Koronar kalkpoäng (CAC-score, Agatston): riskbedömning och tolkning

Sammanfattning

Koronar kalkpoäng, även kallad CAC-score, kalciumscore eller kalkscore, mäter hur mycket förkalkning som finns i kranskärlens väggar. Den räknas fram från en EKG-triggad datortomografi av hjärtat utan kontrastmedel och anges oftast som Agatstonpoäng [13,14]. Kalk i kranskärlen är specifikt för ateroskleros, och risken för hjärtinfarkt och andra kranskärlshändelser stiger stegvis med poängen, oberoende av de vanliga riskfaktorerna [9,16]. Poängen visar däremot bara den förkalkade delen av sjukdomen. Den säger inte hur trång något kärl är, och den fångar inte mjuka plack utan kalk [1,22].

I primärprevention har kalkpoängen sin plats när beslutet om läkemedelsbehandling är osäkert. ESC anger att den kan övervägas hos personer med måttlig risk eller med en SCORE2-risk nära behandlingsgränserna [1,3], och amerikanska riktlinjer ger motsvarande stöd vid 10-årsrisk från 7,5 till under 20 procent [5,6]. Poäng 0 talar för låg kortsiktig risk, och behandlingen kan då ofta skjutas upp om inga riskhöjare finns. Poäng från 100 Agatstonenheter, eller percentil 75 och uppåt för ålder och kön, talar för statinbehandling [6,16].

Svenska förutsättningar skiljer sig från de internationella. Socialstyrelsens nationella riktlinjer för hjärtsjukvård från 2018 klassar kalciumscoring hos symtomfria personer utan känd kranskärlssjukdom som icke-göra, med motiveringen att åtgärden saknar visad effekt [11]. NICE:s riktlinje om kardiovaskulär prevention innehåller ingen rekommendation om kalkpoäng [12]. Undersökningen bör därför vara ett selektivt beslut efter samtal med patienten, aldrig ett screeningprov, och den ersätter inte riskskattning med SCORE2 eller SCORE2-OP.

Poäng 0 utesluter inte plack. I den svenska SCAPIS-studien hade 5,5 procent av dem med poäng 0 ändå plack på kranskärls-CT, och andelen var högre hos rökare, vid stark hereditet för hjärtinfarkt och vid behandlad diabetes [22]. Hos patienter med symtom ska kalkpoängen inte användas som enda test för att utesluta kranskärlssjukdom, och där är kranskärls-CT förstahandsundersökning vid låg till måttlig sannolikhet [4]. Kranskärlskalk som upptäcks av en slump på en DT thorax tas till vara i riskbedömningen [4,10].

Bakgrund och epidemiologi

Terminologi

Koronar kalkpoäng motsvarar engelskans coronary artery calcium score (CAC score, CACS). På svenska förekommer kalkscore, kalciumscore och kalciumscoring, och Socialstyrelsen skriver kalciumscoring av kranskärlen [11]. Agatstonpoängen är den vanligaste varianten och bygger på den metod som Agatston och medarbetare beskrev 1990 med ultrasnabb datortomografi [13]. Enheten är Agatstonenheter (AU). Poängen kan också redovisas som volympoäng, densitetspoäng och i vissa system som kalkmassa.

Vad kalkpoängen mäter

Kalk i kranskärl finns i aterosklerotiska plack. Patologiska data har visat att förkalkning är specifik för kranskärlsateroskleros och att kalkets yta hänger samman med plackets yta [9]. Undersökningen mäter alltså sjukdomens förkalkade del och inte stenosgraden eller plackets sammansättning. ESC påpekar att poängen kan vara låg eller noll hos medelålders personer med mjuka, icke-förkalkade plack [1]. Läs mer om sjukdomsprocessen i ateroskleros och om orsakerna i riskfaktorer för ateroskleros.

Förekomst i befolkningen: SCAPIS

Den svenska populationsstudien SCAPIS (Swedish CArdioPulmonary bioImage Study) bjöd in slumpmässigt valda personer 50–64 år vid sex universitetsorter. Bergström och medarbetare analyserade 25 182 personer utan känd kranskärlssjukdom som hade teknisk kranskärls-CT och kalkpoäng [22]. Fynden visar hur vanlig kranskärlskalk är i Sverige:

• 40,2 procent hade kalkpoäng över 0, och 59,8 procent hade 0. Bland dem med kalk hade de flesta låga poäng, med median 35.
• Någon form av ateroskleros på kranskärls-CT sågs hos 42,1 procent och en förträngning på minst 50 procent hos 5,2 procent.
• Ateroskleros uppträdde i genomsnitt cirka 10 år senare hos kvinnor än hos män.
• Vid poäng över 400 hade alla ateroskleros och 45,7 procent hade en förträngning på minst 50 procent, men 54,3 procent hade ingen betydande stenos.
• Vid poäng 0 hade 5,5 procent plack och 0,4 procent betydande stenos.
• Bland personer med poäng 0 och intermediär risk enligt de amerikanska Pooled Cohort Equations hade 9,2 procent plack [22].

