Vaccination av barn: vacciner utanför programmet

Sammanfattning

Vacciner utanför det svenska allmänna barnvaccinationsprogrammet ska erbjudas efter individuell riskbedömning, inte som en standardiserad tilläggslista för alla barn. Bedöm exponering, konsekvens av sjukdom, barnets ålder och grundsjukdom, tidigare vaccinationer, kommande immunsuppression, resmål, reslängd, årstid och möjlighet att fullfölja vaccinationsserien. Kontrollera alltid aktuella svenska rekommendationer och produktresuméer, eftersom riskgrupper, åldersgränser och vaccinationsscheman ändras.

För barn som bor eller vistas återkommande i svenska TBE-riskområden är TBE-vaccination ofta det viktigaste tillägget. Varicellavaccination kan övervägas till mottagliga barn, särskilt inför planerad immunsuppression eller när vattkoppor skulle medföra betydande medicinska eller sociala konsekvenser. Meningokockvaccination med MenACWY och ibland MenB är motiverad vid aspleni, komplementdefekt, behandling med komplementhämmare, vissa utbrott och vissa resor. Säsongsinfluensavaccination rekommenderas framför allt till medicinska riskgrupper och kan övervägas även för friska barn efter individuell bedömning.

Resevaccination utgår från resmålet. Hepatit A är vanligt vid resor utanför lågendemiska länder. Gula febern, japansk encefalit, tyfoidfeber, kolera och rabies kräver mer specifik riskbedömning. BCG ges endast till barn med ökad tuberkulosrisk. Vaccination mot covid-19 till barn styrs av aktuell svensk riskgruppsrekommendation och ska inte betraktas som ett generellt tilläggsvaccin.

Levande vacciner, bland annat varicella, BCG, gula febern och levande nasalt influensavaccin, är i regel kontraindicerade vid betydande immunsuppression. Vaccinationsplanen bör därför fastställas före immunsuppressiv behandling när detta är möjligt.

Avgränsning

Artikeln behandlar vacciner som inte rutinmässigt erbjuds alla barn inom det svenska allmänna barnvaccinationsprogrammet, men som kan vara indicerade på grund av:

• geografisk eller miljörelaterad exponering
• kronisk sjukdom eller anatomisk riskfaktor
• immunsuppression eller planerad immunsuppressiv behandling
• resa eller längre vistelse utomlands
• utbrott eller särskild epidemiologisk situation
• familjens önskemål efter informerat ställningstagande

Vacciner som redan ingår i det allmänna programmet behandlas endast när komplettering eller förstärkt skydd behövs på grund av riskfaktor eller resa. Vaccinationsrekommendationer för resor och nya infektioner förändras snabbt. Aktuell information från Folkhälsomyndigheten, regional smittskyddsenhet, vaccinationsmottagning och produktresumé ska därför kontrolleras före ordination.

Klinisk riskbedömning

Börja med vaccinationsanamnesen

Dokumentera:

1. vilka vacciner barnet fått
2. antal doser och datum
3. produktnamn när det har betydelse för fortsatt serie
4. tidigare genomgångna infektioner, särskilt vattkoppor
5. tidigare allvarliga eller allergiska reaktioner
6. immunsuppressiva läkemedel, blodprodukter och immunglobulin
7. planerad operation, transplantation eller immunsuppression
8. resmål, avresedatum, reslängd, boendeform och aktiviteter

En avbruten vaccinationsserie behöver vanligtvis inte startas om. Fortsätt serien med återstående doser, men följ minimiintervall och produktspecifika regler. Olika vaccinprodukter är inte alltid utbytbara. Detta är särskilt viktigt för meningokock B-vacciner.

Identifiera medicinska riskgrupper

Vacciner utanför programmet är särskilt relevanta vid:

• anatomisk eller funktionell aspleni, inklusive sicklecellsjukdom
• medfödd eller förvärvad komplementdefekt
• behandling med eculizumab, ravulizumab eller annan terminal komplementhämmare
• hematologisk malignitet
• organtransplantation eller hematopoetisk stamcellstransplantation
• primär immunbrist
• avancerad HIV-infektion
• nefrotiskt syndrom eller annan sjukdom med immunsuppressiv behandling
• inflammatorisk tarmsjukdom, reumatisk sjukdom eller annan immunmedierad sjukdom inför biologiskt läkemedel
• kronisk lever-, njur-, lung-, hjärt- eller neurologisk sjukdom
• cochleaimplantat eller likvorläckage, framför allt när förstärkt pneumokockskydd övervägs
• prematuritet eller annan riskfaktor enligt aktuell rekommendation för säsongsvirus

Barn med aspleni har ökad risk för snabbt progredierande sepsis med kapslade bakterier. Förebyggandet omfattar vaccination mot pneumokocker, meningokocker och Haemophilus influenzae typ b, årlig influensavaccination, antibiotikaprofylax i utvalda fall och en akutplan för feber [1].

