Lustgasförgiftning: klinisk bild och behandling

Sammanfattning

Lustgasförgiftning uppkommer främst efter upprepad eller intensiv rekreationell inhalation av dikväveoxid, N₂O. Akut exponering kan orsaka yrsel, medvetandepåverkan, hypoxi, kramper, trauma, köldskador och barotrauma. Den vanligaste allvarliga komplikationen efter upprepad användning är en subakut myeloneuropati med parestesier, nedsatt vibrationssinne och ledsinne, sensorisk ataxi, svaghet och ibland blås-, tarm- eller sexualfunktionsstörning. Psykos, cytopenier och arteriell eller venös trombos förekommer också [1,2].

Lustgas oxiderar koboltjonen i kobalamin och orsakar funktionell vitamin B12-brist. Ett normalt eller förhöjt serum-B12 utesluter därför inte toxicitet. Homocystein och metylmalonsyra är känsligare markörer. I en systematisk översikt var serum-B12 lågt hos 42 procent av symtomatiska användare, medan homocystein och metylmalonsyra var förhöjda hos omkring 80 procent [3].

Behandlingen ska inledas vid stark klinisk misstanke utan att invänta samtliga provsvar. Den består av omedelbart och fullständigt stopp för lustgas, parenteralt hydroxokobalamin och vid behov neurologisk rehabilitering. Ett praktiskt, internationellt använt schema är hydroxokobalamin 1 mg intramuskulärt varannan dag tills den kliniska förbättringen har planat ut. Svenska lokala rutiner kan avvika och bör följas. Vitamin B12-behandling skyddar inte mot fortsatt exponering. Akut hypoxi, trombos, psykos, cytopeni, köldskada och barotrauma behandlas parallellt enligt sedvanliga principer.

Bakgrund och epidemiologi

Lustgas är en färglös gas med snabb analgetisk, anxiolytisk och dissociativ effekt. Inom sjukvården ges den under kontrollerade former tillsammans med syrgas. Vid rekreationell användning inhaleras gasen vanligen från ballong efter överföring från en mindre patron eller från en större tryckbehållare. Direkt inhalation från behållaren ökar risken för köldskada och barotrauma.

Ruseffekten börjar inom sekunder och avtar vanligen inom några minuter. Den korta effekten, den begränsade lukten och den snabba pulmonella eliminationen bidrar till upprepade inhalationer under samma tillfälle. Lustgas påvisas normalt inte i rutinmässiga drogtester.

Användningen är vanligast bland ungdomar och yngre vuxna. I en brittisk multicenterstudie av 119 patienter med lustgasrelaterad myeloneuropati var medianåldern 22 år, med ett intervall på 14 till 39 år, och 75 procent var män. Medianexponeringen bland dem där mängden kunde uppskattas motsvarade 318 små patroner per vecka, men variationen var mycket stor [2]. Någon säker nedre dosgräns för neurotoxicitet finns inte.

Riskökningen förefaller bero på både total exponering och individuell känslighet. Personer med små vitamin B12-reserver kan utveckla neurologisk sjukdom efter lägre exponering än personer med normala reserver. Riskfaktorer omfattar:

• Vegansk eller ensidigt vegetarisk kost
• Malnutrition eller uttalad alkoholkonsumtion
• Perniciös anemi
• Tidigare ventrikel- eller ileumkirurgi
• Celiaki eller annan malabsorption
• Metformin eller långvarig behandling med protonpumpshämmare
• Graviditet
• Medfödda störningar i kobalamin- eller folatmetabolismen

I en fransk nationell övervakningsstudie registrerades 525 rapporterade fall mellan 2012 och 2021, med en kraftig ökning efter 2019. Bland rapporterna förekom substansbrukssyndrom eller relaterade kriterier hos 82,5 procent, neurologiska komplikationer hos 75,4 procent, psykiatriska symtom hos 15,4 procent och kardiovaskulära händelser hos 8,6 procent [4]. Materialet bygger på spontanrapportering och överrepresenterar sannolikt allvarliga fall, men visar bredden av möjliga komplikationer.

