MINOCA: hjärtinfarkt utan obstruktiv kranskärlssjukdom, utredning och behandling

Sammanfattning

MINOCA (myocardial infarction with non-obstructive coronary arteries) är en arbetsdiagnos hos patienter med kliniska och biokemiska tecken på akut hjärtinfarkt men utan stenos på 50 procent eller mer i något större epikardiellt kranskärl vid angiografi [1, 2]. Den femte universella definitionen av hjärtinfarkt (2026) har ändrat termen till "myocardial injury with non-obstructive coronary arteries" för att markera att MINOCA är en arbetsdiagnos som ska följas av en slutdiagnos. Magnetresonanstomografi (MR) bekräftar infarkt hos 22-27 procent, och andelen med ischemisk orsak varierar mellan 22 och 59 procent beroende på urval och metod [1, 7, 8]. Slutdiagnosen ska alltid sökas.

Tillståndet utgör cirka 6 procent av alla hjärtinfarkter (95 % konfidensintervall, KI, 5-7) och är vanligare hos kvinnor (oddskvot 4,8 bland patienter 18-55 år) [3, 4]. Prognosen är inte godartad: i SWEDEHEART, det svenska registret för hjärtsjukvård, fick 21,5 procent en större kardiovaskulär händelse efter i median 3,8 år, jämfört med 25,7 procent vid obstruktiv sjukdom [5].

Det viktigaste i handläggningen:

• Granska angiografin på nytt (spontan kranskärlsdissektion, SCAD, tromb, emboli) och gör ekokardiografi [1, 6].
• Hjärt-MR, helst inom två veckor. I en metaanalys bekräftade MR infarkt hos 22 procent, medan 31 procent hade myokardit och 10 procent takotsubo [7].
• Optisk koherenstomografi (OCT) och MR tillsammans identifierade en orsak hos 79 procent i HARP-studien [8]. Akut spasmprovokation med acetylkolin kan övervägas först när plackruptur och SCAD säkert uteslutits, vänsterkammarfunktionen är bevarad och spasm inte är dokumenterad [9, 23].
• Behandlingen styrs av mekanismen. I PROMISE (92 patienter) gav stratifierad behandling 9,4 poäng bättre anginarelaterad hälsostatus efter 12 månader än standardbehandling [2].
• Betablockerare kan förvärra kranskärlsspasm och används restriktivt, SCAD behandlas i första hand konservativt och emboliorsaker kräver antikoagulation [2, 6, 10, 20].
• Vid oklar mekanism associerades statin och ACE-hämmare eller angiotensinreceptorblockerare med färre händelser i SWEDEHEART (hazardkvot, HR, 0,77 respektive 0,82). MINOCA-BAT avbröts efter 192 av 3 500 planerade patienter [11, 12].

Definition och begrepp

Kriterier

Redan Pasupathy m.fl. beskrev MINOCA som en arbetsdiagnos med flera möjliga orsaker som måste utredas så att riktad behandling kan ges [3], och AHA:s vetenskapliga uttalande från 2019 gav en formell definition och ett ramverk för utredning och handläggning [13]. Den femte definitionen tillför alltså framför allt en ny benämning och nya slutdiagnoser, inte tanken att MINOCA är ett utredningsläge.

Från fjärde till femte universella definitionen

Studierna som ligger till grund för dagens kunskap, till exempel MINOCA-BAT och PROMISE, använde den fjärde definitionen från 2018 [2, 12]. Den femte definitionen från 2026 (se den femte universella definitionen av hjärtinfarkt) ändrar följande som rör MINOCA direkt [1]:

Femte definitionen definierar dessutom myokardskada med könsspecifika 99:e percentiler för troponin [1]. Konsekvensen är att "MINOCA" bör läsas som en beteckning på ett utredningsläge och inte som en diagnos att behandla. När mekanismen är känd ska diagnosen formuleras därefter, till exempel primär hjärtinfarkt orsakad av SCAD [1]. Resultaten från SWEDEHEART, PROMISE och MINOCA-BAT avser patienter med arbetsdiagnosen enligt de äldre definitionerna. Hur svenska ICD-10-koder (I21) ska användas för de nya underkategorierna och hur SWEDEHEART kommer att registrera dem har inte kunnat verifieras. En rättelse till den femte definitionen har publicerats (Eur Heart J, 21 oktober 2026, PMID 42905436), och dess innehåll har inte kunnat läsas; uppgifterna ur [1] i den här artikeln (22-27 procent, 0,1-4,0 procent, 0,2-13 procent, termändringen) är hämtade ur den ursprungliga versionen och bör kontrolleras mot den rättade fulltexten.

Se även principer för infarktdiagnostik, klassificeringen av akuta koronara syndrom och troponin I och T vid misstänkt akut koronart syndrom.

Epidemiologi och prognos

Förekomst

I en systematisk översikt av 28 publikationer var prevalensen 6 procent (95 % KI 5-7), medianåldern 55 år och 40 procent var kvinnor [3]. Andra sammanställningar anger 5-6 procent av patienterna med infarkt som genomgår koronarangiografi [13] och 6-8 procent [2, 14]. I SWEDEHEART identifierades 9 466 patienter med MINOCA bland 199 162 infarktinläggningar mellan juli 2003 och juni 2013, med medelålder 65,3 år och 61 procent kvinnor [11].

Skillnaden mellan könen är stor. I VIRGO (patienter 18-55 år, 2 690 med angiografi) var 11,1 procent MINOCA, med 14,9 procent hos kvinnor mot 3,5 procent hos män (oddskvot, OR, 4,84; 95 % KI 3,29-7,13) [4]. Patienter med MINOCA saknade traditionella riskfaktorer oftare än patienter med obstruktiv infarkt (8,7 mot 1,3 procent) men hade något oftare hyperkoagulabla tillstånd (3,0 mot 1,3 procent) [4]. Se även hjärtinfarkt hos kvinnor.