Handläggningsalgoritm

flowchart TD
A["Kontrollera vaccinationskort,<br>ålder och tidigare infektioner"] --> B["Identifiera medicinsk risk,<br>exponering och planerad resa"]
B --> C["Planerad eller pågående<br>immunsuppression?"]
C -->|"Ja"| D["Planera vaccination före behandling<br>och undvik levande vaccin vid kontraindikation"]
C -->|"Nej"| E["Bedöm TBE, varicella,<br>influensa och meningokocker"]
D --> F["Bedöm resevaccin och behov<br>av specialistkontakt"]
E --> F
F --> G["Kontrollera produktresumé,<br>minimiintervall och samtidiga vaccin"]
G --> H["Ordinera, dokumentera och boka<br>resterande doser"]

Vacciner vid exponering i Sverige

TBE

TBE orsakas av ett fästingburet flavivirus och kan ge meningit, encefalit eller myelit. Specifik antiviral behandling saknas. Barn får oftare lindrigare sjukdom än vuxna, men allvarlig neurologisk sjukdom och kvarstående symtom förekommer.

Vaccination bör övervägas för barn som:

• bor eller vistas återkommande i ett område med känd TBE-smitta
• vistas mycket i skog och mark i riskområde
• bor i eller återkommande besöker sommarställe i riskområde
• reser till ett endemiskt område i Europa eller Asien och förväntas exponeras för fästingar

Enstaka kort vistelse med liten fästingexponering motiverar inte automatiskt vaccination. Vaccinet skyddar inte mot borrelios. Fästingkontroll, täckande kläder och tidigt avlägsnande av fästingar behövs även efter vaccination.

Randomiserade studier har visat serokonversion hos mer än 87 procent efter moderna TBE-vacciner. Studierna var dock inte dimensionerade för att mäta kliniska TBE-fall. Lokala och systemiska reaktioner var vanliga men inte allvarliga [2]. Både konventionella och accelererade scheman ger hög immunogenicitet. I en systematisk översikt uppnådde minst 95 procent av barn neutraliserande antikroppsnivå efter konventionell priming, medan 99 procent gjorde det efter ett snabbt tredosschema med den studerade produkten [3].

Grundvaccination består normalt av tre doser. Dos 2 ges vanligen 1 till 3 månader efter dos 1 och dos 3 vanligen 5 till 12 månader efter dos 2, men intervallen skiljer sig mellan produkter. Ett accelererat schema kan användas när skydd behövs snabbt. Barnprodukt används enligt respektive vaccins åldersgräns. Första påfyllnadsdosen ges vanligen tre år efter grundserien. Därefter styrs intervallen av ålder, produkt och nationell rekommendation.

TBE-vaccination ska helst påbörjas i god tid före fästingsäsongen. Två doser ger ett gott initialt skydd men ersätter inte den tredje dosen. Vid kraftig immunsuppression kan immunsvaret bli sämre. Serologi efter rutinmässig vaccination behövs inte, men kan i specialfall diskuteras med infektions- eller immunologspecialist.

Varicella

Vattkoppor är vanligen lindrigt hos immunfriska barn, men kan kompliceras av bakteriell hudinfektion, cerebellit, encefalit, pneumonit och sjukhusvård. Sjukdomen kan bli svår vid immunsuppression. Levande försvagat varicellavaccin ger ett mer förutsägbart skydd än avsiktlig exponering för smitta.

Två doser rekommenderas till ett mottagligt barn när vaccination väljs. I en stor systematisk översikt var effektiviteten mot varicella av alla svårighetsgrader 95 procent under tio års uppföljning efter två doser [4]. Genombrottsinfektion kan förekomma men är vanligen lindrigare.

