Obesitasrelaterad komorbiditet och kardiovaskulär risk

Obesitas som systemsjukdom och riskmarkör

Obesitas är en kronisk, heterogen sjukdom där mängd, fördelning och funktion hos fettväven påverkar risken för komplikationer. BMI är användbart för screening och epidemiologi, men beskriver inte fettfördelning, muskelmassa eller om organfunktionen redan är nedsatt. En klinisk bedömning bör därför kombinera BMI med midjemått eller annan bedömning av central adipositas samt aktiv kartläggning av organpåverkan, funktionsnedsättning och samsjuklighet [1].

Visceral och ektopisk fettinlagring är särskilt kopplad till kardiometabol risk. Visceralt fett har hög lipolytisk aktivitet och frisätter fria fettsyror, cytokiner och adipokiner till portal och systemisk cirkulation. Fett kan dessutom lagras i lever, pankreas, skelettmuskulatur, njursinus, epikardium och myokardium. Detta bidrar till insulinresistens, inflammation, endoteldysfunktion, lipotoxicitet och fibros [2].

Sambandet mellan adipositas och sjukdom varierar i styrka. För hypertoni, ischemisk hjärtsjukdom, hjärtsvikt, förmaksflimmer och venös tromboembolism finns samstämmiga epidemiologiska och genetiska data som talar för orsakssamband. För stroke är observationssambandet tydligt, medan mendelsk randomisering har gett mer varierande resultat. I en omfattande paraplyöversikt ökade risken för olika kardiovaskulära utfall med stigande BMI. För varje ökning av BMI med 5 kg/m² varierade riskökningen från cirka 10 procent för hemorragisk stroke till 49 procent för hypertoni [3].

Att en person ännu inte har diagnostiserad samsjuklighet innebär inte att obesitas är metabolt harmlös. Riskfaktorer kan vara oupptäckta, och den kumulativa exponeringen över tid är betydelsefull. Samtidigt ska BMI inte ensamt användas för att dra slutsatser om individuell sjukdomsgrad eller prognos.

Insulinresistens och typ 2-diabetes

Insulinresistens är en central länk mellan obesitas och typ 2-diabetes. När fettvävens lagringskapacitet överskrids ökar flödet av fria fettsyror till lever och skelettmuskulatur. Ektopisk fettinlagring, mitokondriell stress, låggradig inflammation och förändrad adipokinsignalering försämrar insulinets effekter. Levern fortsätter då att producera glukos trots hyperinsulinemi, samtidigt som glukosupptaget i muskulaturen minskar.

Pankreas betaceller kompenserar initialt genom ökad insulinsekretion. Typ 2-diabetes uppkommer när denna kompensation inte längre räcker. Betacellsdysfunktion främjas bland annat av glukotoxicitet, lipotoxicitet, oxidativ stress och stress i endoplasmatiskt retikel. Förloppet är heterogent och påverkas av genetik, fettfördelning, fysisk aktivitet, sömn och läkemedel [4].

Insulinresistens är i sig associerad med endoteldysfunktion, hypertoni, aterogen dyslipidemi och inflammation. Den bör därför ses som ett kardiometabolt risktillstånd, även innan glukosvärdena når diabetesnivå [5].

Klinisk bedömning

Hos personer med obesitas bör glukosmetabolismen bedömas med HbA1c och fasteglukos. Vid gränsvärden, stark ärftlighet, tidigare graviditetsdiabetes, PCOS eller uttalad central adipositas kan glukosbelastning ge ytterligare information. Normalt fasteglukos utesluter inte postprandiell dysglykemi.

HOMA IR och fasteinsulin kan användas i forskning och i vissa specialistutredningar, men har begränsat värde i rutinsjukvård eftersom analysmetoder och referensintervall varierar. Det kliniskt viktiga är att identifiera prediabetes, diabetes och associerad organpåverkan.

Vid konstaterad typ 2-diabetes ska riskvärderingen omfatta aterosklerotisk hjärt kärlsjukdom, hjärtsvikt och njursjukdom. Globalt har omkring en tredjedel av personer med typ 2-diabetes etablerad kardiovaskulär sjukdom, och hjärt kärlsjukdom står för en stor andel av dödligheten [6].

Hypertoni

Obesitas är en viktig orsak till primär hypertoni. Sambandet är starkast vid visceral och perirenal fettansamling. Mekanismerna omfattar:

• ökad renal natriumreabsorption och försämrad trycknatriures
• aktivering av renin angiotensin aldosteronsystemet
• ökad sympatikusaktivitet
• mekanisk kompression av njurar och njursinus
• relativt låg aktivitet i det natriuretiska peptidsystemet
• insulinresistens, endoteldysfunktion och arteriell stelhet
• obstruktiv sömnapné

Obesitas medför ökad blodvolym, högre minutvolym och större metabolt krav på cirkulationen. För att upprätthålla natriumbalansen krävs ett högre arteriellt tryck. Vid långvarig obesitas kan glomerulär hyperfiltration, njurskada och nefronförlust göra hypertonin svårare att behandla [7].