Större gasbehållare har förändrat exponeringsmönstret genom att möjliggöra mycket stora doser på kort tid. Allvarlig neurotoxicitet har dock även rapporterats efter mindre mängder, särskilt vid samtidig underliggande vitamin B12-brist. Exponeringsuppgifterna är ofta osäkra eftersom behållarnas storlek varierar och patienten kan ha svårt att uppskatta konsumtionen.

Lustgas kan ge tolerans, craving, kontrollförlust och fortsatt användning trots neurologiska skador. Ett substansbrukssyndrom ska därför efterfrågas aktivt och inte betraktas som en sekundär fråga [4].

Patofysiologi

Funktionell vitamin B12-brist

Vitamin B12 fungerar som kofaktor för två centrala enzymreaktioner:

1. Metioninsyntas omvandlar homocystein till metionin.
2. Metylmalonyl-CoA-mutas omvandlar metylmalonyl-CoA till succinyl-CoA.

Lustgas oxiderar koboltjonen i kobalamin och gör vitaminet enzymatiskt inaktivt. Serumkoncentrationen kan samtidigt vara normal eftersom rutinanalysen mäter både funktionellt och inaktiverat vitamin B12. Följderna blir:

• Ansamling av homocystein
• Ansamling av metylmalonsyra
• Minskad tillgång till metionin och S-adenosylmetionin
• Störd metylering och underhåll av myelin
• Störd DNA-syntes och ineffektiv hematopoes

Neurologiskt drabbas framför allt baksträngarna och ibland sidosträngarna i ryggmärgen, vilket motsvarar subakut kombinerad degeneration. Samtidig perifer nervskada är vanlig. Neurofysiologiskt ses oftast axonal eller blandad axonal och demyeliniserande polyneuropati [5,6].

I en tysk serie hade samtliga testade patienter neurografiska avvikelser. Av 15 närmare klassificerade fall hade 66 procent blandad axonal och demyeliniserande skada, 20 procent axonal skada och 13 procent huvudsakligen demyeliniserande skada [6]. En senare multicenterkohort identifierade två dominerande mönster: sensorimotorisk axonal polyneuropati hos 78 procent och ren motorisk neuropati hos 14 procent [7].

Direkta neurotoxiska effekter, bland annat relaterade till NMDA-receptorantagonism och skada nära Ranviers noder, har föreslagits. Den kliniska betydelsen är osäker. Den funktionella kobalaminbristen är fortfarande den viktigaste behandlingsbara mekanismen.

Trombos

Hämning av metioninsyntas ger hyperhomocysteinemi. Homocystein har kopplats till endoteldysfunktion, oxidativ stress, trombinbildning, trombocytaktivering och hämmad fibrinolys. Ett kausalt samband mellan hyperhomocysteinemi och trombos är inte slutgiltigt visat, men lustgasanvändning har rapporterats tillsammans med djup ventrombos, lungemboli, cerebral ventrombos, portavenstrombos, artärtromboser, stroke och hjärtinfarkt [8].

Akut hypoxi och tryckrelaterad skada

Vid inhalation av ren lustgas trängs alveolärt syre undan. Hypoxi kan utvecklas utan tydlig dyspné eftersom lustgas dämpar andnödskänslan. Riskerna ökar vid inhalation i slutet utrymme, användning av mask eller plastpåse, samtidig sederande substans och upprepade inhalationer utan återhämtning.

Lustgas diffunderar snabbt in i gasfyllda kroppshåligheter och kan expandera befintliga slutna gasvolymer. Gasen kan därför förvärra pneumothorax, pneumocefalus och luftemboli. Direkt inhalation från en tryckbehållare kan dessutom orsaka barotrauma och dissektion av luft till mediastinum eller subkutana vävnader.