{
 "$schema":"https://vega.github.io/schema/vega-lite/v5.json",
 "title":"Andel med minst en förträngning på 50 procent eller mer på kranskärls-CT, per kalkpoängskategori",
 "width":340,"height":220,
 "data":{"values":[
  {"kategori":"0","andel":0.4,"etikett":"0,4 %"},
  {"kategori":"11–100","andel":7.0,"etikett":"7,0 %"},
  {"kategori":"101–400","andel":24,"etikett":"24 %"},
  {"kategori":"Över 400","andel":45.7,"etikett":"45,7 %"}]},
 "layer":[
  {"mark":"bar","encoding":{
    "x":{"field":"kategori","type":"nominal","sort":null,"title":"Kalkpoäng i Agatstonenheter","axis":{"labelAngle":0}},
    "y":{"field":"andel","type":"quantitative","scale":{"domain":[0,50]},"title":"Procent"}}},
  {"mark":{"type":"text","dy":-6,"fontSize":11},"encoding":{
    "x":{"field":"kategori","type":"nominal","sort":null},
    "y":{"field":"andel","type":"quantitative"},
    "text":{"field":"etikett","type":"nominal"}}}]}

Figur: Förekomst av förträngning på minst 50 procent per kalkpoängskategori hos 25 014 personer i SCAPIS med både kranskärls-CT och kalkpoäng. Kategorin 1–10 redovisas inte här. Källa: Bergström m.fl. 2021 [22].

I SCAPIS-materialet följdes dessutom 23 314 deltagare i median 7,8 år för kranskärlsdöd eller hjärtinfarkt (287 händelser). Ytterligare ett mått, plackvolym beräknad med djupinlärning på kranskärls-CT, förbättrade prediktionen utöver SCORE2 och kalkpoäng, och risken steg med plackvolymen även hos personer med kalkpoäng 0 [24]. Kalkpoängen fångar alltså inte hela sjukdomsbördan, vilket stämmer med ESC:s syn.

Bland SCAPIS-deltagare utan diabetes och hjärt-kärlsjukdom ökade andelen med kalkpoäng över 100 med SCORE2-risken: 4,5 procent i gruppen låg till måttlig risk, 18,5 procent vid hög risk och 23,0 procent vid mycket hög risk [23]. Risken enligt SCORE2 och kalkpoängen hänger alltså samman, men inte tillräckligt för att poängen ska vara överflödig i det enskilda fallet.

Patofysiologi

Förkalkning uppstår i aterosklerotiska plack, och både mängd och förekomst ökar med åldern [15]. Män får kalk tidigare än kvinnor, och skillnaden är i SCAPIS ungefär ett decennium [22]. Även bland yngre vuxna förekommer kalk: i CARDIA-studien hade 10,2 procent av personerna 32–46 år någon kranskärlskalk, och förekomst av kalk i den åldern var förknippad med ungefär femfaldigt högre risk för kranskärlshändelser under 12,5 år [29].

Poängen speglar den förkalkade plackbördan och kan inte skilja stabila, tätt förkalkade plack från instabila, lipidrika plack. I MESA var kalkvolymen oberoende kopplad till högre risk, medan en högre kalkdensitet vid given volym var kopplad till lägre risk, vilket stämmer med att tätare förkalkning kan vara skyddande [14]. Statinbehandling kan minska lipidrika plack och öka förkalkningen, vilket tyder på plackstabilisering. Kalkpoängen kan därför stiga under behandling utan att risken stiger, och ESC varnar för att tolka poängen hos statinbehandlade [2,3].

I SCAPIS fanns bara icke-förkalkade plack hos 2,4 procent av dem med kranskärls-CT, medan blandade plack med både kalk och icke-förkalkad komponent fanns hos 8,3 procent [22].

Klinisk bild

Hur svaret ser ut

Svaret redovisar en total Agatstonpoäng, ofta fördelad på huvudstam, LAD, circumflexa och höger kranskärl, samt ofta volym och ekvivalent kalkmassa. Kalk definieras som ett område på minst 1 mm² med attenuering över 130 HU. Varje område multipliceras med en densitetsfaktor som beror på högsta attenuering i området: 1 vid 130–199 HU, 2 vid 200–299 HU, 3 vid 300–399 HU och 4 vid 400 HU eller mer. Produkterna summeras över alla snitt och kranskärl till den totala poängen [14].

Volympoängen är summan av områdena multiplicerad med snittjockleken (2,5 eller 3 mm) och densitetspoängen är genomsnittet av områdenas densitetsfaktorer, det vill säga Agatstonpoängen delad på områdesarean [9,14]. Agatstonpoängen används ändå i praktiken, eftersom riktlinjernas gränsvärden och prognosdata bygger på den.