Vaccination är särskilt angelägen:

• inför planerad immunsuppressiv behandling, om tiden medger fullgod immunisering
• hos mottagliga hushållskontakter till en person med kraftig immunsuppression
• vid sjukdom där naturlig varicella bedöms kunna medföra förhöjd komplikationsrisk
• hos äldre barn och ungdomar utan säker anamnes på vattkoppor
• när familjen önskar minska risken för sjukdom, frånvaro och smittspridning

Säker anamnes på typiska vattkoppor är ofta tillräcklig som immunitetsbevis hos ett i övrigt friskt barn. Vid osäker anamnes och inför immunsuppression bör VZV-IgG övervägas. Vaccination utan föregående serologi är annars ett rimligt alternativ, eftersom vaccination av redan immun person inte medför någon känd särskild risk.

Varicellavaccin kan användas som postexpositionsprofylax till mottagliga immunfriska barn. Effekten är bäst om vaccinet ges inom tre dygn. En metaanalys fann cirka 80 procents skydd när postexpositionsvaccination gavs inom tre dygn, jämfört med cirka 50 procent vid senare vaccination [5].

Varicellavaccin är levande och ska inte ges vid betydande immunsuppression. Riktlinjer för inflammatorisk tarmsjukdom rekommenderar varicellavaccin till mottagliga barn innan immunsuppressiv behandling, men avråder i regel under sådan behandling [6]. Vid exponering hos en kraftigt immunsupprimerad, gravid eller nyfödd patient kan varicella-zosterimmunglobulin och antiviral profylax bli aktuella. Detta handläggs skyndsamt enligt särskild riktlinje.

Influensa

Säsongsinfluensa kan ge pneumoni, encefalopati, myosit och försämring av kronisk sjukdom. Små barn har relativt hög sjukdomsbörda, men den absoluta nyttan av vaccination varierar kraftigt mellan säsonger beroende på viruscirkulation och överensstämmelse mellan vaccin och cirkulerande stammar.

Årlig influensavaccination är särskilt viktig för barn med kronisk hjärt- eller lungsjukdom, neuromuskulär sjukdom som påverkar andningen, svår astma, diabetes, kronisk lever- eller njursjukdom, immunbrist eller annan riskfaktor enligt aktuell svensk rekommendation. Barn med aspleni bör vaccineras årligen, eftersom influensa kan föregå sekundär bakteriell infektion [1].

Vaccination av friska barn kan minska laboratorieverifierad influensa. En Cochraneöversikt fann att levande försvagat vaccin hos barn äldre än två år hade bättre effekt mot verifierad influensa än injicerat inaktiverat vaccin i de inkluderade äldre studierna, men effekten mot ospecifik influensaliknande sjukdom var betydligt lägre och säkerhetsrapporteringen var ojämn [7]. Nyare internationella riktlinjer rekommenderar årlig vaccination från sex månaders ålder, men detta motsvarar inte automatiskt svensk rekommendation för alla friska barn [8].

Barn mellan 6 månader och 8 år som aldrig tidigare fått minst två influensavaccindoser behöver vanligen två doser med minst fyra veckors intervall första säsongen. Barn som redan fått minst två tidigare doser behöver en årlig dos. Exakta åldersgränser och dosvolymer är produktspecifika.

Levande nasalt vaccin kan användas från två års ålder när det är godkänt och barnet saknar kontraindikation. Det ska inte användas vid betydande immunsuppression, graviditet, vissa svåra kroniska tillstånd eller pågående behandling med influensaantivirala läkemedel. Inaktiverat vaccin ges intramuskulärt och kan användas från sex månaders ålder enligt produktresumé.

Äggallergi är inte i sig skäl att avstå influensavaccination. Internationella rekommendationer anger att personer med äggallergi kan få ett i övrigt lämpligt influensavaccin utan andra säkerhetsåtgärder än dem som gäller för all vaccination [8].

Covid-19

Covid-19-vaccination av barn ska följa aktuell svensk rekommendation, som i första hand inriktas mot barn med medicinsk risk för svår sjukdom. Den epidemiologiska situationen, virusvarianter, tidigare immunitet och tillgängliga vaccin förändrar nyttan över tid.

I en systematisk översikt av barn i åldern 5 till 11 år gav två mRNA-doser under omikronperioden omkring 42 procents skydd mot infektion och 36 procents skydd mot symtomatisk covid-19. Skyddet mot covid-19-relaterad sjukhusvård var cirka 75 procent. Lokala och systemiska reaktioner var vanligare efter vaccination, men allvarliga händelser var sällsynta [9].