Klinisk bild

Akut intoxikation

Okomplicerad akut påverkan är kortvarig och omfattar:

• Eufori, skratt, dissociation eller perceptionsförändring
• Yrsel, huvudvärk och ostadighet
• Illamående och kräkning
• Parestesier
• Dålig koordination och fall
• Sluddrigt tal eller förvirring

Allvarlig akut intoxikation kan ge hypoxemi, synkope, kramper, koma, arytmi eller död. Samtidig alkohol, opioider, bensodiazepiner, ketamin eller andra sederande ämnen ökar risken för medvetandepåverkan och olycksfall.

Myelopati och myeloneuropati

Symtomen utvecklas vanligen under dagar till veckor, ibland efter en nylig kraftig ökning av konsumtionen. Parestesier är vanligast och börjar oftast distalt i fötterna. I den brittiska serien förekom parestesier hos 85 procent och gångataxi hos 67 procent [2].

Typiska fynd är:

• Domningar och stickningar, framför allt i benen
• Nedsatt vibrationssinne och ledsinne
• Positivt Rombergs prov
• Sensorisk ataxi och bredspårig eller stampande gång
• Distal svaghet, fotdropp eller parapares
• Blandad reflexbild, med areflexi från neuropati eller stegrade reflexer från ryggmärgsskada
• Lhermittes fenomen
• Pseudoatetos vid uttalad proprioceptiv förlust
• Neuropatisk smärta
• Urinretention, trängningar eller inkontinens
• Förstoppning eller avföringsinkontinens
• Erektil dysfunktion

Urinvägssymtom förekom hos 18 procent och tarmsymtom hos 15 procent i den brittiska serien [2]. Autonoma symtom ska därför efterfrågas direkt.

Den samtidiga perifera neuropatin kan maskera myelopatin. Frånvaro av stegrade reflexer eller Babinskis tecken utesluter inte baksträngsskada. Ett Guillain-Barré-liknande tillstånd med snabbt progredierande svaghet och areflexi förekommer.

Psykiatriska och cerebrala manifestationer

Rapporterade manifestationer omfattar:

• Ångest och affektlabilitet
• Depression eller hypomani
• Paranoida vanföreställningar
• Syn- och hörselhallucinationer
• Desorganiserat beteende
• Konfusion och kognitiv påverkan
• Sällsynt encefalopati eller epileptiska anfall

En systematisk genomgång av 91 publicerade fall identifierade neurologiska komplikationer hos 72 och psykiatriska komplikationer hos 11 [9]. Psykiatriska symtom kan förekomma med normalt serum-B12 och utan tydlig myelopati. Samtidigt substansbruk och primär psykiatrisk sjukdom måste alltid övervägas. Enstaka fall visar förbättring efter abstinens, vitamin B12 och sedvanlig antipsykotisk behandling [10].

Hematologiska manifestationer

Hematologisk påverkan kan bestå av:

• Makrocytos
• Megaloblastisk anemi
• Leukopeni eller neutropeni
• Trombocytopeni
• Pancytopeni
• Hypersegmenterade neutrofiler
• Förhöjt laktatdehydrogenas och indirekt bilirubin vid ineffektiv erytropoes

Frånvaro av anemi eller makrocytos utesluter inte neurologisk toxicitet. I en fransk övervakningsstudie hade 25 procent av fallen med tillgängligt blodstatus anemi, medan makrocytos var betydligt mindre vanligt [4]. Svår pancytopeni har rapporterats tillsammans med polyneuropati och lungemboli [11].

Tromboemboliska manifestationer

Misstänk trombos vid:

• Dyspné, pleuritisk bröstsmärta, hypoxemi eller hemoptys
• Ensidig bensvullnad
• Nytillkommen svår eller ihållande huvudvärk
• Krampanfall, fokalneurologi eller medvetandepåverkan
• Buksmärta med misstanke om portaven-, mesenterial- eller mjältvenstrombos
• Akut extremitetsischemi
• Akut koronart syndrom hos en ung person utan vanliga riskfaktorer

En systematisk översikt från 2022 identifierade 14 patienter med ett brett spektrum av venösa och arteriella tromboser [8]. Materialet utgjordes av fallrapporter och medger inte skattning av absolut risk. I en senare genomgång av cerebral ventrombos hade 9 av 12 patienter hyperhomocysteinemi, men 7 hade också andra trombosriskfaktorer [12].

