Läkemedelsutlösta hudreaktioner: diagnostik och behandling

Sammanfattning

Läkemedelsutlösta hudreaktioner omfattar allt från övergående morbilliforma exantem och urtikaria till livshotande svåra kutana läkemedelsreaktioner, SCAR, framför allt DRESS, akut generaliserad exantematös pustulos, Stevens-Johnsons syndrom och toxisk epidermal nekrolys. Den första uppgiften är inte att namnge utslaget exakt, utan att identifiera högrisktecken: hudsmärta, ansiktsödem, purpura eller gråaktig missfärgning, pustler, blåsor, epidermal avlossning, slemhinneengagemang, feber, lymfadenopati, eosinofili, cytopeni eller tecken på organpåverkan. Dessa fynd motiverar omedelbar utsättning av misstänkta och icke nödvändiga läkemedel, akut dermatologisk bedömning och vanligen sjukhusvård [1].

Diagnosen bygger främst på morfologi, tidsförlopp, fullständig läkemedelsanamnes och riktad provtagning. Ett okomplicerat morbilliformt exantem uppkommer oftast 2 till 21 dagar efter behandlingsstart och läker inom cirka två veckor. AGEP utvecklas ofta inom ett till två dygn, DRESS vanligen efter 2 till 8 veckor och SJS/TEN oftast efter 4 till 28 dagar. Hudbiopsi är särskilt viktig vid blåsor, pustler, purpura, misstänkt vaskulit eller diagnostisk osäkerhet. Vid SJS/TEN ska ALDEN användas för kausalitetsbedömning och SCORTEN för prognostik.

Behandlingen börjar alltid med att avbryta det utlösande läkemedlet. Morbilliforma exantem behandlas med mjukgörare, lokal glukokortikoid och vid behov ett andra generationens H1-antihistamin. Anafylaxi behandlas omedelbart med adrenalin 0,01 mg/kg intramuskulärt, högst 0,5 mg per dos. DRESS med betydande organpåverkan behandlas vanligen med systemisk glukokortikoid och långsam nedtrappning. AGEP kräver oftast bara utsättning och lokal behandling. SJS/TEN kräver multidisciplinär intensiv understödjande vård. Evidensen för systemisk immunmodulering vid SJS/TEN är svag, även om etanercept och ciklosporin är lovande alternativ.

Bakgrund och epidemiologi

Kutana läkemedelsreaktioner kan vara immunologiska eller icke immunologiska. Begreppet läkemedelsallergi bör reserveras för en immunologiskt medierad reaktion. Ett tidsmässigt samband mellan läkemedel och utslag visar inte i sig kausalitet. Infektioner, grundsjukdom, andra samtidigt administrerade läkemedel och interaktioner mellan läkemedel och infektion kan ge samma kliniska bild.

Läkemedelsbiverkningar komplicerar uppskattningsvis 10 till 20 procent av all sjukhusvård, medan nytillkomna kutana överkänslighetsreaktioner har rapporterats hos omkring 2 procent av inneliggande patienter. Antibiotika, särskilt beta-laktamer, är vanliga misstänkta läkemedel, men en stor andel registrerade antibiotikaallergier kan inte verifieras vid strukturerad utredning [2]. Felaktiga allergimärkningar medför användning av bredare antibiotika, fler biverkningar och ökad risk för vårdrelaterade infektioner.

De flesta hudreaktioner är lindriga morbilliforma exantem. SCAR är sällsynt men kliniskt viktig. Validerade populationsregister anger en incidens för SJS/TEN omkring 1 till 2 fall per miljon invånare och år. Mortaliteten är under 10 procent vid SJS men kan överstiga 40 procent vid TEN. DRESS förekommer uppskattningsvis hos 1 av 1 000 till 1 av 10 000 exponerade för högriskläkemedel och har en mortalitet upp till cirka 10 procent. AGEP har en incidens omkring 1 till 5 fall per miljon invånare och år och en mortalitet under 5 procent [3].

