Statiner: evidens, doser och biverkningar

Sammanfattning

Statiner (HMG-CoA-reduktashämmare) är basen i all lipidsänkande behandling vid hög kardiovaskulär risk. I Sverige finns atorvastatin, rosuvastatin, simvastatin och pravastatin tillgängliga som generika. Fluvastatin och pitavastatin marknadsförs inte längre, och alla beredningar av dem är markerade som ej tillhandahållna i Fass [1]. Översikten över hela läkemedelsgruppen finns i lipidsänkande läkemedel.

Effekten följer i huvudsak hur mycket LDL-kolesterolet sänks i absoluta tal. Varje mmol/L lägre LDL minskar större kärlhändelser med omkring en femtedel, och total dödlighet med omkring en tiondel under fem år [2]. Den proportionella effekten är lika stor vid primär och sekundär prevention, hos kvinnor och män, vid diabetes och i högre åldrar, och något mindre vid framskriden njursjukdom [3,4,5,6]. Absolut nytta bestäms av patientens absoluta risk.

Skillnaderna mellan substanserna handlar i första hand om potens, farmakokinetik och interaktioner. Rosuvastatin och atorvastatin i hög dos sänker LDL med 50 procent eller mer, simvastatin och pravastatin i vanliga doser med omkring 30 till 40 procent [1,7]. Några jämförande utfallsstudier mellan olika substanser vid samma LDL-nivå finns inte. Skillnader i tolerabilitet mellan substanserna bygger till stor del på indirekta jämförelser och är osäkra [8,9].

Muskelsymtom är den vanligaste orsaken till att behandlingen avbryts, men i blindade studier orsakas mer än nio av tio muskelrapporter under statinbehandling inte av läkemedlet [9,10]. Diabetesrisken är liten i förhållande till nyttan (oddskvot 1,09) [11]. Interaktioner är den vanligaste praktiska fallgropen: simvastatin är känsligast, pravastatin minst känsligt. Handläggning av patienter som inte tolererar statin beskrivs i statinintolerans och statinbiverkningar.

I Region Stockholms rekommendation är atorvastatin förstahandsval, med rosuvastatin som alternativ och simvastatin acceptabelt för den som redan svarar väl [12]. Fass-texterna skiljer sig åt i hur indikationen formuleras mellan substanserna, men riktlinjerna behandlar dem som likvärdiga i fråga om princip och skiljer dem åt på intensitet [7,13].

Bakgrund och plats i behandlingen

Statiner är första linjens läkemedel när livsstilsåtgärder inte räcker. Principerna för riskskattning och val av behandlingsmål beskrivs i kardiovaskulär riskskattning och primärprevention och hyperkolesterolemi, utredning och behandling. Behandling efter hjärtinfarkt finns i sekundärprevention efter hjärtinfarkt.

LDL-mål och behandlingstrappa

ESC/EAS-riktlinjerna anger mål efter riskkategori: under 1,4 mmol/L och minst 50 procents sänkning vid mycket hög risk, under 1,8 vid hög risk, under 2,6 vid måttlig risk och under 3,0 vid låg risk. Målen är oförändrade i 2025 års uppdatering, som lägger till en tidig och kraftfull strategi efter akut koronart syndrom: statin sätts in omedelbart och kombineras vid behov med en eller flera andra läkemedelsklasser med visad nytta under den aktuella vårdtiden. Om målet inte nås på högsta tolererade statindos läggs andra lipidsänkande läkemedel med visad nytta till [14]. Mätning och tolkning av LDL-kolesterol beskrivs i LDL-kolesterol, analys.

Den amerikanska riktlinjen från 2026 återinför behandlingsmål efter att 2018 års riktlinje utgick från fasta intensitetsklasser. Vid mycket hög risk vid etablerad aterosklerotisk sjukdom anges LDL under 1,4 mmol/L (55 mg/dL) och non-HDL under 2,2 mmol/L [7]. NICE (NG238, 2023) rekommenderar atorvastatin 20 mg i primärprevention vid tioårsrisk enligt QRISK3 på minst 10 procent, med målet att non-HDL-kolesterolet sjunker med mer än 40 procent, och atorvastatin 80 mg vid kärlsjukdom oavsett kolesterolnivå. Vid kärlsjukdom är målet LDL högst 2,0 mmol/L eller non-HDL högst 2,6 [13].

Verkningsmekanism

Statinerna hämmar HMG-CoA-reduktas, det hastighetsbegränsande steget i kolesterolsyntesen i levercellen. När cellens kolesterolhalt sjunker bildar den fler LDL-receptorer, som tar upp LDL-partiklar ur blodet [1]. Effekten är dosberoende men flackar av: varje dosfördubbling ger bara några procentenheter ytterligare LDL-sänkning. Atorvastatin sänker LDL med omkring 40 procent vid 10 mg och 55 procent vid 80 mg, en ökning med 15 procentenheter över tre dosfördubblingar [15].

flowchart TD
A["Statin tas upp i levercellen"] --> B["HMG-CoA-reduktas hämmas"]
B --> C["Kolesterolsyntesen i cellen minskar"]
C --> D["Cellen bildar fler LDL-receptorer"]
D --> E["Mer LDL tas upp från blodet"]
E --> F["Lägre LDL-kolesterol i plasma"]

Evidens

Metaanalyserna från CTT

Cholesterol Treatment Trialists' (CTT) Collaboration har sammanställt individdata från de stora statinstudierna. Den centrala analysen från 2010 omfattade 26 randomiserade studier och 170 000 deltagare. Varje sänkning av LDL med 1,0 mmol/L gav en proportionell minskning av större vaskulära händelser med 22 procent (RR 0,78; 95 procents konfidensintervall 0,76 till 0,80). Effekten var likartad hos alla studerade patientgrupper, även när LDL före behandling redan var under 2 mmol/L. Total dödlighet minskade med 10 procent per mmol/L (RR 0,90), där minskningen i huvudsak gällde död i kranskärlssjukdom (RR 0,80). Det fanns ingen effekt på cancerincidens (RR 1,00) eller på död i cancer och andra icke-vaskulära orsaker (RR 0,97), och ingen tröskel under vilken effekten upphörde inom det studerade intervallet [2].

