Nytillkommet högergrenblock och vänstergrenblock: utredning och handläggning

Sammanfattning

Ett grenblock som inte fanns på tidigare EKG, eller som saknar jämförelse, är sällan ett isolerat fynd. Vänstergrenblock (LBBB) markerar oftast underliggande hjärtsjukdom: i Framingham-kohorten fick 48 procent klinisk kranskärlssjukdom eller hjärtsvikt i samband med eller efter att blocket uppträdde, och bara 11 procent förblev utan kliniska hjärt-kärlfynd [1]. Högergrenblock (RBBB) ses oftare hos personer utan känd hjärtsjukdom, men även det var kopplat till ökad kardiovaskulär dödlighet i den danska befolkningsstudien Copenhagen City Heart Study [2]. Den praktiska frågan är tredelad: är patienten akut sjuk (ischemi, lungemboli), finns tecken på bradyarytmi (synkope, presynkope), och finns strukturell hjärtsjukdom som behöver kartläggas.

Vid bröstsmärta och misstänkt pågående ischemi gäller ESC 2023: LBBB, RBBB eller pacad rytm tillsammans med symtom och tecken som starkt talar för pågående ischemi ska handläggas som ST-höjningsinfarkt (STE-ACS), oavsett om blocket var känt sedan tidigare [3]. Att blocket är nytt är alltså inte det som avgör beslutet; det gör den kliniska sannolikheten, jämförelse med äldre EKG, upprepade EKG och troponin samt Sgarbossa-kriterierna i Smiths modifierade version [4,5]. De flesta patienter med nytt LBBB och bröstsmärta har ingen akut kranskärlsocklusion [6,7,8]. Kriterierna för själva EKG-diagnosen finns i högergrenblock, vänstergrenblock och vänstergrenblock vid akuta koronara syndrom; den här artikeln handlar om vad som görs när fyndet väl är gjort.

Utan akut ischemi är utredningens kärna anamnes (synkope och presynkope), tidigare EKG, ekokardiografi, och därefter ischemiutredning eller kardiell magnetresonanstomografi (CMR) om ekokardiografin eller bilden i övrigt ger skäl. Vid bifascikulärt block med oförklarad synkope rekommenderas ett stegvist förfarande med elektrofysiologisk undersökning (EPS) och implanterbar loop recorder (ILR) [9,10]. Alternerande skänkelblock är pacemakerindikation även utan symtom, medan asymtomatiskt skänkelblock i övrigt inte är det [11]. Vid hjärtsvikt med EF på 35 procent eller lägre, LBBB och bred QRS är kardiell resynkroniseringsbehandling (CRT) en av få åtgärder som både ger symtomlindring och lägre dödlighet [12,13].

I primärvården gäller: ta fram tidigare EKG, fråga efter synkope, bröstsmärta och dyspné, kontrollera kalium och läkemedel, och remittera till ekokardiografi vid alla nytillkomna eller oklara LBBB. En symtomfri patient med isolerat RBBB och normal ekokardiografi behöver varken pacemaker eller täta kontroller, men bör få en kardiovaskulär riskbedömning [2].

Bakgrund och epidemiologi

Ett grenblock innebär att impulsen fördröjs eller blockeras i höger eller vänster skänkel, så att en kammare aktiveras sent via muskelcellerna i stället för via Purkinjesystemet. Kriterierna för QRS-bredd och morfologi, och den elektrofysiologiska förklaringen, beskrivs i kursbokens artiklar om RBBB, LBBB och skänkelblock och fascikelblock. En noggrann LBBB-definition spelar roll för beslutet om CRT: den strikta definitionen enligt Strauss kräver QRS-bredd på minst 140 ms hos män och minst 130 ms hos kvinnor, QS eller rS i V1 och V2 samt hack eller utdragning i mitten av QRS i minst två av avledningarna I, aVL, V1, V2, V5 och V6 [14]. De konventionella kriterierna (QRS minst 120 ms) ger i simuleringar falskt positiv LBBB-diagnos vid vänsterkammarhypertrofi eller dilatation, och enligt studier som refereras i samma arbete kan ungefär en tredjedel av de patienter som får diagnosen med konventionella kriterier ha ett falskt positivt fynd [15].

Grenblock blir vanligare med åldern, och många fynd som kallas "nya" är i praktiken nyupptäckta, eftersom jämförande EKG saknas. Få studier har följt personer med dokumenterat nytillkommet block, och de mest citerade är äldre. Resultaten sammanfattas i tabellen.