Prognos i olika material

Skillnaderna beror sannolikt främst på urvalet. Kohorter med breda inklusionskriterier (SWEDEHEART) omfattar äldre patienter och patienter med hjärtsvikt, medan MINOCA-BAT valde patienter med bevarad vänsterkammarfunktion, och i den studien noterades att deltagarna utgjorde en lågriskgrupp [5, 12]. Eggers m.fl. fann att manligt kön, tidigare hjärtsvikt och KOL hade starkare prognostisk betydelse vid MINOCA än vid obstruktiv infarkt, och att kvinnor med förmaksflimmer var en särskild högriskgrupp [5]. De högsta numeriska riskerna för död i luftvägssjukdom och cancer sågs i MINOCA-gruppen, vilket tyder på att samsjuklighet bidrar till prognosen [5].

Dödligheten i den akuta fasen är låg: 0,6 procent efter 30 dagar i CURRENT-OASIS 7 [15] och 1,1 procent efter en månad hos unga patienter i VIRGO [4].

Mekanismer

Följande mekanismer kan ge ischemi eller myokardskada utan stenos på 50 procent eller mer [1, 2]:

Fördelningen skiljer sig mellan studier. I PROMISE fick den stratifierade gruppen acetylkolintest, OCT vid misstänkt plackinstabilitet och MR (MR gjordes hos 77 procent av alla 92 patienter), och epikardiell spasm var den vanligaste orsaken (figuren nedan), medan tidigare observationsstudier oftare rapporterat plackruptur [2]. Det speglar delvis hur noga man letat: provokationstest med acetylkolin görs sällan i rutinsjukvård i Europa och USA [16].

{
  "$schema": "https://vega.github.io/schema/vega-lite/v5.json",
  "description": "Orsaker till MINOCA i den stratifierade gruppen i PROMISE-studien, 45 patienter.",
  "width": "container",
  "height": 240,
  "config": {"view": {"stroke": null}},
  "data": {
    "values": [
      {"orsak": "Epikardiell spasm", "antal": 16, "procent": 35.6},
      {"orsak": "Plackinstabilitet", "antal": 10, "procent": 22.2},
      {"orsak": "Oklar orsak", "antal": 9, "procent": 20.0},
      {"orsak": "SCAD", "antal": 6, "procent": 13.3},
      {"orsak": "Koronar emboli", "antal": 2, "procent": 4.4},
      {"orsak": "Mikrovaskulär spasm", "antal": 2, "procent": 4.4}
    ]
  },
  "encoding": {
    "y": {"field": "orsak", "type": "nominal", "sort": ["Epikardiell spasm", "Plackinstabilitet", "Oklar orsak", "SCAD", "Koronar emboli", "Mikrovaskulär spasm"], "title": null, "axis": {"labelFontSize": 13, "labelLimit": 220}},
    "x": {"field": "procent", "type": "quantitative", "scale": {"domain": [0, 50]}, "title": "Andel av patienterna (%)", "axis": {"labelFontSize": 12, "titleFontSize": 13, "tickCount": 5, "grid": false}}
  },
  "layer": [
    {
      "mark": {"type": "bar", "cornerRadiusEnd": 3, "color": "#0e7490"},
      "encoding": {
        "tooltip": [
          {"field": "orsak", "type": "nominal", "title": "Orsak"},
          {"field": "antal", "type": "quantitative", "title": "Antal"},
          {"field": "procent", "type": "quantitative", "title": "Andel (%)"}
        ]
      }
    },
    {
      "mark": {"type": "text", "align": "left", "dx": 5, "fontSize": 12},
      "encoding": {
        "text": {"field": "antal", "type": "quantitative"}
      }
    }
  ]
}

Figur: Orsaker till MINOCA efter fullständig utredning (OCT, acetylkolintest, ekokardiografi och MR) i den stratifierade gruppen i PROMISE. Siffran vid staplarna är antal patienter. Patienter med takotsubo och myokardit exkluderades efter randomisering och ingår inte [2].

Plackruptur, plackerosion och andra plackmekanismer

Aterotrombos är den vanligaste akuta koronara mekanismen vid primär hjärtinfarkt, och stenoser som inte begränsar flödet är en vanlig orsak till infarkt [1]. En normal angiografi utesluter därför inte plack: i HARP-studien (336 patienter med MINOCA som genomgick multikärls-OCT) hade 27 procent av dem med normal angiografi en OCT-definierad orsaksgivande lesion [8]. Intravaskulär avbildning kan visa plackruptur, plackerosion, intraplackhåla, skiktad plack och muralt trombmaterial [1, 17].

Klinisk misstanke överskattade plackinstabilitet. I PROMISE misstänkte behandlande läkare plackinstabilitet hos 60,0 procent före utredningen, men mekanismen bekräftades hos 22,2 procent efter OCT, acetylkolintest och MR. Den initiala bedömningen omklassificerades hos 75,5 procent [2].

Spontan kranskärlsdissektion

SCAD är en sällsynt men viktig orsak, och den förekommer nästan uteslutande hos kvinnor. Siffrorna i AHA-uttalandet [6] sammanfattas här:

Den femte definitionen framhåller att SCAD särskilt ska övervägas hos kvinnor under 50 år, under graviditet och postpartum [1].

Angiografin kan misstolkas som normal, aterosklerotisk eller spastisk, och bilden delas efter Saw in i tre typer [6]:

Den som förlitar sig på typ 1-utseendet missar mer än 70 procent av fallen [6]. Associationen med fibromuskulär dysplasi är stark: 17-86 procent har fynd i andra kärlbäddar beroende på population och bilddiagnostik [6]. Mer om sjukdomen finns i kranskärlsdissektion.

Epikardiell och mikrovaskulär spasm

Kranskärlsspasm är en etablerad orsak till MINOCA. Vid acetylkolinprovokation i den akuta fasen hade 35 procent av patienterna med MINOCA epikardiell spasm (mot 19 procent vid stabil angina med icke-obstruktiva kärl) och 29 procent mikrovaskulär spasm (mot 53 procent) [9]. Hos 921 konsekutiva vita patienter med icke-obstruktiva kärl var frekvensen 33,4 procent för epikardiell spasm och 24,2 procent för mikrovaskulär spasm [16]. Läs mer i vasospasm i kranskärlen.