Praktisk diagnostik

Blodtrycket ska mätas med manschett som passar armens omkrets. En för liten manschett ger falskt höga värden. Vid osäkra mottagningsvärden, stor variation eller misstanke om maskerad hypertoni bör hemblodtryck eller ambulatorisk blodtrycksmätning användas.

Bedöm samtidigt:

• albuminuri och eGFR
• natrium och kalium
• glukos och blodfetter
• sömnapnésymtom
• läkemedel som kan höja blodtrycket
• tecken på hjärtsvikt eller annan organskada

Resistent hypertoni hos en person med obesitas bör särskilt väcka misstanke om sömnapné, njursjukdom, hög saltkonsumtion, bristande läkemedelsföljsamhet eller sekundär endokrin hypertoni.

Viktnedgång sänker vanligen blodtrycket och förstärker effekten av annan riskfaktorbehandling. Antihypertensiv behandling väljs efter samtidig diabetes, albuminuri, njursjukdom, ischemisk hjärtsjukdom och hjärtsvikt. Obesitas i sig motiverar inte en unik läkemedelsklass.

Dyslipidemi

Den typiska obesitasrelaterade dyslipidemin består av:

• förhöjda triglycerider
• lågt HDL kolesterol
• ökat icke HDL kolesterol
• ökat apolipoprotein B
• fler triglyceridrika remnantpartiklar
• fler små täta LDL partiklar

LDL kolesterol kan vara normalt eller endast måttligt förhöjt trots att antalet aterogena partiklar är högt. Vid hypertriglyceridemi, diabetes eller metabolt syndrom kan därför icke HDL kolesterol och apolipoprotein B ge mer information än LDL kolesterol ensamt [8].

Insulinresistens ökar leverns produktion av VLDL och minskar clearance av triglyceridrika partiklar. Lipidutbytet mellan VLDL, LDL och HDL leder till triglyceridrika LDL och HDL partiklar som ombildas och snabbare elimineras. Resultatet blir små täta LDL partiklar och lägre HDL kolesterol.

Det är viktigt att skilja riskmarkörer från behandlingsmål. Lågt HDL kolesterol signalerar ökad risk men ska inte behandlas som ett isolerat mål. LDL partiklar och andra apolipoprotein B innehållande partiklar är däremot direkt aterogena. Genetiska, epidemiologiska och randomiserade behandlingsstudier visar ett dosberoende orsakssamband mellan kumulativ LDL exponering och aterosklerotisk hjärt kärlsjukdom [9].

Lipidbehandling ska därför styras av total kardiovaskulär risk, förekomst av diabetes, njursjukdom och etablerad aterosklerotisk sjukdom, inte av kroppsvikten i sig. Uttalad hypertriglyceridemi kräver dessutom bedömning av alkohol, diabeteskontroll, hypotyreos, läkemedel och risk för pankreatit.

Metabolt syndrom

Metabolt syndrom beskriver en ansamling av bukfetma, hypertoni, dysglykemi, förhöjda triglycerider och lågt HDL kolesterol. Komponenterna har gemensamma mekanismer, framför allt insulinresistens, visceral fettvävsdysfunktion och låggradig inflammation [10].

Begreppet kan vara pedagogiskt och hjälper till att identifiera personer med hög risk för typ 2-diabetes och hjärt kärlsjukdom. Diagnosen får däremot inte ersätta bedömning och behandling av varje riskfaktor. En person med mycket högt LDL kolesterol, uttalad hypertoni eller diabetes har hög risk även om formella kriterier för metabolt syndrom inte är uppfyllda.

Syndromet är inte heller en dikotom biologisk enhet. Risken ökar kontinuerligt med antal, grad och duration av komponenterna. Midjemått, blodtryck, HbA1c, triglycerider och HDL kolesterol bör därför dokumenteras som separata kliniska variabler.

Ateroskleros och ischemisk hjärtsjukdom

Obesitas bidrar till ateroskleros både indirekt och direkt. De viktigaste indirekta vägarna går via hypertoni, diabetes, aterogen dyslipidemi, njursjukdom och fysisk inaktivitet. Direkta mekanismer omfattar adiposvävnadsinflammation, oxidativ stress, endoteldysfunktion, prokoagulabilitet och ektopisk fettinlagring kring kärl och hjärta.