Skillnaden mellan Göteborgsmaterialet (inget överskott av dödlighet vid RBBB) och Copenhagen City Heart Study (överdödlighet) kan delvis bero på statistisk styrka: Göteborg hade 70 män med RBBB, medan Köpenhamnsmaterialet omfattade 18 441 deltagare. Ett rimligt sätt att läsa dem tillsammans är att LBBB nästan alltid är en markör för hjärtsjukdom och för risk att utveckla höggradigt AV-block, medan RBBB är en svagare men inte betydelselös riskmarkör.

Orsaker

Orsakerna skiljer sig mellan sidorna, och en del är reversibla. Tabellen är ett bedömningsstöd, inte en prioritetsordning.

Första bedömningen: nytt eller gammalt?

Fråga först om det finns ett äldre EKG. Regionens EKG-arkiv, tidigare akutbesök och journalen från vårdcentralen brukar räcka. Ett fynd är bara nytt om ett tidigare EKG utan block finns dokumenterat; annars är blocket av okänd ålder, och beslutet vilar på symtom och klinisk bild. Frekvensberoende och intermittenta block kan dessutom se nya ut.

Därefter avgör symtomen tempot. Figur 1 visar ett arbetsflöde.

flowchart TD
  A["EKG visar grenblock som inte fanns förut eller som saknar jämförelse"] --> B["Akut bedömning: symtom, vitalparametrar, jämför med tidigare EKG, kalium och läkemedel, troponin vid misstänkt ischemi"]
  B -- "Bröstsmärta eller annat som talar för pågående ischemi" --> C["Handlägg som STE-ACS enligt ESC 2023, även om blocket är känt. Sgarbossa och Smith-modifierad Sgarbossa, upprepade EKG, kontakt med PCI-centrum"]
  B -- "Dyspné, takykardi, syrebrist eller RBBB" --> D["Överväg lungemboli och akut höger kammarbelastning: riskbedömning, troponin, ekokardiografi, DT-lungartärer"]
  B -- "Synkope eller presynkope" --> E["Rytmövervakning och utredning av bradyarytmi, se Figur 4"]
  B -- "Reversibel eller utlösande orsak" --> F["Korrigera hyperkalemi, läkemedel, infektion eller utlösande procedur, kontrollera EKG efter korrigering"]
  B -- "Stabil patient utan symtom" --> G["Ekokardiografi, riskfaktorer och anamnes, ibland ischemiutredning eller CMR"]
  G --> H["LBBB med EF 35 procent eller lägre trots optimal behandling: remiss för CRT-bedömning"]
  G --> I["Normal EF och inga symtom: uppföljning i primärvård"]

Figur 1. Arbetsflöde vid nytillkommet eller oklart grenblock, uppdelat på det kliniska sammanhanget [3,9,11].

Bröstsmärta och nytt vänstergrenblock

Hur synen på "nytt LBBB" har ändrats

Under lång tid betraktades nytt eller förmodat nytt LBBB hos en patient med misstänkt infarkt som likvärdigt med ST-höjning och som indikation för akut reperfusion. Flera studier visade sedan att få av dessa patienter har en akut ockluderad kranskärlsartär. I ett material från Mayo Clinic hade 36 av 892 patienter (4 procent) i ett STEMI-nätverk nytt LBBB; bara 14 av dessa 36 fick en slutdiagnos akut koronart syndrom, 12 hade infarkt och 5 hade ockluderad infarktartär, medan två tredjedelar skrevs ut med andra diagnoser [6]. Bland 802 patienter där PCI-larmet utlösts var 69 (8,6 procent) nytt LBBB och bara 11,6 procent av dem genomgick akut revaskularisering [7]. I Minneapolis regionala STEMI-system hade 131 av 3 903 patienter (3,3 procent) nytt LBBB; färre hade en identifierad infarktrelaterad kranskärlsartär (54,2 mot 86,4 procent hos dem utan nytt LBBB), men ettårsdödligheten var högre (HR 1,73; 1,17-2,58) [8]. Patienterna är alltså sjuka, men inte oftast akut ockluderade.

ESC:s riktlinje från 2023 gör inte längre skillnad på nytt och känt block. Den anger att LBBB, RBBB och pacad rytm gör det omöjligt att med säkerhet bedöma förekomst eller frånvaro av ST-höjning, och att patienter med dessa mönster som har tecken och symtom som starkt talar för pågående ischemi ska handläggas som om de hade tydlig ST-höjning, oavsett om blocket är känt sedan tidigare [3]. Frågan "är det nytt?" ersätts därmed av frågan "hur stor är den kliniska sannolikheten för pågående ischemi, och vad säger EKG-kriterierna?".