I studier där intensiv behandling jämfördes med mindre intensiv gav en ytterligare LDL-sänkning på i genomsnitt 0,51 mmol/L en ytterligare minskning av större vaskulära händelser med 15 procent. Minskningen per mmol/L var densamma som i jämförelserna mellan statin och kontroll. Hjärtinfarkt eller död i kranskärlssjukdom minskade med 13 procent, revaskularisering med 19 procent och ischemisk stroke med 16 procent [2].

Primär och sekundär prevention. I en CTT-analys av 27 studier delades deltagarna efter femårsrisk för större vaskulära händelser. Relativ riskreduktion per mmol/L var minst lika stor i de två lägsta riskgrupperna (RR 0,62 vid risk under 5 procent och 0,69 vid 5 till under 10 procent) som i de högre (0,79 till 0,81). Absolut vinst hos personer med femårsrisk under 10 procent var omkring 11 färre större vaskulära händelser per 1 000 behandlade per mmol/L LDL-sänkning under fem år. Hos personer utan känd kärlsjukdom minskade vaskulär dödlighet (RR 0,85) och total dödlighet (RR 0,91) per mmol/L, och effekten var oberoende av ålder, kön och LDL före behandling [3]. Cochraneöversikten av 18 primärpreventionsstudier med 56 934 deltagare bekräftar detta: total dödlighet OR 0,86 (0,79 till 0,94), kardiovaskulära händelser RR 0,75 och revaskularisering RR 0,62, utan tecken på allvarlig skada [16].

Diabetes. Bland 18 686 personer med diabetes i 14 studier minskade större vaskulära händelser med 21 procent per mmol/L (RR 0,79; 0,72 till 0,86), lika mycket som hos dem utan diabetes. Effekten gällde både typ 1 och typ 2 och oavsett tidigare kärlsjukdom. Efter fem år hade 42 färre per 1 000 behandlade drabbats av en större vaskulär händelse [4]. Se även diabetesdyslipidemi.

Äldre. Av 186 854 deltagare i 28 studier var 14 483 (8 procent) äldre än 75 år. Alla åldersgrupper hade en signifikant minskning av större vaskulära händelser, och den proportionella minskningen avtog något med åldern utan att trenden var statistiskt säkerställd (p för trend 0,06). Hos äldre utan känd kärlsjukdom är det direkta underlaget svagare [5]. STAREE randomiserade 9 971 personer som var minst 70 år och saknade hjärt-kärlsjukdom, diabetes och demens till atorvastatin 40 mg eller placebo. Efter en medianuppföljning på 5,9 år var hazardkvoten för större kardiovaskulära händelser 0,70 (0,61 till 0,82), men hazardkvoten för den sammansatta variabeln död, demens eller bestående fysisk funktionsnedsättning var 0,94 (0,84 till 1,05). Allvarliga biverkningar var lika vanliga (2,7 procent i båda grupperna), medan muskuloskeletala, hepatobiliära och diabetesrelaterade biverkningar var vanligare med atorvastatin [17].

Njursjukdom. I en CTT-analys av 28 studier avtog den relativa effekten med sjunkande njurfunktion (p för trend 0,008). Riskkvoten per mmol/L var 0,78 vid eGFR minst 60, 0,76 vid 45 till under 60, 0,85 vid 30 till under 45, 0,85 (0,71 till 1,02) vid eGFR under 30 utan dialys och 0,94 (0,79 till 1,11) vid dialys. Statin hade ingen effekt på icke-vaskulär dödlighet oavsett njurfunktion. Författarna drog slutsatsen att den som har njursjukdom bör få en regim som maximerar den absoluta LDL-sänkningen [6]. Se kronisk njursjukdom.

Placebokontrollerade utfallsstudier per substans

De klassiska studierna genomfördes med simvastatin och pravastatin, de senare med atorvastatin och rosuvastatin. Tabellen sammanfattar studier som är viktiga för förståelsen av substansernas plats.

Studierna ger varje substans en egen evidensbas: simvastatin och pravastatin för både primär och sekundär prevention, atorvastatin för primärprevention vid hypertoni och efter stroke samt som högdosbehandling jämfört med lägre intensitet, rosuvastatin för primärprevention, fluvastatin med begränsade och blandade resultat samt pitavastatin vid HIV. Rosuvastatin representeras i tabellen av två primärpreventionsstudier, och pitavastatin av en studie hos personer med HIV.

Intensiv jämfört med måttlig behandling

Fyra studier har jämfört en högre mot en lägre statinintensitet. De visar att intensiteten har betydelse. Eftersom substans och dos skiljer sig åt i PROVE-IT och IDEAL går det inte att skilja effekten av substansen från effekten av den större LDL-sänkningen.

• PROVE-IT TIMI 22 randomiserade 4 162 patienter efter akut koronart syndrom till atorvastatin 80 mg eller pravastatin 40 mg. Uppnått LDL var 1,60 mot 2,46 mmol/L. Efter i genomsnitt 24 månader var primärt effektmått 22,4 mot 26,3 procent, vilket motsvarade 16 procents relativ riskreduktion till förmån för atorvastatin. Studien klarade inte sitt förhandsdefinierade kriterium för likvärdighet [29].
• TNT (atorvastatin 80 mg mot 10 mg, 10 001 patienter med stabil kranskärlssjukdom) gav LDL på 2,0 mot 2,6 mmol/L. Större kardiovaskulära händelser inträffade hos 8,7 mot 10,9 procent (HR 0,78; 0,69 till 0,89) under median 4,9 år, utan skillnad i total dödlighet. Bestående förhöjning av levertransaminaser sågs hos 1,2 mot 0,2 procent [30].
• IDEAL jämförde atorvastatin 80 mg med simvastatin 20 mg hos 8 888 patienter med tidigare hjärtinfarkt. Uppnått LDL var 81 mot 104 mg/dL (2,1 mot 2,7 mmol/L). Det primära effektmåttet (koronar död, icke-fatal infarkt eller hjärtstopp) gav HR 0,89 (0,78 till 1,01), alltså inte signifikant. Icke-fatal hjärtinfarkt minskade (HR 0,83) liksom större kardiovaskulära händelser (HR 0,87), medan total dödlighet var oförändrad (HR 0,98). Avbrott på grund av transaminasstegring var 1,0 mot 0,1 procent [31].
• SEARCH jämförde simvastatin 80 mg med 20 mg hos 12 064 patienter med tidigare infarkt. LDL var 0,35 mmol/L lägre med 80 mg, och större vaskulära händelser minskade med 6 procent (RR 0,94; 0,88 till 1,01) under 6,7 år. Myopati drabbade 53 patienter (0,9 procent) på 80 mg mot 2 (0,03 procent) på 20 mg [32].

