Kardiell undersökning (hjärtundersökning): Status & Anamnes

Sammanfattning

Hjärtundersökning omfattar riktad anamnes, vitalparametrar och hjärt-kärlstatus för att identifiera hjärt-kärlsjukdom, avvikande hemodynamik, stas och otillräcklig organperfusion. Särskilt viktiga symtom är bröstsmärta eller anginaekvivalenter, andfåddhet, nedsatt fysisk kapacitet, hjärtklappning, synkope och bensvullnad, vilka värderas tillsammans med riskfaktorer, samsjuklighet och läkemedelsbehandling. Klinisk instabilitet känns igen genom exempelvis hypotoni, takykardi, sjunkande vakenhetsgrad, kalla eller marmorerade extremiteter, svaga pulsar, förlängd kapillär återfyllnad och minskad urinproduktion och kräver omedelbar fortsatt bedömning. Misstänkt diagnos bekräftas selektivt med EKG, blodprover, ekokardiografi, arbetsprov, patientnära ultraljud eller annan bild- och kärldiagnostik utifrån den kliniska frågeställningen. Handläggningen anpassas till bakomliggande sjukdom och svårighetsgrad, med skyndsam övervakning och utredning vid cirkulatorisk påverkan samt individualiserad behandling av hjärt-kärlsjukdom, riskfaktorer och samsjuklighet.

Syfte och klinisk betydelse

Hjärtstatus som kliniskt beslutsunderlag

Hjärtanamnes och undersökning hör till de vanligaste kliniska bedömningarna inom akutsjukvård, öppenvård och slutenvård. En översiktlig bedömning av hjärt-kärlfunktionen görs rutinmässigt hos de flesta patienter, ibland även utan en tydlig hjärtrelaterad frågeställning. Detta är motiverat eftersom hjärt-kärlsjukdom är den vanligaste dödsorsaken i Sverige och globalt, samtidigt som anamnes, vitalparametrar och statusfynd kan ge diagnostiskt och prognostiskt viktig information redan vid patientmötet.

Bedömningen ska vara riktad och anpassas till situationen. Vid ett planerat mottagningsbesök finns utrymme för en fullständig genomgång av symtom, riskfaktorer, läkemedel och funktionsnivå. Vid akut sjukdom måste undersökningen fokusera på omedelbart behandlingskrävande tillstånd och tecken på cirkulatorisk påverkan. Hjärtstatus bör alltid tolkas tillsammans med patientens allmäntillstånd och eventuell neurologisk eller kognitiv påverkan eller funktionspåverkan på lungor, lever eller njurar.

Syftet är att:

• identifiera sannolik hjärt-kärlsjukdom och bedöma dess svårighetsgrad
• upptäcka tecken på avvikande hemodynamik, lungstas eller otillräcklig organperfusion
• bedöma rytm, hjärtfrekvens, blodtryck, venöst tryck, arteriella pulsar och hjärtljud
• värdera sannolikheten för bland annat akut koronart syndrom, hjärtsvikt, klaffsjukdom, arytmi och perikardsjukdom
• identifiera kardiovaskulära riskfaktorer, relevanta samsjukligheter och möjlig sekundär hypertoni
• efterfråga aktuell läkemedelsbehandling, substanser som kan påverka blodtrycket samt följsamhet
• avgöra vilka kompletterande undersökningar som behövs och hur brådskande de är
• skapa en klinisk utgångspunkt för uppföljning och bedömning av förändring över tid.

Vid misstänkt eller konstaterad hypertoni ska den kliniska bedömningen även klarlägga bidragande faktorer, andra riskfaktorer och tecken på hypertoniorsakad organskada eller etablerad hjärt-, cerebrovaskulär eller njursjukdom.

Anamnesens kliniska funktion

Anamnesen ska klarlägga om hjärt-kärlsymtom föreligger och hur de har utvecklats. För varje symtom behöver läkaren efterfråga debut, utlösande faktorer, lokalisering, karaktär, intensitet, varaktighet, associerade symtom, lindrande faktorer och förändring över tid. Det räcker exempelvis inte att dokumentera ”bröstsmärta”. Smärtans relation till ansträngning, varaktighet, utstrålning, svårighetsgrad och samtidiga symtom påverkar den kliniska sannolikhetsbedömningen och valet av fortsatt utredning.