Sgarbossa och Smith-modifierad Sgarbossa

Sgarbossa-kriterierna utvecklades ur GUSTO-1-materialet [22]. Tre fynd poängsätts: konkordant ST-höjning på minst 1 mm i avledning med positivt QRS (5 poäng), konkordant ST-sänkning på minst 1 mm i V1 till V3 (3 poäng) och ST-höjning på minst 5 mm som är diskordant mot ett negativt QRS (2 poäng). En metaanalys av tio studier med 1 614 patienter fann för minst 3 poäng en sensitivitet på 20 procent och en specificitet på 98 procent; en poängsumma på 0 utesluter alltså inte infarkt [23]. Smiths modifiering ersätter det tredje kriteriet med ett proportionellt mått: diskordant ST-höjning på minst 1 mm där kvoten mellan ST-höjningen och djupet på den föregående S-vågen är mindre än eller lika med -0,25. Ett av tre kriterier räcker [4].

Smith-modifieringen höjer sensitiviteten från 52 till 91 procent i deriveringsmaterialet till priset av något lägre specificitet (98 till 90 procent mot den poängsatta regeln) [4]. I en oberoende retrospektiv valideringsstudie med 45 patienter med angiografiskt verifierad akut ocklusion och 249 kontroller var sensitiviteten 80 procent mot 49 procent för den poängsatta regeln, med bibehållen specificitet (99 respektive 100 procent) [5]. Båda siffrorna kommer från retrospektiva fall-kontrollmaterial med få ocklusioner, och prospektiv validering saknas, så ett negativt resultat utesluter inte en akut ocklusion. Mer generellt har formella STEMI-kriterier låg sensitivitet för ocklusionsinfarkt: i en fall-kontrollstudie med 808 patienter var den 41 procent mot 86 procent för fördefinierade EKG-fynd vid ocklusionsinfarkt (OMI) [25]. Det stärker principen att ischemiska tecken vid LBBB kan finnas även om STEMI-kriterierna inte är uppfyllda. Kursbokens genomgång av kriterierna med figurer finns i vänstergrenblock vid akuta koronara syndrom.

Praktiskt handlag

1. Bedöm först den kliniska sannolikheten: smärtans karaktär, hemodynamik, riskfaktorer, ihållande eller återkommande besvär.
2. Jämför med äldre EKG. Förändrade ST-T-avvikelser jämfört med tidigare talar för ischemi. Det gör också pseudonormalisering, alltså positiva T-vågor i V5, V6, aVL och I där de vid LBBB normalt är negativa.
3. Använd Smith-modifierad Sgarbossa och upprepa EKG vid kvarstående eller återkommande besvär.
4. Ta troponin enligt lokal rutin.
5. Vid hög sannolikhet för pågående ischemi, instabilitet eller positiva kriterier: kontakta PCI-centrum och handlägg som STE-ACS. Vid låg sannolikhet och stabil patient är en strukturerad utredning med serietroponin, eko och ischemidiagnostik rimlig i stället.

Högergrenblock och lungemboli

Akut belastning av höger kammare kan ge RBBB, komplett eller inkomplett. ESC:s riktlinje för lungemboli beskriver RBBB bland EKG-tecknen på höger kammarbelastning, tillsammans med T-vågsinversion i V1 till V4, QR-mönster i V1 och S1Q3T3, och noterar att dessa oftast ses vid svårare lungemboli [20]. I en retrospektiv studie med 175 patienter hade 37 (21 procent) RBBB och/eller S1Q3T3-mönster; RBBB var förenat med högre risk för höger kammardysfunktion (OR 3,9; 1,05-14,7) [26]. EKG är dock inte ett diagnostiskt prov för lungemboli, och ett RBBB hos en person med dyspné och risk för trombos höjer sannolikheten men ersätter inte den vanliga utredningen. Se lungemboli: utredning och behandling.

Vid nytt RBBB tillsammans med dyspné, synkope eller bröstsmärta:

• Skatta sannolikhet för lungemboli med kliniskt beslutsstöd, ta troponin och NT-proBNP och gör ekokardiografi om patienten har tecken på hemodynamisk påverkan.
• Överväg andra orsaker till nytt RBBB vid akut sjukdom: akut koronart syndrom, myokardit och hyperkalemi.
• Kontrollera EKG igen efter behandling; ett block som uppstått akut kan gå tillbaka.