Sammantaget förklaras skillnaderna i utfall av hur mycket LDL som sänkts. CTT:s metaanalys visar att proportionell riskreduktion per mmol/L är densamma oavsett om jämförelsen gäller statin mot placebo eller högre mot lägre intensitet [2]. Att ge ezetimib som tillägg till statin i stället för att höja statindosen behandlas i artikeln om ezetimib.

Direkta jämförelser mellan substanser

LDL-sänkning. I STELLAR randomiserades 2 431 vuxna med hyperkolesterolemi till rosuvastatin, atorvastatin, simvastatin eller pravastatin i flera doser under sex veckor. Över dosintervallen sänkte rosuvastatin LDL med i genomsnitt 8,2 procentenheter mer än atorvastatin, 26 procentenheter mer än pravastatin och 12 till 18 procentenheter mer än simvastatin. Tolerabiliteten var likartad [33]. Metaanalysen av 164 kortvariga placebokontrollerade studier gav samma bild: LDL-sänkningen var 40 procent med atorvastatin 10 mg, simvastatin 40 mg och rosuvastatin 5 mg, 55 procent med atorvastatin 80 mg, och pravastatin och fluvastatin gav mindre sänkning vid vanliga doser [15].

Ateroskleros i bild. I SATURN jämfördes atorvastatin 80 mg med rosuvastatin 40 mg hos 1 039 patienter under 104 veckor med seriell intravaskulär ultraljudsundersökning. LDL var 1,82 mot 1,62 mmol/L. Det primära effektmåttet, förändring av plackvolym i procent av kärlvolymen, minskade med 0,99 respektive 1,22 procent (p = 0,17). Det sekundära måttet, normaliserad total plackvolym, minskade något mer med rosuvastatin (−6,39 mot −4,42 mm³; p = 0,01). Båda regimerna gav regress hos majoriteten [34].

Kliniska utfall. LODESTAR randomiserade 4 400 patienter med kranskärlssjukdom i Sydkorea till rosuvastatin eller atorvastatin (genomsnittlig dos efter tre år var 17,1 mg respektive 36,0 mg). Efter tre år var primärt effektmått (död, infarkt, stroke eller revaskularisering) 8,7 mot 8,2 procent (HR 1,06; 0,86 till 1,30). Uppnått LDL var 1,8 mot 1,9 mmol/L. Rosuvastatin ledde till fler fall av nydebuterad diabetes som krävde läkemedel (7,2 mot 5,3 procent; HR 1,39; 1,03 till 1,87) och fler kataraktoperationer (2,5 mot 1,5 procent; HR 1,66). Studien var öppen och oförblindad, och diabetes och katarakt var sekundära säkerhetsmått. Fynden är hypotesgenererande [35].

Tolerabilitet. Ett nätverksmetaanalytiskt arbete med 135 randomiserade studier och 246 955 deltagare fann att statinerna som grupp ökade risken för diabetes (OR 1,09; 1,02 till 1,16) och transaminasstegring (OR 1,51; 1,24 till 1,84), men inte för muskelvärk, CK-stegring, cancer eller avbrott på grund av biverkningar. Enskilda substanser skilde sig åt i de indirekta jämförelserna till förmån för simvastatin och pravastatin. Högre doser atorvastatin och rosuvastatin gav fler avbrott, högre doser atorvastatin, fluvastatin och simvastatin fler transaminasstegringar och högsta dosen simvastatin fler CK-stegringar. Slutsatsen att simvastatin och pravastatin är säkrare vilar på jämförelser över studier, där doser och uppnådd LDL-sänkning skiljer sig, och bör tolkas försiktigt [8].

Vad som inte är visat

• Det finns ingen utfallsstudie som jämfört två statiner vid samma uppnådda LDL. Skillnaden mellan två regimer i utfall följer skillnaden i LDL-sänkning [2].
• Skillnader i muskelbiverkningar mellan substanserna är inte belagda: i CTT:s analys fanns inga tydliga belägg för att riskkvoten skilde sig mellan olika statiner [9].
• Statinernas fettlöslighet (lipofil eller hydrofil) har inte kunnat kopplas till tolerabilitet. I en metaanalys över 176 studier var prevalensen av statinintolerans likartad för lipofila och hydrofila statiner [36].
• Underlaget för primärprevention efter 75 års ålder är sämre än för yngre, och statinbehandling av patienter i dialys har inte visats minska kärlhändelser [5,6].

Skillnader mellan substanserna

Intensitet och dosekvivalens

Riktlinjerna delar in statinerna efter förväntad LDL-sänkning. Den amerikanska riktlinjen från 2026 räknar sänkning på minst 50 procent som högintensiv behandling, 30 till 49 procent som måttligt intensiv och under 30 procent som lågintensiv. NICE definierar intensitet vidare, så att atorvastatin 20 mg och rosuvastatin 10 mg redan är högintensiva [7,13].

Fass anger följande LDL-sänkning, som inte är direkt jämförbar mellan substanserna eftersom studiepopulationer och upplägg skiljer sig åt [1].