Anamnesen bör inhämtas genom direkt kontakt med patienten och inte enbart härledas från en översiktlig journalgenomgång. Samtalet ger också information om patientens funktionsnivå, oro, förståelse, motivation och inställning till sjukdom och behandling. Ärftlighet, tidigare hjärt-kärlsjukdom, andra sjukdomar och patientens värderingar är centrala för riskbedömning och gemensamma beslut. En stor del av risken för akut hjärtinfarkt kan hänföras till ett begränsat antal vanliga, i stor utsträckning påverkbara riskfaktorer. Dessa måste därför efterfrågas systematiskt och vägas in i helhetsbedömningen.

Statusfynd styr fortsatt utredning

Inspektion, palpation och auskultation kan påvisa fynd som påverkar handläggningen innan EKG eller hjärtmarkörer är tillgängliga. Vid akut koronart syndrom bidrar exempelvis hjärtfrekvens, blodtryck, lungstas och fynd förenliga med mitralisinsufficiens till riskbedömningen. Vid hjärtsvikt är symtom och kliniska tecken på stas eller nedsatt organperfusion grundläggande. Trycket i halsvenerna, pulsrytm och hjärtljud kan ge både diagnostisk och prognostisk information. Auskultation kan dessutom ge vägledning om klaffel och medfödda hjärtfel, medan undersökning av venösa pulsationer och hemodynamiska fynd är särskilt betydelsefull vid tamponad och konstriktiv perikardsjukdom.

Den kliniska undersökningen ger dock inte en fullständig strukturell eller funktionell kartläggning av hjärtat. Den ersätter inte EKG, blodprover, ekokardiografi, arbetsprov eller annan bilddiagnostik. I stället ska anamnes och status fastställa klinisk sannolikhet, prioritera differentialdiagnoser och rikta den fortsatta utredningen. Vissa statusfynd kan verifieras med patientnära ultraljud.

Funktionsnivån är en särskilt viktig prognostisk uppgift. Hjärt-lungarbetsförmåga, objektivt mätt med kliniskt arbetsprov, är en mycket stark prognostisk faktor för dödlighet. Den aktuella aktivitetsförmågan och dess förändring över tid bör därför alltid ingå i helhetsbedömningen av hjärtat.

Aktuella hjärt–kärlsymtom

Anamnesen ska klarlägga vilka hjärt–kärlsymtom som föreligger och hur de har förändrats över tid. Uppgifterna bör inhämtas direkt från patienten och inte enbart hämtas från journalen eller överlåtas till annan personal. Anpassa omfattningen efter situationen. Vid ett akut instabilt tillstånd prioriteras debut, pågående symtom, svårighetsgrad och tecken på cirkulatorisk eller respiratorisk påverkan. Vid elektiv bedömning eftersträvas en fullständig symtombeskrivning.

För varje symtom ska följande efterfrågas:

• Debut: plötslig eller smygande, samt datum och klockslag när det är relevant.
• Duration: sekunder, minuter, timmar eller kontinuerligt.
• Frekvens: enstaka episod, återkommande attacker eller dagliga besvär.
• Lokalisation och utbredning: var symtomet börjar och om det strålar eller sprider sig.
• Karaktär: exempelvis tryckande, molande, skärande eller brännande.
• Svårighetsgrad: hur mycket symtomet begränsar aktivitet och funktion.
• Utlösande faktorer: fysisk ansträngning, emotionell stress, kroppsläge eller annan situation som regelmässigt framkallar symtomet.
• Lindrande faktorer: vila, avbruten aktivitet, lägesändring eller läkemedel.
• Dygnsvariation: om besvären uppträder vid en viss tid på dygnet.
• Samtidiga symtom: exempelvis andfåddhet, yrsel eller uttalad trötthet.
• Utveckling: nytillkomna, oförändrade, tilltagande eller mer lättutlösta symtom.

Bröstsmärta och misstänkta anginaekvivalenter

Vid bröstsmärta räcker det inte att dokumentera att smärta förekommer. Ange exakt lokalisation, karaktär, intensitet, duration, utstrålning, utlösande och lindrande faktorer samt förändring över tid. Fråga särskilt om symtomet kommer vid fysisk ansträngning eller emotionell stress och om det avtar när belastningen upphör.