Vanliga högriskläkemedel vid SCAR är:

• allopurinol
• karbamazepin, lamotrigin, fenytoin och fenobarbital
• trimetoprim-sulfametoxazol och andra antibakteriella sulfonamider
• vankomycin
• dapson och sulfasalazin
• aminopenicilliner och vissa andra antibiotika
• oxikamderivat bland NSAID
• nevirapin
• terbinafin
• hydroxyklorokin
• immuncheckpoint-hämmare

Riskens storlek och reaktionens fenotyp varierar mellan läkemedlen. Ett vanligt läkemedel som nyligen satts in är inte automatiskt den mest sannolika orsaken. Vid SJS/TEN kan exempelvis ett antipyretikum som sattes in mot prodromal feber felaktigt utpekas som utlösande läkemedel.

Patofysiologi

Omedelbara reaktioner med urtikaria, angioödem och anafylaxi orsakas vanligen av mastcellsaktivering. Den kan vara IgE-medierad, men vissa läkemedel, exempelvis opioider, fluorokinoloner och vankomycin, kan aktivera mastceller utan läkemedelsspecifikt IgE.

Fördröjda exantem och SCAR är huvudsakligen T-cellsmedierade. Läkemedlet eller en metabolit kan binda kovalent till ett protein, interagera direkt med HLA eller T-cellsreceptorn, eller förändra vilka kroppsegna peptider som presenteras. De aktiverade T-cellerna rekryterar därefter olika effektorceller beroende på fenotyp. Cytotoxiska T-celler och granulysin dominerar vid SJS/TEN, eosinofil inflammation vid DRESS och neutrofil inflammation vid AGEP [3].

Hudresidenta minnes-T-celler kan bidra till att reaktionen återkommer efter ny exponering. Detta är särskilt tydligt vid fast läkemedelsexantem, där samma hudområde angrips vid upprepade episoder [4].

Vissa reaktioner har starka läkemedelsspecifika HLA-associationer. Viktiga exempel är HLA-B15:02 vid karbamazepinutlöst SJS/TEN, HLA-B58:01 vid allopurinolutlöst SCAR, HLA-B57:01 vid abakaviröverkänslighet, HLA-B13:01 vid dapsonöverkänslighet och HLA-A*32:01 vid vankomycinutlöst DRESS. Sambanden varierar med genetisk bakgrund och är inte generella allergimarkörer.

Klinisk bild

Varningssignaler för en allvarlig reaktion

Följande fynd ska betraktas som högrisktecken:

• hudsmärta eller uttalad ömhet
• gråaktiga, purpuriska eller atypiska måltavleliknande lesioner
• blåsor, positivt Nikolskys tecken eller epidermal avlossning
• pustler, särskilt utbredda icke follikulära pustler
• erosioner i mun, ögon, genitalia eller annan slemhinna
• ansiktsödem, särskilt periorbitalt och på öron
• handflats- eller fotsuleengagemang
• hög feber, allmänpåverkan eller lymfadenopati
• eosinofili, atypiska lymfocyter, leukopeni eller trombocytopeni
• hepatit, njurskada, pneumonit, myokardit eller annan organpåverkan
• snabbt progredierande eller mycket utbrett utslag

Ett positivt Nikolskys tecken är inte specifikt för SJS/TEN och förekommer även vid andra bullösa sjukdomar.

Morbilliformt läkemedelsexantem

Det vanligaste läkemedelsutslaget består av symmetriska erytematösa makulae och små papler som börjar på bålen och sprider sig till extremiteterna. Klåda och lätt feber kan förekomma, men slemhinnor, ansikte, handflator och fotsulor är vanligen skonade. Utslaget uppkommer typiskt 2 till 21 dagar efter behandlingsstart. Vid tidigare sensibilisering kan reaktionen komma inom några dygn [1].

En lindrig reaktion kan ibland följas under fortsatt behandling om läkemedlet är nödvändigt och patienten saknar högrisktecken. Detta kräver dokumenterad riskbedömning, daglig klinisk omvärdering och upprepad blodprovstagning vid minsta misstanke om systempåverkan. Nya högrisktecken innebär omedelbar utsättning.