I Sverige är högsta dos pravastatin 40 mg, och simvastatin 80 mg är begränsat till svår hyperkolesterolemi och hög risk [1].

Farmakokinetik

Uppgifterna är hämtade från Fass [1]. Atorvastatin och rosuvastatin har tillräckligt lång effektiv halveringstid för att kunna tas vid valfri tidpunkt, medan simvastatin och pravastatin ges på kvällen. Pravastatin undergår 66 procent förstapassagemetabolism i levern, och dess plasmakoncentration har begränsat värde för att förutsäga den lipidsänkande effekten. Den bristande CYP-metabolismen förklarar att kliniskt betydande interaktioner via CYP3A4 saknas för pravastatin och är begränsade för rosuvastatin [1,7].

Indikationer och förskrivning i Sverige

Indikationer enligt Fass

Fass-texterna formulerar indikationerna olika, och det påverkar hur man motiverar en förskrivning.

• Atorvastatin: hyperkolesterolemi inklusive heterozygot familjär hyperkolesterolemi från 10 års ålder, homozygot familjär hyperkolesterolemi hos vuxna, samt prevention av kardiovaskulära händelser hos vuxna som bedöms ha hög risk för en första händelse. Fass nämner inte sekundärprevention uttryckligen [1].
• Rosuvastatin: hyperkolesterolemi från 6 års ålder samt prevention av större kardiovaskulära händelser hos patienter med hög risk för en första händelse. Inte heller här anges sekundärprevention uttryckligen [1].
• Simvastatin: hyperkolesterolemi, homozygot familjär hyperkolesterolemi och minskad kardiovaskulär sjuklighet och dödlighet hos patienter med etablerad aterosklerotisk sjukdom eller diabetes [1].
• Pravastatin: hyperkolesterolemi, primärprevention vid måttlig till svår hyperkolesterolemi och hög risk, sekundärprevention efter hjärtinfarkt eller instabil angina samt reduktion av hyperlipidemi efter organtransplantation [1].

Skillnaderna i ordalydelse är inget belägg för att substanserna fungerar olika vid etablerad kärlsjukdom. Riktlinjerna rekommenderar hög intensitet vid sekundärprevention oavsett substans, och atorvastatin 80 mg har prövats efter akut koronart syndrom och stroke [7,13,25,29].

Förstahandsval och generika

Region Stockholms expertgrupp för hjärt- och kärlsjukdomar anger i en rekommendation uppdaterad 2025 atorvastatin som förstahandsval, i lägre dos (10 till 20 mg dagligen) vid prevention hos personer med måttlig till hög risk och i hög dos (40 till 80 mg om det tolereras) vid mycket hög risk. Simvastatin 20 till 40 mg bedöms vara fullt godtagbart för den som redan svarar väl. Expertgruppens rekommendation för avancerade lipidrubbningar (uppdaterad februari 2026) anger att behandlingen inleds med potent statin, atorvastatin 40 till 80 mg eller rosuvastatin 20 till 40 mg, med förväntad LDL-sänkning på 50 till 55 procent [12]. Atorvastatin, rosuvastatin, simvastatin och pravastatin finns som generika från flera tillverkare.

Fass visar att de generiska produkterna Atorvastatin Teva och Rosuvastatin Sandoz ingår i högkostnadsskyddet, och att vissa förpackningar av Simvastatin Sandoz och Pravastatin Sandoz gör det. Originalpreparatet Crestor ingår inte i högkostnadsskyddet. Fass redovisar ingen särskild förmånsbegränsning för de generiska statinerna [1]. Kontrollera alltid aktuell förmånsstatus i Fass vid förskrivning. Fixkombinationer av ezetimib med atorvastatin respektive simvastatin finns (Ezetimib/Atorvastatin Krka, Ezetimib/Simvastatin Krka) [1].

Fluvastatin och pitavastatin

Alla fluvastatinprodukter (Lescol, Lescol Depot och generika) är markerade som ej tillhandahållna i Fass, och detsamma gäller pitavastatin (Livazo, Vezepra) [1]. Utfallsdata för fluvastatin är begränsade (LIPS vid kranskärlsintervention, ALERT hos njurtransplanterade, se tabellen). Pitavastatin 4 mg minskade större kardiovaskulära händelser med 35 procent hos personer med HIV i REPRIEVE. Hos personer med HIV i Sverige används atorvastatin eller rosuvastatin i stället, med hänsyn till antiretroviral behandling [28]. Se antiretroviral behandling vid HIV.

Dosering

Doserna för barn finns under särskilda patientgrupper. Efter dosändring bedöms effekten först efter fyra veckor, eftersom full effekt av en given dos kommer då [1].

flowchart TD
A["Indikation och riskkategori fastställda"] --> B["Mycket hög risk eller stor LDL-sänkning behövs: atorvastatin 40 till 80 mg eller rosuvastatin 20 till 40 mg"]
A --> C["Måttlig till hög risk: atorvastatin 10 till 20 mg, rosuvastatin 5 till 10 mg eller simvastatin 20 till 40 mg"]
B --> D["Kontrollera interaktioner, njurfunktion, ålder och ursprung"]
C --> D
D --> E["Lipidstatus tidigast efter 4 veckor"]
E --> F["Mål nått: fortsätt behandlingen"]
E --> G["Mål ej nått: öka dos, byt substans eller lägg till ezetimib"]
D --> H["Muskelbesvär: sänk dos eller byt statin, se statinintolerans"]

Biverkningar och säkerhet

Muskelsymtom

Muskelvärk och svaghet är den vanligaste orsaken till att patienter avbryter statinbehandling. CTT:s individdatametaanalys av 19 dubbelblinda placebokontrollerade studier (123 940 deltagare) visade att 27,1 procent på statin och 26,6 procent på placebo rapporterade muskelvärk eller svaghet (RR 1,03; 1,01 till 1,06). Under första behandlingsåret var den relativa ökningen 7 procent, med ett överskott på 11 händelser per 1 000 personår, och ungefär var femtonde muskelrapport under statin var orsakad av läkemedlet. Efter första året fanns ingen överrisk (RR 0,99). Högintensiva regimer gav något större risk (RR 1,08) än måttligt intensiva (1,03), och kreatinkinas steg bara obetydligt [9].