Mikrovaskulär dysfunktion är ett heterogent begrepp. Invasiv funktionsbedömning kan avslöja mikrovaskulär dysfunktion eller epikardiell spasm som lett till primär infarkt [1]. Prevalens, prognostisk betydelse och behandling är osäkra, och en pågående registerbaserad studie testar eplerenon hos patienter med index för mikrovaskulär resistens (IMR) på 25 eller högre [18].

Koronar emboli och trombofili

Koronar emboli orsakade 2,9 procent av 1 776 konsekutiva akuta hjärtinfarkter i en japansk serie, med förmaksflimmer som vanligaste orsak (73 procent) [10]. Endast 39 procent av patienterna behandlades med vitamin K-antagonist, och medianvärdet för INR var 1,42. När patienter med icke-valvulärt förmaksflimmer och CHADS2-poäng 0 eller 1 värderades på nytt med CHA2DS2-VASc flyttades 61 procent till en högre riskkategori. Femårsrisken för större hjärt- eller cerebrovaskulär händelse var 27,1 procent, och hjärtdöd var vanligare än hos propensitetsmatchade patienter med annan infarkt (HR 9,29; 95 % KI 1,13-76,5) [10]. Mekanisk klaff och trombofiliska tillstånd är andra riskfaktorer för embolisk genes [2].

Trombofiliska tillstånd identifierades hos 14 procent i den systematiska översikten [3]. Utredning bör vara selektiv (expertbedömning); se antifosfolipidsyndrom och trombofiliutredning. Se även kardiell tromboembolism, förmaksflimmer och endokardit.

Icke-ischemiska tillstånd: myokardit, takotsubo och kardiomyopati

I en metaanalys av 26 studier (3 624 patienter) bekräftades infarkt vid hjärt-MR hos bara 22 procent (95 % KI 17-26). Myokardit förekom hos 31 procent (25-39) och takotsubo hos 10 procent (6-12) [7]. Femte definitionen anger att infarkt är slutdiagnos hos 22-27 procent av dem som genomgår MR, och att MR oftare identifierar en alternativ icke-koronar hjärtdiagnos som myokardit eller takotsubo [1].

Takotsubo har behandlats olika i klassifikationerna. PROMISE klassade det som exklusionsdiagnos [2], medan femte definitionen beskriver det som en icke-koronar orsak som kan komma fram i MINOCA-utredningen [1]. Se takotsubo kardiomyopati och akut myokardit.

Klinisk bild

Presentationen liknar aterosklerotiskt akut koronart syndrom. Bland 192 patienter i MINOCA-BAT sökte 95 procent för bröstsmärta. På ankomst-EKG (bland dem med EKG-data) hade 13 procent ST-höjning, 11 procent ST-sänkning, 9 procent T-vågsinversion och 58 procent inga ST-T-förändringar, med fler normala EKG hos män än hos kvinnor [12]. I PROMISE var 19,6 procent STEMI och 80,4 procent NSTEMI [2]. Se STEMI och NSTEMI.

Några ledtrådar till mekanism:

• SCAD: kvinna, ofta under 50 år eller peripartum, få riskfaktorer och en emotionell eller fysisk stressor före insjuknandet (40 respektive 24 procent i en kanadensisk serie). Mellan 26 och 87 procent har STEMI, 2-5 procent kardiogen chock och 3-11 procent kammararytmi eller plötslig död. Första troponinvärdet kan vara normalt [6].
• Takotsubo: InterTAK-poängen väger kvinnligt kön, emotionell eller fysisk utlösande faktor, frånvaro av ST-sänkning (utom i aVR), psykiatrisk eller neurologisk sjukdom och förlängd QT-tid. Vid 30 poäng är sannolikheten under 1 procent, vid 50 poäng 18 procent och över 70 poäng cirka 90 procent [19].
• Embolisk infarkt: förmaksflimmer, mekanisk klaff eller trombofili som källa, och hög andel med ST-höjning [2, 10].
• Spasm: nitratkänslig angina med övergående ischemiska EKG-förändringar. Säker diagnos kräver dokumenterad spasm [20].
• Myokardit: diagnosen bygger på MR enligt Lake Louise-kriterierna [21]. Se perikardit och myokardit.

Troponinnivån säger lite om mekanismen. I HARP var MR avvikande hos 40 procent även när troponin var lägre än 4 gånger övre referensgränsen, och kliniska faktorer förutsade dåligt vilka som hade avvikande bilddiagnostik [8].

Utredning

Steg 1: akut bedömning

Patienter med misstänkt infarkt följer de vanliga vägarna: EKG, seriella hs-troponinprover och tidig riskstratifiering (se instabil kranskärlssjukdom, GRACE och laddningsdoser och tidsgränser vid ACS). Efter en angiografi utan obstruktiva stenoser bör utredningen omfatta [1, 13]:

1. Ekokardiografi med regional och global funktion. Regionala väggrörelserubbningar i ett kranskärlsområde talar för infarkt, medan apikal ballongering talar för takotsubo [1, 19]. Se ekokardiografi.
2. Förnyad granskning av angiografin med frågan om SCAD (särskilt typ 2 och 3) och tecken på tromb eller emboli [1, 6].
3. Uteslut icke-koronara orsaker: lungemboli, sepsis, anemi, arytmi, akut hjärtsvikt och malign hypertoni (se tabellen under differentialdiagnoser) [1, 13].

Steg 2: hjärt-MR

Hjärt-MR är den metod som bäst skiljer ischemiska från icke-ischemiska orsaker. Kliniska riktlinjer rekommenderar MR, helst inom två veckor [1]. Senare ökar risken att reversibla fynd vid takotsubo och myokardit har försvunnit, medan fynden vid infarkt och kardiomyopati består [1]. Ett fullständigt protokoll för magnetresonanstomografi (MR) av hjärtat omfattar cine, T2-viktade bilder eller T2-kartläggning, T1-kartläggning och sen gadoliniumanrikning (LGE) [1, 17].