Kategorier och riskstegring

Kalkpoängen delas vanligen in i 0, 1–99, 100–399 och 400 eller mer. SCCT sammanfattar att den årliga frekvensen av allvarliga kardiovaskulära händelser ligger mellan 0,1 och 1,6 procent från den lägsta till den högsta kategorin, och att den relativa risken kan vara upp till 20 gånger högre vid mycket hög än vid noll kalk [9].

Percentiler och jämförelse med den förväntade poängen

Percentilen anger var personens poäng ligger bland personer av samma kön, ålder och etnicitet utan känd hjärt-kärlssjukdom och utan behandlad diabetes. Referensen kommer från MESA, och den öppna kalkylatorn på studiens webbplats ger percentilen [15]. ESC rekommenderar att poängen jämförs med vad som förväntas för kön och ålder: högre än väntat höjer den beräknade risken, och noll eller lägre än väntat sänker den [1]. En percentil på 75 eller mer används som riskförhöjande gränsvärde i de amerikanska riktlinjerna [5,6]. MESA-referensen bygger på en amerikansk, mångetnisk kohort och är inte kalibrerad mot svensk befolkning. SCAPIS ger svenska fördelningar för åldern 50–64 år [22].

Tolkning och åtgärd per kategori

Tabellen bygger på prognosdata från MESA, SCAPIS och riktlinjer. Åtgärdskolumnen är en sammanställning av riktlinjernas rekommendationer, och gränsvärdena (100 och percentil 75) kommer från de amerikanska dokumenten [5,6]. I de europeiska riktlinjerna anges ingen fast åtgärdstabell för kalkpoäng, utan poängen justerar riskkategorin [1,3].

Utredning och diagnostik

Teknik och stråldos

Undersökningen är en EKG-triggad datortomografi av hjärtat utan jodkontrastmedel [11]. SCCT anger att stråldosen med standardmetod inte bör överstiga 1,0 mSv utom hos överviktiga, och att nyare rekonstruktionsmetoder kan ge dosen under 0,5 mSv [9]. I SCAPIS, där dedikerade dual source-skannrar användes, var mediandosen för kalkpoängsdelen 0,34 mSv [22].

Ett lågdosprotokoll gav i en studie 0,37 mSv mot 0,76 mSv med standardprotokoll, med god överensstämmelse i riskklassificering. Författarna noterade att dosen då låg under den vid mammografi och lungscreening med lågdos-DT [25]. Socialstyrelsen anger cirka 1 mSv och framhåller att nyttan ska vägas mot strålrisken, särskilt hos kvinnor i fertil ålder och hos barn [11]. ESC pekar på att risken för strålning och kostnaden gör att bilddiagnostik hos lågriskpersoner inte är motiverad, särskilt hos kvinnor med låg risk [2].

Indikationer i primärprevention

Gemensamt för riktlinjerna är att kalkpoäng avses för personer utan symtom och utan känd kärlsjukdom, där beslutet om förebyggande behandling är osäkert. Hos personer med känd aterosklerotisk sjukdom, familjär hyperkolesterolemi eller kronisk njursjukdom behövs ingen poäng för att se att risken är hög [2]. Se hyperkolesterolemi för riskkategorier och LDL-mål.

Riktlinjerna har rört sig åt att ge kalkpoängen en tydligare roll: den europeiska rekommendationen höjdes från IIb 2021 till IIa 2025 [1,3]. Det saknas randomiserade studier som visar att ett kalkpoängsstyrt arbetssätt förbättrar utfallet, vilket ESC/EAS 2025 uttryckligen konstaterar [3]. De amerikanska riktlinjernas poängvärden bygger på observationsdata [5,8].

Beslut om statinbehandling bygger i övrigt på SCORE2, SCORE2-OP och SCORE2-Diabetes. Sverige hör till de länder som ESC placerar i regionen måttlig risk [1]. ESC:s åldersberoende tröskelvärden är för personer under 50 år 2,5 och 7,5 procent, för 50–69 år 5 och 10 procent och för 70 år och äldre 7,5 och 15 procent för hög respektive mycket hög risk [1].

Poäng 0 och begränsningar

Poäng 0 ger låg risk för händelser på kort och medellång sikt. I CAC Consortium (66 363 symtomfria personer) var dödligheten låg under 12 år, med kranskärlsdöd 0,32–0,43 per 1 000 personår [18]. I en studie av 9 715 personer var ett nollresultat förenat med en period på nästan 15 år med dödlighet under 1 procent per år hos personer med låg eller intermediär risk [17]. I MESA-analysen som ESC citerar hade 41–57 procent av dem som enligt riktlinjerna var aktuella för statin poäng 0, och deras 10-årsrisk för kardiovaskulär händelse var 1,5–4,9 procent [2]. Detta kallas ibland nollans kraft (power of zero) och används för att avstå från eller skjuta upp läkemedelsbehandling [9].