SAMSON randomiserade 60 personer som tidigare slutat med statin på grund av biverkningar till tolv månadsflaskor med atorvastatin 20 mg, placebo eller ingen tablett. Symtomnivån var 16,3 på statin, 15,4 på placebo och 8,0 utan tablett, utan skillnad mellan statin och placebo. Efter sex månader tog 30 av 60 statin igen [10]. En metaanalys som omfattade 176 studier uppskattar prevalensen av statinintolerans till 9,1 procent totalt (5,9 till 7,0 procent enligt internationella definitioner), med 4,9 procent i randomiserade studier och 17 procent i kohortstudier [36].

Myopati med CK över 10 gånger övre gränsen är dosberoende och sällsynt. Fass anger för simvastatin cirka 0,03, 0,08 och 0,61 procent vid 20, 40 och 80 mg. I SEARCH var siffrorna 0,03 procent mot 0,9 procent för 20 respektive 80 mg [1,32]. Bärare av varianten SLCO1B1 c.521T>C, som ger sämre upptag i levern via OATP1B1, har kraftigt ökad risk för simvastatinmyopati: oddskvoten var 4,5 per C-allel och 16,9 för CC jämfört med TT hos patienter som tog 80 mg [37]. Rabdomyolys och immunmedierad nekrotiserande myopati (anti-HMGCR) är mycket sällsynta. Kvarstående proximal muskelsvaghet med förhöjt CK trots utsatt statin ska utredas, se rabdomyolys och inflammatoriska myopatier. Statiner kan i enstaka fall provocera eller förvärra myasthenia gravis [1]. Predisponerande faktorer är hög ålder, hypotyreos, nedsatt njurfunktion, alkoholmissbruk, tidigare muskelsjukdom och interagerande läkemedel [1]. Praktisk handläggning av misstänkt statinbiverkan finns i artikeln om statinintolerans.

Diabetes

En metaanalys av 13 statinstudier med 91 140 deltagare gav oddskvot 1,09 (1,02 till 1,17) för nydebuterad diabetes, motsvarande ett extra fall per 255 personer behandlade i fyra år. Risken var störst hos äldre [11]. Intensiv behandling gav något högre risk än måttlig: oddskvot 1,12 (1,04 till 1,22) i en metaanalys av fem studier, med två extra diabetesfall mot 6,5 färre kardiovaskulära händelser per 1 000 patientår [38]. Nyttan med behandlingen väger tyngre än diabetesrisken. I HOPE-3 sågs ingen överrisk för diabetes med rosuvastatin 10 mg, medan JUPITER (rosuvastatin 20 mg) och REPRIEVE (pitavastatin 4 mg) rapporterade fler fall [23,24,28]. Den amerikanska riktlinjen avråder från att avstå från eller avbryta statin på grund av diabetesrisk [7]. Om substanserna skiljer sig åt är osäkert. LODESTAR (se ovan) antyder högre risk med rosuvastatin än med atorvastatin, men studien var öppen och diabetes var ett sekundärt säkerhetsmått [35].

Lever

Fass anger att leverprov bör tas före start och därefter vid klinisk indikation. Statin är kontraindicerat vid aktiv leversjukdom och vid oförklarad bestående transaminasstegring över tre gånger övre referensgränsen [1]. NICE avråder från att utesluta personer med lätt förhöjda transaminaser (under tre gånger övre gränsen) [13]. CTT:s analys av biverkningar angivna i produktresuméer fann att onormala transaminaser var vanligare på statin (RR 1,41; 1,26 till 1,57), liksom andra leverprovsavvikelser (RR 1,26). Det absoluta överskottet var 0,13 procent per år för avvikande leverprover sammantaget. Analysen visade dosberoende effekt, men inte stöd för orsakssamband mellan statin och kognitiv påverkan, depression, sömnstörning eller perifer neuropati [39]. Bestående transaminasstegring var vanligare med atorvastatin 80 mg än med 10 mg i TNT (1,2 mot 0,2 procent), och i IDEAL avbröts behandlingen på grund av transaminasstegring hos 1,0 procent på atorvastatin 80 mg mot 0,1 procent på simvastatin 20 mg [30,31].

Njure

Rosuvastatin i hög dos (särskilt 40 mg) kan ge tubulär proteinuri som oftast är övergående och inte förutsäger njursjukdom, och Fass rapporterar fler allvarliga njureffekter efter marknadsintroduktionen vid 40 mg [1]. I CTT:s biverkningsanalys var förändrad urinsammansättning vanligare på statin (RR 1,18) [39]. I en registerbaserad kohort med drygt 2 miljoner nystartade statinanvändare var behandling med potent statin (rosuvastatin minst 10 mg, atorvastatin minst 20 mg, simvastatin minst 40 mg) förknippad med 34 procent högre frekvens av sjukhusvård för akut njurskada under de första 120 dagarna jämfört med lägre potens (RR 1,34; 1,25 till 1,43) hos personer utan kronisk njursjukdom. Resultatet är observationellt och kan återspegla indikationsskillnader [40]. Effekter på njurfunktion vid kronisk njursjukdom behandlas under särskilda patientgrupper.

Övriga biverkningar

I SPARCL ökade hemorragisk stroke med atorvastatin 80 mg (55 mot 33 fall) efter stroke eller TIA, och Fass anger att nytta och risk med 80 mg inte är fastställd hos patienter med tidigare hemorragisk stroke eller lakunär infarkt [1,25]. Fler kataraktoperationer rapporterades med rosuvastatin i HOPE-3 (3,8 mot 3,1 procent) och LODESTAR (2,5 mot 1,5 procent), utan att detta ännu räknas som fastställt samband [24,35]. Ödem var något vanligare på statin i CTT:s analys (RR 1,07) [39].