Paraplyöversikter och mendelsk randomisering talar för att ökad adipositas orsakar högre risk för kranskärlssjukdom [3]. Den absoluta risken bestäms dock i hög grad av samtidig tobaksrökning, blodtryck, LDL exponering, diabetes, njurfunktion, ålder och ärftlighet.

Obesitas kan också försvåra diagnostiken. Dyspné och nedsatt fysisk kapacitet kan felaktigt tillskrivas kroppsvikten, medan bakomliggande angina, hjärtsvikt eller lungsjukdom förbises. Arbetsprov kan begränsas av låg fysisk kapacitet eller artros, och vissa bilddiagnostiska undersökningar får sämre teknisk kvalitet. Vid kvarstående klinisk misstanke behöver metod väljas efter patientens förutsättningar.

Venös tromboembolism

Obesitas är även associerad med djup ventrombos och lungemboli. Venös stas, inflammation, nedsatt fibrinolys, högre nivåer av koagulationsfaktorer och samtidig immobilitet bidrar. I den stora paraplyöversikten var obesitas jämfört med normalvikt associerad med mer än fördubblad risk för lungemboli, och genetiska analyser stödde ett orsakssamband [3].

Risken blir särskilt relevant vid kirurgi, sjukhusvård, cancer, östrogenbehandling, graviditet och långvarig immobilisering. Trombosprofylax ska bedömas utifrån den samlade risken, och läkemedelsdosering kan behöva anpassas vid mycket hög kroppsvikt.

Hjärtsvikt, särskilt HFpEF

Obesitas ökar risken för både hjärtsvikt med nedsatt ejektionsfraktion och hjärtsvikt med bevarad ejektionsfraktion, HFpEF. Kopplingen till HFpEF är särskilt stark.

Ökad blodvolym och minutvolym ökar hjärtats arbetsbelastning. Hypertoni ger vänsterkammarhypertrofi, medan insulinresistens, lipotoxicitet, inflammation och mikrovaskulär dysfunktion bidrar till myokardfibros och försämrad relaxation. Epikardiellt och perikardiellt fett kan ha lokala inflammatoriska och mekaniska effekter. Obesitaskardiomyopati kan utvecklas även utan samtidig kranskärlssjukdom eller hypertoni [11].

HFpEF vid obesitas kännetecknas ofta av:

• ansträngningsdyspné
• nedsatt kondition
• volymretention
• vänsterkammarhypertrofi
• vänsterförmaksförstoring
• pulmonell hypertension
• samtidig sömnapné, diabetes, njursjukdom eller förmaksflimmer

HFpEF är ett heterogent syndrom. Obesitas är en av de vanligaste och kliniskt mest betydelsefulla fenotyperna [12].

Diagnostiska fallgropar

Natriuretiska peptider är ofta lägre hos personer med obesitas än hos personer utan obesitas vid jämförbar grad av hjärtsvikt. Ett normalt eller endast lätt förhöjt NT proBNP utesluter därför inte HFpEF. Ekokardiografi ska bedöma diastolisk funktion, vänster förmaksvolym, vänsterkammarmassa, högerkammarfunktion och uppskattat lungartärtryck. Vid kvarstående osäkerhet kan diastoliskt stresstest eller invasiv hemodynamik under arbete behövas [13].

Dyspné får inte automatiskt förklaras med dålig kondition. Differentialdiagnoser är bland annat ischemisk hjärtsjukdom, lungsjukdom, obesitashypoventilation, anemi, venös tromboembolism och fysisk avträning.

Förmaksflimmer

Obesitas ökar risken för incident förmaksflimmer och för återfall efter etablerad arytmi. Mekanismerna omfattar vänsterförmaksdilatation, diastolisk dysfunktion, förmaksfibros, autonom obalans, inflammation och fettinlagring i eller intill förmaksmyokardiet. Hypertoni, sömnapné, diabetes och alkohol kan förstärka risken.

Sambandet stöds av såväl observationsstudier som genetiska data [3]. En metaanalys av tio kontrollerade studier fann att metabol kirurgi var associerad med lägre incidens av förmaksflimmer än medicinsk behandling, med en sammanvägd oddskvot på 0,67. Heterogeniteten var dock stor, och resultaten visar association snarare än att viktnedgång ensam säkert förklarar effekten [14].

Vid etablerat förmaksflimmer bör behandlingen därför inte begränsas till frekvenskontroll, rytmkontroll och antikoagulation. Hypertoni, sömnapné, diabetes, alkoholöverkonsumtion, fysisk inaktivitet och obesitas bör behandlas parallellt. Viktvariation och återkommande viktuppgång kan motverka långsiktiga resultat.

Strokeprofylax ska grundas på etablerad tromboembolisk riskvärdering. Obesitas ingår inte som en fristående komponent i de vanligaste poängsystemen men påverkar flera av deras komponenter genom hypertoni, diabetes, hjärtsvikt och kärlsjukdom.