Begränsningarna är minst lika viktiga:

• Icke-förkalkade plack. SCAPIS visade plack hos 5,5 procent med poäng 0 [22], och risken stiger med plackvolym även vid poäng 0 [24].
• Rökare, diabetes och släktanamnes. Hos personer med poäng 0 hade 6,8 procent av rökarna, 6,0 procent med stark hereditet för hjärtinfarkt och 8,1 procent av dem som behandlades för diabetes plack på kranskärls-CT [22]. De amerikanska riktlinjerna avråder från att sänka risken efter poäng 0 hos ihållande rökare, vid diabetes och vid tidig hjärt-kärlsjukdom i släkten [5,6]. SCCT undantar familjär hyperkolesterolemi och diabetes från att avstå från statin vid poäng 0 [9].
• Unga personer. Poäng 0 är vanligt hos unga (bland personer 32–46 år hade bara 10,2 procent någon kalk [29]) och säger mindre om risken på längre sikt. I CAC Consortium var till och med poäng 1–10 förenat med högre risk för kardiovaskulär död hos personer under 40 år [18].
• Mycket högt LDL, familjär hyperkolesterolemi, avancerad njursjukdom och mycket högt Lp(a). Dessa grupper räknas som hög risk utan riskskattning och ska inte nedgraderas med kalkpoäng [2], se Lp(a) och hyperkolesterolemi.
• Symtom. Se nedan.

Särskilda grupper

Familjär hyperkolesterolemi. Patienter med FH har hög risk oavsett poäng, och poäng 0 ger inte skäl att avstå från statin [9]. Kalkpoängen kan däremot skilja ut dem som behöver mer: i en prospektiv studie av 206 patienter med heterozygot FH och standardbehandling hade ingen av dem med poäng 0 en händelse, medan händelsefrekvensen var 26,4 per 1 000 patientår vid poäng 1–100 och 44,1 vid poäng över 100 [30].

Diabetes. Diabetes är en riskhöjare som begränsar tolkningen av poäng 0 [5,6,9]. Bland SCAPIS-deltagare med poäng 0 hade 8,1 procent av dem som behandlades för diabetes plack [22]. Mer om riskbedömning och behandling i diabetes och kardiovaskulär prevention.

Njursjukdom. ESC 2021 bedömer kalkpoäng som ett lovande men ännu inte etablerat verktyg för riskuppdelning vid kronisk njursjukdom [1]. Njursjukdom räknas ändå som hög risk utan riskskattning [2], se kronisk njursjukdom.

Kvinnor. Förkalkning kommer ungefär ett decennium senare hos kvinnor än hos män [22], och ESC pekar på att undersökning av lågriskkvinnor ger lågt utbyte [2].

Symtomatiska patienter och kroniskt koronart syndrom

Vid nytillkomna symtom som kan bero på kranskärlssjukdom används kalkpoäng som ett inslag i riskfaktorviktad klinisk sannolikhet (RF-CL), och inte som enda test. ESC 2024 anger att poäng 0 har mycket högt negativt prediktivt värde (över 95 procent) för obstruktiv kranskärlssjukdom, men att förhållandet beror på ålder: hos patienter under 40 år med obstruktiv sjukdom hade 58 procent poäng 0, jämfört med 9 procent vid 60–69 år [4]. I en dansk registerstudie av 23 759 symtomatiska patienter hade 14 procent av dem med obstruktiv kranskärlssjukdom poäng 0, och andelen var 58 procent före 40 års ålder [28]. ESC rekommenderar:

• Vid låg sannolikhet (över 5 till 15 procent) bör kalkpoäng övervägas för att omklassificera patienten, som ofta kan hamna i en mycket låg sannolikhet under 5 procent (IIa, B) [4].
• Vid låg eller måttlig sannolikhet (över 5 till 50 procent) är kranskärls-CT förstahandsundersökning för att utesluta obstruktiv sjukdom (I, B) [4].

Socialstyrelsens underlag noterar att ESC inte rekommenderar kalkpoäng för att diagnostisera eller utesluta kranskärlssjukdom vid symtom på grund av dålig korrelation mellan kalk och förträngning [11]. SCAPIS visar samma sak i populationen: över hälften av dem med poäng över 400 hade ingen betydande stenos, medan 7,0 procent med poäng 11–100 hade en förträngning på minst 50 procent [22]. Läs mer om val av undersökning i kranskärls-CT, indikationer och patientselektion, stabil angina pectoris och bröstsmärta, differentialdiagnoser och handläggning.