Myokardit efter mRNA-vaccin är ovanligt men har varit vanligare hos pojkar och unga män, särskilt efter dos 2. I en bred metaanalys var incidensen efter covid-19-vaccination cirka 18 fall per en miljon doser i hela den studerade populationen, med tydlig riskvariation efter ålder, kön och dostillfälle [10]. Risken hos barn i åldern 5 till 11 år förefaller lägre än hos tonårspojkar [9].

Meningokockvaccination

Sjukdom och vaccintyper

Invasiv meningokocksjukdom kan utvecklas snabbt hos ett tidigare friskt barn. Trots adekvat behandling anges internationellt en dödlighet kring 15 procent, och 10 till 20 procent av överlevande får bestående följder såsom hörselnedsättning, neurologisk funktionsnedsättning eller amputation [11].

Två huvudtyper används:

• MenACWY, konjugatvaccin mot serogrupper A, C, W och Y
• MenB, proteinbaserat vaccin mot serogrupp B

MenACWY och MenB ersätter inte varandra. Valet styrs av riskgrupp, ålder, resmål, utbrottsstam och tillgänglig produkt.

Medicinska indikationer

MenACWY bör övervägas eller rekommenderas vid:

• anatomisk eller funktionell aspleni
• medfödd komplementdefekt
• behandling med terminal komplementhämmare
• vissa former av HIV-infektion
• laboratoriearbete med meningokockisolat
• utbrott orsakat av serogrupp A, C, W eller Y
• resa till område med epidemi eller hyperendemi

MenB är särskilt relevant vid:

• aspleni
• komplementdefekt
• behandling med komplementhämmare
• utbrott av serogrupp B
• annan individuellt bedömd förhöjd risk

Komplementdefekter kan ge upp till 10 000 gånger ökad risk för meningokocksjukdom. Behandling med eculizumab har kopplats till omkring 2 000 gånger ökad incidens. Vaccination eliminerar inte risken under komplementhämning, varför antibiotikaprofylax och en tydlig akutplan kan behövas [11].

Effekt, reaktogenicitet och påfyllnadsdoser

MenACWY-konjugatvacciner är immunogena från spädbarnsålder för godkända produkter och kan samadministreras med flera rutin- och resevacciner. Antikroppsnivåerna avtar med tiden, medan påfyllnadsdos ger ett kraftigt immunsvar [12].

För 4CMenB uppnådde 84 till 92 procent av barn och ungdomar serokonversion mot de analyserade referensstammarna efter grundserien. Immunsvaret avtog mot vissa stammar, och påfyllnadsdos återställde höga nivåer [13]. Erfarenheter från länder med spädbarnsprogram visar att vaccinet kan förebygga invasiv serogrupp B-sjukdom, men skyddet omfattar inte nödvändigtvis alla cirkulerande stammar [14].

Feber är vanligt efter 4CMenB hos spädbarn, särskilt vid samtidig administrering med andra barnvacciner. Detta ska vägas in i informationen till vårdnadshavare och vid bedömning av feber efter vaccination. Feber hos ett allmänpåverkat spädbarn får aldrig automatiskt tillskrivas vaccinet.

Schemat är produkt- och åldersberoende. Vid medicinsk högrisk kan påfyllnadsdoser behövas. Internationella riktlinjer rekommenderar MenB-påfyllnad ett år efter grundserien och därefter vartannat till vart tredje år så länge den höga risken kvarstår [11]. Svensk praxis och godkända åldersindikationer ska verifieras före ordination.

Vaccination inför resa

Generella principer

Reserådgivning bör helst ske minst sex till åtta veckor före avresa, men även en sen konsultation är meningsfull. Prioritera först att barnets ordinarie program är komplett. Tidigareläggning av ordinarie MPR-vaccination kan vara viktigare än ett ovanligt resevaccin.

Bedöm:

• land och region, inte bara landets namn
• stad, landsbygd och höjd över havet
• regnperiod och smittsäsong
• reslängd och återkommande resor
• hotell, privatboende eller enklare boende
• kontakt med släkt och lokalbefolkning
• djurkontakt
• bad, mat, vatten och sanitetsförhållanden
• tillgång till sjukvård och möjlighet till snabb postexpositionsprofylax

Barn som besöker släkt och vänner kan ha högre risk än vanliga turister eftersom vistelsen ofta är längre, boendet närmare lokalbefolkningen och maten mindre turistmässigt anpassad.