Urtikaria, angioödem och anafylaxi

Urtikaria består av flyktiga kliande kvaddlar som vanligen försvinner inom 24 timmar utan kvarstående missfärgning. Läkemedelsutlöst urtikaria kan vara allergisk eller bero på direkt mastcellsaktivering. Anafylaxi ska misstänkas vid akut debut av hud- eller slemhinnesymtom tillsammans med luftvägspåverkan, hypotension eller uttalade gastrointestinala symtom. Anafylaxi kan också förekomma utan hudsymtom [5].

Angioödem utan urtikaria hos en patient som behandlas med ACE-hämmare är vanligen bradykininmedierat. Det svarar dåligt på antihistamin, glukokortikoid och adrenalin, men hotad luftväg ska alltid handläggas omedelbart. ACE-hämmaren ska sättas ut permanent [6,7].

Fast läkemedelsexantem

Fast läkemedelsexantem ger en eller flera skarpt avgränsade runda eller ovala erytematösa, violetta eller brunaktiga lesioner. De uppkommer vanligen inom timmar efter återexponering och läker med postinflammatorisk hyperpigmentering. Samma plats återaktiveras vid ny exponering, men ytterligare områden kan tillkomma [8].

Generaliserat bullöst fast läkemedelsexantem kan ge omfattande blåsbildning och efterlikna SJS/TEN. Kort latens, tidigare liknande episoder, skarpt avgränsade lesioner, bevarad hud mellan lesionerna och begränsad ögonpåverkan talar för diagnosen.

Fototoxiska och fotoallergiska reaktioner

Fototoxicitet liknar en kraftig solskada på ljusexponerad hud och kan uppkomma redan vid första exponeringen. Fotoallergi är eksematös, kräver sensibilisering och kan sprida sig utanför ljusexponerade områden. Vanliga fotosensibiliserande läkemedel är doxycyklin, hydroklortiazid, amiodaron, vorikonazol, naproxen, piroxikam och vemurafenib [9].

Lichenoid läkemedelsreaktion

Lichenoida reaktioner ger symmetriska erytematösa eller violetta papler, ibland med fjällning och uttalad hyperpigmentering. Latensen är ofta lång, i en sammanställning i genomsnitt omkring 16 veckor, och utläkning efter utsättning kan ta flera månader. Immuncheckpoint-hämmare och tyrosinkinashämmare är numera vanliga rapporterade orsaker [10]. Till skillnad från SCAR kan det ansvariga läkemedlet ibland fortsätta om nyttan är stor och hudsjukdomen kan kontrolleras lokalt.

Akut generaliserad exantematös pustulos

AGEP kännetecknas av plötsligt uppkomna små, sterila och icke follikulära pustler på ett ödematöst erytem. Utslaget börjar ofta i ansiktet eller stora hudveck och generaliseras snabbt. Feber och neutrofili är vanligt. Eosinofili förekommer hos upp till en tredjedel. Slemhinnepåverkan är vanligen lindrig och begränsad till ett område [11].

Antibiotikautlöst AGEP uppkommer ofta inom 24 till 48 timmar. Andra läkemedel kan ge en latens på en till flera veckor. Lever-, njur- eller lungpåverkan förekommer hos omkring 17 till 20 procent. Pustlerna följs typiskt av ytlig deskvamation och försvinner inom några dagar till två veckor efter utsättning.

DRESS

DRESS, drug reaction with eosinophilia and systemic symptoms, är ett långdraget multisystemiskt syndrom. Typiska fynd är:

• feber
• utbrett infiltrerat morbilliformt exantem
• ansikts- och öronödem
• lymfadenopati
• eosinofili och ibland atypiska lymfocyter
• lever-, njur-, lung- eller hjärtpåverkan

Latensen är vanligen 2 till 8 veckor, men kan vara längre för allopurinol och antiepileptika. Snabbare debut förekommer vid återexponering, beta-laktamer och kontrastmedel. Eosinofili kan saknas tidigt och får inte användas för att avfärda diagnosen. Levern är det vanligast drabbade organet [12].

