CAD-RADS 2.0: tolkning och rapportering av kranskärls-CT (kategorier, plackbörda, modifierare)

Sammanfattning

CAD-RADS (Coronary Artery Disease Reporting and Data System) är ett standardiserat sätt att sammanfatta resultatet av en kranskärls-CT (CCTA, datortomografi av kranskärlen). Svaret får en siffra från 0 till 5 efter den svåraste förträngningen hos patienten, ett P-värde från P1 till P4 efter den totala mängden plack, och vid behov en eller flera modifierare. Versionen från 2022, CAD-RADS 2.0, togs fram av SCCT, ACC, ACR och NASCI och ersätter den första versionen från 2016 [1,2].

Siffran styr vilken vidare utredning som är rimlig. Kategori 0 till 2 innebär ingen obstruktiv sjukdom och ingen ytterligare ischemiutredning, men P-värdet avgör hur kraftfull den förebyggande behandlingen ska vara. Kategori 3 ger i första hand intensiv prevention och antianginös behandling, med funktionell bedömning eller CT-FFR när fyndet kan ändra handläggningen. Kategori 4A och 5 motiverar att man överväger invasiv angiografi eller funktionell bedömning, och 4B (stenos i vänster huvudstam eller trekärlssjukdom) motiverar invasiv angiografi [1,3].

Modifierarna förändrar läsningen. N betyder att delar av undersökningen inte går att bedöma, HRP att plack med högriskdrag finns, I att ischemi har bedömts med CT-FFR eller CT-perfusion, S och G att stent respektive bypass finns, och E att förträngningen inte beror på ateroskleros [1]. Koden är ett komplement till slutsatsen i svaret och ersätter den inte. Dokumentet är ett expertkonsensus, och rekommendationerna ska vägas mot symtom, riskfaktorer och patientens önskemål [1].

För läkare som remitterar är den viktigaste praktiska slutsatsen att ett svar med plack men utan obstruktion inte är ett normalt svar. Det är ett underlag för förebyggande behandling, och i en registerstudie fick bara en minoritet av patienterna i kategori 1 till 3 den handläggning som dokumentet föreslår [12]. Indikationer och val av patient finns i artikeln om kranskärls-CT: indikationer och patientselektion, och kalkpoängen beskrivs i artikeln om koronar kalkpoäng.

Bakgrund och epidemiologi

Terminologi

Kranskärls-CT kallas också DT-angiografi av kranskärlen, CT-kranskärl, CTA eller CCTA. CAD-RADS är en klassifikation av fyndet och inte en egen undersökning. Kategori 1 och 2 beskrivs i dokumentet som icke-obstruktiv kranskärlssjukdom, och från kategori 3 (stenos på 50 procent eller mer) kan ytterligare bedömning behövas [1].

CAD-RADS publicerades första gången 2016 av SCCT, American College of Radiology (ACR) och North American Society for Cardiovascular Imaging (NASCI), med stöd av ACC [2]. Den uppdaterade versionen 2022 gavs ut av SCCT, ACC, ACR och NASCI och publicerades samtidigt i flera tidskrifter, bland annat Journal of Cardiovascular Computed Tomography, JACC Cardiovascular Imaging, Radiology Cardiothoracic Imaging och Journal of the American College of Radiology [1].

Vad som ändrades i version 2.0

Stenosgraderingen är oförändrad. Nytt är en gradering av total plackbörda (P1 till P4), modifiern I för ischemibedömning med CT-FFR eller CT-perfusion, modifiern E för icke-aterosklerotiska fynd, och att modifiern V (vulnerable plaque) har ersatts av HRP (high-risk plaque) [1].

Evidens för att använda systemet

Enligt konsensusdokumentet har mer än 50 studier validerat delar av CAD-RADS sedan 2016, och verksamheter som har infört klassifikationen anger den i ungefär 95 procent av kranskärls-CT-undersökningarna [1]. I registret CONFIRM (5 039 patienter utan känd kranskärlssjukdom) sjönk den 5-åriga händelsefria överlevnaden från 95,2 procent i kategori 0 till 69,3 procent i kategori 5, med riskkvoter för död eller hjärtinfarkt mellan 2,46 och 6,09. Samma studie visade att 13 procent av patienterna i kategori 0 till 2 och 66 procent i kategori 3 genomgick invasiv angiografi, och att 57 procent av patienterna i kategori 3 som katetriserades inom 30 dagar, i en delgrupp med läkemedelsuppgifter, var symtomfria eller saknade antianginös behandling [10].