Hos en stabil, symtomfri patient med nyupptäckt RBBB är lungemboli osannolik. Åtgärden är i stället en kardiovaskulär riskbedömning (blodtryck, lipider, diabetes, rökning), eftersom de flesta som utvecklade RBBB i Framingham hade hypertoni, och RBBB var kopplat till ökad risk för kranskärlssjukdom och hjärtsvikt i Framingham [16] och till ökad risk för infarkt och död i Copenhagen City Heart Study [2].

Utredningsväg vid stabil patient

Utredningen läggs upp efter symtom och sjukdomsrisk, inte efter att blocket är nytt eller gammalt. Tabellen visar de vanliga stegen.

Bifascikulärt och trifascikulärt block, synkope och pacemaker

Med bifascikulärt block avses RBBB tillsammans med vänster främre eller bakre fascikelblock, eller LBBB (som engagerar båda vänstra fascikarna). Bifascikulärt block med förlängt PR-intervall beskrivs ofta som trifascikulärt, men se nedan: förlängningen kan lika gärna ligga i AV-knutan.

Skänkelblock och synkope är en av de svåraste kombinationerna i kardiologin eftersom synkopen kan bero på intermittent AV-block men lika gärna på reflexmedierad, ortostatisk eller kammararytmisk orsak. I B4-studien följdes 323 patienter med QRS minst 120 ms och minst en synkope med ett tretrinsförfarande (initial bedömning, EPS, ILR). Orsaken klarlades hos 82,7 procent: bradyarytmi hos 202, karotissinussyndrom hos 20, kammartakykardi hos 18. 68,1 procent fick pacemaker och 5,8 procent ICD [29]. Av 503 patienter med oförklarad synkope och skänkelblock i en annan kohort hade 57,9 procent arytmisk synkope, huvudsakligen AV-block [10].

Stegvis eller direkt pacemaker? ESC rekommenderar ett stegvist förfarande med EPS och långtidsövervakning, medan amerikanska riktlinjer från 2017 förordar pacemaker utan föregående EPS när andra orsaker uteslutits [9,10]. SPRITELY randomiserade 115 patienter över 50 år med bifascikulärt block, bevarad vänsterkammarfunktion och minst en synkope det senaste året till pacemaker (57) eller ILR (58). Det sammansatta primära utfallet (kardiovaskulär död, synkope, bradykardi som ledde till pacemaker och apparatrelaterade komplikationer) var 35 respektive 76 procent över median 33 månader, men synkopefrekvensen var densamma (29 respektive 26 procent) [30]. Det sammansatta utfallet innehöll bradykardi som ledde till pacemakerinsättning, en händelse som per definition bara kunde inträffa i ILR-gruppen. Pacemaker förhindrade däremot inte synkope, vilket enligt författarna sannolikt beror på att synkopen ofta har vasodepressorisk orsak. I SPRITELY gjordes ingen systematisk EPS före ILR, vilket gör studien till ett svar på en annan fråga än det stegvisa förfarandet [10].

Följande gäller enligt ESC 2021 om pacemaker vid skänkelblock [11]:

• Alternerande skänkelblock (höger- och vänstergrenblock på olika EKG eller slag): pacemaker så snart blocket upptäckts, även utan symtom, på grund av snabb progress till totalt AV-block.
• Oförklarad synkope och skänkelblock med HV-intervall på minst 70 ms eller infra-Hisiskt block vid provokation: pacemaker. Risken för AV-block efter fyra år var cirka 4 procent vid HV under 70 ms, 12 procent vid 70 till 100 ms och 24 procent över 100 ms.
• Skänkelblock, synkope och EF på 35 procent eller lägre: ICD eller CRT-D enligt ICD-indikationerna, inte pacemaker enbart.
• Asymtomatiskt skänkelblock: ingen pacemaker. Endast 1 till 2 procent per år utvecklar AV-block.

Normal EPS utesluter inte paroxysmalt AV-block, och en ILR bör övervägas även då [10]. Ofta ställs frågan om ett bifascikulärt block med PR-förlängning ska betraktas som trifascikulärt, eftersom PR-förlängningen lika gärna kan ligga i AV-knutan. I en kohort med 271 patienter med synkope och skänkelblock var kombinationerna RBBB eller LBBB med lång PR-tid och vänster fascikelblock (OR 4,5), LBBB med lång PR (OR 5,2) och RBBB med lång PR (OR 3,8) de som bäst förutsade positiv EPS [10].