Myokardit är sällsynt men har hög mortalitet. Bröstsmärta, dyspné, arytmi eller cirkulationspåverkan motiverar omedelbar bestämning av troponin, EKG och ekokardiografi. Allopurinol, lamotrigin, vankomycin, amoxicillin och karbamazepin hör till de oftast rapporterade utlösande läkemedlen [13].

Stevens-Johnsons syndrom och toxisk epidermal nekrolys

SJS/TEN inleds ofta med feber, halsont, hosta, ögonsveda och sjukdomskänsla. Därefter tillkommer hudsmärta, atypiska platta måltavleliknande lesioner, mörkröda eller purpuriska makulae, blåsor och epidermal avlossning. Smärtsamma erosioner i mun, ögon och genitalia är typiska [14].

Klassifikationen grundas på andelen av kroppens yta med redan avlossad eller mekaniskt avlossningsbar epidermis:

Erytem utan avlossningsbar epidermis räknas inte. Patientens handflata inklusive fingrar motsvarar ungefär 1 procent av kroppsytan. Utbredningen ska dokumenteras dagligen.

Utredning och diagnostik

Akut bedömning

Undersök hela huden i god belysning. Inspektera munhåla, läppar, konjunktiva, genitalia och perianalt. Hos personer med mörkare hud kan erytem vara diskret. Palpation efter värme, infiltration, ödem och smärta samt jämförelse med opåverkad hud förbättrar bedömningen.

Dokumentera:

• utslagets morfologi och första lokalisation
• klåda respektive smärta
• slemhinneengagemang
• feber och allmänpåverkan
• ansiktsödem och lymfadenopati
• uppskattad kroppsyta
• fotografier efter patientens medgivande
• dag för första hud- eller slemhinnesymtom

Basal provtagning vid högriskutslag omfattar:

• blodstatus med differentialräkning och blodutstryk
• CRP
• natrium, kalium, kreatinin, urea och bikarbonat
• ALAT, ASAT, ALP, bilirubin, albumin och PK(INR)
• urinsticka och vid behov urinsediment
• glukos
• troponin, kreatinkinas och NT-proBNP vid möjlig DRESS eller hjärtsymtom
• blodgas vid omfattande SJS/TEN eller respiratorisk påverkan

Ytterligare undersökningar styrs av kliniken. Exempel är lungröntgen eller DT vid pneumonit, ultraljud vid leversjukdom och mikrobiologisk provtagning vid infektionstecken.

Läkemedelsanamnes och kausalitet

Upprätta en tidslinje över alla receptbelagda läkemedel, receptfria preparat, naturläkemedel, injektioner, kontrastmedel och intermittent använda preparat. Ange startdag, dosändringar, sista dos, tidigare exponering och indikation. Ta särskilt hänsyn till läkemedlets halveringstid samt lever- och njurfunktion.

Vid SJS/TEN bör ALDEN användas för varje möjligt läkemedel. Algoritmen väger samman latens, om läkemedlet fanns kvar i kroppen vid reaktionsstart, tidigare exponering, utsättning, läkemedlets kända risk och alternativa orsaker [15].

Hudbiopsi

Hudbiopsi är inte rutinmässigt nödvändig vid ett typiskt lindrigt morbilliformt exantem. Histologin kan inte säkert skilja ett sådant läkemedelsexantem från virusutslag eller tidig graft-versus-host-sjukdom [1].

Biopsi rekommenderas vid:

• blåsor eller epidermal avlossning
• purpura, nekros eller misstänkt vaskulit
• pustler
• atypiska måltavlelesioner
• misstänkt autoimmun bullös sjukdom
• diagnostisk osäkerhet med allmänpåverkan

Vid SJS/TEN ses spridda nekrotiska keratinocyter tidigt och fulltjock epidermal nekros med subepidermal klyvning senare. AGEP visar subkorneala eller intraepidermala neutrofila pustler, ofta med papillärt dermalt ödem och eosinofiler. Vid misstänkt autoimmun bullös dermatos tas även perilesionell biopsi för direkt immunofluorescens [16].