Läsarna är relativt samstämmiga. I en panel med åtta läsare som bedömde 50 undersökningar enligt version 1.0 var överensstämmelsen för kategorierna hög (ICC 0,958) och för modifierarna S och G fullständig, medan den för högriskplack (då kallat V) var måttlig (kappa 0,40) [11]. SCCT:s expertkonsensus från 2021 rekommenderar att kranskärls-CT rapporteras med CAD-RADS [3].

Patofysiologi

CAD-RADS bygger på tre olika frågor om samma kranskärlsträd. Stenosgraden beskriver hur mycket lumen som saknas. Plackbördan beskriver hur mycket ateroskleros som finns oavsett lumenpåverkan. Ischemin beskriver om en förträngning faktiskt begränsar blodflödet. De tre sammanfaller inte alltid.

Stenosgrad och ischemi skiljer sig åt. Vilokärlets perfusion kan bevaras trots en stenos på omkring 80 procent, eftersom mikrovaskulaturen vidgas, och ischemi uppstår först när kärlet inte längre kan möta syrebehovet vid ansträngning [9]. I en dansk registerstudie med 23 759 symtomatiska patienter som genomgått kranskärls-CT steg risken för hjärtinfarkt, stroke och död med både kalkbörda och antal kärl med obstruktiv sjukdom. Inom samma kalkgrupp var risken däremot inte högre vid obstruktiv än vid icke-obstruktiv sjukdom, vilket talar för att plackbördan är en starkare riskmarkör än själva förträngningen [21]. I en annan kohort med 3 242 patienter hade omfattande icke-obstruktiv sjukdom (fler än fyra drabbade segment) en riskkvot på 3,1 för kardiovaskulär död eller hjärtinfarkt, medan begränsad icke-obstruktiv sjukdom inte var förknippad med ökad risk [22].

Därför har version 2.0 lagt till P-värdet. En stenos på 30 procent i ett kärl och en stenos på 30 procent i tre kärl med mycket kalk ger samma kategori (CAD-RADS 2) men olika plackbörda och olika behov av prevention [1].

Högriskplack bygger på histologiska drag hos plack som senare ger akut koronart syndrom: tunt fibröst lock, stor nekrotisk kärna och stor plackvolym. På CT motsvaras de av positiv remodellering, lågattenuerande plack, spottig förkalkning och napkin-ring-tecken [1,9]. Dragen är vanliga, och därför är det positiva prediktiva värdet för enskilda händelser lågt (se nedan).

Klinisk bild

Patienter med samma symtom, till exempel bröstsmärta vid ansträngning, kan få mycket olika svar efter kranskärls-CT. Tabellerna längre ned visar hur varje svar tolkas, och här följer några typiska konstellationer.

Patienten med CAD-RADS 0 har inga plack och ingen stenos. Obstruktiv ateroskleros är utesluten, och dokumentet föreslår att man överväger andra orsaker till symtomen, till exempel kärlkramp utan obstruktion eller spasm [1,5]. Se artiklarna om vasospasm i kranskärl och MINOCA och icke-obstruktiv kranskärlssjukdom.

Patienten med CAD-RADS 1 eller 2 har icke-obstruktiv sjukdom. Det som avgör behandlingen är P-värdet. Bilden nedan visar ett fall med minimal stenos men svår plackbörda (kalkpoäng 440), vilket i version 2.0 kodas CAD-RADS 1/P3 och ger en annan behandlingsintensitet än CAD-RADS 1/P1.

Patienten med CAD-RADS 3 har en måttlig stenos på 50 till 69 procent. Fyndet kan förklara symtomen men säger inte om förträngningen begränsar flödet. Det är i denna grupp som funktionell bedömning eller CT-FFR har störst plats [1,3].

Patienten med CAD-RADS 4A har en uttalad stenos på 70 till 99 procent i ett eller två kärl. Beslutet om angiografi beror på lesionens läge, symtom och pågående behandling [1].

Vid kategori 4B (stenos på minst 50 procent i vänster huvudstam eller obstruktiv trekärlssjukdom) rekommenderar dokumentet invasiv angiografi och eventuell revaskularisering, särskilt vid frekventa symtom trots optimal behandling. Kategori 5 betyder total ocklusion, och betydelsen varierar mycket med sammanhanget. Den kan vara akut eller kronisk, och vid kronisk ocklusion spelar längd, förkalkning, tortuositet och kollateraler roll för beslutet [1]. Se artikeln om kronisk koronar ocklusion.