Kalk som bifynd på DT thorax

Kranskärlskalk syns ofta på DT thorax som gjorts av andra skäl, även utan EKG-triggning. Den brittiska konsensusen från BSCI/BSCCT och BSTI rekommenderar att hjärtat granskas på alla DT thorax där det avbildas och att kranskärlskalk rapporteras med en enkel patientbaserad skala: ingen, lindrig, måttlig eller uttalad [10]. Rapporten bör innehålla råd om att bedöma påverkbara riskfaktorer och, vid bröstsmärta, handlägga enligt gängse riktlinjer, vilket oftast inte kräver ytterligare undersökningar [10]. SCCT noterar att kalkpoäng på triggade och otriggade undersökningar överensstämmer väl och ger likartad prognostisk information [9].

ESC 2024 rekommenderar att fynd av kranskärlskalk på tidigare DT thorax bör användas för att förbättra riskstratifieringen och styra behandlingen av påverkbara riskfaktorer (IIa, C) [4]. Det finns däremot inga belägg för att utreda symtomfria personer vidare med bilddiagnostik på grund av enbart förkalkade plack [4]. Fyndet leder alltså till en genomgång av riskfaktorer, inte till en ny undersökning.

Kritik: kostnad, överanvändning och lågrisk

Kritiken mot kalkpoäng som riktad undersökning rör flera punkter:

• Frånvaro av randomiserad evidens för kalkpoängsstyrd behandling. Socialstyrelsen konstaterar att randomiserade studier saknas [11], och ESC/EAS 2025 gör samma bedömning [3]. I den danska DANCAVAS-studien, där 46 611 män 65–74 år randomiserades till ett screeningpaket som innehöll kalkpoäng, minskade dödligheten inte signifikant (HR 0,95, 95 procents KI 0,90 till 1,00), även om risken för stroke var lägre (HR 0,93) [26]. Paketet innehöll fler delar än kalkpoängen, så resultatet kan inte läggas på kalkpoängen ensam.
• Lågriskgrupper. ESC/EAS 2019 anser att bilddiagnostik hos lågriskpersoner som inte kommer ifråga för statin inte är motiverad, på grund av lågt prognostiskt utbyte, kostnad och strålning [2].
• Kostnadseffektivitet. ESC 2021 uppmanar till att väga tillgång och kostnadseffektivitet i det lokala sammanhanget [1]. ESC 2019 anger att kalkpoängsstyrd statinbehandling har bedömts kostnadseffektiv jämfört med att behandla alla [2], medan Socialstyrelsen bedömer underlaget för effekter på sjukvårdskostnader som otillräckligt [11].
• Överdiagnostik och bifynd. SCCT noterar att patienter kan oroa sig för strålning och för vad bifynd innebär [9].
• Osäkerhet vid mellanliggande poäng och omskanning. De amerikanska riktlinjerna framhåller att prediktionsvärdet för mellanliggande poäng är osäkert och att det är oklart när och om kalkpoängen bör upprepas efter poäng 0 [5].
• Behandling med statin påverkar poängen. Poängen stiger under statinbehandling och kan därför inte användas för att följa behandlingseffekt [2,3].

ROBINSCA-studien visar den andra sidan av saken. I den holländska studien randomiserades 28 928 personer med förväntad förhöjd risk till riskskattning med SCORE eller kalkpoäng. Av 12 950 som fick kalkpoäng klassades 76,0 procent som lågrisk (under 100 AU), 15,1 procent som hög (100–399) och 8,9 procent som mycket hög (400 eller mer). Färre fick indikation för förebyggande behandling än med SCORE, med en relativ minskning på 37,2 procent hos kvinnor och 28,8 procent hos män [27]. Kalkpoängen kan alltså minska antalet som behandlas. Utfallsdata för hjärt-kärlhändelser redovisades inte i den publikationen.

Kalkpoäng i Sverige: tillgång, kostnad och remiss

Socialstyrelsens bedömning från 2018 innebär att nationella riktlinjer inte stöder kalkpoäng hos symtomfria, och riktlinjerna ska revideras till 2028 [11]. Tillgång, remissrutiner och eventuell patientavgift beskrivs inte i de nationella riktlinjerna och styrs av regionens eller den enskilda vårdgivarens utbud. Den som vill remittera bör följa regionens rutiner och i remissen ange att patienten är symtomfri, vilken risk SCORE2 anger, vilka riskhöjare som finns och vilket beslut svaret ska påverka. Socialstyrelsen ger däremot kranskärls-CT vid bröstsmärta och intermediär sannolikhet för kranskärlssjukdom prioritetstal 6, vilket gäller en annan frågeställning än screening av symtomfria [11].