Diagnostiska skattningsinstrument

RegiSCAR för DRESS väger samman feber, lymfadenopati, eosinofili, atypiska lymfocyter, hudutbredning och morfologi, organpåverkan, långdraget förlopp och uteslutning av alternativa diagnoser. Slutpoängen klassificerar fallet som inget, möjligt, sannolikt eller definitivt DRESS. Instrumentet bör användas seriellt eftersom eosinofili och organpåverkan kan tillkomma efter utslagets debut.

EuroSCAR för AGEP omfattar pustlernas utseende, erytem, distribution, deskvamation, slemhinnepåverkan, akut debut, utläkning inom 15 dagar, feber, neutrofili och histopatologi [11].

Vid SJS/TEN beräknas SCORTEN första och tredje vårddygnet. Varje uppfyllt kriterium ger 1 poäng:

SCORTEN är ett prognostiskt verktyg och inte ett diagnoskriterium.

Allergologisk efterutredning

Pricktest och intradermaltest används främst vid omedelbara reaktioner. För penicillin har kombinationen av validerat hudtest och negativ provokation mycket högt negativt prediktivt värde [2].

Lapptest och avläsning av sena intradermaltest kan bidra vid vissa fördröjda reaktioner, särskilt AGEP, DRESS och fast läkemedelsexantem. Sensitiviteten varierar med läkemedel och fenotyp. Vid SJS/TEN är lapptestets sensitivitet låg och intradermaltest bör undvikas [17,18].

Kontrollerad läkemedelsprovokation är referensmetod för att avfärda många lindriga läkemedelsöverkänsligheter. Provokation är kontraindicerad med det misstänkta läkemedlet efter SJS/TEN och ska som huvudregel undvikas efter DRESS, AGEP med organpåverkan och generaliserat bullöst fast läkemedelsexantem. Lymfocyttransformationstest och ELISpot är huvudsakligen special- och forskningsmetoder.

flowchart TD
A["Nytt hudutslag<br>under läkemedelsbehandling"] --> B["Bedöm hudsmärta, slemhinnor,<br>ansiktsödem, pustler och blåsor"]
B -->|"Högrisktecken"| C["Sätt ut misstänkta och<br>icke nödvändiga läkemedel"]
B -->|"Inga högrisktecken"| D["Bedöm som möjligt<br>lindrigt exantem eller urtikaria"]
C --> E["Blodstatus, lever, njure,<br>urin och riktade organprover"]
E --> F["Dermatologisk bedömning<br>och överväg hudbiopsi"]
F --> G["Klassificera som DRESS,<br>AGEP, SJS/TEN eller annan reaktion"]
G --> H["Sjukhusvård och<br>fenotypspecifik behandling"]
D --> I["Symtomatisk behandling<br>och tät klinisk uppföljning"]
I -->|"Progress eller nya varningsfynd"| C
I -->|"Regress"| J["Dokumentera och planera<br>eventuell allergiutredning"]
H --> J

Differentialdiagnoser

Erythema multiforme har vanligen typiska tredelade måltavlelesioner akralt och är ofta infektionsutlöst. Hos barn och unga med uttalad mukosit men sparsam hudsjukdom ska reaktiv infektiös mukokutan eruption övervägas. Generaliserat bullöst fast läkemedelsexantem har snabbare debut, tydligare avgränsade lesioner och ofta tidigare lokala episoder.

Behandling

Gemensamma principer

Det misstänkta läkemedlet ska sättas ut omedelbart vid SCAR, anafylaxi, blåsbildning, vaskulit eller organpåverkan. Även icke nödvändiga läkemedel som satts in inom relevant riskperiod bör pausas. Livsviktig behandling ska inte avbrytas slentrianmässigt om tidslinjen tydligt talar emot kausalitet.