Myokardischemi behöver inte ge central bröstsmärta. Följande kan vara anginaekvivalenter och ska bedömas med samma noggrannhet:

Lokal ömhet i bröstväggen, smärta som patienten kan ange med en fingertopp eller smärta som framkallas vid palpation gör myokardischemi mindre sannolik. Sådana fynd utesluter dock inte annan samtidig hjärt–kärlsjukdom och ska värderas i hela det kliniska sammanhanget.

Andfåddhet och nedsatt fysisk kapacitet

Klargör om andfåddheten uppkommer i vila eller vid belastning och ange vilken aktivitet som utlöser den, exempelvis gång på plan mark eller trappgång. Jämför med patientens tidigare kapacitet. En tydligt sjunkande ansträngningströskel är kliniskt betydelsefull även om patienten inte beskriver bröstsmärta.

Efterfråga samtidig trötthet, yrsel, smärta eller bensvullnad. Symtom förenliga med stas eller otillräcklig organperfusion ska värderas tillsammans med möjliga tecken på neurologisk påverkan samt lung-, lever- och njurfunktionspåverkan.

Svullnad och vätskeretention

Fråga om nytillkommen eller tilltagande svullnad i ben och om den är ensidig eller dubbelsidig. Dokumentera tidsförlopp och samtidig andfåddhet eller försämrad funktionsförmåga. Patientens uppgifter om svullnad behöver följas av riktad undersökning, bland annat bedömning av gropödem och andra tecken på venös stas.

En normal undersökning mellan symtomepisoder utesluter inte hjärtsjukdom. Patienter med stabil angina kan ha normalt hjärtstatus när de är symtomfria. Om möjligt är därför uppgifter om status under själva episoden särskilt värdefulla.

Tidigare sjukdomar, läkemedel och ärftlighet

Tidigare och samtidiga sjukdomar

Kartlägg tidigare hjärt-kärlsjukdom systematiskt. Fråga inte enbart om patienten har ”hjärtproblem”, utan efterfråga specifika diagnoser, ingrepp och komplikationer:

• Känd kranskärlssjukdom, tidigare hjärtinfarkt eller angina.
• Tidigare revaskularisering med PCI eller kranskärlsbypass.
• Hjärtsvikt eller kardiomyopati.
• Klaffsjukdom eller medfött hjärtfel.
• Arytmi, inklusive tidigare kammararytmi.
• Tidigare synkope eller presynkope, särskilt om orsaken varit oklar.
• Myokardit eller perikardit.
• Genomgången stroke eller annan cerebrovaskulär sjukdom.
• Perifer artärsjukdom eller aortasjukdom.
• Tidigare lungemboli.

För varje tillstånd bör tidpunkt, diagnosens säkerhet, genomförd behandling och efterföljande förlopp klarläggas. Fråga om återkommande episoder och om patienten tidigare varit inlagd för liknande besvär. Tidigare journaluppgifter kan behöva verifieras, men ersätter inte patientens egen beskrivning.

Samsjuklighet påverkar både sannolik diagnos och tolkningen av hjärtsymtom. Efterfråga särskilt hypertoni, diabetes, dyslipidemi, fetma och njursjukdom. Fråga även om lungsjukdom såsom astma, emfysem eller bronkit, eftersom dessa tillstånd kan bidra till nedsatt fysisk kapacitet och andfåddhet. Sjukdomar i rörelseapparaten, neuromuskulära tillstånd och ledsjukdomar kan begränsa belastningsförmågan och måste beaktas när patientens funktionsnivå värderas.

Aktuell graviditet ska dokumenteras. Fråga också om nyligen genomgången infektion, sjukhusvistelse eller operation. Vid misstanke om inflammatorisk hjärt- eller perikardsjukdom är föregående virusinfektion i luftvägar eller mag-tarmkanal, exponering för giftiga ämnen, droganvändning samt systemisk inflammatorisk eller autoimmun sjukdom särskilt relevant.