Hepatit A

Hepatit A-vaccination är aktuell för mottagliga barn som reser till länder med intermediär eller hög endemicitet. Smittan sprids fekalt-oralt via mat, vatten och nära kontakter. Små barn har ofta lindrig eller asymtomatisk sjukdom men kan smitta vuxna.

Inaktiverat hepatit A-vaccin kan ges från ett års ålder enligt produktresumé. En dos före avresa ger vanligen ett gott initialt skydd. En andra dos ges normalt efter 6 till 12 månader eller enligt produktresumé för långvarigt skydd. Pediatriska hepatit A-vacciner är högimmunogena och ger långvarigt skydd [15].

För spädbarn 6 till 11 månader som ska resa till område där skydd rekommenderas kan en tidigare dos övervägas enligt särskild ordination. Den räknas då inte in i ordinarie tvådosserie efter ett års ålder, eftersom maternella antikroppar kan försämra immunsvaret [16].

Efter känd hepatit A-exponering bör vaccin ges så snart som möjligt, helst inom 14 dagar. Immunglobulin kan dessutom behövas vid immunsuppression, kronisk leversjukdom eller annan hög risk. Om immunglobulin ges måste dess påverkan på levande vaccin, bland annat MPR och varicella, beaktas [16].

Hepatit B

Hepatit B-vaccin ingår numera i det svenska barnvaccinationsprogrammet, men tidigare ovaccinerade barn kan behöva komplettering inför resa eller vid medicinsk risk. Kontrollera dokumentation, eftersom födelseland och födelseår påverkar sannolikheten för tidigare vaccination.

Särskilda reseindikationer omfattar:

• längre vistelse i högendemiskt land
• nära hushållskontakt med lokalbefolkning
• planerad medicinsk eller tandmedicinsk vård
• risk för olycksfall, blodkontakt, tatuering eller piercing
• vistelse där säkra blodprodukter inte kan garanteras

Vanligt grundschema är dos vid månad 0, 1 och 6. Accelererade scheman finns för vissa kombinationsvacciner och åldrar. Följ produktresumén. Rutinkontroll av anti-HBs behövs inte hos immunfriska barn, men rekommenderas i vissa medicinska riskgrupper och efter vaccination av barn till HBsAg-positiv mor.

Gula febern

Gula febern-vaccin är ett levande försvagat vaccin. Det kan krävas som inresekrav och rekommenderas vid faktisk smittrisk i delar av Afrika och Sydamerika. Intyget blir normalt giltigt tio dagar efter primärvaccination.

Vaccinet är kontraindicerat under sex månaders ålder. I åldern 6 till 8 månader krävs mycket stark indikation och specialistbedömning eftersom risken för vaccinassocierad encefalit är högre. Från nio månaders ålder kan vaccin ges efter sedvanlig nytta-riskbedömning. Betydande immunsuppression, thymussjukdom och anafylaxi mot vaccinkomponent är kontraindikationer. Vid enbart administrativt inresekrav men medicinsk kontraindikation kan undantagsintyg vara lämpligare än vaccination.

Gula febern-vaccination ska endast ges på behörig vaccinationsmottagning. Vaccinets sällsynta men potentiellt allvarliga neurotropa och viscerotropa biverkningar måste vägas mot resmålets faktiska smittrisk [17].

Japansk encefalit

Japansk encefalit är en myggburen flavivirusinfektion i Asien och västra Stilla havsområdet. Risken för den genomsnittliga korttidsresenären är mindre än ett fall per en miljon resenärer, men sjukdomen har 20 till 30 procents dödlighet och 30 till 50 procent av överlevande får neurologiska eller psykiatriska restsymtom [18].

Vaccin rekommenderas framför allt vid:

• minst en månads vistelse i endemiskt område under transmissionssäsong
• upprepade resor
• längre vistelse på landsbygd eller i jordbruksområde
• omfattande kvälls- och nattaktivitet utomhus
• pågående lokalt utbrott
• oklar resplan med möjlig landsbygdsexponering

Vaccin rekommenderas normalt inte vid kort resa begränsad till storstad.