Obstruktiv sömnapné och hypoventilationssyndrom

Obesitas är den viktigaste modifierbara riskfaktorn för obstruktiv sömnapné. Fettinlagring kring övre luftvägen, minskad funktionell residualkapacitet och ökad kollapsbenägenhet bidrar. Sömnapné orsakar intermittent hypoxi, återkommande sympatikuspåslag, blodtrycksstegringar och sömnfragmentering.

Klinisk misstanke bör väckas vid:

• kraftig snarkning
• bevittnade andningsuppehåll
• nattliga kvävningskänslor
• morgonhuvudvärk
• uttalad dagtrötthet
• nokturi
• förmaksflimmer
• svårbehandlad eller nattlig hypertoni

Svår sömnapné är associerad med hypertoni, hjärtsvikt, stroke och arytmier, men samsjuklighet och gemensamma riskfaktorer gör att den exakta storleken på självständiga orsakssamband varierar mellan utfallen [15]. Diagnosen ställs med nattlig andningsregistrering eller polysomnografi.

Obesitashypoventilationssyndrom

Obesitashypoventilationssyndrom definieras av obesitas, sömnrelaterad andningsstörning och vaken hyperkapni med arteriellt koldioxidtryck minst 45 mmHg, efter att andra orsaker till hypoventilation har uteslutits. Omkring 90 procent har samtidig obstruktiv sömnapné [16].

Tillståndet förbises ofta och kan debutera med akut hyperkapnisk andningssvikt, pulmonell hypertension eller högersvikt. Ett serumvätekarbonat under 27 mmol/l har högt negativt prediktivt värde. Ett förhöjt värde är inte diagnostiskt men bör vid klinisk misstanke leda till blodgasanalys.

CPAP är vanligen förstahandsval vid samtidig svår obstruktiv sömnapné. Noninvasiv ventilation föredras vid dominerande hypoventilation utan svår sömnapné, vid otillräcklig effekt av CPAP och vid akut hyperkapnisk dekompensation. Enbart syrgas kan förvärra koldioxidretention och ska inte ersätta ventilatoriskt stöd. Viktreducerande behandling är central men positivt luftvägstryck behöver ofta inledas omedelbart [16].

Metabol leversjukdom, MASLD och MASH

MASLD, metabol dysfunktionsassocierad steatotisk leversjukdom, definieras av leversteatos tillsammans med minst en kardiometabol riskfaktor och utan skadligt alkoholintag som huvudsaklig förklaring. Spektrumet omfattar enkel steatos, MASH, fibros, cirros och levercancer [17].

Obesitas och typ 2-diabetes är de viktigaste modifierbara riskfaktorerna för sjukdomsprogression. Leverprover kan vara normala trots avancerad fibros. Normalt ALAT utesluter därför inte kliniskt betydelsefull MASLD.

Fallidentifiering och fibrosbedömning

Allmän populationsscreening rekommenderas inte. Riktad bedömning bör övervägas vid:

• typ 2-diabetes
• bukfetma tillsammans med ytterligare metabol riskfaktor
• förhöjda leverprover
• radiologiskt påvisad steatos

FIB 4 är ett lämpligt första steg för att uppskatta risken för avancerad fibros. Vid förhöjt eller svårtolkat resultat bör bedömningen kompletteras med exempelvis transient elastografi och vid behov specialistremiss [17]. FIB 4 påverkas av ålder och ska tolkas i rätt kliniskt sammanhang.

Fibrosgrad är den viktigaste leverrelaterade prognosmarkören. Kardiovaskulär sjukdom är samtidigt en vanlig orsak till sjuklighet och död hos personer med MASLD. MASLD är associerad med kranskärlssjukdom, hjärtsvikt och arytmi, men en del av sambandet förklaras av diabetes, dyslipidemi och hypertoni. Risken är högst vid MASH, avancerad fibros och samtidig typ 2-diabetes [18].

Behandlingen omfattar viktnedgång, fysisk aktivitet, hälsosam kost och aktiv behandling av diabetes, blodtryck och lipider. Statiner ska inte undanhållas enbart på grund av stabil MASLD. Alkoholvanor ska dokumenteras, eftersom alkohol och metabola riskfaktorer kan samverka. Vid avancerad fibros eller cirros bör alkohol undvikas helt [17].

Kronisk njursjukdom

Obesitas ökar risken för kronisk njursjukdom både genom diabetes och hypertoni och genom mer direkt njurpåverkan. Vid obesitasrelaterad glomerulopati uppkommer afferent vasodilatation, glomerulär hyperfiltration och förhöjt intraglomerulärt tryck. Renin angiotensin aldosteronsystemet, hyperinsulinemi, inflammation, lipotoxicitet och perirenalt fett bidrar till podocytskada och glomeruloskleros [19].