Läkemedel och andra substanser

Gör en fullständig läkemedelsavstämning. Dokumentera för varje preparat:

• Substansnamn.
• Dos och doseringstidpunkt.
• Indikation.
• Hur länge behandlingen pågått.
• Nyligen genomförd insättning, utsättning eller dosändring.
• Faktiskt intag och följsamhet.

Inkludera vid behov receptfria preparat, naturläkemedel, prestationshöjande substanser och droger. Fråga specifikt om patienten har använt nitropreparat och vilket samband användningen haft med besvären. Uppgifter om läkemedel och substanser är viktiga eftersom de kan utlösa eller bidra till hjärtpåverkan, arytmi och blodtrycksstegring. Vid hypertoni ska anamnesen därför även omfatta läkemedel eller andra substanser som kan höja blodtrycket.

Ärftlighet

Efterfråga hjärt-kärlsjukdom i familjen och specificera vilken sjukdom som förekommit. En allmän uppgift om ”hjärtproblem i släkten” är otillräcklig. Fråga särskilt om:

• Kranskärlssjukdom och hjärtinfarkt.
• Kardiomyopati, inklusive hypertrofisk, dilaterad eller arytmogen kardiomyopati.
• Hjärtsvikt utan klarlagd orsak.
• Allvarliga arytmier.
• Oväntad synkope.
• Plötslig hjärtdöd eller annan plötslig död med oklar orsak.
• Stroke, perifer artärsjukdom eller aortasjukdom.

Dokumentera vilken släkting som drabbats och vid vilken ålder. Flera drabbade familjemedlemmar eller förekomst av kardiomyopati och plötslig hjärtdöd ska särskilt uppmärksammas.

Kardiovaskulära riskfaktorer

Följande faktorer ska aktivt kartläggas:

En stor andel av risken för akut hjärtinfarkt, omkring 90 %, kan förklaras av ett begränsat antal enkla och påverkbara riskfaktorer. Riskfaktoranamnesen är därför en central del av hjärtbedömningen, även när patientens aktuella kontaktorsak inte primärt är hjärtrelaterad.

Levnadsvanor, riskfaktorer och samsjuklighet

Systematisk riskfaktoranamnes

Kartlägg kardiovaskulära riskfaktorer även när besöksorsaken inte primärt är hjärt-kärlrelaterad. En stor del av risken för akut hjärtinfarkt, i INTERHEART-studien omkring 90 %, kan förklaras av ett begränsat antal huvudsakligen påverkbara riskfaktorer. Riskfaktorerna påverkar både sannolikheten för bakomliggande aterosklerotisk sjukdom och den fortsatta risken för hjärtinfarkt, stroke och andra kardiovaskulära händelser.

Fråga specifikt efter:

Riskfaktorer ska inte enbart markeras som förekommande eller frånvarande. Dokumentera deras grad, varaktighet, behandling och kontroll. Fråga också om patienten har fått råd om levnadsvanor och om något försvårar följsamheten, exempelvis samsjuklighet, nedsatt prestationsförmåga, oro eller bristande socialt stöd.

Vid etablerad kronisk kranskärlssjukdom rekommenderas minst 150 till 300 minuter per vecka av aerob fysisk aktivitet med måttlig intensitet eller 75 till 150 minuter per vecka med hög intensitet, samtidigt som stillasittandet minskas. Vid anamnestagningen bör man därför klargöra vad patienten faktiskt klarar, inte endast om patienten ”motionerar”. Nytillkommen aktivitetsbegränsning kan dessutom vara ett uttryck för hjärt-kärlsjukdom och ska inte automatiskt tolkas som dålig kondition.

Riskvärdering

Den samlade kardiovaskulära risken bör vid behov uppskattas enligt europeiska rekommendationer med ett etablerat riskskattningsverktyg, exempelvis SCORE2. Riskvärderingen omfattar identifiering av riskfaktorer och samsjuklighet samt kompletterande undersökning och provtagning av relevanta riskmarkörer. När nödvändiga uppgifter finns tillgängliga kan patienten grovt hänföras till en av fyra risknivåer.