Konsultera dermatolog tidigt vid alla högriskreaktioner. Allergolog, klinisk farmakolog, infektionsläkare, intensivvårdsläkare och organspecialist engageras efter fenotyp och svårighetsgrad.

Morbilliformt exantem

Sätt om möjligt ut det mest sannolika läkemedlet. Behandla med mjukgörare och en lokal glukokortikoid med styrka anpassad till lokalisation och inflammation. Ett andra generationens H1-antihistamin kan minska klåda, även om klådan vid T-cellsmedierade exantem inte alltid är histamindriven.

Kontrollera patienten inom 24 till 72 timmar om utslaget är utbrett, om läkemedlet fortsätter eller om tidig SCAR inte säkert kan uteslutas. Systemisk glukokortikoid behövs sällan.

Urtikaria och anafylaxi

Vid isolerad urtikaria utan systempåverkan används ett andra generationens H1-antihistamin. Först generationens sederande antihistaminer bör undvikas när ett icke sederande alternativ finns [6].

Vid anafylaxi ges adrenalin omedelbart intramuskulärt i lårets anterolaterala del. Dosen får upprepas med 5 till 15 minuters intervall. Ge syrgas, etablera intravenös infart och tillför kristalloid 20 ml/kg vid cirkulatorisk instabilitet. Inhalerad beta-2-agonist kan ges mot bronkobstruktion men ersätter inte adrenalin. Antihistamin behandlar hudsymtom men inte luftvägsobstruktion eller chock. Rutinmässig glukokortikoidbehandling har inte visats förhindra bifasisk anafylaxi [5].

DRESS

Vid lindrig sjukdom utan betydande organpåverkan kan utsättning, lokal glukokortikoid, mjukgörare och noggrann provuppföljning vara tillräckligt. Systemisk glukokortikoid bör övervägas vid exempelvis uttalad hepatit, njurskada, pneumonit, myokardit, hemofagocytiskt syndrom eller annan kliniskt betydande organpåverkan [12].

Prednisolon 0,5 till 1 mg/kg per dygn används ofta. Nedtrappningen behöver vanligen pågå under minst 6 till 8 veckor och ibland 2 till 3 månader, eftersom snabb dosreduktion ofta utlöser återfall [19]. Svår myokardit, pneumonit eller fulminant hepatit kräver specialiststyrd intensiv behandling. Ciklosporin och andra steroidsparande behandlingar har använts vid steroidresistens eller oacceptabel steroidtoxicitet, men evidensen bygger huvudsakligen på små observationsstudier.

IVIG bör inte användas som rutinmässig monoterapi vid DRESS. Antiviral behandling är inte indicerad enbart på grund av laboratoriemässigt påvisad HHV-6-reaktivering.

AGEP

Utsättning och understödjande vård räcker i de flesta fall. Lokal glukokortikoid, antihistamin mot klåda, febernedsättande behandling och mjukgörare under deskvamationsfasen kan användas. Systemisk glukokortikoid kan övervägas vid omfattande inflammation eller organpåverkan, men kontrollerade behandlingsdata saknas. Ciklosporin har använts vid sällsynta svåra eller steroidresistenta fall [11].

SJS/TEN

Patienten ska vårdas på en enhet med kompetens för intensiv hud- och slemhinnevård. Brännskadeenhet kan vara lämplig vid omfattande avlossning, men SJS/TEN skiljer sig fysiologiskt från termiska brännskador och vätskebehovet är vanligen lägre.

Understödjande behandling omfattar:

• noggrann vätske- och elektrolytbalans, med urinproduktion omkring 0,5 till 1 ml/kg per timme som vägledning
• varm vårdmiljö
• tidig enteral nutrition
• adekvat smärtbehandling
• trombosprofylax om inte kontraindicerad
• icke vidhäftande förband och skonsam hantering
• daglig bedömning av hud, mun, ögon och genitalia
• omedelbar oftalmologisk bedömning, även vid diskreta ögonsymtom
• odling och antibiotikabehandling vid klinisk infektion
• ingen rutinmässig antibiotikaprofylax

Det finns ingen säker evidens för aggressiv debridering framför konservativ sårvård. Lös epidermis kan ofta lämnas som biologiskt förband om infektion och förbandsproblem inte kräver annat [14,15].