Utredning och diagnostik: så läser du CAD-RADS-svaret

Stenosgrader och kategorier

Klassifikationen tillämpas per patient och utgår från den kliniskt viktigaste stenosen, vanligen den med högst grad. Kärl med diameter över 1,5 mm graderas, och kategorin gäller inte kärl under 1,5 mm [1]. Stenosen mäts som diameterstenos jämfört med närliggande normala segment före och efter förträngningen [9].

Underlaget är CAD-RADS 2.0, tabell 1 och tabell 4 [1]. SCCT:s dokument noterar att diameterstenos överskattas på kranskärls-CT och underskattas vid invasiv angiografi, vilket förklarar att metoden är känslig men mindre specifik [3].

Plackbörda: P1 till P4

Plackbördan anges efter en av tre metoder: kalkpoäng (Agatston), segment involvement score (SIS, antal av 16 kransartärsegment med synlig plack) eller visuell bedömning. Kalkpoängen får inte användas ensam, eftersom icke-förkalkat plack då missas, utan ska kombineras med åtminstone en kvalitativ bedömning av totalt plack. P0 finns inte, eftersom CAD-RADS 0 redan innebär frånvaro av plack [1].

Underlaget är CAD-RADS 2.0, tabell 2 [1]. Dokumentet anger att den mest uttalade bedömningen ska användas när flera metoder tillämpas, och att kalkpoäng eller kvantitativ plackvolym ska väljas om kategorierna inte stämmer överens. Metoderna är inte utbytbara. I en studie av 132 patienter med stabil bröstsmärta var överensstämmelsen mellan kalkpoäng och SIS måttlig (viktat kappa 0,56), och mellan kalkpoäng och visuell bedömning 0,67, och författarna rekommenderar att metoden alltid anges i svaret [16]. I SCOT-HEART var överensstämmelsen mellan P enligt kalkpoäng och P enligt SIS god (kappa 0,79) [15]. Beskrivning av kalkpoäng finns i artikeln om koronar kalkpoäng.

Modifierare

Modifierarna skrivs efter kategorin i en bestämd ordning: N, HRP, I, S, G, E. Ett svar kan alltså se ut som CAD-RADS 3/P3/HRP/S eller CAD-RADS 4A/P2/I−. Kategorin P skrivs direkt efter siffran [1].

N (non-diagnostic). Om en stenos på 50 procent eller mer finns i ett bedömbart segment skrivs graden och N läggs till, till exempel CAD-RADS 3/P2/N. Om ett segment inte går att bedöma och bedömbara segment visar högst lätt stenos kodas hela undersökningen CAD-RADS N, eftersom en betydande stenos inte kan uteslutas. Ett segment är icke-diagnostiskt när det på grund av rörelse, kalkblooming eller metallartefakt inte går att tolka med säkerhet [1].

HRP (high-risk plaque). Modifiern används när ett plack har minst två av fyra drag: spottig förkalkning, lågattenuerande plack under 30 Hounsfieldenheter, positiv remodellering (ytterdiameter över 1,1 gånger referensen) och napkin-ring-tecken. De drag som finns ska beskrivas i texten. Dragen är vanliga, ungefär 30 procent av undersökningarna enligt dokumentet, och det positiva prediktiva värdet är därför måttligt [1].

Evidensen för HRP är blandad. I SCOT-HEART hade 34 procent av 1 769 patienter minst ett ogynnsamt plackdrag (positiv remodellering eller lågattenuerande plack), och död i kranskärlssjukdom eller hjärtinfarkt var tre gånger så vanligt hos dem (4,1 mot 1,4 procent), men sambandet var inte oberoende av kalkpoängen [18]. I PROMISE hade 15,3 procent av 4 415 patienter högriskplack, med händelser hos 6,4 procent mot 2,4 procent och en justerad riskkvot på 1,72. Sambandet var starkast hos kvinnor och yngre patienter, men händelsetalen var låga och det positiva prediktiva värdet lågt [19]. En metaanalys av 30 studier med 30 369 patienter fann att plack med fler än ett högriskdrag hade bäst träffsäkerhet för händelser på lesionsnivå (AUC 0,87), men att det positiva prediktiva värdet var måttligt [20]. Se även SCCT:s och NASCI:s dokument om plackavbildning [4].