Köldskada, barotrauma och trauma

Flytande lustgas expanderar snabbt och kyler omgivande vävnad. Direkt kontakt kan ge köldskador på händer, lår, läppar och munhåla. Inhalationsskada kan orsaka ödem och nekros i övre luftvägen.

Direkt inhalation under tryck kan orsaka pneumomediastinum, pneumothorax, pneumoperikardium och subkutant emfysem. Ett svenskt fall beskrev kramper och omfattande barotrauma efter direkt inhalation från gräddsifon [13]. Bröstsmärta, dyspné, heshet, sväljsmärta eller subkutana krepitationer efter exponering ska föranleda riktad utredning.

Utredning och diagnostik

Anamnes

Fråga direkt, konkret och utan moraliserande ton. Begreppet lustgas känns ofta bättre igen än dikväveoxid. Efterfråga:

• Typ av behållare, små patroner eller större tuber
• Ungefärlig mängd per dag, vecka och användningstillfälle
• Antal dagar per vecka
• Total användningstid
• Senaste exponering
• Nylig ökning av mängden
• Inhalation via ballong, mask, påse eller direkt från behållare
• Självbehandling med vitamin B12
• Samtidigt alkohol- eller drogbruk
• Kost, viktförändring och risk för malnutrition
• Tidigare gastrointestinal kirurgi eller malabsorption
• Läkemedel som påverkar vitamin B12
• Craving, tolerans, kontrollförlust och tidigare återfall

Dokumentera behållarstorlek snarare än enbart antal. En stor cylinder kan motsvara flera tiotal små patroner.

Status

Bedöm initialt luftväg, andning, cirkulation, temperatur, medvetandegrad och tecken till trauma. Det neurologiska statuset bör minst omfatta:

• Kranialnerver
• Muskelkraft med särskild värdering av fot- och tåextension
• Muskeltonus
• Senreflexer och plantarreflexer
• Lätt beröring, stick, vibration och ledsinne
• Rombergs prov
• Koordination
• Gång, tågång och hälgång
• Bedömning av blåsfunktion, vid behov residualurin

Gör psykiatriskt status och suicidriskbedömning vid konfusion, hallucinationer, mani, depression eller psykos. Inspektera hud och munhåla vid misstänkt köldskada.

Laboratorieprover

Ta prover före första vitamin B12-dosen om det kan ske utan behandlingsfördröjning.

I den systematiska översikten av 574 användare var serum-B12 lågt hos 42,2 procent, homocystein förhöjt hos 79,7 procent och metylmalonsyra förhöjd hos 79,6 procent [3]. I den tyska multicenterstudien var serum-B12 avvikande hos endast 35 procent, medan metylmalonsyra var förhöjd hos 95 procent av dem som testades [6].

Metylmalonsyra är mer specifik för vitamin B12-brist än homocystein, men tillgängligheten varierar. Lokala referensintervall ska användas. Serum-B12 kan vara missvisande efter självmedicinering eller tidigare injektion. Klinisk misstanke och neurologiska fynd väger då tyngre än serumvärdet. Internationella riktlinjer för kobalaminbrist betonar att behandling inte ska fördröjas vid stark klinisk misstanke och risk för neurologisk skada [14].

Magnetkameraundersökning

MR av halsrygg och bröstrygg med T2-viktade sekvenser rekommenderas vid objektiva myelopatiska fynd, betydande gångataxi, sfinkterpåverkan eller snabbt progredierande symtom. Typiskt ses en symmetrisk T2-hyperintensitet i baksträngarna, ibland med ett inverterat V-format utseende på axialbild. Halsryggens mellersta segment, särskilt C3 till C5, är vanligast drabbade [2].