Ett ischemiskt mönster är infarkt eller ödem i ett kranskärlsområde, ett icke-ischemiskt mönster är myokardit, takotsubo eller icke-ischemisk kardiomyopati [17]. Enligt Lake Louise-kriterierna krävs för stark evidens för myokardit minst ett T2-baserat kriterium (ödem) och minst ett T1-baserat kriterium (T1-tid, extracellulär volym eller LGE). Ett enda kriterium kan stödja diagnosen i rätt klinisk situation, men med lägre specificitet [21, 22].

Siffrorna går inte att förena helt, eftersom studierna skiljer sig i hur MINOCA definierats, om takotsubo och myokardit exkluderats i förväg, tidpunkten för MR och om OCT gjorts. För kliniken är det viktiga att MR ändrar diagnosen hos mer än hälften av dem som undersöks, och att en normal MR inte utesluter en koronar mekanism: 26 procent i översikten saknade MR-avvikelse [3, 7].

Steg 3: intrakoronar bilddiagnostik

OCT eller IVUS vid samma angiografi kan avgöra om plackruptur, plackerosion, intraplackhåla, muralt trombmaterial, intramuralt hematom (SCAD) eller isolerad tromb vid emboli finns [1]. I HARP gav OCT ensamt en orsak hos 45 procent av 336 patienter och MR ensamt hos 63 procent av 284. Kombinationen identifierade en orsak hos 79 procent, varav 59 procent ischemisk [8]. OCT och MR kompletterar varandra: i den tidigare kvinnostudien gav kombinationen högre träffsäkerhet än vardera metoden för sig [17].

Vid SCAD gäller en avvägning mellan nytta och risk. Intrakoronar avbildning bör användas bara när angiografin är oklar och kärlet är tillräckligt stort, eftersom ledare, avbildningskateter och kontrastinjektion kan sprida dissektionen. OCT är den föredragna metoden när avbildning behövs [6].

Steg 4: provokationstest för kranskärlsspasm

Acetylkolin (eller ergometrin) provocerar spasm hos predisponerade patienter. I den akuta fasen är testet inte ett rutinsteg efter angiografin utan ett villkorat val. Den japanska riktlinjen från 2023 anger följande för akut provokationstest vid MINOCA [23]:

Både den tidigare japanska riktlinjen från 2013 och COVADIS-gruppen 2017 [20] avrådde från provokationstest i akutskedet och förordade test efter stabilisering [23]. Testet bör därför inte planeras in som ett automatiskt steg i alla MINOCA-utredningar, och vid SCAD, dokumenterad spasm eller nedsatt ejektionsfraktion skjuts det upp eller utgår.

Säkerhetsdata kommer från selekterade material. I en serie om 921 konsekutiva vita patienter med icke-obstruktiva kärl inträffade inga dödliga eller irreversibla komplikationer, och 1 procent hade lindrigare komplikationer [16]:

Probst m.fl. jämförde 80 utvalda patienter med MINOCA som fick acetylkolintest i samband med akut angiografi med 100 patienter med stabil angina och icke-obstruktiva kärl. Komplikationer sågs hos 1 respektive 2,5 procent utan signifikant skillnad och utan irreversibla komplikationer [9]. Resultaten visar att testet kan göras säkert i ett utvalt material men gäller inte patienter med SCAD, hjärtsvikt eller dokumenterad spasm.

Diagnostiska kriterier skiljer sig mellan grupperna:

Standardmetoden enligt den japanska riktlinjen [23]:

Ergometrin ges som 20-60 µg i respektive kranskärl under ungefär 2-5 minuter, med angiografi 1-2 minuter efter injektionsstart. Spasm utlöst av ergometrin går mer sällan över spontant än acetylkolinutlöst spasm och kräver ofta nitrat [23]. Metoden förutsätter erfaren operatör. Tillgänglighet och beredning av acetylkolin för intrakoronar användning i Sverige har inte kunnat verifieras. Olika gränsvärden och protokoll gör frekvenserna svåra att jämföra mellan studier.

Steg 5: övrig bilddiagnostik och laboratorium

• Datortomografi av kranskärl (CCTA) kan vara ett alternativ hos lågriskpatienter, men aktuella riktlinjer rekommenderar den inte rutinmässigt vid misstänkt infarkt i mellan- och högrisk [1]. Vid misstänkt SCAD är CCTA inte förstahandsundersökning, och en normal CCTA utesluter inte SCAD [6].
• TEE och kontrastekokardiografi vid misstänkt emboli med riskfaktorer som förmaksflimmer, mekanisk klaff eller trombofili [2].
• Invasiv funktionsbedömning (flödesreserv, mikrovaskulär resistens) vid misstänkt mikrovaskulär dysfunktion [1, 18].
• Trombofiliprover selektivt, se ovan.

Utredningsgång

flowchart TD
A["Misstänkt hjärtinfarkt<br>akut myokardskada<br>och ischemitecken"] --> B["Koronarangiografi<br>ingen stenos 50 procent<br>eller mer"]
B --> C["Arbetsdiagnos MINOCA<br>granska angiografin igen<br>ekokardiografi"]
C --> D["Annan uppenbar orsak?<br>lungemboli, sepsis, anemi<br>arytmi, malign hypertoni"]
D -->|Ja| E["Behandla orsaken<br>ställ rätt diagnos"]
D -->|Nej| F["OCT eller IVUS<br>om angiografin är oklar"]
F --> G["Plackruptur och SCAD<br>säkert uteslutna, bevarad<br>vänsterkammarfunktion och<br>ingen dokumenterad spasm?"]
G -->|Ja| P["Överväg acetylkolintest<br>med säkerhetsåtgärder<br>eller vänta till stabilisering"]
G -->|Nej| Q["Ingen akut provokation<br>vid SCAD, dokumenterad<br>spasm eller nedsatt EF"]
P --> H["Hjärt-MR helst<br>inom två veckor"]
Q --> H
H --> I["Ischemiskt mönster<br>infarkt eller ödem i<br>kranskärlsområde"]
H --> J["Icke-ischemiskt mönster<br>myokardit, takotsubo<br>kardiomyopati"]
H --> K["Normal MR"]
I --> L["Primär infarkt<br>fastställ mekanism<br>och behandla enligt tabell"]
K --> M["Infarkt ej utesluten<br>sammanvärdera fynd från<br>OCT, provokation och TEE"]
J --> N["Behandla som<br>myokardit eller takotsubo"]

Figur: Utredningsgång vid arbetsdiagnosen MINOCA. Ordningen anpassas efter lokal tillgång. Intrakoronar avbildning görs lämpligast vid samma angiografi. Provokationstest görs i akutskedet bara under de villkor som anges i steg 4, annars efter stabilisering. MR planeras inom två veckor [1, 2, 8, 23].