I (ischemi). Modifiern anger att CT-FFR eller CT-perfusion har utförts. Vid CT-FFR betyder I+ ett lesionsspecifikt värde på 0,75 eller lägre i ett kärl som är stort nog för PCI, I− ett värde över 0,80 och I± ett värde mellan 0,76 och 0,80. Värdet ska avläsas 1 till 2 cm distalt om stenosen. Vid CT-perfusion betyder I+ en reversibel perfusionsdefekt eller peri-infarktischemi, och I− frånvaro av ischemi eller en fast defekt efter tidigare infarkt. Infarkt ska i så fall anges i slutsatsen, och modifiern I är reserverad för ischemi [1]. Hur CT-FFR fungerar och när den är tillgänglig tas upp i en kommande artikel i serien.

S (stent) och G (bypass). Modifiern S anger att minst en stent finns, och en stent utan restenos påverkar inte siffran. En uttalad instentstenos ger kategori 4A/S, och en stent som inte går att bedöma ger CAD-RADS N/S om inga andra stenoser över 50 procent finns. Modifiern G anger att minst en bypass finns, och en stenos som är förbikopplad med en öppen bypass räknas inte. Native segment före bypassens anastomos bedöms inte, utan bara bypassarna och de native segment som ligger efter och vid anastomosen [1]. Se artikeln om PCI.

E (exceptions). Modifiern används när förträngningen eller avvikelsen inte beror på ateroskleros. Exempel är kranskärlsdissektion, avvikande utgång av kranskärl, aneurysm eller pseudoaneurysm, vaskulit, fistel, extrinsisk kompression och arteriovenös missbildning. Ett exempel från dokumentet är CAD-RADS 4A/I+/E vid avvikande vänster kranskärl från högra sinus med interarteriell förlöpning, kompression och positiv stressperfusion [1]. Se artikeln om spontan kranskärlsdissektion.

Hur koden kodas i praktiken

Exemplen nedan bygger på dokumentets mall och kodningsexempel. De är konstruerade för att visa hur språket kan se ut och är inte hämtade från en verklig patient.

Total kalkpoäng 156. Måttlig stenos (50–69 %) i proximala LAD. Övriga kärl utan stenos över 50 %. Måttlig mängd plack totalt (kalkpoäng 156). Inget plack med högriskdrag. Slutsats: CAD-RADS 3/P2. Förslag: funktionell bedömning, antianginös och förebyggande behandling enligt riktlinjer.

Uttalad stenos (70–99 %) i mellersta RCA. Rörelseartefakt i distala LAD gör segmentet icke-bedömbart. Svår mängd plack (SIS 6). Slutsats: CAD-RADS 4A/P3/N. Förslag: överväg invasiv angiografi eller funktionell bedömning.

Minimal stenos (1–24 %) i LAD och RCA. Total kalkpoäng 440. Slutsats: CAD-RADS 1/P3. Förslag: intensiv riskfaktorbehandling och förebyggande läkemedelsbehandling.

Dokumentet påpekar att koden alltid ska läsas tillsammans med slutsatsen i svaret. Svaret kan innehålla uppgifter om lesionens läge och utbredning som koden inte fångar, och rekommendationerna ersätter inte klinisk bedömning [1].

Fallgropar och begränsningar

Tekniska frågor som frekvenskontroll, nitroglycerin, kontrastprotokoll och strålning tas upp i en kommande artikel i serien. Remissen bör ange hjärtrytm, hjärtfrekvens, stent och tidigare bypass, eftersom de påverkar hur ofta svaret blir N.

Differentialdiagnoser och fynd som CAD-RADS inte fångar

CAD-RADS beskriver ateroskleros i de epikardiella kärlen. Normala eller lätt förändrade kärl utesluter inte att patientens besvär kommer från hjärtat, och vissa icke-aterosklerotiska orsaker får egen modifierare.

Behandling: åtgärder per CAD-RADS-kategori

Dokumentets rekommendationer är förslag och bygger på expertkonsensus. Det finns inte tillräckligt med randomiserade data för att visa den optimala handläggningen efter kranskärls-CT [1].

Stabil bröstsmärta

Tabellen återger dokumentets tabell 4 på svenska. "Intensiv" motsvarar originalets "aggressive".