Samtal med patienten

Tolkningen måste förklaras så att poängen inte ger falsk trygghet eller onödig oro. Ett strukturerat samtal brukar innehålla:

• Vad som mäts: förkalkningen i kranskärlen, inte hur trånga kärlen är.
• Att poäng 0 betyder låg risk de närmaste åren men inte noll risk, och att rökning, diabetes och släkthistoria kan göra att man ändå behöver behandling.
• Att en poäng över 0 är ett tecken på sjukdom och ger skäl till förebyggande behandling, framför allt livsstil, blodtryck och blodfetter, men ingen indikation för fler undersökningar om symtom saknas [4].
• Att resultatet jämförs med personer i samma ålder och av samma kön, och att samma poäng betyder olika saker vid 45 och 70 år [1].
• Att poängen kan stiga under statinbehandling och att den inte ska följas upp för att kontrollera behandlingseffekt [2,3].

Gemensamt beslutsfattande är utgångspunkten i SCCT:s konsensus [9]. Fråga innan undersökningen vilket resultat som skulle ändra behandlingen. Om svaret är att patienten oavsett resultat vill och bör behandlas, behövs undersökningen inte.

Differentialdiagnoser och alternativa riskmarkörer

Kalkpoäng är ett av flera sätt att förfina risken. Tabellen jämför det med andra.

Förkalkningar utanför kranskärlen, som i aortaklaffen, mitralisringen och perikardiet, ingår inte i kalkpoängen. De ska enligt den brittiska konsensusen rapporteras separat [10].

Behandling

Beslutsstöd: statin och kalkpoäng

Poängen ska användas för att fatta ett behandlingsbeslut som annars är osäkert. Flödesschemat sammanfattar användningen i primärprevention.

flowchart TD
  A["Symtomfri person utan känd hjärt-kärlsjukdom"] --> B["Riskskattning med SCORE2 eller SCORE2-OP, riskhöjare och levnadsvanor"]
  B --> C["Hög eller mycket hög risk, familjär hyperkolesterolemi, diabetes med organskada eller avancerad njursjukdom: behandla utan kalkpoäng"]
  B --> D["Låg risk utan riskhöjare: kalkpoäng sällan motiverad"]
  B --> E["Måttlig risk eller nära behandlingsgräns och beslutet är osäkert: överväg kalkpoäng efter gemensamt beslut"]
  E --> F["Poäng 0: skjut upp eller avstå från läkemedel om inga riskhöjare finns, bedöm på nytt efter flera år"]
  E --> G["Poäng 1 till 99: förstärk levnadsvanor, statin övervägs särskilt vid 55 år eller mer eller percentil 75 eller mer"]
  E --> H["Poäng 100 eller mer eller percentil 75 eller mer: behandla som högre risk, statin"]

I de amerikanska riktlinjerna gäller att statin är lämpligt vid kalkpoäng 100 eller mer eller percentil 75 eller mer, att poäng 1–99 talar för statin särskilt från 55 års ålder, och att statin kan skjutas upp eller avstås vid poäng 0 när diabetes, rökning och tidig hjärt-kärlsjukdom i släkten saknas, med ny bedömning efter 5–10 år [5,6]. I en observationsstudie av 13 644 symtomfria personer var statinbehandling förknippad med färre allvarliga kardiovaskulära händelser vid kalkpoäng över 0 (justerad subhazardkvot 0,76) men inte vid poäng 0 (1,00). Antalet som behövde behandlas under 10 år för att förebygga en händelse var 100 vid poäng 1–100 och 12 vid poäng över 100 [21]. Resultatet är observationellt och ska bedömas därefter.

Läkemedelsval, doser, uppföljning och mål beskrivs i hyperkolesterolemi: utredning och behandling och i lipidsänkande läkemedel.

Reklassificering och prognos i europeiska kohorter

Kalkpoängen förbättrar riskklassificeringen mest hos personer med intermediär risk. I Heinz Nixdorf Recall-studien (4 129 personer) gav omklassificering av personer med intermediär risk till låg risk vid poäng under 100 och till hög risk vid 400 eller mer en nettoreklassificeringsförbättring på 21,7 procent när intermediär risk definierades som 10–20 procent och 30,6 procent när den definierades som 6–20 procent [19]. I Rotterdam-studien (2 028 äldre personer) omklassificerades 52 procent av dem med intermediär risk, och poängen 50 och 615 visade sig vara lämpliga gränsvärden för låg respektive hög risk [20]. ESC/EAS 2025 anger att kalkpoäng ökar noggrannheten i SCORE2 och att en poäng över cirka 300 ger risk som liknar den vid etablerad sjukdom [3].

LDL-mål och övrig behandling

Poängen ändrar riskkategorin, och riskkategorin avgör LDL-målet enligt ESC. Poäng över 100 kan i det europeiska resonemanget flytta en person med måttlig risk till högre kategori [2]. Den amerikanska 2026-riktlinjen anger att påvisbar kalk stödjer ett LDL-mål under 2,6 mmol/L (100 mg/dL), med lägre mål vid högre kalkmängd [7]. Dessa mål bygger främst på observationsdata snarare än randomiserade jämförelser av kalkpoängsstyrda mål [8].