Differentialdiagnoser

Många tillstånd ger troponinstegring och bröstsmärta utan koronar infarkt. Femte definitionen listar mekanismer för akut myokardskada [1]:

Sekundär infarkt vid obalans mellan behov och tillförsel bekräftas enligt femte definitionen först vid obstruktiv kranskärlssjukdom utan akut koronar patologi (stenos på 70 procent eller mer, eller 50 procent eller mer och flödesbegränsande) eller vid nytt regionalt väggrörelsefel eller förlorad viabilitet. De flesta med akut sjukdom och troponinstegring har varken det ena eller det andra, och diagnosen kan då uteslutas [1]. Akut sjukdom, särskilt sepsis eller blödning, kan dock också utlösa aterotrombos, så primär infarkt är en viktig differentialdiagnos [1].

Behandling

Principer

Behandlingen ska riktas mot mekanismen. ESC 2023 anger enligt PROMISE-författarnas återgivning klass I-rekommendation (evidensnivå C) för systematisk diagnostisk utredning vid MINOCA och klass I (nivå B) för orsaksspecifik behandling [2, 24]. Bakgrunden är att standardbehandling av aterosklerotisk infarkt kan vara otillräcklig eller skadlig vid vissa mekanismer: betablockerare kan enligt PROMISE-författarna öka risken för återfall vid vasospastisk angina (observationsdata), och enkel eller dubbel trombocythämning räcker inte vid koronar emboli [2, 20].

Randomiserade data är få. PROMISE (2026) är den första publicerade randomiserade studien med resultat av en behandlingsstrategi vid MINOCA. MINOCA-BAT, som startade 2019, är också randomiserad, men dess huvudresultat har inte kunnat identifieras i de granskade källorna.

• Design: 101 patienter randomiserades 1:1 till stratifierad behandling (OCT vid misstänkt plackinstabilitet, acetylkolintest, TEE eller kontrastekokardiografi vid misstänkt emboli, MR, därefter mekanismstyrd behandling) eller standardbehandling. Patienter med takotsubo, myokardit eller uppenbar SCAD exkluderades [2].
• Resultat: bland 92 bekräftade MINOCA-patienter var summapoängen i Seattle Angina Questionnaire (SAQ) vid 12 månader 82,7 mot 74,7, en skillnad på 9,38 poäng (95 % KI 6,81-11,95; p < 0,001) till fördel för stratifierad behandling. Det sekundära utfallet (död, infarkt, stroke, hjärtsviktsinläggning och upprepad koronarangiografi) inträffade hos 1 av 45 (2,2 procent) mot 4 av 47 (8,5 procent), p = 0,186 [2]. Studien avbröts efter en interimsanalys på rekommendation av säkerhetskommittén, som hänvisade till tydlig nytta i det primära måttet och numeriskt fler händelser i kontrollgruppen [2].
• Begränsningar: öppen studie vid fyra italienska universitetssjukhus, tidigt avbruten och inte dimensionerad för kliniska händelser. Perkutan koronarintervention (PCI) gjordes hos 11 patienter i den stratifierade gruppen efter operatörens bedömning, och författarna menar att resultaten inte ska tolkas som stöd för rutinmässig PCI vid MINOCA orsakad av SCAD eller plackinstabilitet [2].

Resultaten stöder en mekanismstyrd utredning. De visar inte att enskilda läkemedel minskar infarkter.

Akutskedet innan mekanismen är klarlagd

Systematisk diagnostisk utredning rekommenderas vid MINOCA (klass I, nivå C i ESC 2023) [2, 24]. Tills orsaken är känd behandlas patienten som vid andra former av akut koronart syndrom efter klinisk bedömning (expertbedömning; se laddningsdoser och tidsgränser vid ACS). Vid misstänkt eller påvisad SCAD ifrågasätts däremot fortsatt heparin när diagnosen är ställd [6]. Mekanismspecifik behandling sätts in så snart orsaken är fastställd.

Behandling per mekanism

Doser vid mekanismstyrd behandling

Inga av de granskade studierna anger MINOCA-specifika dosregimer, och det finns inga randomiserade data för doserna nedan vid MINOCA. Doserna avser respektive etablerad indikation (angina inklusive vasospastisk angina, sekundärprevention efter akut koronart syndrom, förmaksflimmer) enligt sajtens läkemedelsmonografier, som följer produktresumén. Ett undantag är eplerenon 25-50 mg dagligen i den pågående basket-studien vid mikrovaskulär dysfunktion [18].

Behandlingstid för trombocythämning vid SCAD är inte fastställd. AHA-uttalandet beskriver att vissa experter ger dubbel trombocythämning i minst 1 år (med acetylsalicylsyra livslångt), medan andra ger ingen eller 1-3 månaders dubbel behandling följd av acetylsalicylsyra på lång sikt. Ingen studie har jämfört dessa strategier [6]. Vid spasm ges kalciumflödeshämmare i första hand, och nitrat vid behov.

Läkemedel vid utskrivning i PROMISE

Tabellen visar vad som förskrevs vid utskrivning till de 45 patienterna i den stratifierade gruppen (antal patienter). Den är ett exempel på mekanismstyrd praxis och inte en rekommendation [2].