Dokumentet anger att invasiv angiografi kan föredras vid mycket hög stenosgrad (över 90 procent), högriskplack, I+ eller samstämmig ischemi vid annat stresstest hos en patient som är aktuell för revaskularisering. Det betonar också att nyttan av revaskularisering är begränsad till patienter med kvarstående symtom trots optimal medicinsk behandling [1].

flowchart TD
A["Kranskärls-CT-svar<br>CAD-RADS, P och modifierare"] --> B["Kategori 0<br>överväg andra orsaker till symtomen"]
A --> C["Kategori 1 till 2<br>ingen ischemiutredning<br>prevention efter P-värde"]
A --> D["Kategori 3<br>intensiv prevention och antianginös behandling<br>funktionell bedömning eller CT-FFR"]
A --> E["Kategori 4A<br>överväg invasiv angiografi<br>eller funktionell bedömning"]
A --> F["Kategori 4B<br>invasiv angiografi"]
A --> G["Kategori 5<br>angiografi, funktionell eller<br>viabilitetsbedömning"]
A --> H["Kategori N<br>ytterligare utredning<br>obstruktion ej utesluten"]
D -->|I+ och symtom trots behandling| I["Överväg invasiv angiografi"]
E -->|Frekventa symtom, högriskfynd eller I+| I

Figur: Förenklat förlopp efter kranskärls-CT vid stabil bröstsmärta enligt CAD-RADS 2.0, med stöd av SCCT 2021 och ESC 2024. Beslutet vägs mot symtom, pågående behandling och patientens önskemål.

Hur riktlinjerna ser på kategorierna

ESC 2024 rekommenderar kranskärls-CT som första undersökning vid klinisk sannolikhet över 5 till 50 procent (klass I, nivå A), funktionell bilddiagnostik om kranskärls-CT visar sjukdom med osäker funktionell betydelse (klass I, nivå B) och tryckmätning vid invasiv angiografi av intermediära stenoser utan huvudstamsengagemang (klass I, nivå A) [5,6]. NICE (CG95) och SCCT placerar likaså kranskärls-CT som förstahandsundersökning vid misstänkt stabil kärlkramp [3,8]. SCCT 2021 beskriver en praktisk användning av klassifikationen. Kategori 4B motsvarar oftast kirurgisk anatomi, där beslut kan tas efter angiografi utan ytterligare icke-invasiv testning. I kategori 4A och 5 bör angiografi övervägas, med invasiv FFR eller iFR vid behov. I kategori 3 är positivt prediktivt värde lågt, och patienten bör först behandlas medicinskt med fortsatt utredning för dem som förblir symtomatiska [3]. Det stämmer med ISCHEMIA, där ingen skillnad i ischemiska händelser eller död sågs mellan initial invasiv och initial konservativ strategi hos patienter med måttlig till uttalad ischemi utan huvudstamsstenos [25].

Förebyggande behandling

Kategori 1 och 2 kräver inte ischemiutredning, men det innebär inte att fyndet är betydelselöst. I SCOT-HEART inleddes fler förebyggande behandlingar i gruppen som genomgick kranskärls-CT (oddskvot 1,40), och död i kranskärlssjukdom eller icke-fatal hjärtinfarkt var färre efter 5 år (2,3 mot 3,9 procent) [23]. Efter 10 år var utfallet fortsatt lägre i CT-gruppen (6,6 mot 8,2 procent, riskkvot 0,79) med färre icke-fatala hjärtinfarkter (4,3 mot 6,0 procent), medan antalet revaskulariseringar var oförändrat [24].

SCCT återger en analys enligt vilken antalet som behöver behandlas med statin för att förhindra en aterosklerotisk händelse under sex år, vid behandling mot 2018 års amerikanska och 2019 års europeiska mål, varierade från över 230 vid frånvaro av kranskärlssjukdom till under 10 vid trekärlssjukdom [3]. CAD-RADS 2.0 anger inga LDL-mål. Val av läkemedel och mål följer riktlinjerna om lipidbehandling, se hyperkolesterolemi: utredning och behandling och sekundärprevention efter hjärtinfarkt. Vid högriskplack, även utan obstruktion, nämner dokumentet statin och möjligen acetylsalicylsyra som del av mer intensiv prevention. Beslutet om trombocythämning kräver en individuell bedömning av nytta och blödningsrisk [1].

Vid kategori 3 och uppåt tillkommer antianginös behandling och, när det är aktuellt, revaskularisering. Se artikeln om stabil angina och PCI.