flowchart TD
  A["Skänkelblock med oförklarad synkope"] --> B["Basutvärdering: anamnes, ortostatiskt blodtryck, ekokardiografi, långtids-EKG, uteslut reflex och ortostatisk orsak"]
  B --> C["EF 35 procent eller lägre: ICD eller CRT-D enligt ICD-indikation"]
  B --> D["Alternerande skänkelblock: pacemaker direkt, även utan symtom"]
  B --> E["Fortfarande oförklarad: elektrofysiologisk undersökning"]
  E --> F["HV-intervall 70 ms eller mer, eller infra-Hisiskt block vid provokation: pacemaker"]
  E --> G["Normal EPS: implanterbar loop recorder, ibland pacemaker hos äldre och sköra efter individuell bedömning"]

Figur 4. Stegvis handläggning av skänkelblock med oförklarad synkope [9,10,11]. Länk till synkope och AV-block och pacemakerindikationer.

Vänstergrenblock, hjärtsvikt och CRT

LBBB fördröjer aktiveringen av vänster kammares laterala vägg, vilket ger dyssynkron kontraktion. Dyssynkronin förklarar varför LBBB inte bara är en följd av hjärtsjukdom utan också kan bidra till försämrad vänsterkammarfunktion. Experimentellt ger LBBB vänsterkammarremodellering och septal hypoperfusion [31]. Hos människor beskrevs LBBB-inducerad kardiomyopati i en utvald grupp: av 375 CRT-kandidater uppfyllde 6 (1,6 procent) ett fördefinierat syndrom med isolerat LBBB i över fem år, EF över 50 procent som sedan sjönk till under 40 procent över i genomsnitt 11,6 år, ingen annan känd orsak och superrespons på CRT (EF från 31 till 56 procent) [32]. Begreppet bygger på små observationsmaterial. Nedsatt EF hos en patient med långvarigt LBBB och utan annan påvisbar orsak bör ändå väcka frågan om blocket är drivande [32,33].

LBBB är också kopplat till sämre återhämtning av EF under läkemedelsbehandling. I en Duke-kohort med 659 patienter med EF högst 35 procent ökade EF med i genomsnitt 2,0 procentenheter vid LBBB, 5,3 vid bred QRS utan LBBB och 8,0 vid smal QRS under läkemedelsbehandling, och sjukhusinläggning för hjärtsvikt eller död var vanligast vid LBBB [34]. I NEOLITH var EF över 35 procent efter läkemedelsbehandling hos 6 procent av patienterna med nydebuterad kardiomyopati och LBBB mot 56 procent hos dem med smal QRS; 35 procent av LBBB-patienterna som fick CRT hade EF på minst 50 procent efteråt [35]. Sze m.fl. menar att en del patienter med LBBB kan ha nytta av CRT tidigare än riktlinjerna anger, och NEOLITH-författarna konstaterar att optimal tidpunkt behöver studeras; det är ännu inte riktlinjegrundat.

CRT-indikation. CARE-HF visade lägre död och sjukhusvård med CRT [12]. I MADIT-CRT var effekten tydligt beroende av morfologin: hasardkvoten för död eller hjärtsviktshändelse var 0,47 vid LBBB och 1,24 (inte signifikant) vid icke-LBBB [13]. En individbaserad metaanalys visade att QRS-bredden förutsade nytta bäst [36]. ESC 2021 rekommenderar CRT vid symtomatisk hjärtsvikt med EF högst 35 procent trots optimal behandling, sinusrytm, LBBB och QRS minst 150 ms (klass I, nivå A); vid LBBB med QRS 130 till 149 ms bör CRT övervägas (klass IIa, nivå B). Vid icke-LBBB bör CRT övervägas vid QRS minst 150 ms (klass IIa) och kan övervägas vid 130 till 149 ms (klass IIb) [11,37]. Vid pacemakerindikation (AV-block) och nedsatt EF föredras CRT framför enbart pacing i höger kammare [11,37]. Hela indikationsbilden finns i artikeln om CRT.

Konduktionssystempacing. Omkring en tredjedel svarar inte på biventrikulär CRT, och elektroden i kranskärlsvenen kan inte placeras eller fungerar dåligt hos 5 till 10 procent [37]. His-pacing och pacing av vänstra skänkelområdet (LBBAP) kan då vara alternativ. De randomiserade studierna är små: LBBP-RESYNC randomiserade 40 patienter med icke-ischemisk kardiomyopati och LBBB och fann större EF-ökning med LBBAP (skillnad 5,6 procentenheter; 0,3 till 10,9) efter sex månader [38]. ESC:s konsensusuttalande från 2025 landar i att konduktionssystempacing kan användas som alternativ till biventrikulär CRT hos utvalda patienter, särskilt när effektiv CRT inte kan uppnås, och att brist på stora randomiserade studier hindrar att det blir standard [37]. HRS-riktlinjen från 2023 lämnar klass 2b-rekommendation för konduktionssystempacing vid icke-LBBB med NYHA III till IV och QRS 120 till 149 ms, eller NYHA II och QRS minst 150 ms [37,39].