Evidensen för systemisk immunmodulerande behandling är begränsad. En Cochraneöversikt fann låggradig evidens för att etanercept möjligen minskar mortaliteten jämfört med glukokortikoid, men konfidensintervallet var förenligt med både nytta och skada. Evidensen för ciklosporin, IVIG och glukokortikoider var mycket osäker [17]. Behandlingsval ska därför göras tidigt av ett erfaret multidisciplinärt team. Svenska rutiner, tillgänglighet och godkända indikationer kan avvika från de internationella studierna. Etanercept, ciklosporin och IVIG är inte etablerade standardbehandlingar för SJS/TEN i alla svenska verksamheter.

Fast läkemedelsexantem och fotosensitivitet

Lokalt fast läkemedelsexantem behandlas med utsättning, lokal glukokortikoid och symtomlindring. Generaliserat bullöst fast läkemedelsexantem kräver sjukhusvård och vid omfattande hudförlust samma understödjande principer som SJS/TEN [8].

Vid fotosensitivitet sätts läkemedlet om möjligt ut. Om behandlingen måste fortsätta krävs kläder som skyddar mot ljus, bredspektrumsolskydd med hög skyddsfaktor och minimerad UVA-exponering. Lokal glukokortikoid används vid inflammatorisk reaktion [9].

Doser vid akuta och svåra reaktioner

Doserna för SJS/TEN ovan återger studerade regimer och ska inte tolkas som likvärdiga rekommendationer. Thalidomid ska inte användas vid SJS/TEN eftersom en randomiserad studie avbröts efter ökad mortalitet [19].

Uppföljning och prognos

Efter alla allvarliga reaktioner ska journalen ange klinisk fenotyp, misstänkt läkemedel, tidsförlopp, organpåverkan, biopsiresultat och säkerhetsgrad i kausalitetsbedömningen. Registrera inte enbart ordet allergi. Ange även vilka strukturellt närbesläktade läkemedel som ska undvikas och vilka alternativ som bedömts säkra.

Vid lindrigt exantem bör utslaget följas till utläkning. Om läkemedlet senare är viktigt kan allergologisk bedömning och kontrollerad provokation övervägas. Många gamla beta-laktamallergimärkningar kan avföras efter strukturerad utredning, men detta gäller inte efter SCAR [2].

Efter DRESS följs blodstatus, lever- och njurprover tills fullständig normalisering. Vid hjärtengagemang krävs kardiologisk uppföljning. Återfall kan uppkomma under steroidnedtrappning, vid virusreaktivering eller efter insättning av nya läkemedel. Autoimmuna sena komplikationer, bland annat tyreoidit och diabetes, har rapporterats. Klinisk uppföljning och tyreoideaprover bör därför fortsätta under minst 6 till 12 månader, längre efter svår eller recidiverande sjukdom [3,13].

AGEP läker vanligen inom 15 dagar utan sena komplikationer. DRESS kan däremot pågå i månader. Fast läkemedelsexantem lämnar ofta långvarig hyperpigmentering och återkommer snabbt vid ny exponering.

Efter SJS/TEN krävs uppföljning av ögon, munhåla, hud, naglar och genitalia. Sena komplikationer omfattar kroniskt torra ögon, trichiasis, symblefaron, synnedsättning, siccasyndrom, pigmentförändringar, ärrbildning, nageldystrofi och genitala strikturer. Psykologiska följder som posttraumatiskt stressyndrom, ångest och depression är vanliga och bör efterfrågas aktivt [14].