Akut bröstsmärta, kort

Samma kategorier har en egen tabell för patienter med akut bröstsmärta. Där talar kategori 0 för att akut koronart syndrom är mycket osannolikt, 1 för osannolikt, 2 för mindre sannolikt, 3 för möjligt, 4 för sannolikt och 5 för mycket sannolikt. Kategori N betyder att akut koronart syndrom inte kan uteslutas. Vid positivt troponin och låg kategori ska andra orsaker till troponinstegring övervägas, se troponin I och T. Vid kategori 2 med hög klinisk misstanke, positivt troponin eller högriskplack övervägs inläggning och kardiologkonsultation. Kategori 3 kan föranleda inläggning och funktionell bedömning, och kategori 4 och 5 leder till inläggning. Vid kategori 5 med misstänkt akut ocklusion rekommenderas skyndsam angiografi och revaskularisering, om inte ocklusionen kan identifieras som kronisk [1].

Studier som CT-STAT, ROMICAT II, ACRIN-PA och CT-COMPARE har visat att det är säkert att skriva ut patienter från akutmottagningen efter negativ kranskärls-CT [1]. Enligt en översikt rekommenderar ESC 2020 kranskärls-CT i stället för invasiv angiografi vid låg till intermediär sannolikhet och negativ troponin eller inkonklusivt EKG (klass I, nivå A), och AHA/ACC 2021 vid intermediär risk med negativa eller inkonklusiva fynd (klass 1, nivå A) [7,9]. Metoden används selektivt, och en egen artikel i serien tar upp CT vid akut bröstsmärta. Se även instabil kranskärlssjukdom (NSTE-AKS).

När remitterar du vidare

Vid CAD-RADS 0 till 2 föreslår dokumentet ingen vidare kardiell utredning, och handläggningen med riskfaktorbehandling kan ligga i primärvården [1]. Kardiologisk bedömning är rimlig vid kategori 3 till 5, vid I+, vid stenos i huvudstam eller trekärlssjukdom och vid symtom som kvarstår trots behandling [1,3,5]. N hos en symtomatisk patient och stent som inte går att bedöma innebär att obstruktiv sjukdom inte är utesluten, och patienten behöver ett annat eller kompletterande test [1].

Uppföljning och prognos

Prognos per kategori

Prognosen följer kategorin. I CONFIRM var den 5-åriga händelsefria överlevnaden 95,2 procent i kategori 0 och 69,3 procent i kategori 5 [10]. Hos 2 032 patienter med akut bröstsmärta (uppföljning i median 15 månader) var kategori 3, 4 och 5 förknippade med riskkvoter på 7,1, 13,6 och 17,6 för hjärtdöd, hjärtinfarkt eller sjukhusinläggning för instabil angina, och högriskplack med 2,5. Plackbördan tillförde ingen ytterligare prognostisk information utöver kategori och högriskplack (C-statistika 0,87 mot 0,86) [14]. Dessa data är retrospektiva och kommer från en patientgrupp med akut bröstsmärta.

Förnyad undersökning

CAD-RADS 2.0 anger inget intervall för förnyad kranskärls-CT. I översikten av Yoshida konstateras att undersökningen kan användas för att följa plack och att plackförändringar under statinbehandling har setts, men att ytterligare underlag behövs [9]. Underlag för rutinmässig upprepning ingår inte i de dokument som granskats här, och en ny undersökning bör motiveras av förändrade symtom eller nya frågeställningar. Efter kategori 0 till 2 kan uppföljningen ske i primärvården med fokus på riskfaktorer och symtom, och efter kategori 3 till 5 enligt kardiologens plan.

Kommunikation med patienten

Svaret bör förklaras utifrån de tre delarna. Siffran säger hur trång kärlen är, P-värdet hur mycket förkalkning eller plack som finns, och modifierarna vad som är särskilt. Ett svar med icke-obstruktiv sjukdom bör inte presenteras som friskt eller som farligt. Plack utan obstruktion är ett skäl till förebyggande behandling, och i SCOT-HEART följdes CT-vägledd prevention av färre hjärtinfarkter [23,24]. Vid CAD-RADS 0 är en förklaring att kärlkrampen sannolikt har en annan orsak viktig, och patienter med kvarstående symtom bör inte avfärdas [5,6]. SCCT och NASCI betonar att svar på plack ska kunna kommuniceras både till läkare och patient och föreslår att varje svar innehåller plackens närvaro och svårighetsgrad, SIS, högriskdrag och kalkpoäng när den har utförts [4].