Inaktiverat Vero-cellsodlat vaccin kan ges från två månaders ålder. Grundserien består av två intramuskulära doser med 28 dagars intervall. Barn från 2 månader till och med 2 år får 0,25 ml per dos, medan barn från 3 års ålder får 0,5 ml per dos. I pediatriska studier hade 100 procent skyddande neutraliserande antikroppar 28 dagar efter dos 2. Feber efter vaccination förekom hos 9 procent efter första och 6 procent efter andra dosen [18].

Tyfoidfeber

Tyfoidvaccination övervägs vid resa till område med betydande tyfoidrisk, särskilt i Sydasien, och vid längre vistelse, enkelt boende eller nära kontakt med lokalbefolkningen. Vaccinet skyddar inte fullt och skyddar inte tillförlitligt mot paratyfoidfeber. Mat- och vattenhygien förblir centralt.

Tillgängliga vaccintyper och åldersgränser varierar. Vi-polysackaridvaccin ges som en intramuskulär dos från två års ålder och ger bäst skydd när det administreras minst två veckor före exponering. Levande oralt Ty21a-vaccin används från högre ålder enligt produktresumé och ska undvikas vid immunsuppression.

Vi-polysackaridvaccin minskade tyfoidfallen med cirka 69 procent under första året och 59 procent under andra året i randomiserade studier. Det orala Ty21a-vaccinet förebyggde omkring hälften av fallen under de första tre åren [19]. Konjugerade tyfoidvacciner kan användas från lägre ålder i vissa länder, men tillgänglighet och svensk godkännandestatus måste kontrolleras.

Kolera

Oralt koleravaccin är främst indicerat för resenärer med tydlig risk för kolera, exempelvis vid vistelse i område med aktivt utbrott, mycket bristfälliga sanitetsförhållanden eller begränsad tillgång till sjukvård. Det behövs sällan för vanlig turistresa.

Vaccinet ska inte marknadsföras som ett generellt skydd mot turistdiarré. En Cochraneöversikt fann otillräckligt stöd för att det orala koleravaccinet med rekombinant B-subenhet förebygger ETEC-diarré eller turistdiarré generellt [20]. Antal doser och minimiålder varierar med produkt.

Rabies

Preexpositionsvaccination bör övervägas vid:

• längre vistelse i område med hundrabies
• resa där snabb tillgång till rabiesvaccin och immunglobulin saknas
• förväntad kontakt med hundar, apor, fladdermöss eller andra däggdjur
• arbete eller fritidsaktivitet med djur
• små barn som inte säkert kan berätta om ett bett eller en slickning

Vaccination före resa eliminerar inte behovet av postexpositionsprofylax. Efter misstänkt exponering ska såret omedelbart tvättas noggrant med tvål och rikligt med vatten under minst 15 minuter, därefter ska sjukvård kontaktas akut. Tidigare fullvaccinerade behöver kompletterande vaccindoser men normalt inte rabiesimmunglobulin.

Ett vanligt preexpositionsschema är två intramuskulära doser dag 0 och dag 7. Vid fortsatt eller återkommande hög risk kan antikroppskontroll eller påfyllnadsdos behövas. Följ aktuell svensk resemedicinsk rekommendation och produktresumé.

BCG

BCG är ett levande vaccin och ges i Sverige endast till barn med ökad risk för tuberkulos. Riskbedömningen baseras bland annat på familjens ursprung, planerad längre vistelse i land med hög tuberkulosincidens, hushållskontakt och annan känd exponering.

BCG skyddar bäst mot svår disseminerad och meningeal tuberkulos hos små barn. I en systematisk översikt var riskkvoten för meningeal eller miliär tuberkulos cirka 0,10 hos vaccinerade spädbarn, motsvarande ett mycket starkt skydd, medan effekten mot pulmonell tuberkulos varierade mer mellan miljöer [21].

Vaccinet ska inte ges vid känd eller misstänkt immundefekt. Detta gäller även vissa spädbarn som exponerats för biologiska läkemedel under fosterlivet. Vid misstänkt tuberkulosexponering ska barnet utredas, inte rutinmässigt vaccineras utan föregående bedömning.

Vaccinationsscheman i praktiken

Tabellen sammanfattar vanliga scheman. Produktresumé och aktuell svensk rekommendation har företräde.