Vid misstänkt kroniskt kranskärlssyndrom ska riskfaktorerna vägas samman med symtom, status och övriga kliniska fynd. Diabetes, kronisk njursjukdom, ålder, EKG-fynd, anginatröskel och vänsterkammarfunktion är exempel på uppgifter som påverkar riskbedömningen. Tidigare påvisad kärlförkalkning vid bilddiagnostik och fynd vid undersökning av perifera artärer kan också justera den kliniska sannolikheten för kranskärlssjukdom.

Avstå från schablonmässig användning av riskskalor. Vid omfattande samsjuklighet eller begränsad förväntad livslängd ska fortsatt utredning och förebyggande behandling individualiseras utifrån förväntad nytta, risk och patientens önskemål.

Samsjuklighet och annan kärlsjukdom

Kartlägg sjukdomar som både ökar den kardiovaskulära risken och påverkar val av fortsatt utredning eller behandling:

• Kronisk njursjukdom eller njursvikt.
• Leversvikt.
• Lungsjukdom eller respiratorisk insufficiens.
• Aktiv tumörsjukdom.
• Anemi eller andra påtagligt avvikande laboratorievärden.
• Diabetes mellitus och hypertoni.
• Psykologisk belastning, sjukdomsoro och bristande följsamhet.

Efterfråga även tecken på perifer artärsjukdom. Claudicatio yttrar sig typiskt som belastningsutlöst smärta eller kramp i vad, lår, höft eller sätesmuskulatur som snabbt avtar efter några minuters vila. Vilosmärta, särskilt tåsmärta i liggande som lindras när benet hänger ned, samt svårläkta sår talar för mer uttalad ischemi. Vid proximala förändringar i iliacaartärerna kan erektionsstörning förekomma.

Samsjuklighet ska vägas in i alla efterföljande beslut. Vid exempelvis avancerad njur-, lever- eller lungsjukdom eller aktiv cancer kan riskerna med invasiv diagnostik och revaskularisering överstiga den förväntade nyttan. Bedömningen behöver då vara uttryckligen individualiserad och patientcentrerad.

Allmäntillstånd, blodtryck och övriga vitalparametrar

Omedelbar bedömning av allmäntillståndet

Börja med att bedöma om patienten är kliniskt stabil. Notera vakenhetsgrad, kontaktbarhet, kroppsläge, hudfärg, perifer temperatur och om patienten verkar uttröttad, orolig eller påverkad i allmäntillståndet. Fråga samtidigt efter pågående bröstsmärta, andfåddhet, hjärtklappning, presynkope eller synkope samt allmän svaghet och trötthet.

Observera andningsmönster, användning av hjälpmuskulatur och om andningen underlättas i sittande. Kalla, marmorerade eller cyanotiska extremiteter, svaga perifera pulsar, förlängd kapillär återfyllnad, hypotoni, takykardi, sjunkande vakenhetsgrad och minskad urinproduktion talar för cirkulatorisk påverkan. Bedöm också om det finns kliniska hjärtsviktstecken. Vitalparametrarna ska alltid värderas tillsammans och följas över tid. Ett enstaka normalt mätvärde utesluter inte allvarlig hjärt-kärlsjukdom.

Blodtryck

Blodtrycket bör mätas på alla vuxna patienter och vid den första bedömningen helst i båda armarna. Fortsatta mätningar görs i armen med högst tryck. En systolisk skillnad mellan armarna på mer än 15 mmHg är prognostiskt betydelsefull och motiverar klinisk värdering. En lokal avvikelsegräns på mer än 20 mmHg används också som beslutspunkt för läkarkontakt.

Patienten bör vila i minst 5 minuter före mätningen. Mätningen kan göras liggande eller sittande, men armen och manschetten ska befinna sig i hjärthöjd. Om manschetten ligger lägre kan framför allt det diastoliska blodtrycket överskattas. Fel manschettstorlek kan ge betydande mätfel.

Vid manuell auskultatorisk mätning:

1. Placera stetoskopet över a. brachialis.
2. Pumpa upp manschetten tills pulsen inte längre kan palperas.
3. Släpp långsamt ut trycket.
4. Trycket när Korotkoffljuden först hörs motsvarar det systoliska blodtrycket.
5. Trycket när ljuden försvinner motsvarar det diastoliska blodtrycket.