Särskilda situationer

Uppföljning och prognos

Prognosen styrs av grundsjukdomen mer än av blocket. Vid LBBB kvarstår en förhöjd risk för hjärtsvikt, död i hjärtsjukdom och progression till AV-block jämfört med personer utan block [1,17,18]. Vid RBBB är riskökningen mindre men påvisbar [2,16]. LBBB-inducerad kardiomyopati kan utvecklas över många år [32], så patienter med LBBB och EF som sjunker eller nytillkomna hjärtsviktssymtom bör få ny ekokardiografi i stället för att förlita sig på en normal undersökning från flera år tillbaka.

Patienter bör få veta att synkope, presynkope, ihållande hjärtklappning och försämrad ansträngningsförmåga ska föranleda ny bedömning. Efter TAVI hör uppföljningen av nytt LBBB hemma hos TAVI-enheten.

När remittera

• Akut: bröstsmärta eller misstänkt pågående ischemi med skänkelblock; synkope med skänkelblock (särskilt om alternerande block, AV-block eller EF är nedsatt); misstänkt lungemboli.
• Inom några veckor till kardiolog: LBBB med nedsatt EF, symtom på hjärtsvikt eller kardiomyopati; oförklarad synkope eller presynkope med bifascikulärt block (EPS eller ILR); nytt LBBB efter TAVI; misstänkt Brugada-mönster.
• Primärvård: symtomfritt RBBB eller LBBB med normal ekokardiografi och normal ischemisk bild, med kardiovaskulär riskbedömning och tydliga symtominstruktioner.

Vanliga frågor

Är ett nytt vänstergrenblock alltid en hjärtinfarkt?

Nej. I flera studier hade de flesta med presumtivt nytt LBBB och misstänkt infarkt ingen akut ocklusion [6,7,8]. Samtidigt rekommenderar ESC 2023 att patienter med LBBB och tecken som starkt talar för pågående ischemi handläggs som STE-ACS, eftersom blocket gör ST-bedömning ouppnåelig [3]. Klinisk sannolikhet och Sgarbossa-kriterierna avgör.

Vad skiljer Sgarbossa från Smith-modifierad Sgarbossa?

Det tredje Sgarbossa-kriteriet (diskordant ST-höjning på minst 5 mm) ersätts med en kvot: diskordant ST-höjning på minst 1 mm i förhållande till S-vågens djup, med gränsvärde -0,25. Ett kriterium räcker. Sensitiviteten stiger kraftigt med bibehållen specificitet i den oberoende valideringen [4,5].

Behöver en symtomfri patient med bifascikulärt block pacemaker?

Nej, om patienten saknar synkope eller alternerande block. Endast 1 till 2 procent per år utvecklar AV-block, och asymtomatiskt skänkelblock är ingen pacemakerindikation [11]. Vid synkope görs ett stegvist förfarande [9].

Kan ett grenblock försvinna?

Ja. Frekvensberoende och intermittenta block förekommer, hyperkalemi och läkemedel kan ge reversibla block, och efter TAVI försvann nytt LBBB hos 33 procent inom ett år [19].

När ska man misstänka LBBB-inducerad kardiomyopati?

Vid nedsatt EF utan annan påvisbar orsak hos en patient med långvarigt, typiskt LBBB, och vid mekanisk dyssynkroni på ekokardiografi. Tillståndet är sällsynt (1,6 procent av CRT-kandidaterna i ett material) men kan svara mycket väl på CRT [32].