Sjukdomen kan länge vara tyst. Albuminuri är vanligt, men strukturell njurskada kan förekomma innan albuminuri eller sänkt eGFR utvecklas. Uttalad proteinuri kan förekomma utan den hypoalbuminemi och de ödem som kännetecknar klassiskt nefrotiskt syndrom.

Screening och tolkning

Minst följande bör kontrolleras vid obesitas med diabetes, hypertoni eller annan hög risk:

• kreatinin och eGFR
• urinens albumin kreatininkvot
• blodtryck
• HbA1c
• blodfetter
• elektrolyter

eGFR är normaliserat till kroppsytan 1,73 m². Vid extrem kroppsstorlek kan detta ge avvikelser mellan rapporterat eGFR och faktisk absolut filtration, vilket är relevant vid läkemedelsdosering. Kreatinin påverkas dessutom av muskelmassa. Vid svårtolkade resultat kan cystatin C eller uppmätt GFR behövas.

Viktnedgång kan minska hyperfiltration och albuminuri. Vid albuminuri och hypertoni är blockad av renin angiotensinsystemet ofta njurskyddande. Vid diabetes och kronisk njursjukdom ska behandlingen dessutom inkludera läkemedel med dokumenterat hjärt och njurskydd när de är indicerade. Moderna riktlinjer betonar en lagerbaserad strategi med livsstilsbehandling, blodtrycks och lipidkontroll samt bland annat SGLT2 hämmare, GLP 1 receptoragonister och i utvalda fall icke steroid mineralokortikoidreceptorantagonist [20].

Artros och belastningsbesvär

Obesitas ökar risken för knä och höftartros genom större mekanisk belastning, men sambandet är inte enbart mekaniskt. Adipokiner och systemisk inflammation kan bidra till brosk och synovial påverkan, vilket kan förklara associationer även med artros i mindre viktbärande leder.

Smärta och nedsatt rörlighet kan skapa en negativ spiral med mindre fysisk aktivitet, sämre kondition, muskelförlust och fortsatt viktuppgång. Bedömningen bör därför omfatta funktion, muskelstyrka, sömn, psykiskt mående och hinder för fysisk aktivitet.

Träning rekommenderas starkt vid knä och höftartros, även när smärta föreligger. Träningsformen behöver anpassas till funktion och preferenser och kan omfatta styrketräning, cykling, gång eller bassängträning. Viktnedgång rekommenderas vid samtidig övervikt eller obesitas. Kliniskt betydelsefull förbättring kan ses redan från cirka 5 procents viktnedgång, med större genomsnittlig nytta vid större viktreduktion [21].

En systematisk översikt fann förbättrad fysisk funktion efter kostbaserad viktnedgång, särskilt när interventionen gav en tydlig viktminskning [22]. Målet är inte enbart lägre vikt utan förbättrad gångförmåga, minskad smärta, bevarad muskelmassa och större möjlighet till aktivitet.

Cancer med koppling till obesitas

Obesitas är associerad med ökad risk för flera cancerformer. Mekanismerna varierar och innefattar hyperinsulinemi, IGF signalering, ökad östrogenproduktion i fettväv, kronisk inflammation, förändrad adipokinsignalering, gallstas, reflux och metabol leversjukdom.

En paraplyöversikt fann stark evidens för association mellan adipositas och elva cancerformer:

• adenokarcinom i esofagus
• cancer i gastric cardia
• koloncancer hos män
• rektalcancer hos män
• gallvägscancer
• pankreascancer
• postmenopausal bröstcancer i vissa grupper
• endometriecancer
• ovarialcancer
• njurcancer
• multipelt myelom

För varje ökning av BMI med 5 kg/m² varierade riskökningen i analyser med stark evidens från 9 procent för rektalcancer hos män till 56 procent för gallvägscancer [23].

Association är inte alltid liktydigt med att obesitas ensam är orsak. Cancer är multifaktoriell, och observationsstudier kan påverkas av rökning, alkohol, fysisk aktivitet, hormonanvändning och socioekonomiska faktorer. För flera av de angivna cancerformerna stöds sambandet dock av dosrespons, biologisk plausibilitet och genetiska analyser.

Obesitas kan också försvåra diagnostik och behandling genom lägre deltagande i screening, tekniskt svårare undersökningar, samsjuklighet och viktstigma. Patienter ska erbjudas ordinarie cancerprevention och screening enligt samma principer som andra. Nya alarmsymtom får inte tillskrivas kroppsvikten utan adekvat utredning.