Blodtrycket kan även bestämmas palpatoriskt eller med Doppler. Dokumentera arm, kroppsläge samt systoliskt och diastoliskt tryck. Vid övervakning kan även medelartärtrycket anges.

Mycket högt viloblodtryck, >230 mmHg systoliskt eller >120 mmHg diastoliskt, utgör en relativ kontraindikation mot kliniskt arbetsprov. Hypotoni ska inte bedömas isolerat utan i relation till symtom, puls, perifer cirkulation, vakenhetsgrad och urinproduktion.

Puls, andning, temperatur och övrig monitorering

Palpera a. radialis och dokumentera hjärtfrekvens, regelbundenhet och pulsvolym. Var uppmärksam på extraslag som inte ger palpabel perifer puls. Vid misstanke om arytmi eller cirkulatorisk påverkan behövs upprepade kontroller och vid behov telemetri.

Mät andningsfrekvens och perkutan syrgasmättnad vid ankomst och upprepa vid klinisk förändring. Notera sjunkande syrgasmättnad, takypné, onormalt andningsmönster och behov av hjälpmuskulatur. Kroppstemperatur mäts vid ankomst och vid misstänkt infektion. Feber över 37,9 °C och påverkat allmäntillstånd utgör en relativ kontraindikation mot arbetsprov.

Vikt är särskilt viktig vid misstänkt eller känd hjärtsvikt. Vid inneliggande hjärtsviktsvård bör patienten vägas dagligen före frukost. Följ vätskeintag och urinproduktion när cirkulation eller vätskebalans är påverkad. Vid allvarlig hemodynamisk påverkan kan tätare övervakning med NEWS, telemetri, timdiures, blodgaser och invasiv blodtrycksmätning vara motiverad.

Inspektion, palpation och bedömning av perifer cirkulation

Inspektion

Inspektera patienten systematiskt med armar, ben och fötter synliga. Bedöm hudfärg, perifer temperatur, svullnad och tecken på nedsatt vävnadsgenomblödning. Jämför alltid höger och vänster sida. Asymmetriska fynd är särskilt viktiga eftersom de kan tala för lokal kärlsjukdom även när centrala cirkulationsparametrar är normala.

Notera särskilt:

• Blekhet, cyanos eller annan avvikande hudfärg.
• Marmorering, inklusive utbredning och förändring över tid.
• Kalla händer eller fötter.
• Ensidig eller dubbelsidig bensvullnad.
• Pittingödem och dess utbredning.
• Synliga hudförändringar eller sår på ben och fötter.
• Avvikande rörlighet eller känsel i en extremitet.
• Smärta i vila eller vid undersökning.

Marmorering och andra tecken på nedsatt perifer genomblödning kan förekomma trots att blodtryck och hjärtfrekvens ligger inom normalgränser. Vid kritisk sjukdom har sådana fynd samband med vävnadshypoperfusion, akut njursvikt, längre intensivvårdstid och högre mortalitet. Ett nytillkommet eller progredierande perifert fynd ska därför inte avfärdas enbart på grund av till synes stabila vitalparametrar.

Palpation av pulsar

Palpera artärpulsar som en del av den kardiovaskulära undersökningen. Bedöm pulsens frekvens, regelbundenhet och styrka samt jämför sidorna. Palpation ska omfatta perifera pulsar och, när det är kliniskt motiverat, karotis- och femoralispulsar. Dokumentera svårpalperade eller uteblivna pulsar och om fyndet är ensidigt eller bilateralt.

En oregelbundet oregelbunden puls är ett relevant kardiellt fynd och ska värderas tillsammans med övrigt status. Skillnad i pulsstyrka mellan extremiteterna kan motivera riktad kärlutredning. Vid misstanke om perifer artärsjukdom ska undersökningen kompletteras med inspektion av ben och fötter samt auskultation över femoralartärerna. Karotiderna och buken auskulteras när kärlsjukdom misstänks.

En systolisk blodtrycksskillnad mellan armarna på mer än 15 mmHg har samband med omkring 50 % högre risk för kardiovaskulär död. Om blodtrycket inte redan har kontrollerats bilateralt bör detta göras vid asymmetriska pulsar eller misstänkt aorta- eller perifer kärlsjukdom.