Blodtryck, rökning, vikt och fysisk aktivitet behandlas enligt gängse riktlinjer. Acetylsalicylsyra som primärprevention rekommenderas inte rutinmässigt: ESC 2024 anger att kalkpoäng skulle kunna styra detta men att randomiserade studier saknas [4], och både amerikanska riktlinjer och NICE avråder från rutinmässig användning [6,12].

Uppföljning och prognos

Prognos efter kalkpoäng

I MESA med över 10 års uppföljning låg 10-årsrisken för ASCVD vid poäng 0 mellan 1,3 och 5,6 procent i olika undergrupper, medan den vid poäng över 300 var 13,1–25,6 procent och alla med poäng över 100 hade över 7,5 procent. Varje fördubbling av poängen innebar 14 procent högre relativ risk, med samma effekt oavsett kön, ålder och etnicitet [16]. I CAC Consortium var dödligheten mycket låg vid poäng 0 under 12 år [18].

Ska kalkpoängen göras om?

De amerikanska riktlinjerna föreslår ny bedömning av poängen efter 5–10 år när statin har skjutits upp på grund av poäng 0, men konstaterar att det är osäkert när och om uppföljande mätningar ska göras [5,6]. Poängen bör inte upprepas för att följa effekten av statinbehandling, eftersom statiner ökar förkalkningen [2,3].

Riskfaktorer följs oberoende av poängen. Vid symtom på angina utreds patienten enligt stabil angina pectoris, oavsett tidigare kalkpoäng. Se även introduktion till kranskärlssjukdom.

Vanliga frågor

Vad betyder koronar kalkpoäng 0?

Poängen betyder att ingen förkalkning kunde påvisas i kranskärlen. Det talar för låg risk de närmaste 10–15 åren hos personer utan särskilda riskfaktorer [16,17]. Det betyder inte att kärlen är fria från ateroskleros: i SCAPIS hade 5,5 procent plack trots poäng 0, och andelen var högre hos rökare, vid diabetes och vid släkthistoria av hjärtinfarkt [22].

Vilken kalkpoäng är hög?

Poäng från 100 Agatstonenheter, eller percentil 75 och uppåt för kön och ålder, räknas som hög nog för att förorda statin i de amerikanska riktlinjerna [5,6]. Vid över 300 är risken enligt ESC/EAS lik den vid etablerad kärlsjukdom [3].

Ska alla få kalkpoäng undersökt som screening?

Nej. Socialstyrelsen klassar kalkpoäng hos symtomfria utan känd kranskärlssjukdom som icke-göra [11], och ESC/EAS anger att metoden inte är avsedd som bred screening [3]. Undersökningen kan övervägas selektivt när ett behandlingsbeslut är osäkert efter SCORE2-skattning.

Är strålningen från en kalkpoängsundersökning farlig?

Dosen är låg, cirka 1 mSv med standardteknik och under 0,5 mSv med lågdosprotokoll eller moderna skannrar [9,11,22,25]. Strålrisken vägs ändå mot nyttan, särskilt hos kvinnor i fertil ålder och hos barn [11], och undersökning av lågriskpersoner är inte motiverad [2].

Kan kalkpoäng användas vid bröstsmärta?

Poäng kan justera sannolikheten för obstruktiv kranskärlssjukdom i ESC:s modell, men är inte ensamt tillräcklig för att utesluta sjukdom, särskilt hos unga [4]. Förstahandsundersökning vid låg till måttlig sannolikhet är kranskärls-CT [4].