PCI vid SCAD gjordes hos tre patienter på grund av återkommande eller kvarstående angina eller ischemi, och PCI vid plackinstabilitet gjordes hos åtta patienter för att stabilisera högriskplack [2].

Sekundärprevention vid oklar mekanism

Evidensen kommer från observationsdata. I SWEDEHEART (9 136 överlevare efter 30 dagar) var behandling vid utskrivning associerad med följande risk för större kardiovaskulär händelse [11]:

Författarna drog slutsatsen att statin och ACE-hämmare eller angiotensinreceptorblockerare har gynnsam långtidseffekt, att betablockerare visar en tendens och att dubbel trombocythämning är neutral. Studien saknade information om bakomliggande mekanism och kunde inte kontrollera för oobserverade störfaktorer [2, 11].

MINOCA-BAT randomiserade i en 2x2-faktoriell design betablockerare mot ingen betablockerare och ACE-hämmare eller angiotensinreceptorblockerare mot ingen sådan behandling hos patienter med LVEF 40 procent eller högre, utan tecken på hjärtsvikt. Studien var registerbaserad, öppen och bedrevs i Sverige, Australien, Spanien, Norge och Nya Zeeland. Den planerades för 3 500 patienter, men inklusionen avbröts i september 2022 på grund av långsam rekrytering efter 192 patienter, och uppföljningen avslutades i maj 2023 [12, 14]. Få händelser inträffade (efter 12 månader en död och en återinfarkt), och studien kan därför inte besvara frågan om läkemedlens effekt på hårda utfall. I delanalysen sågs ingen skillnad i bröstsmärta, dyspné eller livskvalitet mellan behandlingsarmarna [12]. Huvudresultatet för det sammansatta primära utfallet har inte kunnat identifieras i de granskade källorna.

Trombocythämning. I en subanalys av CURRENT-OASIS 7 (1 599 patienter med MINOCA) inträffade primär händelse (kardiovaskulär död, infarkt eller stroke inom 30 dagar) hos 2,1 procent med dubbel dos klopidogrel och 0,6 procent med standarddos (HR 3,57; 95 % KI 1,31-9,76). Skillnaden saknades vid obstruktiv sjukdom (p för interaktion 0,011). Författarna drog slutsatsen att intensifierad dosering inte ger tilläggsvinst vid MINOCA och att en riskökning inte kan uteslutas [15]. Det är en post hoc-analys och visar inte att dubbel trombocythämning är skadlig i princip.

Lipider. Statinbehandling stöds av SWEDEHEART-data och ingår i regimerna i PROMISE. Allmänna principer finns i lipidsänkande läkemedel och riskfaktorer för ateroskleros.

Särskilda situationer

Graviditet och postpartumperioden. SCAD är den vanligaste orsaken till hjärtinfarkt under graviditet och postpartum, och graviditetsassocierad SCAD verkar ha sämre prognos än SCAD utan samband med graviditet, med fler huvudstams- och flerkärlsdissektioner och sämre vänsterkammarfunktion [6]. Läkemedel som inte rekommenderas under graviditet (ACE-hämmare, atenolol, statiner) justeras vid graviditetsplanering, och patienten bör remitteras till tertiärt centrum för rådgivning före graviditet [6]. Se peripartumkardiomyopati.

Hormonbehandling. Det finns inget direkt belägg för att hormonella preventivmedel ger återfall i SCAD, men systemiskt absorberade hormoner (östrogen och gestagen, även som menopausal hormonbehandling) undviks om möjligt och används först när icke-hormonella alternativ övervägts [6]. AHA nämner vasektomi hos partnern, tubarligatur (helst efter avslutad dubbel trombocythämning) och hormonspiral med lokal gestagenavgivning som föredragna metoder. Spiralen med levonorgestrel 20 µg per dygn är den som har utvärderats vid riklig menstruationsblödning, och en lägre dosering (14 µg per dygn) diskuteras i uttalandet [6]. Vilka spiralstyrkor som finns på den svenska marknaden har inte kontrollerats.

Kardiogen chock vid SCAD. Kardiogen chock förekommer hos 2-5 procent av dem med SCAD. Mekaniskt cirkulationsstöd, extrakorporeal membranoxygenering och akut kranskärlskirurgi har använts som brygga, men de rapporterade gynnsamma utfallen speglar sannolikt publikationsbias, och handläggningen hör hemma på tertiärt centrum [6]. Bra underlag för chock vid koronar emboli har inte identifierats i genomgången.

Kvinnor och yngre patienter. Se hjärtinfarkt hos kvinnor. Kvinnor verkar vara mer mottagliga för MINOCA, men data om könsskillnader i mekanismer och behandling är sparsamma [25]. Prognosen är inte entydigt sämre hos kvinnor: i SWEDEHEART hade manligt kön större prognostisk betydelse [5].

Samsjuklighet. Hjärtsvikt, diabetes och njursvikt påverkar läkemedelsvalet. Se de närliggande artiklarna om akut koronart syndrom hos patienter med diabetes och blodtryck och komorbiditet vid akut koronart syndrom.