Perifer genomblödning

Bedöm perifer cirkulation genom en sammanvägning av flera fynd. En enskild parameter är sällan tillräcklig.

Vid akut eller kritisk sjukdom ska fynden följas över tid. Dokumentera sida, lokalisation och förändring. Nytillkommen smärta, kyla, färgförändring, känselpåverkan, rörelsenedsättning eller pulsavvikelse i en extremitet kräver skyndsam medicinsk bedömning. Efter kärlingrepp ska förändringar i värme, färg, känsel, rörlighet och smärta omedelbart föranleda kontakt med ansvarig kärlkirurg.

Auskultation av hjärtat

Systematiskt utförande

Auskultera hjärtat i en lugn miljö och relatera fynden till puls och hjärtrytm. Bedöm först hjärttonerna och därefter eventuella extra toner, blåsljud och perikardiellt gnidningsbiljud. Auskultationen bör vara systematisk så att samtliga klaffområden bedöms och fynd kan jämföras mellan olika positioner.

Vänster sidoläge kan göra apikala fynd tydligare, särskilt tredje och fjärde hjärtton samt ett systoliskt blåsljud orsakat av mitralisinsufficiens. Vid pågående bröstsmärta är upprepad auskultation värdefull, eftersom myokardischemi kan ge övergående vänsterkammarsvikt med nytillkommen tredje eller fjärde hjärtton och mitralisinsufficiens. Samtidig lungauskultation kan påvisa tecken på lungödem.

Hjärttoner och extra toner

Bedöm hjärttonernas regelbundenhet, intensitet och förhållande till pulsen. Notera om tredje eller fjärde hjärtton hörs. Dessa fynd ska tolkas tillsammans med övriga tecken på förändrad hemodynamik, exempelvis halsvenstas, lungstas eller nedsatt perifer cirkulation.

En tredje hjärtton kan vara ett betydelsefullt fynd vid hjärtsvikt och bidra till prognostisk bedömning. Tredje eller fjärde hjärtton kan också uppträda övergående under ett anginaanfall. Frånvaro av avvikande auskultationsfynd utesluter däremot inte kranskärlssjukdom. Hos en symtomfri patient med stabil angina är den kliniska undersökningen ofta normal.

Beskrivning av blåsljud

Ett blåsljud ska beskrivas strukturerat. Dokumentera följande:

• Läge i hjärtcykeln: systoliskt eller diastoliskt.
• Ljudförlopp: crescendo, det vill säga stegrande, decrescendo, det vill säga avtagande, eller ungefär konstant amplitud.
• Frekvenskaraktär: högfrekvent eller lågfrekvent.
• Punctum maximum: den plats där blåsljudet hörs starkast.
• Utstrålning: exempelvis mot vänster axill eller karotiderna.
• Associerade fynd: extra hjärttoner, oregelbunden rytm eller kliniska tecken på hjärtsvikt.

Ett apikalt systoliskt blåsljud kan tala för mitralisinsufficiens. Vid akut ischemi eller efter tidigare hjärtinfarkt kan nedsatt papillarmuskelfunktion orsaka eller förvärra mitralisinsufficiens. Ett nytillkommet sådant blåsljud, särskilt tillsammans med bröstsmärta eller svikttecken, kräver skyndsam vidare bedömning.

Vid angina eller ansträngningsutlösta symtom ska auskultationen även riktas mot fynd som kan tala för aortastenos, aortainsufficiens, pulmonell hypertension eller hypertrofisk kardiomyopati. Dessa tillstånd kan orsaka angina även utan aterosklerotisk kranskärlssjukdom. Auskultationen kan väcka misstanke men fastställer inte klaffelens eller obstruktionens svårighetsgrad.

Perikardiellt gnidningsbiljud

Perikardiellt gnidningsbiljud kan förekomma vid perikardit eller perimyokardit. Det kan ha komponenter under både systole och diastole och ska skiljas från ett vanligt klaffblåsljud. Fyndet ska värderas tillsammans med symtom, klinisk stabilitet och andra tecken på perikardiell påverkan.