Interaktioner

Interaktionerna är en av de viktigaste praktiska skillnaderna mellan substanserna. Simvastatin och atorvastatin metaboliseras via CYP3A4, rosuvastatin i liten omfattning via CYP2C9 men är substrat för upptagstransportörer (OATP1B1, BCRP), och pravastatin metaboliseras inte av cytokrom P450 [1,7].

Övriga interaktioner som gäller flera statiner:

• Fusidinsyra, systemiskt. Statinbehandlingen avbryts under hela kuren och kan återinsättas sju dagar efter sista dosen. Gäller simvastatin, atorvastatin, rosuvastatin och pravastatin [1].
• Ticagrelor. Ökar rosuvastatinexponeringen 2,6 gånger [1].
• K-vitaminantagonister. INR kan påverkas vid start eller dosändring av rosuvastatin och pravastatin [1].
• Grapefruktjuice. Undvik med simvastatin; stora mängder rekommenderas inte med atorvastatin [1].
• Hepatit C-läkemedel och letermovir. Glekaprevir/pibrentasvir är kontraindicerat med atorvastatin, sofosbuvir/velpatasvir/voxilaprevir med rosuvastatin. Elbasvir/grazoprevir och letermovir begränsar atorvastatin till 20 mg, och elbasvir/grazoprevir begränsar simvastatin till 20 mg [1].
• Daptomycin, kolkicin, niacin. Daptomycin: överväg paus i simvastatin. Kolkicin: försiktighet och uppföljning vid atorvastatin och pravastatin. Niacin 1 g per dag eller mer rekommenderas inte med simvastatin hos patienter av asiatiskt ursprung [1].
• Gallsyrabindare. Simvastatin tas mer än 2 timmar före eller mer än 4 timmar efter, pravastatin 1 timme före eller 4 timmar efter [1].

Uppgifterna i tabellen och listan är hämtade från Fass-texterna [1]. Amlodipin är en av de vanligaste samtidiga behandlingarna med simvastatin: dosen simvastatin ska inte överskrida 20 mg dagligen, eftersom amlodipin höjer exponeringen för simvastatinsyra med 1,6 gånger [1]. Därför bör den som behöver 40 mg simvastatin eller mer och samtidigt amlodipin byta till atorvastatin eller rosuvastatin. Amlodipin höjer atorvastatinexponeringen bara 1,18 gånger, utan särskild åtgärd i Fass. Mer om läkemedelsinteraktioner finns i läkemedelsinteraktioner.

Särskilda patientgrupper

Äldre. Hög ålder är inte i sig skäl att avstå. CTT visar nytta i alla åldersgrupper, STAREE visade lägre risk för större händelser men ingen vinst i funktionsfri överlevnad hos personer över 70 år utan sjukdom, och den amerikanska riktlinjen anger att läkemedelsbehandling kan övervägas efter 75 års ålder [5,7,17]. NICE föreslår att atorvastatin 20 mg övervägs även efter 85 års ålder [13]. Rosuvastatin ska startas med 5 mg hos patienter över 70 år [1]. Se läkemedelsbehandling av sköra äldre.

Diabetes. Statin rekommenderas vid hög risk; NICE anger atorvastatin 20 mg vid typ 1-diabetes [4,13].

Njursjukdom. Nyttan minskar successivt när njurfunktionen försämras och är inte visad vid dialys [6]. Atorvastatin kräver ingen dosjustering, rosuvastatin är kontraindicerat vid kreatininclearance under 30 ml/min och har startdos 5 mg vid clearance under 60 ml/min, pravastatin startas med 10 mg och simvastatin över 10 mg ska övervägas noga vid clearance under 30 [1]. NICE rekommenderar atorvastatin 20 mg vid kronisk njursjukdom, med dosökning om målet inte nås och eGFR är minst 30 [13].

Lever. Aktiv leversjukdom och oförklarat bestående ALAT över tre gånger övre gränsen är kontraindikationer. Atorvastatin ska användas med försiktighet vid betydande alkoholintag eller leversjukdom i anamnesen, och pravastatin startas med 10 mg vid betydande leverfunktionsnedsättning [1].

Graviditet och amning. Fass anger statiner som kontraindicerade under graviditet och amning, och för atorvastatin och rosuvastatin även hos fertila kvinnor som inte använder preventivmedel [1]. Den amerikanska riktlinjen anger att den amerikanska läkemedelsmyndigheten tagit bort graviditet som kontraindikation men att statin ska undvikas under amning [7]. I Sverige gäller Fass-texten.

Barn. Heterozygot familjär hyperkolesterolemi: atorvastatin från 10 års ålder (start 10 mg, upp till 80 mg), rosuvastatin från 6 år (5 till 20 mg beroende på ålder, endast av specialist), pravastatin från 8 år (10 till 20 mg vid 8 till 13 år, 10 till 40 mg vid 14 till 18 år) och simvastatin från 10 år (10 till 40 mg, för pojkar i Tannerstadium 2 och över och flickor minst ett år efter menarche) [1]. Se familjär hyperkolesterolemi.

HIV. REPRIEVE visade 35 procent lägre risk för större kardiovaskulära händelser med pitavastatin, och ESC/EAS 2025 innehåller en rekommendation om statin vid primärprevention hos personer med HIV [14,28]. Eftersom pitavastatin inte finns i Sverige och simvastatin är kontraindicerat med proteashämmare och kobicistat, väljs atorvastatin eller rosuvastatin med dosanpassning [1].

Transplanterade och ursprung. Ciklosporin ökar exponeringen för simvastatin, atorvastatin, rosuvastatin och pravastatin (se Interaktioner). Pravastatin kan användas med startdos 20 mg efter organtransplantation. Personer med asiatiskt ursprung har ungefär dubbelt så hög exponering för rosuvastatin som kaukasier [1].