I den brittiska serien hade 60 av 82 undersökta patienter MR-fynd förenliga med subakut kombinerad degeneration, medan 16 hade normal MR [2]. Normal MR utesluter således inte lustgasorsakad myeloneuropati.

MR hjärna utförs vid fokalneurologi, encefalopati, kramper, psykos med misstänkt organisk genes eller misstanke om cerebral ventrombos. Datortomografi eller MR-venografi krävs vid misstänkt cerebral ventrombos.

Neurofysiologi och lumbalpunktion

Neurografi och EMG är särskilt värdefulla vid:

• Uttalad perifer svaghet
• Areflexi
• Misstänkt Guillain-Barrés syndrom
• Normal ryggmärgs-MR trots kvarstående symtom
• Behov av prognostisk kartläggning
• Oklar kombination av myelopati och neuropati

Vanligast är längdberoende axonal sensorimotorisk neuropati, ofta med motorisk dominans. Blandade axonala och demyeliniserande fynd förekommer [5,7].

Lumbalpunktion är inte rutinundersökning vid typisk sjukdom. Den används vid misstanke om inflammatorisk, infektiös eller autoimmun myelit, Guillain-Barrés syndrom eller annan alternativ diagnos.

Klinisk sannolikhetsbedömning

Det finns inga allmänt accepterade internationella diagnoskriterier. Diagnosen är starkt sannolik vid kombinationen av:

1. Dokumenterad eller trovärdig lustgasexponering.
2. Subakuta neurologiska symtom förenliga med myelopati eller polyneuropati.
3. Förhöjd metylmalonsyra eller homocystein, alternativt typiska MR- eller neurofysiologiska fynd.
4. Ingen bättre alternativ förklaring.

Biokemisk verifikation kan saknas efter tidigare vitaminbehandling. Behandlingen bör ändå inledas om anamnes och klinik är övertygande.

flowchart TD
A["Misstänkt lustgasförgiftning"] --> B["ABCDE, glukos, saturation<br>och traumabedömning"]
B --> C["Akut hypoxi, kramper,<br>luftvägsskada eller bröstsmärta"]
C -->|"Ja"| D["Syrgas och akut riktad<br>diagnostik samt behandling"]
C -->|"Nej"| E["Kartlägg exponering,<br>neurologi och substansbruk"]
D --> E
E --> F["Ta blodstatus, B12,<br>homocystein, metylmalonsyra,<br>folat och njurfunktion"]
F --> G["Neurologiska symtom eller<br>objektiva neurologiska fynd"]
G -->|"Ja"| H["Stoppa lustgas och ge<br>parenteralt hydroxokobalamin"]
G -->|"Nej"| I["Symtomstyrd observation<br>och rådgivning om abstinens"]
H --> J["MR ryggmärg vid myelopati<br>och neurofysiologi vid neuropati"]
J --> K["Bedöm rehabilitering,<br>trombos och psykiatrisk samsjuklighet"]
K --> L["Neurologisk och beroendeinriktad<br>uppföljning"]

Differentialdiagnoser

Kombinationen av ataxi, areflexi och svaghet kan misstolkas som en isolerad perifer neuropati. Undersök därför alltid vibrationssinne, ledsinne, plantarreflexer och blåsfunktion. Omvänt kan uttalade perifera fynd förekomma med normal ryggmärgs-MR [15].

Behandling

Akut stabilisering

Handlägg enligt ABCDE.

• Avbryt exponeringen och flytta patienten till säker miljö.
• Ge syrgas vid hypoxemi, medvetandepåverkan eller misstänkt asfyxi.
• Säkerställ fri luftväg. Tidig anestesibedömning krävs vid köldskada i mun eller svalg, stridor, tilltagande heshet eller svullnad.
• Kontrollera glukos och behandla kramper enligt sedvanligt akutprotokoll.
• Utred trauma efter synkope eller fall.
• Vid bröstsmärta eller subkutana krepitationer, gör lungröntgen eller datortomografi beroende på klinisk bild.
• Undvik ytterligare lustgas som analgetikum eller anestesigas.