Fertilitet, PCOS och graviditetsutfall

Kvinnlig fertilitet och PCOS

Obesitas kan störa hypotalamus hypofys ovarieaxeln, försämra oocytkvalitet och minska endometriets receptivitet. Insulinresistens förstärker androgenproduktionen och kan förvärra PCOS med oligoovulation, hyperandrogenism och nedsatt fertilitet.

Livsstilsintervention vid PCOS kan ge en mindre viktnedgång och förbättra fritt androgenindex. Evidensen för effekt på levande födsel, missfall och normaliserad menstruation är däremot otillräcklig, eftersom relevanta randomiserade studier är få och små [24]. Viktnedgång ska därför inte framställas som en garanti för graviditet.

Infertilitetsutredning bör inte fördröjas oskäligt medan en patient försöker gå ned i vikt. Ålder, ovulationsstatus, tubarfaktor och manlig faktor ska bedömas parallellt.

Manlig fertilitet

Obesitas hos män kan vara associerad med lägre testosteron, högre östrogenexponering, erektil dysfunktion, sömnapné och försämrade spermieparametrar. Hypogonadism ska diagnostiseras genom symtom och korrekt tagna hormonprover, inte enbart utifrån obesitas. Exogent testosteron kan hämma spermatogenesen och är olämpligt vid aktuell fertilitetsönskan.

Graviditet

Obesitas före graviditet är associerad med gestationsdiabetes, preeklampsi, kejsarsnitt, fetal makrosomi och låg Apgarpoäng. I en paraplyöversikt var BMI över 35 kg/m² jämfört med BMI under 25 kg/m² associerat med drygt fyrfaldig risk för preeklampsi. Starkt stöd fanns även för total och akut kejsarsnittsfrekvens samt fetal makrosomi [25].

Prekonceptionell rådgivning är viktig eftersom metabola avvikelser påverkar graviditeten tidigt. Bedöm blodtryck, glukos, läkemedel, folatbehov, sömnapné och andra riskfaktorer innan graviditet när detta är möjligt. Aktiv viktnedgång rekommenderas inte rutinmässigt under pågående graviditet. Fokus ligger på näringsriktig kost, lämplig fysisk aktivitet, anpassad viktuppgång och obstetrisk riskövervakning.

Psykisk ohälsa, stigma och livskvalitet

Sambandet mellan obesitas och depression är dubbelriktat. En metaanalys av longitudinella studier fann att obesitas ökade sannolikheten för senare depression med omkring 55 procent, medan depression ökade sannolikheten för senare obesitas med omkring 58 procent [26].

Möjliga mekanismer omfattar inflammation, sömnstörning, kroppslig smärta, funktionsnedsättning, läkemedelseffekter, social utsatthet och viktstigma. Hetsätningsproblematik, ångest, posttraumatiskt stressyndrom och neuropsykiatriska tillstånd kan påverka ätbeteende och behandlingsförutsättningar men ska inte antas föreligga enbart på grund av kroppsvikten.

Viktstigma förekommer även inom sjukvården och kan leda till vårdundvikande, stört ätbeteende, minskad fysisk aktivitet och sämre vårderfarenheter. En systematisk översikt med 21 172 deltagare fann att internaliserat viktstigma ofta medierade sambandet mellan upplevd stigmatisering och stört ätbeteende. Underlaget var främst tvärsnittsstudier, vilket begränsar säkra slutsatser om kausalitet [27].

Kliniskt förhållningssätt

• Be om lov att diskutera vikt.
• Använd neutralt, personcentrerat språk.
• Fråga om patientens egna mål, tidigare behandlingar och hinder.
• Säkerställ rätt storlek på manschett, undersökningsbrits och annan utrustning.
• Undvik att förklara alla symtom med obesitas.
• Bedöm depression, ångest, ätstörning, sömn och suicidrisk när anamnesen motiverar det.
• Följ livskvalitet, funktion och sjukdomsutfall, inte bara kilogram.

Stigmatisering är inte en behandling och kan i stället försämra både psykisk och fysisk hälsa.

Riskvärdering i praktiken

Kardiovaskulär risk vid obesitas ska bedömas systematiskt. BMI och midjemått beskriver exponeringen men är inte en fullständig riskvärdering. Personer med samma BMI kan ha mycket olika risk beroende på visceral fettmassa, ålder, sjukdomsduration, kondition, muskelmassa, ärftlighet och samsjuklighet.

Basal bedömning

Risknivåer

Mycket hög risk föreligger typiskt vid etablerad aterosklerotisk hjärt kärlsjukdom, hjärtsvikt, avancerad njursjukdom eller diabetes med uttalad organpåverkan. Dessa patienter ska handläggas som sekundärpreventiva eller motsvarande högriskpatienter. Ett allmänt riskinstrument behövs då inte för att avgöra om riskfaktorer ska behandlas.