Uppföljning

• Kvarstående angina är vanligt: 14 procent hade lätt angina efter 7 veckor och 8 procent efter 12 månader i MINOCA-BAT, medan andra studier anger att cirka 25 procent har angina inom första året [2, 12]. INOCA (ischemi med icke-obstruktiva kranskärl) kan bero på vasospasm och mikrovaskulär dysfunktion och är inte godartat [26]. Vid kvarstående symtom efter MINOCA är en ny utredning av dessa mekanismer rimlig (expertbedömning). Se vasospasm i kranskärlen.
• Livskvalitet och psykisk hälsa. Livskvaliteten (EQ-5D) var likvärdig med den hos jämförelsegrupper i normalbefolkningen, men kvinnor skattade lägre och depression eller ångest var vanligare än i jämförelsegrupperna [12]. I en randomiserad studie av internetbaserad kognitiv beteendeterapi (KBT) efter MINOCA eller takotsubo (88 patienter) sågs lägre stress och ångest i sekundära analyser, men det primära utfallet nådde inte statistisk signifikans (OR 2,37; 95 % KI 0,88-6,38) [27].
• Uppföljningsintervall och ny utredning. Fasta kontrollintervall för MINOCA har inte kunnat beläggas. Kvarstående angina, nya symtom eller oväntat nedsatt vänsterkammarfunktion motiverar att mekanismutredningen tas upp igen (expertbedömning), och MR planeras inom två veckor [1].
• Sjukskrivning, återgång till arbete och körkort. MINOCA-specifika underlag har inte kunnat verifieras. Bedömningen följer den bakomliggande diagnosen (till exempel SCAD, takotsubo eller myokardit) och funktionsnivån; vid körkortsfrågor gäller Transportstyrelsens föreskrifter, som inte har granskats här.
• Rehabilitering. Alla med infarkt orsakad av SCAD bör erbjudas hjärtrehabilitering, men remissfrekvensen är låg [6]. För MINOCA i övrigt finns bara en kinesisk studie med 524 patienter som associerade träningsbaserad rehabilitering med lägre dödlighet (HR 0,483; 95 % KI 0,279-0,818) [28].
• SCAD: efter 2-3 år inträffade större kardiella händelser hos 10-30 procent, huvudsakligen genom återfall i SCAD (15-22 procent). I Mayo-serien var 10-årsrisken för återfall 29,4 procent, och svår kranskärlstortuositet är den enda identifierade riskfaktorn [6]. AHA-uttalandet beskriver systematisk kartläggning av associerade tillstånd, framför allt fibromuskulär dysplasi med avbildning av andra kärlbäddar, och förordar ett försiktigt förhållningssätt till fysisk aktivitet via hjärtrehabilitering eftersom evidens för fasta gränser för belastning saknas [6]. Kompletterande data efter 2018 (till exempel resultat från BA-SCAD) har inte kunnat identifieras.
• Takotsubo: cirka 5 procent får återfall, oftast efter 3 veckor till 3,8 år [19].

Omstridda punkter och kunskapsluckor

• Terminologi. Femte definitionen gör MINOCA till en arbetsdiagnos för "myokardskada". Tillgängliga studier använder äldre definitioner, och register behöver anpassas [1].
• Betablockerare och RAS-hämmare. Evidensen är observationell, och den enda randomiserade studien är underdimensionerad [11, 12]. Vid kranskärlsspasm är bilden den motsatta: betablockerare kan förvärra spasm, men underlaget är observationellt [2, 23].
• Dubbel trombocythämning. Neutral i SWEDEHEART och möjligen ogynnsam med högdos klopidogrel i CURRENT-OASIS 7. Mekanismspecifik behandling är sannolikt viktigare än generell dubbel behandling [11, 15].
• Provokationstest. Olika gränsvärden (över 75 mot över 90 procent diameterminskning) och protokoll gör frekvenserna svåra att jämföra [16, 23]. Optimal tidpunkt (akut eller senare) är inte klarlagd, även om säkerheten i den akuta fasen verkar god [9].
• Mikrovaskulär dysfunktion. Ingen etablerad behandling. Eplerenon prövas [18].
• SCAD. Underlaget är ett expertuttalande från 2018 och observationsdata. Optimal trombocythämning (enkel mot dubbel, 1-3 månader mot 12 månader) och värdet av betablockerare är inte klarlagda. BA-SCAD, som randomiserar betablockerare och trombocythämmare, har publicerat sin design men inga resultat har hittats i genomgången [29].
• Omfattningen av utredningen. PROMISE visar förbättrad patientupplevd hälsa, men effekten på kliniska händelser är oklar och studien gjordes vid specialiserade centra [2].
• Normal MR. I översikten saknade 26 procent MR-avvikelse [3]. I HARP 2021 var MR avvikande hos 74 procent av kvinnorna [17]. Tidpunkten för MR och selektionen av patienter påverkar utfallet.

Svensk praxis

Svenska data har varit centrala: SWEDEHEART-studierna av Lindahl och Eggers och den svenskledda MINOCA-BAT [5, 11, 14]. En nationell riktlinje som specifikt behandlar MINOCA har inte kunnat verifieras i genomgången, och handläggningen bygger i praktiken på internationella dokument.

Regionala kunskapsstöd och vårdprogram för MINOCA har inte kunnat verifieras mot originaltext och används därför inte som källa här. Hur diagnosen kodas i SWEDEHEART och i ICD-10 efter den femte definitionen (se ovan) behöver kontrolleras mot registrets och Socialstyrelsens aktuella anvisningar. Akutskedets antitrombotiska behandling följer lokala rutiner för akut koronart syndrom, se laddningsdoser och tidsgränser vid ACS.

Tillgänglighet och subvention av enskilda läkemedel ändras ofta; kontrollera aktuell status hos TLV och Läkemedelsverket.

