephritis at a public children’s hospital in Cape Town, South Africa. Pediatric Nephrology 2024. PMID: 38170231
7. Chaturvedi S, Boyd R, Krause V. Acute Post-Streptococcal Glomerulonephritis in the Northern Territory of Australia: A Review of Data from 2009 to 2016 and Comparison with the Literature. American Journal of Tropical Medicine and Hygiene 2018. PMID: 30398135
8. Thorgrimson J, Kwong JC, Dalcin D. Incidence of poststreptococcal glomerulonephritis in northwestern Ontario. Canadian Family Physician 2022. PMID: 35701209
9. Worthing KA, Lacey JA, Price DJ m.fl. Systematic Review of Group A Streptococcal emm Types Associated with Acute Post-Streptococcal Glomerulonephritis. American Journal of Tropical Medicine and Hygiene 2019. PMID: 30915958
10. Chauvet S, Berthaud R, Devriese M m.fl. Anti-Factor B Antibodies and Acute Postinfectious GN in Children. Journal of the American Society of Nephrology 2020. PMID: 32034108
11. Horváth O, Szabó AJ, Reusz GS. How to define and assess the clinically significant causes of hematuria in childhood. Pediatric Nephrology 2023. PMID: 36260163
12. Ranawaka R, Dayasiri K, Sandakelum U m.fl. Post-streptococcal acute glomerulonephritis in children: Association between proteinuria levels and renal outcomes. World Journal of Clinical Pediatrics 2025. PMID: 40059899
13. Karakaya D, Güngör T, Çakıcı EK m.fl. Predictors of rapidly progressive glomerulonephritis in acute poststreptococcal glomerulonephritis. Pediatric Nephrology 2023. PMID: 36929388
14. Bertola EA, Simonetti GD, Del Giorno R m.fl. Extrarenal Immune-Mediated Disorders Linked with Acute Poststreptococcal Glomerulonephritis: a Systematic Review. Clinical Reviews in Allergy and Immunology 2019. PMID: 31392657
15. Raina R, Mahajan Z, Sharma A m.fl. Hypertensive Crisis in Pediatric Patients: An Overview. Frontiers in Pediatrics 2020. PMID: 33194923
16. Stein DR, Ferguson MA. Evaluation and treatment of hypertensive crises in children. Integrated Blood Pressure Control 2016. PMID: 27051314
17. Spinks A, Glasziou PP, Del Mar CB. Antibiotics for sore throat. Cochrane Database of Systematic Reviews 2013. PMID: 24190439
18. Hedin K, Thorning S, van Driel ML. Different antibiotic treatments for group A streptococcal pharyngitis. Cochrane Database of Systematic Reviews 2023. PMID: 37965935
19. Zaffanello M, Cataldi L, Franchini M m.fl. Evidence-based treatment limitations prevent any therapeutic recommendation for acute poststreptococcal glomerulonephritis in children. Medical Science Monitor 2010. PMID: 20357732
20. Mengstie LA, Tesfa T, Addisu S m.fl. Treatment outcome of post-streptococcal acute glomerulonephritis and its associated factors among children less than 15 years at the referral hospital of East Amhara, Ethiopia. BMC Research Notes 2024. PMID: 39420414
21. Ali el-TM, Babikir AM, El-Assad S m.fl. Prognosis of acute post-streptococcal glomerulonephritis in Sudanese children. Arab Journal of Nephrology and Transplantation 2014. PMID: 25366505