Hög risk kan föreligga vid typ 2-diabetes, uttalad albuminuri, kronisk njursjukdom, svår hypertoni, mycket högt LDL kolesterol, tydlig subklinisk ateroskleros eller kombinationer av flera måttligt förhöjda riskfaktorer.

Lägre beräknad korttidsrisk hos en yngre person med obesitas betyder inte låg livstidsrisk. Ålder väger tungt i de vanliga riskmodellerna, och de kan därför underskatta den långsiktiga konsekvensen av många års exponering för hypertoni, dyslipidemi, dysglykemi och visceral adipositas.

För personer utan etablerad hjärt kärlsjukdom bör ett validerat kardiovaskulärt riskinstrument användas enligt aktuell nationell praxis. Obesitas ska inte läggas till en andra gång som ett godtyckligt risktillägg om dess konsekvenser redan ingår genom blodtryck, diabetes och lipider. Däremot fångar många modeller inte risken för HFpEF, förmaksflimmer, sömnapné, MASLD eller venös tromboembolism. Den kliniska helhetsbedömningen måste därför vara bredare än den beräknade risken för hjärtinfarkt och stroke.

När ytterligare utredning behövs

Överväg riktad utredning vid:

• ansträngningsdyspné, ortopné eller ödem
• bröstsmärta eller tydligt sänkt fysisk kapacitet
• palpitationer eller oregelbunden puls
• resistent hypertoni
• uttalad dagtrötthet eller bevittnade apnéer
• förhöjt vätekarbonat eller misstänkt hypoventilation
• albuminuri eller sjunkande eGFR
• förhöjt FIB 4 eller andra tecken på avancerad leverfibros
• snabbt tillkommen viktökning, atypisk fettfördelning eller kliniska tecken på sekundär endokrin sjukdom

Avbildning av visceralt eller ektopiskt fett med datortomografi eller magnetkamera rekommenderas inte rutinmässigt enbart för riskvärdering. Midjemått och noggrann bedömning av metabola och organrelaterade komplikationer är mer praktiskt användbara [2].

Integrerad handläggning

Obesitas, diabetes, njursjukdom, hjärtsvikt, hypertoni, dyslipidemi och MASLD delar flera patofysiologiska mekanismer och bör inte hanteras som isolerade diagnoser. En integrerad strategi minskar risken för att patienten får motstridiga råd eller att en behandlingsbar komplikation förbises [28].

Behandlingsmålen bör vara:

• minskad kardiovaskulär och renal risk
• förbättrad glukoskontroll och möjlighet till diabetesremission
• sänkt blodtryck och förbättrad lipidprofil
• minskad leversteatos och fibrosrisk
• förbättrad sömn och ventilation
• ökad fysisk funktion och livskvalitet
• minskad smärta och förbättrad fertilitet när detta är relevant

Livsstilsbehandling ska vara konkret och individuellt anpassad. Kombinerad konditions och styrketräning kan förbättra HbA1c, blodtryck, inflammationsmarkörer, kondition och livskvalitet hos personer med typ 2-diabetes och samtidig övervikt eller obesitas, även om evidensens kvalitet varierar [29]. Fysisk aktivitet är värdefull även när viktminskningen är liten.

Läkemedelsbehandling av obesitas och metabol kirurgi kan övervägas när indikation föreligger, men tillgång och subventionsregler varierar. Svensk förskrivning, prioritering och operationsindikation kan därför avvika från internationella riktlinjer och måste kontrolleras mot aktuella nationella rekommendationer. Valet ska utgå från sjukdomsgrad, komplikationer, kontraindikationer, patientens önskemål och möjlighet till långsiktig uppföljning.

Den viktigaste principen är att behandla både grundsjukdomen och dess komplikationer. Viktnedgång ersätter inte behandling av LDL kolesterol, hypertoni, diabetes, sömnapné eller etablerad hjärt kärlsjukdom. Omvänt bör behandling av dessa följdsjukdomar inte innebära att obesitas lämnas obehandlad.