Källor

1. Visseren FLJ m.fl. 2021 ESC Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice. Eur Heart J 2021. PMID: 34458905
2. Mach F m.fl. 2019 ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias: lipid modification to reduce cardiovascular risk. Eur Heart J 2020. PMID: 31504418
3. Mach F m.fl. 2025 Focused Update of the 2019 ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias. Eur Heart J 2025. PMID: 40878289
4. Vrints C m.fl. 2024 ESC Guidelines for the management of chronic coronary syndromes. Eur Heart J 2024. PMID: 39210710
5. Grundy SM m.fl. 2018 AHA/ACC/AACVPR/AAPA/ABC/ACPM/ADA/AGS/APhA/ASPC/NLA/PCNA Guideline on the Management of Blood Cholesterol: Executive Summary. Circulation 2019. PMID: 30565953
6. Arnett DK m.fl. 2019 ACC/AHA Guideline on the Primary Prevention of Cardiovascular Disease. Circulation 2019. PMID: 30879355
7. Blumenthal RS m.fl. 2026 ACC/AHA/AACVPR/ABC/ACPM/ADA/AGS/APhA/ASPC/NLA/PCNA Guideline on the Management of Dyslipidemia. Circulation 2026. PMID: 41824552
8. Sabouret P m.fl. The 2026 ACC/AHA Dyslipidemia Guideline: A Critical and Transatlantic Perspective on Personalized Lipid Management. Life (Basel) 2026. PMID: 42795336
9. Hecht H m.fl. Clinical indications for coronary artery calcium scoring in asymptomatic patients: Expert consensus statement from the Society of Cardiovascular Computed Tomography. J Cardiovasc Comput Tomogr 2017. PMID: 28283309
10. Williams MC m.fl. Reporting incidental coronary, aortic valve and cardiac calcification on non-gated thoracic computed tomography, a consensus statement from the BSCI/BSCCT and BSTI. Br J Radiol 2021. PMID: 33053316
11. Socialstyrelsen. Nationella riktlinjer för hjärtsjukvård: stöd för styrning och ledning, samt vetenskapligt underlag. Artikelnummer 2018-6-28. 2018. https://www.socialstyrelsen.se/publikationer/nationella-riktlinjer-for-hjartsjukvard--stod-for-styrning-och-ledning-2018-6-28/
12. NICE. Cardiovascular disease: risk assessment and reduction, including lipid modification. NICE guideline NG238. 2023. https://www.nice.org.uk/guidance/ng238
13. Agatston AS m.fl. Quantification of coronary artery calcium using ultrafast computed tomography. J Am Coll Cardiol 1990. PMID: 2407762
14. Thomas IC, Forbang NI, Criqui MH. The evolving view of coronary artery calcium and cardiovascular disease risk. Clin Cardiol 2018. PMID: 29356018
15. McClelland RL m.fl. Distribution of coronary artery calcium by race, gender, and age: results from the Multi-Ethnic Study of Atherosclerosis (MESA). Circulation 2006. PMID: 16365194
16. Budoff MJ m.fl. Ten-year association of coronary artery calcium with atherosclerotic cardiovascular disease (ASCVD) events: the multi-ethnic study of atherosclerosis (MESA). Eur Heart J 2018. PMID: 29688297
17. Valenti V m.fl. A 15-year warranty period for asymptomatic individuals without coronary artery calcium: a prospective follow-up of 9,715 individuals. JACC Cardiovasc Imaging 2015. PMID: 26189116
18. Blaha MJ m.fl. All-cause and cause-specific mortality in individuals with zero and minimal coronary artery calcium: a long-term, competing risk analysis in the Coronary Artery Calcium Consortium. Atherosclerosis 2020. PMID: 31784032
19. Erbel R m.fl. Coronary risk stratification, discrimination, and reclassification improvement based on quantification of subclinical coronary atherosclerosis: the Heinz Nixdorf Recall study. J Am Coll Cardiol 2010. PMID: 20946997
20. Elias-Smale SE m.fl. Coronary calcium score improves classification of coronary heart disease risk in the elderly: the Rotterdam study. J Am Coll Cardiol 2010. PMID: 20946998
21. Mitchell JD m.fl. Impact of statins on cardiovascular outcomes following coronary artery calcium scoring. J Am Coll Cardiol 2018. PMID: 30409567
22. Bergström G m.fl. Prevalence of subclinical coronary artery atherosclerosis in the general population. Circulation 2021. PMID: 34543072
23. Strömberg S m.fl. Systematic Coronary Risk Evaluation 2 (SCORE2), arterial stiffness, and subclinical coronary atherosclerosis in a population-based study. Scand J Prim Health Care 2025. PMID: 39853091
24. Malmqvist J m.fl. Incremental predictive value of deep learning-quantified coronary atherosclerotic volume: a SCAPIS cohort analysis. JACC Cardiovasc Imaging 2026. PMID: 42663364
25. Hecht HS m.fl. Low- vs. standard-dose coronary artery calcium scanning. Eur Heart J Cardiovasc Imaging 2015. PMID: 25381303
26. Lindholt JS m.fl. Five-year outcomes of the Danish Cardiovascular Screening (DANCAVAS) trial. N Engl J Med 2022. PMID: 36027560
27. van der Aalst CM m.fl. Screening for cardiovascular disease risk using traditional risk factor assessment or coronary artery calcium scoring: the ROBINSCA trial. Eur Heart J Cardiovasc Imaging 2020. PMID: 32584979
28. Mortensen MB m.fl. Association of age with the diagnostic value of coronary artery calcium score for ruling out coronary stenosis in symptomatic patients. JAMA Cardiol 2022. PMID: 34705022
29. Carr JJ m.fl. Association of coronary artery calcium in adults aged 32 to 46 years with incident coronary heart disease and death. JAMA Cardiol 2017. PMID: 28196265
30. Miname MH m.fl. Coronary artery calcium and cardiovascular events in patients with familial hypercholesterolemia receiving standard lipid-lowering therapy. JACC Cardiovasc Imaging 2019. PMID: 30448145