Samadministrering och intervall

De flesta inaktiverade vacciner kan ges samtidigt eller med valfritt intervall. Ge injektionerna på olika anatomiska platser och dokumentera vilket vaccin som gavs var.

Två levande parenterala vacciner, exempelvis MPR, varicella och gula febern, bör ges samma dag eller med minst fyra veckors intervall. Detta gäller inte på samma sätt för levande orala eller nasala vacciner, men produktspecifika regler ska följas.

Blodprodukter och immunglobulin kan minska effekten av MPR- och varicellavaccin. Nödvändigt intervall beror på produkt och dos. Hepatit A-immunglobulin kan exempelvis kräva att MPR eller varicella skjuts upp. Om ett levande vaccin redan givits och immunglobulin därefter måste administreras kan vaccinationen behöva upprepas.

Mild infektion, låggradig feber, antibiotikabehandling, prematuritet och amning är inte generella kontraindikationer. Måttlig eller svår akut sjukdom är däremot ett skäl att senarelägga vaccination tills tillståndet stabiliserats.

Kontraindikationer och försiktighet

Absoluta eller starka kontraindikationer

• anafylaxi efter tidigare dos eller mot en ingående komponent
• betydande immunsuppression för levande vaccin
• graviditet för levande vaccin
• allvarlig medfödd immunbrist för BCG och andra levande vaccin
• ålder under produktens godkända gräns, om det inte finns en uttrycklig specialistordination

Feber efter tidigare vaccination är inte i sig kontraindikation. Inte heller lokal svullnad, kortvarig slöhet eller vasovagal reaktion utgör allergi.

Immunsuppression

Vaccinationsstatus ska granskas när en immunmedierad sjukdom diagnostiseras och före behandlingsstart. Levande vaccin ges helst innan immunsuppression. Brådskande immunsuppressiv behandling ska dock inte fördröjas enbart för att hinna vaccinera [6].

Inaktiverade vacciner kan i regel ges under immunsuppression, men immunsvaret kan bli sämre. En extra dos, senare påfyllnad eller serologisk kontroll kan behövas i särskilda situationer. Efter stamcellstransplantation krävs vanligen ett nytt vaccinationsprogram oberoende av tidigare vaccinationer.

Inför elektiv splenektomi bör kompletterande vaccin ges helst minst två veckor före ingreppet. Om detta inte är möjligt vaccineras barnet efter operationen när det kliniska tillståndet medger.

Biverkningar och information till familjen

Vanliga reaktioner är smärta, rodnad och svullnad på injektionsstället, feber, trötthet, huvudvärk och irritabilitet. De börjar vanligen inom ett till två dygn och går över spontant.

Informera vårdnadshavare om:

• vilket skydd vaccinet förväntas ge
• att inget vaccin ger fullständigt skydd
• vanliga reaktioner och deras förväntade duration
• när sjukvård ska sökas
• datum för nästa dos
• behov av fortsatt fästing-, mygg-, mat-, vatten- eller djurskydd
• att vaccinationskort ska tas med vid resa

Akut sjukvård ska sökas vid andningssvårigheter, generaliserad urtikaria med allmänpåverkan, cirkulationspåverkan, uttalad slöhet, kramper, petekier, nackstyvhet eller snabbt försämrat tillstånd. En tidsmässig relation till vaccination får inte leda till att sepsis, meningit eller annan allvarlig sjukdom missas.

Alla vaccinationsenheter ska ha beredskap för anafylaxi. Vaccination bör normalt följas av minst 15 minuters observation, längre vid särskild risk eller tidigare omedelbar allergisk reaktion.

Uppföljning och dokumentation

Dokumentera:

• indikation och riskbedömning
• vaccinets namn och tillverkare
• batchnummer
• dos, administreringssätt och injektionsställe
• datum och vaccinatör
• planerade återstående doser
• givna råd och observerade reaktioner

Boka nästa dos redan vid första besöket. Vid resor ska familjen få en skriftlig plan med vilka doser som måste ges före avresa och vilka som kan slutföras efter hemkomst.

Serologisk kontroll rekommenderas inte rutinmässigt efter TBE-, varicella-, meningokock-, influensa- eller hepatit A-vaccination hos immunfriska barn. Anti-HBs kontrolleras i särskilda riskgrupper, bland annat efter perinatal exponering, dialys, vissa immunbrister och ibland efter transplantation.