Det finns ingen specifik antidot som eliminerar lustgas. Gasen lämnar kroppen snabbt via lungorna. Hyperbar syrgas har ingen etablerad roll vid isolerad lustgasförgiftning.

Absolut exponeringsstopp

Fullständigt stopp är den viktigaste åtgärden. Fortsatt inhalation kan inaktivera nytillfört vitamin B12 och leda till progression trots injektioner. Profylaktisk självmedicinering med vitamin B12 gör inte fortsatt användning säker [2,5].

Förklara att symtomen kan förvärras under de första dagarna efter exponeringsstopp och att neurologisk återhämtning tar veckor till månader. Patienten bör undvika all lustgas, även i medicinska och dentala sammanhang, tills utredning och behandling är avslutade. Exponeringen ska dokumenteras tydligt inför eventuell anestesi.

Vitamin B12

Vid neurologiska symtom rekommenderas parenteral behandling eftersom evidensen för enbart oral behandling är otillräcklig vid lustgasorsakad myeloneuropati. Ett etablerat brittiskt vårdförlopp använder hydroxokobalamin 1 mg intramuskulärt varannan dag tills ytterligare neurologisk förbättring inte längre ses [16]. Behandlingstiden individualiseras. I en samtida öppenvårdskohort var medianen 12 injektioner under ungefär fyra veckor [16].

Ta diagnostiska prover först om detta inte fördröjer behandlingen. Normalt serum-B12 är inte skäl att avstå. Vid stark klinisk misstanke ska behandling startas omedelbart [14].

Efter den intensiva fasen avgörs eventuell underhållsbehandling av om patienten har kvarstående nutritiv brist, perniciös anemi eller malabsorption. Om vitamin B12-status var normal före lustgasanvändningen och patienten förblir abstinent behövs inte alltid livslång behandling.

Den exakta svenska produktinformationen och lokala läkemedelsrutiner ska kontrolleras. Cyanokobalamin används i vissa internationella studier, medan hydroxokobalamin vanligen används parenteralt i Europa.

Folat, metionin och övriga vitaminer

Kontrollera folat. Behandla verifierad folatbrist, men ge inte folsyra som ensam behandling innan vitamin B12 har påbörjats, eftersom hematologin kan förbättras samtidigt som neurologisk sjukdom fortskrider.

L-metionin har använts för att återställa substrat i metionincykeln. I en australisk serie fick 14 av 22 patienter metionin utöver intramuskulärt vitamin B12 [18]. Det saknas randomiserade studier, och metionin bör därför inte användas rutinmässigt utan toxikologisk eller metabolmedicinsk rådgivning.

Komplettera andra dokumenterade brister, exempelvis tiamin vid hög alkoholkonsumtion eller malnutrition, men ospecifik vitaminbehandling ersätter inte hydroxokobalamin och abstinens.

Neurologisk rehabilitering

Tidigt rehabiliteringsbehov ska bedömas av fysioterapeut och arbetsterapeut. Åtgärder kan omfatta:

• Gång- och balansträning
• Styrketräning
• Fallförebyggande hjälpmedel
• Ortos vid fotdropp
• Träning av handfunktion
• Bedömning av blåsa och tarm
• Arbets- och aktivitetsanpassning

Svaghet och gångsvårigheter kan kvarstå trots normaliserade laboratorieprover. I ett svårt fall med polyneuropati, pancytopeni och lungemboli återfick patienten självständig gång efter sex veckors intensiv rehabilitering, men hade kvarstående distal svaghet flera månader senare [11].

Trombos och andra komplikationer

Arteriell och venös trombos behandlas enligt sedvanliga riktlinjer för respektive tillstånd. Lustgasstopp och vitamin B12 ges parallellt men ersätter inte antikoagulation, trombolys eller trombektomi när sådana åtgärder är indicerade.

Utred vanliga trombosriskfaktorer, exempelvis graviditet, kombinerade hormonella preventivmedel, malignitet och trombofili, eftersom flera rapporterade patienter haft ytterligare riskfaktorer. Återupptagen lustgasanvändning har kopplats till recidiv av cerebral ventrombos [12].