Patienten bör få skriftlig information eller läkemedelsvarningskort. Vid DRESS, SJS/TEN, AGEP med organpåverkan och generaliserat bullöst fast läkemedelsexantem gäller permanent undvikande av det ansvariga läkemedlet. Desensibilisering är inte lämplig efter dessa reaktioner. Profylaktisk HLA-typning inför vissa läkemedel kan vara motiverad beroende på läkemedel och genetisk bakgrund, men negativt test utesluter inte alla SCAR [20].

Källor

1. Yan A m.fl. Morbilliform Eruptions: Differentiating Low-Risk Drug Eruptions, Severe Cutaneous Adverse Reactions, Viral Eruptions, and Acute Graft-Versus-Host Disease. American Journal of Clinical Dermatology 2025. PMID: 39888589
2. Blumenthal KG m.fl. Antibiotic allergy. Lancet 2019. PMID: 30558872
3. Hung SI m.fl. Severe cutaneous adverse reactions. Nature Reviews Disease Primers 2024. PMID: 38664435
4. Schunkert EM m.fl. Skin Resident Memory T Cells May Play Critical Role in Delayed-Type Drug Hypersensitivity Reactions. Frontiers in Immunology 2021. PMID: 34497600
5. Cardona V m.fl. World allergy organization anaphylaxis guidance 2020. World Allergy Organization Journal 2020. PMID: 33204386
6. Kanani A m.fl. Urticaria and angioedema. Allergy, Asthma and Clinical Immunology 2018. PMID: 30263036
7. Lacuesta G m.fl. Angioedema. Allergy, Asthma and Clinical Immunology 2024. PMID: 39654054
8. Anderson HJ, Lee JB. A Review of Fixed Drug Eruption with a Special Focus on Generalized Bullous Fixed Drug Eruption. Medicina 2021. PMID: 34577848
9. Montgomery S, Worswick S. Photosensitizing drug reactions. Clinics in Dermatology 2022. PMID: 35190066
10. Maul JT m.fl. Cutaneous lichenoid drug eruptions: A narrative review evaluating demographics, clinical features and culprit medications. Journal of the European Academy of Dermatology and Venereology 2023. PMID: 36652271
11. Parisi R m.fl. Acute Generalized Exanthematous Pustulosis: Clinical Features, Differential Diagnosis, and Management. American Journal of Clinical Dermatology 2023. PMID: 37156992
12. Wei BM m.fl. Drug-induced hypersensitivity syndrome/drug reaction with eosinophilia and systemic symptoms. Part II diagnosis and management. Journal of the American Academy of Dermatology 2024. PMID: 37516356
13. Liang C m.fl. Fatal outcome related to drug reaction with eosinophilia and systemic symptoms: a disproportionality analysis of FAERS database and a systematic review of cases. Frontiers in Immunology 2024. PMID: 39737180
14. Shah H m.fl. Update on Stevens-Johnson Syndrome and Toxic Epidermal Necrolysis: Diagnosis and Management. American Journal of Clinical Dermatology 2024. PMID: 39278968
15. Mockenhaupt M. Bullous Drug Reactions. Acta Dermato-Venereologica 2020. PMID: 32039459
16. Frantz R m.fl. Stevens-Johnson Syndrome and Toxic Epidermal Necrolysis: A Review of Diagnosis and Management. Medicina 2021. PMID: 34577817
17. Jacobsen A m.fl. Systemic interventions for treatment of Stevens-Johnson syndrome, toxic epidermal necrolysis, and SJS/TEN overlap syndrome. Cochrane Database of Systematic Reviews 2022. PMID: 35274741
18. Barbaud A m.fl. Delayed Skin Testing for Systemic Medications: Helpful or Not? Journal of Allergy and Clinical Immunology: In Practice 2024. PMID: 38977212
19. Cho YT, Chu CY. Treatments for Severe Cutaneous Adverse Reactions. Journal of Immunology Research 2017. PMID: 29445753
20. Su SC m.fl. Severe Cutaneous Adverse Reactions: The Pharmacogenomics from Research to Clinical Implementation. International Journal of Molecular Sciences 2016. PMID: 27854302