Misstänkta allvarliga eller oväntade biverkningar ska rapporteras enligt svenska farmakovigilansrutiner. Samtidigt ska medicinsk utredning genomföras, eftersom ett tillstånd som uppkommer efter vaccination inte automatiskt är orsakat av vaccinet.

Källor

1. Price VE m.fl. The prevention and treatment of bacterial infections in children with asplenia or hyposplenia: practice considerations at the Hospital for Sick Children, Toronto. Pediatric Blood & Cancer 2006. PMID: 16333816
2. Demicheli V m.fl. Vaccines for preventing tick-borne encephalitis. Cochrane Database of Systematic Reviews 2009. PMID: 19160184
3. Galgani I m.fl. Systematic literature review comparing rapid 3-dose administration of the GSK tick-borne encephalitis vaccine with other primary immunization schedules. Expert Review of Vaccines 2017. PMID: 28770638
4. Di Pietrantonj C m.fl. Vaccines for measles, mumps, rubella, and varicella in children. Cochrane Database of Systematic Reviews 2020. PMID: 32309885
5. Chen D m.fl. Effectiveness of varicella vaccine as post-exposure prophylaxis: a meta-analysis. Human Vaccines & Immunotherapeutics 2021. PMID: 34893015
6. Benchimol EI m.fl. Canadian Association of Gastroenterology Clinical Practice Guideline for Immunizations in Patients With Inflammatory Bowel Disease, Part 1: Live Vaccines. Gastroenterology 2021. PMID: 33617891
7. Jefferson T m.fl. Vaccines for preventing influenza in healthy children. Cochrane Database of Systematic Reviews 2012. PMID: 22895945
8. Grohskopf LA m.fl. Prevention and Control of Seasonal Influenza with Vaccines: Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices, United States, 2025-26 Influenza Season. MMWR Morbidity and Mortality Weekly Report 2025. PMID: 40879559
9. Piechotta V m.fl. Safety and effectiveness of vaccines against COVID-19 in children aged 5-11 years: a systematic review and meta-analysis. Lancet Child & Adolescent Health 2023. PMID: 37084750
10. Ling RR m.fl. Myopericarditis following COVID-19 vaccination and non-COVID-19 vaccination: a systematic review and meta-analysis. Lancet Respiratory Medicine 2022. PMID: 35421376
11. Mbaeyi SA m.fl. Meningococcal Vaccination: Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices, United States, 2020. MMWR Recommendations and Reports 2020. PMID: 33417592
12. Keshavan P m.fl. An update of clinical experience with the quadrivalent meningococcal ACWY-CRM conjugate vaccine. Expert Review of Vaccines 2018. PMID: 30198805
13. Flacco ME m.fl. Immunogenicity and safety of the multicomponent meningococcal B vaccine in children and adolescents: a systematic review and meta-analysis. Lancet Infectious Diseases 2018. PMID: 29371070
14. Isitt C m.fl. Success of 4CMenB in preventing meningococcal disease: evidence from real-world experience. Archives of Disease in Childhood 2020. PMID: 32029437
15. Bravo C m.fl. Clinical experience with the inactivated hepatitis A vaccine, Avaxim 80U Pediatric. Expert Review of Vaccines 2019. PMID: 30806110
16. Nelson NP m.fl. Update: Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices for Use of Hepatitis A Vaccine for Postexposure Prophylaxis and for Preexposure Prophylaxis for International Travel. MMWR Morbidity and Mortality Weekly Report 2018. PMID: 30383742
17. Staples JE m.fl. Yellow fever vaccine: recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices. MMWR Recommendations and Reports 2010. PMID: 20671663
18. Centers for Disease Control and Prevention. Use of Japanese encephalitis vaccine in children: recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices, 2013. MMWR Morbidity and Mortality Weekly Report 2013. PMID: 24226626
19. Milligan R m.fl. Vaccines for preventing typhoid fever. Cochrane Database of Systematic Reviews 2018. PMID: 29851031
20. Ahmed T m.fl. Vaccines for preventing enterotoxigenic Escherichia coli diarrhoea. Cochrane Database of Systematic Reviews 2013. PMID: 23828581
21. Mangtani P m.fl. Protection by BCG vaccine against tuberculosis: a systematic review of randomized controlled trials. Clinical Infectious Diseases 2014. PMID: 24336911