Tolkning och fortsatt utredning

Dokumentera även om auskultationen är normal. Ett patologiskt eller svårtolkat fynd ska sammanvägas med anamnes, vitalparametrar och övrigt hjärtstatus. Vid misstänkt strukturell hjärtsjukdom, klaffel, kardiomyopati, pulmonell hypertension eller hjärtsvikt bör kompletterande utredning övervägas, i första hand ekokardiografi. EKG, relevanta blodprover och annan bilddiagnostik väljs efter den kliniska frågeställningen.

Samlad bedömning och val av kompletterande undersökningar

Integrera anamnes och status

Sammanväg symtomens karaktär och tidsförlopp med funktionsnivå, behandlingsföljsamhet, riskfaktorer, samsjuklighet, vitalparametrar och undersökningsfynd. Bedöm fynden i relation till patientens övergripande sjukdomsförlopp och eventuella tecken på neurologisk påverkan eller lung-, lever- eller njurpåverkan. Auskultera även lungorna när hjärt-kärlsjukdom misstänks, eftersom lungfynd kan stödja misstanke om stas eller tala för en alternativ förklaring till exempelvis dyspné.

Ta ställning till:

• Om patienten är kliniskt stabil eller behöver omedelbar fortsatt bedömning.
• Vilken diagnos eller patofysiologisk mekanism som är mest sannolik.
• Om fynden talar för ischemi, arytmi, hjärtsvikt, klaffsjukdom, perikardsjukdom eller perifer kärlsjukdom.
• Hur symtom och fynd påverkar funktionsförmåga och prognos.
• Om kliniska fynd är samstämmiga eller motsägelsefulla.
• Vilken kompletterande undersökning som kan besvara en tydligt formulerad frågeställning.

Den kliniska undersökningen kan inte ensam ge en fullständig strukturell och funktionell bedömning av hjärtat. EKG, ekokardiografi, arbetsprov, blodprover och annan bilddiagnostik används därför selektivt. Enstaka fynd ska inte tolkas isolerat. Exempelvis får ett blåsljud större betydelse om det samtidigt finns ansträngningssymtom eller tecken på hjärtsvikt. Vissa statusfynd kan verifieras med patientnära ultraljud.

Val av kompletterande undersökning

Vid misstänkt hjärtsvikt eller uppföljning efter klaffingrepp kan rutinprover inklusive NT-proBNP ingå. Ekokardiografins frågeställning bör vara specifik, exempelvis vänster- eller högerkammarfunktion, klaffinsufficiens, klaffgradient, utflödesobstruktion, pulmonellt artärtryck eller perikardvätska.

Sannolikhet före test och arbetsprov

Vid stabil bröstsmärta ska sannolikheten för obstruktiv kranskärlssjukdom före test skattas utifrån ålder, kön och symtomtyp, med riskfaktorer såsom diabetes, hypertoni, rökning, dyslipidemi och ärftlighet inräknade i helhetsbedömningen.

Ett arbetsprov för ischemidiagnostik bör nå minst 85 % av beräknad maxpuls, 220 minus ålder. Otillräcklig belastning kan medföra underdiagnostik. Betablockad minskar sensitiviteten, och avvikande vilo-EKG påverkar både sensitivitet och specificitet.

Arbetsprov ska inte rutinmässigt utföras vid misstänkt pågående myokardprocess, hemodynamiskt påverkande arytmi, akut aortadissektion, akut lungemboli, symtomgivande tät aortastenos eller manifest hjärtsvikt med hemodynamisk påverkan i vila. Nyligen genomgången hjärtinfarkt eller myokardit inom 4 veckor, feber över 37,9 °C och viloblodtryck över 230/120 mmHg kräver särskilt ställningstagande.

Dokumentation och fortsatt handläggning

Dokumentera en integrerad bedömning, inte bara separata statusfynd. Ange sannolik diagnos, allvarlighetsgrad, funktionsnivå, relevanta riskfaktorer och motiveringen till vald undersökning. I remissen anges relevant sjukhistoria, aktuell klinisk situation, tydlig frågeställning, senaste ekokardiografi, tolkbehov och om patienten kan cykla.

Vid svår hjärt-kärlsjukdom inför operation ska patienten diskuteras med ansvarig anestesiolog. Beakta risk i samband med operation, behov av fördröjd extubation och intensivvård efter operation.