Källor

1. Mills NL, Newby LK, Zaman S m.fl. Fifth Universal Definition of Myocardial Infarction (2026). Eur Heart J 2026. PMID: 42661425 (rättelse publicerad 2026-10-21, PMID 42905436)
2. Montone RA, Cosentino N, Gorla R m.fl. Stratified treatment of myocardial infarction with non-obstructive coronary arteries: the PROMISE trial. Eur Heart J 2026. PMID: 41150941
3. Pasupathy S, Air T, Dreyer RP m.fl. Systematic review of patients presenting with suspected myocardial infarction and nonobstructive coronary arteries. Circulation 2015. PMID: 25587100
4. Safdar B, Spatz ES, Dreyer RP m.fl. Presentation, Clinical Profile, and Prognosis of Young Patients With Myocardial Infarction With Nonobstructive Coronary Arteries (MINOCA): Results From the VIRGO Study. J Am Heart Assoc 2018. PMID: 29954744
5. Eggers KM, Hjort M, Baron T m.fl. Morbidity and cause-specific mortality in first-time myocardial infarction with nonobstructive coronary arteries. J Intern Med 2019. PMID: 30474313
6. Hayes SN, Kim ESH, Saw J m.fl. Spontaneous Coronary Artery Dissection: Current State of the Science: A Scientific Statement From the American Heart Association. Circulation 2018. PMID: 29472380
7. Mileva N, Paolisso P, Gallinoro E m.fl. Diagnostic and Prognostic Role of Cardiac Magnetic Resonance in MINOCA: Systematic Review and Meta-Analysis. JACC Cardiovasc Imaging 2023. PMID: 36889851
8. Reynolds HR, Maehara A, Heydari B m.fl. Multimodality Imaging to Determine Underlying Causes of Myocardial Infarction With Nonobstructive Coronary Arteries in Women and Men. Circulation 2026. PMID: 41903131
9. Probst S, Seitz A, Martínez Pereyra V m.fl. Safety assessment and results of coronary spasm provocation testing in patients with myocardial infarction with unobstructed coronary arteries compared to patients with stable angina and unobstructed coronary arteries. Eur Heart J Acute Cardiovasc Care 2021. PMID: 32508106
10. Shibata T, Kawakami S, Noguchi T m.fl. Prevalence, Clinical Features, and Prognosis of Acute Myocardial Infarction Attributable to Coronary Artery Embolism. Circulation 2015. PMID: 26216084
11. Lindahl B, Baron T, Erlinge D m.fl. Medical Therapy for Secondary Prevention and Long-Term Outcome in Patients With Myocardial Infarction With Nonobstructive Coronary Artery Disease. Circulation 2017. PMID: 28179398
12. Lindahl B, Nordenskjöld A, Pasupathy S m.fl. Health related quality of life and cardiac symptoms following admission for suspected MINOCA: A post-hoc analysis of the MINOCA-BAT randomized clinical trial. Am Heart J Plus 2026. PMID: 42602980
13. Tamis-Holland JE, Jneid H, Reynolds HR m.fl. Contemporary Diagnosis and Management of Patients With Myocardial Infarction in the Absence of Obstructive Coronary Artery Disease: A Scientific Statement From the American Heart Association. Circulation 2019. PMID: 30913893
14. Nordenskjöld AM, Agewall S, Atar D m.fl. Randomized evaluation of beta blocker and ACE-inhibitor/angiotensin receptor blocker treatment in patients with myocardial infarction with non-obstructive coronary arteries (MINOCA-BAT): Rationale and design. Am Heart J 2021. PMID: 33203618
15. Bossard M, Gao P, Boden W m.fl. Antiplatelet therapy in patients with myocardial infarction without obstructive coronary artery disease. Heart 2021. PMID: 33504513
16. Ong P, Athanasiadis A, Borgulya G m.fl. Clinical usefulness, angiographic characteristics, and safety evaluation of intracoronary acetylcholine provocation testing among 921 consecutive white patients with unobstructed coronary arteries. Circulation 2014. PMID: 24573349
17. Reynolds HR, Maehara A, Kwong RY m.fl. Coronary Optical Coherence Tomography and Cardiac Magnetic Resonance Imaging to Determine Underlying Causes of Myocardial Infarction With Nonobstructive Coronary Arteries in Women. Circulation 2021. PMID: 33191769
18. Sykes R, Tan D, McKinley G m.fl. Stratified medicine with eplerenone for myocardial infarction or injury and no obstructive coronary arteries: A registry-based basket trial. Am Heart J 2026. PMID: 42392556
19. Ghadri JR, Wittstein IS, Prasad A m.fl. International Expert Consensus Document on Takotsubo Syndrome (Part II): Diagnostic Workup, Outcome, and Management. Eur Heart J 2018. PMID: 29850820
20. Beltrame JF, Crea F, Kaski JC m.fl. International standardization of diagnostic criteria for vasospastic angina. Eur Heart J 2017. PMID: 26245334
21. Ferreira VM, Schulz-Menger J, Holmvang G m.fl. Cardiovascular Magnetic Resonance in Nonischemic Myocardial Inflammation: Expert Recommendations. J Am Coll Cardiol 2018. PMID: 30545455
22. Schulz-Menger J, Collini V, Gröschel J m.fl. 2025 ESC Guidelines for the management of myocarditis and pericarditis. Eur Heart J 2025. PMID: 40878297
23. Hokimoto S, Kaikita K, Yasuda S m.fl. JCS/CVIT/JCC 2023 Guideline Focused Update on Diagnosis and Treatment of Vasospastic Angina (Coronary Spastic Angina) and Coronary Microvascular Dysfunction. Circ J 2023. PMID: 36908169
24. Byrne RA, Rossello X, Coughlan JJ m.fl. 2023 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes. Eur Heart J 2023. PMID: 37622654
25. La S, Beltrame J, Tavella R. Sex-specific and ethnicity-specific differences in MINOCA. Nat Rev Cardiol 2024. PMID: 37775559
26. Kunadian V, Chieffo A, Camici PG m.fl. An EAPCI Expert Consensus Document on Ischaemia with Non-Obstructive Coronary Arteries in Collaboration with European Society of Cardiology Working Group on Coronary Pathophysiology & Microcirculation Endorsed by Coronary Vasomotor Disorders International Study Group. Eur Heart J 2020. PMID: 32626906
27. Leissner P, Sundelin R, Rondung E m.fl. Randomized Controlled Trial of Internet-Delivered Cognitive Behavioral Therapy After Myocardial Infarction With Nonobstructive Coronary Arteries or Takotsubo Syndrome. J Am Heart Assoc 2026. PMID: 42294783
28. He CJ, Zhu CY, Zhu YJ m.fl. Effect of exercise-based cardiac rehabilitation on clinical outcomes in patients with myocardial infarction in the absence of obstructive coronary artery disease (MINOCA). Int J Cardiol 2020. PMID: 32416201
29. Alfonso F, de la Torre Hernández JM, Ibáñez B m.fl. Rationale and design of the BA-SCAD (Beta-blockers and Antiplatelet agents in patients with Spontaneous Coronary Artery Dissection) randomized clinical trial. Rev Esp Cardiol 2022. PMID: 34561195