Kvalitetsmått för verksamheter som beställer och läser kranskärls-CT

Dokumentet föreslår att CAD-RADS används för att samla data om uppföljning efter svar, andel som får ytterligare test, överensstämmelse med invasiv angiografi, andel som revaskulariseras och större kardiovaskulära händelser [1]. Följsamheten till rekommendationerna är begränsad i registerdata. I en kinesisk registerstudie med 14 232 patienter fick endast 26 procent av patienterna i kategori 1 och 2 och 20 procent i kategori 3 handläggning som motsvarade rekommendationerna. Lämplig handläggning var förknippad med färre allvarliga kardiovaskulära händelser i kategori 1 och 2 (riskkvot 0,34, antal att behandla 21) men inte i kategori 3, och med färre invasiva angiografier i båda grupperna [12]. I ett polskt register med 10 005 patienter gick 41,8 procent av patienterna i kategori 3 direkt till invasiv angiografi utan funktionell testning, och 26,0 procent av patienterna i kategori 4 och 5 genomgick ingen angiografi [13]. Resultaten är observationella, och en avvikelse från de föreslagna vägarna kan vara motiverad.

För en enskild verksamhet kan det vara rimligt att följa upp att svaren anger CAD-RADS-version, plackbördans metod (kalkpoäng, SIS eller visuell), modifierare och en tydlig rekommendation.

Svenska förhållanden

Socialstyrelsens nationella riktlinjer för hjärtsjukvård från 2018 ger kranskärls-CT vid bröstsmärta och intermediär sannolikhet prioritet 6 på en skala där 1 är högst [26]. Riktlinjerna är äldre än CAD-RADS 2.0 och ESC 2024. Mer om svenska förhållanden, tillgång och remissvägar finns i artikeln om kranskärls-CT: indikationer och patientselektion. Hur svaret är formulerat varierar mellan sjukhus, och det är värt att kontrollera i svaret vilken version och vilken mall som har använts.

Vanliga frågor

Vad betyder CAD-RADS 2 på en kranskärls-CT?

Kategori 2 betyder lätt stenos på 25 till 49 procent i det mest förträngda kärlet. Det är icke-obstruktiv kranskärlssjukdom som inte kräver ischemiutredning. Behandlingen styrs av P-värdet. Vid P1 eller P2 är riskfaktorbehandling och förebyggande läkemedel aktuell, och vid P3 eller P4 intensiv sådan [1].

Vad är skillnaden mellan CAD-RADS 1.0 och 2.0?

Stenoskategorierna är desamma. Version 2.0 från 2022 har lagt till plackbörda (P1 till P4), modifiern I för ischemi med CT-FFR eller CT-perfusion, modifiern E för icke-aterosklerotiska fynd, och HRP i stället för V för högriskplack [1].

Vad betyder P3 eller P4 i svaret?

P3 betyder svår och P4 utbredd plackbörda, till exempel kalkpoäng 301 till 999 respektive över 1 000. Det motiverar intensiv riskfaktorbehandling och förebyggande läkemedelsbehandling, även när stenosen är liten [1].

Betyder CAD-RADS N att undersökningen var misslyckad?

Nej, men den kan inte utesluta obstruktiv sjukdom. N används när segment inte går att bedöma på grund av artefakter. Om en stenos på 50 procent eller mer ändå ses i ett bedömbart segment anges den kategorin med N som modifierare. Ytterligare eller alternativ utvärdering kan behövas [1].

Ska alla med CAD-RADS 3 få invasiv angiografi?

Nej. Dokumentet föreslår funktionell bedömning, CT-FFR eller stresstest, och SCCT rekommenderar medicinsk behandling först. Invasiv angiografi övervägs främst vid I+ eller kvarstående symtom trots behandling [1,3].