Källor

1. Rubino F m.fl. Definition and diagnostic criteria of clinical obesity. Lancet Diabetes Endocrinol 2025. PMID: 39824205
2. Neeland IJ m.fl. Visceral and ectopic fat, atherosclerosis, and cardiometabolic disease: a position statement. Lancet Diabetes Endocrinol 2019. PMID: 31301983
3. Kim MS m.fl. Association between adiposity and cardiovascular outcomes: an umbrella review and meta-analysis of observational and Mendelian randomization studies. Eur Heart J 2021. PMID: 34333589
4. Lu X m.fl. Type 2 diabetes mellitus in adults: pathogenesis, prevention and therapy. Signal Transduct Target Ther 2024. PMID: 39353925
5. Kosmas CE m.fl. Insulin resistance and cardiovascular disease. J Int Med Res 2023. PMID: 36994866
6. Einarson TR m.fl. Prevalence of cardiovascular disease in type 2 diabetes: a systematic literature review of scientific evidence from across the world in 2007-2017. Cardiovasc Diabetol 2018. PMID: 29884191
7. Hall JE m.fl. Obesity-induced hypertension: interaction of neurohumoral and renal mechanisms. Circ Res 2015. PMID: 25767285
8. Bays HE m.fl. Obesity, dyslipidemia, and cardiovascular disease: A joint expert review from the Obesity Medicine Association and the National Lipid Association 2024. J Clin Lipidol 2024. PMID: 38664184
9. Ference BA m.fl. Low-density lipoproteins cause atherosclerotic cardiovascular disease. 1. Evidence from genetic, epidemiologic, and clinical studies. Eur Heart J 2017. PMID: 28444290
10. Huang PL. A comprehensive definition for metabolic syndrome. Dis Model Mech 2009. PMID: 19407331
11. Ren J m.fl. Obesity cardiomyopathy: evidence, mechanisms, and therapeutic implications. Physiol Rev 2021. PMID: 33949876
12. Borlaug BA m.fl. Heart Failure With Preserved Ejection Fraction: JACC Scientific Statement. J Am Coll Cardiol 2023. PMID: 37137592
13. Pieske B m.fl. How to diagnose heart failure with preserved ejection fraction: the HFA-PEFF diagnostic algorithm. Eur Heart J 2019. PMID: 31504452
14. Pontiroli AE m.fl. Effect of Prolonged and Substantial Weight Loss on Incident Atrial Fibrillation: A Systematic Review and Meta-Analysis. Nutrients 2023. PMID: 36839298
15. Mitra AK m.fl. Association and Risk Factors for Obstructive Sleep Apnea and Cardiovascular Diseases: A Systematic Review. Diseases 2021. PMID: 34940026
16. Masa JF m.fl. Obesity hypoventilation syndrome. Eur Respir Rev 2019. PMID: 30872398
17. European Association for the Study of the Liver m.fl. EASL-EASD-EASO Clinical Practice Guidelines on the Management of Metabolic Dysfunction-Associated Steatotic Liver Disease. Obes Facts 2024. PMID: 38852583
18. Kasper P m.fl. NAFLD and cardiovascular diseases: a clinical review. Clin Res Cardiol 2021. PMID: 32696080
19. Martínez-Montoro JI m.fl. Obesity-related glomerulopathy: Current approaches and future perspectives. Obes Rev 2022. PMID: 35362662
20. Navaneethan SD m.fl. Diabetes Management in Chronic Kidney Disease: Synopsis of the KDIGO 2022 Clinical Practice Guideline Update. Ann Intern Med 2023. PMID: 36623286
21. Kolasinski SL m.fl. 2019 American College of Rheumatology/Arthritis Foundation Guideline for the Management of Osteoarthritis of the Hand, Hip, and Knee. Arthritis Care Res 2020. PMID: 31908149
22. Webb EJ m.fl. Physical function after dietary weight loss in overweight and obese adults with osteoarthritis: a systematic review and meta-analysis. Public Health Nutr 2021. PMID: 32907655
23. Kyrgiou M m.fl. Adiposity and cancer at major anatomical sites: umbrella review of the literature. BMJ 2017. PMID: 28246088
24. Lim SS m.fl. Lifestyle changes in women with polycystic ovary syndrome. Cochrane Database Syst Rev 2019. PMID: 30921477
25. Kalliala I m.fl. Obesity and gynaecological and obstetric conditions: umbrella review of the literature. BMJ 2017. PMID: 29074629
26. Luppino FS m.fl. Overweight, obesity, and depression: a systematic review and meta-analysis of longitudinal studies. Arch Gen Psychiatry 2010. PMID: 20194822
27. Bidstrup H m.fl. Internalised weight stigma as a mediator of the relationship between experienced/perceived weight stigma and biopsychosocial outcomes: a systematic review. Int J Obes 2022. PMID: 34628466
28. Handelsman Y m.fl. DCRM 2.0: Multispecialty practice recommendations for the management of diabetes, cardiorenal, and metabolic diseases. Metabolism 2024. PMID: 38852020
29. Al-Mhanna SB m.fl. Effects of combined aerobic and resistance training on glycemic control, blood pressure, inflammation, cardiorespiratory fitness and quality of life in patients with type 2 diabetes and overweight/obesity: a systematic review and meta-analysis. PeerJ 2024. PMID: 38887616