Källor

1. Schneider JF, Thomas HE, Kreger BE m.fl. Newly acquired left bundle-branch block: the Framingham study. Ann Intern Med 1979. PMID: 154870
2. Bussink BE, Holst AG, Jespersen L m.fl. Right bundle branch block: prevalence, risk factors, and outcome in the general population: results from the Copenhagen City Heart Study. Eur Heart J 2013. PMID: 22947613
3. Byrne RA, Rossello X, Coughlan JJ m.fl. 2023 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes. Eur Heart J 2023. PMID: 37622654
4. Smith SW, Dodd KW, Henry TD m.fl. Diagnosis of ST-elevation myocardial infarction in the presence of left bundle branch block with the ST-elevation to S-wave ratio in a modified Sgarbossa rule. Ann Emerg Med 2012. PMID: 22939607
5. Meyers HP, Limkakeng AT, Jaffa EJ m.fl. Validation of the modified Sgarbossa criteria for acute coronary occlusion in the setting of left bundle branch block: a retrospective case-control study. Am Heart J 2015. PMID: 26678648
6. Jain S, Ting HT, Bell M m.fl. Utility of left bundle branch block as a diagnostic criterion for acute myocardial infarction. Am J Cardiol 2011. PMID: 21296327
7. Mehta N, Huang HD, Bandeali S, Wilson JM, Birnbaum Y. Prevalence of acute myocardial infarction in patients with presumably new left bundle-branch block. J Electrocardiol 2012. PMID: 22575807
8. Pera VK, Larson DM, Sharkey SW m.fl. New or presumed new left bundle branch block in patients with suspected ST-elevation myocardial infarction. Eur Heart J Acute Cardiovasc Care 2018. PMID: 29064258
9. Brignole M, Moya A, de Lange FJ m.fl. 2018 ESC Guidelines for the diagnosis and management of syncope. Eur Heart J 2018. PMID: 29562304
10. Francisco Pascual J, Jordan Marchite P, Rodríguez Silva J, Rivas Gándara N. Arrhythmic syncope: from diagnosis to management. World J Cardiol 2023. PMID: 37124975
11. Glikson M, Nielsen JC, Kronborg MB m.fl. 2021 ESC Guidelines on cardiac pacing and cardiac resynchronization therapy. Eur Heart J 2021. PMID: 34455430
12. Cleland JGF, Daubert JC, Erdmann E m.fl. The effect of cardiac resynchronization on morbidity and mortality in heart failure. N Engl J Med 2005. PMID: 15753115
13. Zareba W, Klein H, Cygankiewicz I m.fl. Effectiveness of cardiac resynchronization therapy by QRS morphology in the Multicenter Automatic Defibrillator Implantation Trial-Cardiac Resynchronization Therapy (MADIT-CRT). Circulation 2011. PMID: 21357819
14. Strauss DG, Selvester RH, Wagner GS. Defining left bundle branch block in the era of cardiac resynchronization therapy. Am J Cardiol 2011. PMID: 21376930
15. Galeotti L, van Dam PM, Loring Z, Chan D, Strauss DG. Evaluating strict and conventional left bundle branch block criteria using electrocardiographic simulations. Europace 2013. PMID: 23703366
16. Schneider JF, Thomas HE, Kreger BE m.fl. Newly acquired right bundle-branch block: the Framingham Study. Ann Intern Med 1980. PMID: 7350871
17. Eriksson P, Wilhelmsen L, Rosengren A. Bundle-branch block in middle-aged men: risk of complications and death over 28 years. The Primary Prevention Study in Göteborg, Sweden. Eur Heart J 2005. PMID: 16214833
18. Imanishi R, Seto S, Ichimaru S m.fl. Prognostic significance of incident complete left bundle branch block observed over a 40-year period. Am J Cardiol 2006. PMID: 16923453
19. Mayol JI, Muntané-Carol G, Gracida M m.fl. New-onset left bundle branch block after TAVI: an updated review. J Clin Med 2026. PMID: 42074817
20. Konstantinides SV, Meyer G, Becattini C m.fl. 2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of acute pulmonary embolism developed in collaboration with the European Respiratory Society (ERS). Eur Heart J 2020. PMID: 31504429
21. Sprung CL, Elser B, Schein RM, Marcial EH, Schrager BR. Risk of right bundle-branch block and complete heart block during pulmonary artery catheterization. Crit Care Med 1989. PMID: 2909309
22. Sgarbossa EB, Pinski SL, Barbagelata A m.fl. Electrocardiographic diagnosis of evolving acute myocardial infarction in the presence of left bundle-branch block. N Engl J Med 1996. PMID: 8559200
23. Tabas JA, Rodriguez RM, Seligman HK, Goldschlager NF. Electrocardiographic criteria for detecting acute myocardial infarction in patients with left bundle branch block: a meta-analysis. Ann Emerg Med 2008. PMID: 18342992