Källor

1. Cury RC m.fl. CAD-RADS 2.0 - 2022 Coronary Artery Disease - Reporting and Data System. An expert consensus document of SCCT, ACC, ACR and NASCI. Radiol Cardiothorac Imaging 2022. PMID: 36339062 (samma dokument publicerat i J Cardiovasc Comput Tomogr 2022, PMID: 35864070, och JACC Cardiovasc Imaging 2022, PMID: 36115815)
2. Cury RC m.fl. CAD-RADS Coronary Artery Disease - Reporting and Data System. An expert consensus document of SCCT, ACR and NASCI. J Cardiovasc Comput Tomogr 2016. PMID: 27318587
3. Narula J m.fl. SCCT 2021 Expert Consensus Document on Coronary Computed Tomographic Angiography. J Cardiovasc Comput Tomogr 2021. PMID: 33303384
4. Shaw LJ m.fl. Society of Cardiovascular Computed Tomography / North American Society of Cardiovascular Imaging: Expert Consensus Document on Coronary CT Imaging of Atherosclerotic Plaque. J Cardiovasc Comput Tomogr 2021. PMID: 33303383
5. Vrints C m.fl. 2024 ESC Guidelines for the management of chronic coronary syndromes. Eur Heart J 2024. PMID: 39210710
6. Hirsch A m.fl. 2024 European Society of Cardiology guidelines for the management of chronic coronary syndromes (nederländsk bearbetning som återger ESC:s rekommendationsrader). Neth Heart J 2026. PMID: 42429920
7. Gulati M m.fl. 2021 AHA/ACC/ASE/CHEST/SAEM/SCCT/SCMR Guideline for the Evaluation and Diagnosis of Chest Pain. Circulation 2021. PMID: 34709879
8. National Institute for Health and Care Excellence. Recent-onset chest pain of suspected cardiac origin: assessment and diagnosis (CG95), senast uppdaterad 30 november 2016. nice.org.uk/guidance/cg95
9. Yoshida K m.fl. Coronary computed tomography angiography for clinical practice. Jpn J Radiol 2024. PMID: 38453814
10. Xie JX m.fl. The Coronary Artery Disease-Reporting and Data System (CAD-RADS): prognostic and clinical implications associated with standardized coronary computed tomography angiography reporting. JACC Cardiovasc Imaging 2018. PMID: 29301713
11. Maroules CD m.fl. Coronary artery disease reporting and data system (CAD-RADS): inter-observer agreement for assessment categories and modifiers. J Cardiovasc Comput Tomogr 2018. PMID: 29217341
12. Zhou J m.fl. Association between Coronary Artery Disease Reporting and Data System-recommended post-coronary CT angiography management and clinical outcomes in patients with stable chest pain from a Chinese registry. Radiology 2023. PMID: 37310243
13. Fijałkowska J m.fl. CAD-RADS 2.0-guided diagnostic pathways in chronic coronary syndromes: a real-world Polish registry of over 10 000 patients. Kardiol Pol 2026. DOI: 10.33963/v.phj.114453. PMID: 42639957
14. Lee JW m.fl. Utility of CAD-RADS 2.0 plaque burden grades and stenosis categories on coronary CTA for predicting cardiac events in patients with acute chest pain: a multicenter study. AJR Am J Roentgenol 2025. PMID: 40632632
15. Maclean E m.fl. Prognostic utility of semi-quantitative coronary computed tomography angiography scores in the SCOT-HEART trial. J Cardiovasc Comput Tomogr 2023. PMID: 37673712
16. Platzek I m.fl. CAD-RADS 2.0: comparison of methods for assessment of plaque burden. Eur J Radiol Open 2026. PMID: 42058434
17. Rovetto C m.fl. Assessment of inter- and intrareader agreement among different stenosis quantification methods in coronary CT angiography. Eur J Radiol 2025. PMID: 40127592
18. Williams MC m.fl. Coronary artery plaque characteristics associated with adverse outcomes in the SCOT-HEART study. J Am Coll Cardiol 2019. PMID: 30678759
19. Ferencik M m.fl. Use of high-risk coronary atherosclerotic plaque detection for risk stratification of patients with stable chest pain: a secondary analysis of the PROMISE randomized clinical trial. JAMA Cardiol 2018. PMID: 29322167
20. Gallone G m.fl. Coronary plaque characteristics associated with major adverse cardiovascular events in atherosclerotic patients and lesions: a systematic review and meta-analysis. JACC Cardiovasc Imaging 2023. PMID: 37804276
21. Mortensen MB m.fl. Impact of plaque burden versus stenosis on ischemic events in patients with coronary atherosclerosis. J Am Coll Cardiol 2020. PMID: 33303068
22. Bittencourt MS m.fl. Prognostic value of nonobstructive and obstructive coronary artery disease detected by coronary computed tomography angiography to identify cardiovascular events. Circ Cardiovasc Imaging 2014. PMID: 24550435
23. Newby DE m.fl. Coronary CT angiography and 5-year risk of myocardial infarction (SCOT-HEART). N Engl J Med 2018. PMID: 30145934
24. Williams MC m.fl. Coronary CT angiography-guided management of patients with stable chest pain: 10-year outcomes from the SCOT-HEART randomised controlled trial in Scotland. Lancet 2025. PMID: 39863372
25. Maron DJ m.fl. Initial invasive or conservative strategy for stable coronary disease (ISCHEMIA). N Engl J Med 2020. PMID: 32227755
26. Socialstyrelsen. Nationella riktlinjer för hjärtsjukvård: stöd för styrning och ledning. Artikelnummer 2018-6-28, 2018.