Uppföljning

Före behandlingsstart tas lipidstatus och ALAT. NICE anger även att njurfunktion och diabetesstatus bedöms och att TSH tas vid symtom på sköldkörtelsjukdom [13]. CK mäts vid tidigare muskelsjukdom eller tidigare muskelreaktion på statin, hypotyreos, njursvikt eller interagerande läkemedel, men inte rutinmässigt hos symtomfria [1,13]. Lipidstatus kontrolleras 2 till 3 månader efter start eller ändring enligt NICE; Fass anger att full effekt av en given dos nås inom ungefär fyra veckor, och dosändring görs med minst fyra veckors intervall [1,13]. Därefter görs en årlig läkemedelsgenomgång med lipidstatus [13].

Vid utebliven effekt kontrolleras först följsamhet, uttag av recept, hypotyreos och samtidiga läkemedel. Om LDL-målet inte nås på högsta tolererade dos av en potent statin är nästa steg ezetimib och därefter övriga klasser, se bempedoinsyra och översikten om lipidsänkande läkemedel [14]. Läkemedelsmonografier: atorvastatin, rosuvastatin och simvastatin.

Vanliga frågor

Vilken statin är bäst att börja med?

Atorvastatin är förstahandsval i Region Stockholm, med lägre dos vid måttlig till hög risk och 40 till 80 mg vid mycket hög risk. Rosuvastatin 20 till 40 mg ger minst lika stor LDL-sänkning, och simvastatin 20 till 40 mg duger om patienten redan svarar väl [12]. Vid många samtidiga läkemedel eller risk för interaktioner är pravastatin eller rosuvastatin enklare än simvastatin [1].

Är rosuvastatin bättre än atorvastatin?

Rosuvastatin sänker LDL något mer per dos och gav något lägre LDL i STELLAR, SATURN och LODESTAR [33,34,35]. I LODESTAR ledde det inte till färre kliniska händelser, och diabetes som krävde läkemedel och kataraktoperationer var vanligare med rosuvastatin [35]. Valet avgörs oftast av hur mycket LDL som behöver sänkas, interaktioner och njurfunktion.

Orsakar statiner diabetes?

De ökar risken något: oddskvot 1,09 i en metaanalys, motsvarande ett extra fall per 255 personer som behandlats i fyra år. Riskökningen är liten i förhållande till minskningen av kärlhändelser, och behandlingen ska inte avbrytas av det skälet [7,11].

Kan man ta amlodipin och simvastatin samtidigt?

Ja, men dosen simvastatin får inte överstiga 20 mg dagligen enligt Fass. Om 20 mg inte räcker byts simvastatin mot atorvastatin eller rosuvastatin [1].

Ska äldre över 75 år ha statin?

Vid etablerad kärlsjukdom är nyttan likartad som hos yngre. Hos äldre utan kärlsjukdom är underlaget svagare: STAREE visade färre kardiovaskulära händelser men ingen vinst i funktionsfri överlevnad. Beslutet bör vägas mot förväntad livslängd, samsjuklighet och patientens önskemål [5,7,17].

Fördjupning

Övriga artiklar om lipidsänkande behandling:

• Lipidsänkande läkemedel
• Ezetimib (Ezetrol): evidens, doser och kombinationsbehandling
• PCSK9-hämmare: evolokumab (Repatha) och alirokumab (Praluent)
• Inklisiran (Leqvio): siRNA-behandling av hyperkolesterolemi
• Bempedoinsyra (Nilemdo) och kombinationen med ezetimib (Nustendi)
• Triglyceridsänkande behandling: fibrater, omega-3 och ikosapentetyl
• Statinintolerans och statinbiverkningar: utredning och alternativ