Pancytopeni handläggs med hematologisk bedömning, infektionsprofylax eller behandling vid neutropeni och transfusion vid klinisk indikation. Köldskador behandlas enligt lokala brännskaderutiner. Barotrauma handläggs tillsammans med lungmedicin, anestesi eller thoraxkirurgi beroende på omfattning.

Psykiatrisk och beroendeinriktad behandling

Bedöm akut suicidrisk, psykos, agitation och samtidig intoxikation. Psykotiska symtom behandlas enligt sedvanlig psykiatrisk praxis samtidigt som lustgas stoppas och funktionell vitamin B12-brist korrigeras.

Alla patienter med upprepad eller intensiv användning bör erbjudas beroendemedicinsk bedömning. Insatser omfattar:

• Motiverande samtal
• Kartläggning av triggers och social användningsmiljö
• Plan för att undvika tillgång till behållare
• Behandling av depression, ångest eller annan samsjuklighet
• Uppföljning av craving och återfall
• Information till närstående efter patientens samtycke

Det saknas etablerad läkemedelsbehandling för lustgasbrukssyndrom. Naltrexon har i en enstaka fallrapport minskat konsumtionen efter titrering från 50 till 100 mg dagligen, men effekten kan inte generaliseras [19].

Uppföljning och prognos

Klinisk uppföljning

Följ patienten tätt under den initiala behandlingen, exempelvis varje eller varannan vecka. Dokumentera:

• Parestesier och smärta
• Muskelkraft
• Vibrationssinne och ledsinne
• Rombergs prov
• Gångförmåga och behov av hjälpmedel
• Blås-, tarm- och sexualfunktion
• Psykiatriska symtom
• Lustgasabstinens och craving

Ett standardiserat gångtest, exempelvis tio meters gångtest, kan användas. I en öppenvårdsstudie med 46 patienter uppnådde 74 procent full eller betydande förbättring efter ett behandlingsförlopp med intramuskulärt hydroxokobalamin och abstinens [16].

Upprepa blodstatus, homocystein och vid behov metylmalonsyra för att följa biokemisk återhämtning. Serum-B12 blir snabbt högt efter injektion och är då inte ett användbart effektmått. Normalisering av biomarkörer innebär inte att neurologisk behandling automatiskt ska avslutas. Klinisk förbättring är vägledande.

Neurofysiologi eller MR behöver inte rutinmässigt upprepas om patienten förbättras. Överväg ny undersökning vid progression trots verifierad abstinens och behandling, vid diagnostisk osäkerhet eller inför långsiktig rehabiliteringsplanering.

Prognos

Återhämtningen är ofta långsam. Sensoriska symtom kan förbättras inom veckor, medan gång, proprioception och distal kraft kan kräva månader. I en thailändsk serie var förbättringen liten efter omkring två månader, men de flesta patienter hade måttlig till fullständig återhämtning efter minst sex månader [20].

Prognostiskt ogynnsamma faktorer är sannolikt:

• Långvarig eller mycket stor exponering
• Fortsatt användning eller återfall
• Fördröjd behandling
• Uttalad svaghet eller oförmåga att gå
• Svår axonal skada på neurofysiologi
• Samtidig malnutrition
• Uttalad blåspåverkan
• Djup underliggande vitamin B12-brist

I den brittiska serien fanns uppföljningsdata efter minst 28 dagar för 38 patienter. Endast 4 var helt symtomfria. Kvarstående känselstörning sågs hos 84 procent, medan omkring 47 procent hade fortsatt kraft- eller gångpåverkan [2]. Resultaten påverkas sannolikt av selektion eftersom patienter med kvarstående besvär oftare återkommer.

Återfall i lustgasanvändning kan ge ny metabol påverkan och ytterligare neurologisk skada även om patienten tidigare har behandlats. Långsiktig beroendeinriktad uppföljning är därför en central del av prognosen, inte en tilläggsåtgärd.