24. Di Marco A, Rodriguez M, Cinca J m.fl. New electrocardiographic algorithm for the diagnosis of acute myocardial infarction in patients with left bundle branch block. J Am Heart Assoc 2020. PMID: 32627643
25. Meyers HP, Bracey A, Lee D m.fl. Accuracy of OMI ECG findings versus STEMI criteria for diagnosis of acute coronary occlusion myocardial infarction. Int J Cardiol Heart Vasc 2021. PMID: 33912650
26. Keller K, Beule J, Balzer JO, Dippold W. Right bundle branch block and SIQIII-type patterns for risk stratification in acute pulmonary embolism. J Electrocardiol 2016. PMID: 27083328
27. Iskander F, Iskander M, Gomez J, Doukky R. Prognostic value of regadenoson stress myocardial perfusion imaging in patients with left bundle branch block or ventricular paced rhythm. J Nucl Cardiol 2021. PMID: 31144225
28. Arbelo E, Protonotarios A, Gimeno JR m.fl. 2023 ESC Guidelines for the management of cardiomyopathies. Eur Heart J 2023. PMID: 37622657
29. Moya A, García-Civera R, Croci F m.fl. Diagnosis, management, and outcomes of patients with syncope and bundle branch block. Eur Heart J 2011. PMID: 21444367
30. Sheldon R, Talajic M, Tang A m.fl. Randomized pragmatic trial of pacemaker versus implantable cardiac monitor in syncope and bifascicular block. JACC Clin Electrophysiol 2022. PMID: 35210082
31. Vernooy K, Verbeek XA, Peschar M m.fl. Left bundle branch block induces ventricular remodelling and functional septal hypoperfusion. Eur Heart J 2005. PMID: 15615805
32. Vaillant C, Martins RP, Donal E m.fl. Resolution of left bundle branch block-induced cardiomyopathy by cardiac resynchronization therapy. J Am Coll Cardiol 2013. PMID: 23352778
33. Blanc JJ, Fatemi M, Bertault V, Baraket F, Etienne Y. Evaluation of left bundle branch block as a reversible cause of non-ischaemic dilated cardiomyopathy with severe heart failure. A new concept of left ventricular dyssynchrony-induced cardiomyopathy. Europace 2005. PMID: 16216764
34. Sze E, Samad Z, Dunning A m.fl. Impaired recovery of left ventricular function in patients with cardiomyopathy and left bundle branch block. J Am Coll Cardiol 2018. PMID: 29348023
35. Wang NC, Singh M, Adelstein EC m.fl. New-onset left bundle branch block-associated idiopathic nonischemic cardiomyopathy and left ventricular ejection fraction response to guideline-directed therapies: the NEOLITH study. Heart Rhythm 2016. PMID: 26688064
36. Cleland JGF, Abraham WT, Linde C m.fl. An individual patient meta-analysis of five randomized trials assessing the effects of cardiac resynchronization therapy on morbidity and mortality in patients with symptomatic heart failure. Eur Heart J 2013. PMID: 23900696
37. Glikson M, Burri H, Abdin A m.fl. European Society of Cardiology (ESC) clinical consensus statement on indications for conduction system pacing. Europace 2025. PMID: 40159278
38. Wang Y, Zhu H, Hou X m.fl. Randomized trial of left bundle branch vs biventricular pacing for cardiac resynchronization therapy. J Am Coll Cardiol 2022. PMID: 36137670
39. Chung MK, Patton KK, Lau CP m.fl. 2023 HRS/APHRS/LAHRS guideline on cardiac physiologic pacing for the avoidance and mitigation of heart failure. J Arrhythm 2023. PMID: 37799799
40. Sharma S, Drezner JA, Baggish A m.fl. International recommendations for electrocardiographic interpretation in athletes. Eur Heart J 2018. PMID: 28329355
41. Chevallier S, Forclaz A, Tenkorang J m.fl. New electrocardiographic criteria for discriminating between Brugada types 2 and 3 patterns and incomplete right bundle branch block. J Am Coll Cardiol 2011. PMID: 22093505
42. Zeppenfeld K, Tfelt-Hansen J, de Riva M m.fl. 2022 ESC Guidelines for the management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death. Eur Heart J 2022. PMID: 36017572
43. Faroux L, Chen S, Muntané-Carol G m.fl. Clinical impact of conduction disturbances in transcatheter aortic valve replacement recipients: a systematic review and meta-analysis. Eur Heart J 2020. PMID: 31899484
44. Rodés-Cabau J, Ellenbogen KA, Krahn AD m.fl. Management of conduction disturbances associated with transcatheter aortic valve replacement: JACC Scientific Expert Panel. J Am Coll Cardiol 2019. PMID: 31439219