Källor

1. Läkemedelsverket och läkemedelsföretagen. Produktresuméer och Fass-uppgifter för Crestor, Rosuvastatin Sandoz, Atorvastatin Teva, Simvastatin Sandoz, Zocord och Pravastatin Sandoz samt sökningar på fluvastatin och pitavastatin, hämtade 4 november 2026. https://fass.se
2. Cholesterol Treatment Trialists' (CTT) Collaboration. Efficacy and safety of more intensive lowering of LDL cholesterol: a meta-analysis of data from 170,000 participants in 26 randomised trials. Lancet 2010. PMID: 21067804
3. Cholesterol Treatment Trialists' (CTT) Collaborators, Mihaylova B m.fl. The effects of lowering LDL cholesterol with statin therapy in people at low risk of vascular disease: meta-analysis of individual data from 27 randomised trials. Lancet 2012. PMID: 22607822
4. Cholesterol Treatment Trialists' (CTT) Collaborators, Kearney PM m.fl. Efficacy of cholesterol-lowering therapy in 18,686 people with diabetes in 14 randomised trials of statins: a meta-analysis. Lancet 2008. PMID: 18191683
5. Cholesterol Treatment Trialists' Collaboration. Efficacy and safety of statin therapy in older people: a meta-analysis of individual participant data from 28 randomised controlled trials. Lancet 2019. PMID: 30712900
6. Cholesterol Treatment Trialists' (CTT) Collaboration, Herrington WG m.fl. Impact of renal function on the effects of LDL cholesterol lowering with statin-based regimens: a meta-analysis of individual participant data from 28 randomised trials. Lancet Diabetes & Endocrinology 2016. PMID: 27477773
7. Blumenthal RS m.fl. 2026 ACC/AHA/AACVPR/ABC/ACPM/ADA/AGS/APhA/ASPC/NLA/PCNA Guideline on the Management of Dyslipidemia. Circulation 2026. PMID: 41824552
8. Naci H, Brugts J, Ades T. Comparative tolerability and harms of individual statins: a study-level network meta-analysis of 246 955 participants from 135 randomized, controlled trials. Circulation: Cardiovascular Quality and Outcomes 2013. PMID: 23838105
9. Cholesterol Treatment Trialists' Collaboration. Effect of statin therapy on muscle symptoms: an individual participant data meta-analysis of large-scale, randomised, double-blind trials. Lancet 2022. PMID: 36049498
10. Howard JP m.fl. Side Effect Patterns in a Crossover Trial of Statin, Placebo, and No Treatment. Journal of the American College of Cardiology 2021. PMID: 34531021
11. Sattar N m.fl. Statins and risk of incident diabetes: a collaborative meta-analysis of randomised statin trials. Lancet 2010. PMID: 20167359
12. Region Stockholms läkemedelskommitté, expertgruppen för hjärt- och kärlsjukdomar. Statiner och tilläggsbehandlingar för kardiovaskulär prevention hos högriskpatienter med ordinära till måttligt förhöjda lipidnivåer (uppdaterad 2025-04-23); Avancerade lipidrubbningar, utredning och behandlingsrekommendation (uppdaterad 2026-02-24). https://janusinfo.se
13. National Institute for Health and Care Excellence. Cardiovascular disease: risk assessment and reduction, including lipid modification. NICE guideline NG238, publicerad 14 december 2023. https://www.nice.org.uk/guidance/ng238
14. Mach F m.fl. 2025 Focused Update of the 2019 ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias. European Heart Journal 2025. PMID: 40878289
15. Law MR, Wald NJ, Rudnicka AR. Quantifying effect of statins on low density lipoprotein cholesterol, ischaemic heart disease, and stroke: systematic review and meta-analysis. BMJ 2003. PMID: 12829554
16. Taylor F m.fl. Statins for the primary prevention of cardiovascular disease. Cochrane Database of Systematic Reviews 2013. PMID: 23440795
17. Zoungas S m.fl. Atorvastatin, Cardiovascular Events, and Disability-free Survival in Older Adults. New England Journal of Medicine 2026. PMID: 42670961
18. Scandinavian Simvastatin Survival Study Group. Randomised trial of cholesterol lowering in 4444 patients with coronary heart disease: the Scandinavian Simvastatin Survival Study (4S). Lancet 1994. PMID: 7968073
19. Heart Protection Study Collaborative Group. MRC/BHF Heart Protection Study of cholesterol lowering with simvastatin in 20,536 high-risk individuals: a randomised placebo-controlled trial. Lancet 2002. PMID: 12114036
20. Shepherd J m.fl. Prevention of coronary heart disease with pravastatin in men with hypercholesterolemia. New England Journal of Medicine 1995. PMID: 7566020
21. Long-Term Intervention with Pravastatin in Ischaemic Disease (LIPID) Study Group. Prevention of cardiovascular events and death with pravastatin in patients with coronary heart disease and a broad range of initial cholesterol levels. New England Journal of Medicine 1998. PMID: 9841303
22. Sever PS m.fl. Prevention of coronary and stroke events with atorvastatin in hypertensive patients who have average or lower-than-average cholesterol concentrations, in the Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial, Lipid Lowering Arm (ASCOT-LLA). Lancet 2003. PMID: 12686036
23. Ridker PM m.fl. Rosuvastatin to prevent vascular events in men and women with elevated C-reactive protein. New England Journal of Medicine 2008. PMID: 18997196
24. Yusuf S m.fl. Cholesterol Lowering in Intermediate-Risk Persons without Cardiovascular Disease. New England Journal of Medicine 2016. PMID: 27040132
25. Amarenco P m.fl. High-dose atorvastatin after stroke or transient ischemic attack. New England Journal of Medicine 2006. PMID: 16899775
26. Serruys PW m.fl. Fluvastatin for prevention of cardiac events following successful first percutaneous coronary intervention: a randomized controlled trial. JAMA 2002. PMID: 12076217
27. Holdaas H m.fl. Effect of fluvastatin on cardiac outcomes in renal transplant recipients: a multicentre, randomised, placebo-controlled trial. Lancet 2003. PMID: 12814712
28. Grinspoon SK m.fl. Pitavastatin to Prevent Cardiovascular Disease in HIV Infection. New England Journal of Medicine 2023. PMID: 37486775
29. Cannon CP m.fl. Intensive versus moderate lipid lowering with statins after acute coronary syndromes. New England Journal of Medicine 2004. PMID: 15007110
30. LaRosa JC m.fl. Intensive lipid lowering with atorvastatin in patients with stable coronary disease. New England Journal of Medicine 2005. PMID: 15755765
31. Pedersen TR m.fl. High-dose atorvastatin vs usual-dose simvastatin for secondary prevention after myocardial infarction: the IDEAL study: a randomized controlled trial. JAMA 2005. PMID: 16287954
32. SEARCH Collaborative Group (Study of the Effectiveness of Additional Reductions in Cholesterol and Homocysteine). Intensive lowering of LDL cholesterol with 80 mg versus 20 mg simvastatin daily in 12,064 survivors of myocardial infarction: a double-blind randomised trial. Lancet 2010. PMID: 21067805
33. Jones PH m.fl. Comparison of the efficacy and safety of rosuvastatin versus atorvastatin, simvastatin, and pravastatin across doses (STELLAR Trial). American Journal of Cardiology 2003. PMID: 12860216
34. Nicholls SJ m.fl. Effect of two intensive statin regimens on progression of coronary disease. New England Journal of Medicine 2011. PMID: 22085316
35. Lee YJ m.fl. Rosuvastatin versus atorvastatin treatment in adults with coronary artery disease: secondary analysis of the randomised LODESTAR trial. BMJ 2023. PMID: 37852649
36. Bytyçi I m.fl. Prevalence of statin intolerance: a meta-analysis. European Heart Journal 2022. PMID: 35169843
37. SEARCH Collaborative Group, Link E m.fl. SLCO1B1 variants and statin-induced myopathy: a genomewide study. New England Journal of Medicine 2008. PMID: 18650507
38. Preiss D m.fl. Risk of incident diabetes with intensive-dose compared with moderate-dose statin therapy: a meta-analysis. JAMA 2011. PMID: 21693744
39. Cholesterol Treatment Trialists' (CTT) Collaboration. Assessment of adverse effects attributed to statin therapy in product labels: a meta-analysis of double-blind randomised controlled trials. Lancet 2026. PMID: 41655587
40. Dormuth CR m.fl. Use of high potency statins and rates of admission for acute kidney injury: multicenter, retrospective observational analysis of administrative databases. BMJ 2013. PMID: 23511950