Källor

1. Xiang Y m.fl. Recreational Nitrous Oxide Abuse: Prevalence, Neurotoxicity, and Treatment. Neurotoxicity Research 2021. PMID: 33770366
2. Mair D m.fl. Nitrous oxide-induced myeloneuropathy: a case series. Journal of Neurology, Neurosurgery, and Psychiatry 2023. PMID: 37253616
3. Ménétrier T, Denimal D. Vitamin B12 Status in Recreational Users of Nitrous Oxide: A Systematic Review Focusing on the Prevalence of Laboratory Abnormalities. Antioxidants 2023. PMID: 37371921
4. Guerlais M m.fl. Nitrous oxide: a unique official French addictovigilance national survey. Frontiers in Public Health 2023. PMID: 37206871
5. Brunt TM, van den Brink W, van Amsterdam J. Rare but relevant: Nitrous oxide and peripheral neurotoxicity, what do we know? Addiction 2025. PMID: 39711181
6. Meißner JN m.fl. Increase of nitrous oxide-induced neurological disorders: a German multicenter experience. Neurological Research and Practice 2025. PMID: 39815374
7. Boulin F m.fl. Neurological damage from recreational nitrous oxide use: Two distinct electroclinical profiles in a retrospective cohort. Revue Neurologique 2025. PMID: 40713448
8. Oulkadi S, Peters B, Vliegen AS. Thromboembolic complications of recreational nitrous oxide abuse: a systematic review. Journal of Thrombosis and Thrombolysis 2022. PMID: 35759070
9. Garakani A m.fl. Neurologic, psychiatric, and other medical manifestations of nitrous oxide abuse: A systematic review of the case literature. American Journal on Addictions 2016. PMID: 27037733
10. Raaj S m.fl. An Episode of Psychosis After Nitrous Oxide Abuse During a Pandemic: A Case Report. Cureus 2024. PMID: 38903353
11. Parein G, Bollens B. Nitrous oxide-induced polyneuropathy, pancytopenia and pulmonary embolism: a case report. Journal of Medical Case Reports 2023. PMID: 37587485
12. Doukhi D m.fl. Cerebral Venous Thrombosis and Nitrous Oxide Intoxication: Report of Two Cases and Review of the Literature. Brain and Behavior 2025. PMID: 40022289
13. Davidson LT. Recreational use of nitrous oxide causes seizure, pneumothorax, pneumomediastinum, and pneumopericardium: nitrous oxide and its harm, a case report. Upsala Journal of Medical Sciences 2023. PMID: 38084205
14. Devalia V, Hamilton MS, Molloy AM. Guidelines for the diagnosis and treatment of cobalamin and folate disorders. British Journal of Haematology 2014. PMID: 24942828
15. Sood R, Parent T. Peripheral polyneuropathy and acute psychosis from chronic nitrous oxide poisoning: A case report with literature review. Medicine 2022. PMID: 35945749
16. Hashi M m.fl. Evaluation of outcomes for patients with nitrous oxide-related myeloneuropathy treated with self-injection of hydroxocobalamin versus nurse-led injections on an ambulatory care pathway. BMJ Neurology Open 2025. PMID: 40917984
17. Dai Q m.fl. Nitrous oxide abuse in a 21-year-old female: a case report and review of literature. Frontiers in Neurology 2024. PMID: 38994489
18. Soderstrom J m.fl. Brain and body disconnect: A retrospective case series of subacute combined degeneration of the spinal cord from chronic nitrous oxide use in Perth, Western Australia. Drug and Alcohol Review 2024. PMID: 38740512
19. Ickowicz S, Brar R, Nolan S. Case Study: Naltrexone for the Treatment of Nitrous Oxide Use. Journal of Addiction Medicine 2020. PMID: 32142053
20. Kulkantrakorn K, Chunhachatrachai P, Kulkantrakorn W. Nitrous oxide abuse and associated neurological diseases. BMC Neurology 2024. PMID: 39587477