Lungrehabilitering vid KOL och andra kroniska lungsjukdomar

Sammanfattning

Lungrehabilitering är en strukturerad och individanpassad behandling för personer med kronisk lungsjukdom som har andfåddhet och nedsatt ork. Den börjar med en noggrann bedömning och består sedan av träning, utbildning och stöd till bestående livsstilsförändring, i regel under ledning av ett tvärprofessionellt team [1,2]. Vid KOL hör den till de åtgärder som tydligast förbättrar symtom, gångsträcka och livskvalitet utöver läkemedelsbehandlingen. I den sammanställning som ligger bakom ATS riktlinje från 2023 (82 randomiserade studier, 4 674 deltagare) ökade gångsträckan vid sex minuters gångtest med i genomsnitt 44 meter jämfört med ingen rehabilitering, och livskvalitetspoängen SGRQ förbättrades med knappt 7 poäng. Båda effekterna ligger över gränsen för kliniskt betydelsefull skillnad [2,3].

Efter en sjukhusvårdad exacerbation av KOL rekommenderar ATS starkt att patienten deltar i lungrehabilitering [2]. Program som startade inom tre veckor efter utskrivning minskade återinläggningarna (OR 0,48) och förbättrade gångsträcka och livskvalitet. Strukturerad, progressiv träning under själva akutvården bör däremot inte startas rutinmässigt: ERS/ATS avråder villkorligt, och i en brittisk studie där rehabilitering inleddes inom 48 timmar efter inläggning minskade inte återinläggningarna, medan dödligheten efter ett år var högre [4,5]. Kliniskt innebär det att man börjar med mobilisering och lätt ledarstyrd träning under vårdtiden och skriver remissen till ett fullständigt program redan vid utskrivningen.

Lungrehabilitering är inte begränsad till KOL. Det finns starkt stöd vid interstitiell lungsjukdom, villkorligt stöd vid pulmonell hypertension i stabilt skede, och ERS rekommenderar rehabilitering vid bronkiektasier med nedsatt fysisk kapacitet [2,6]. Telerehabilitering ger likvärdiga resultat som centerbaserad rehabilitering vid stabil sjukdom, och ATS rekommenderar att patienten erbjuds valet mellan dem [2,7]. Effekten avtar ofta inom ett år, så rehabiliteringen behöver följas av fortsatt regelbunden träning [2,8].

I primärvården är uppgiften att identifiera patienterna, optimera grundbehandlingen, mäta gångförmågan och remittera. Färre än 5 procent av dem som skulle ha nytta av lungrehabilitering får den, och i Socialstyrelsens underlag från 2020 uppgav knappt en fjärdedel av vårdcentralerna att patienter med KOL hade tillgång till ledarstyrd träning [2,9]. Socialstyrelsens nationella riktlinjer ger konditions- och styrketräning till personer med stabil KOL och nedsatt fysisk kapacitet prioritet 3 [9].

Vad lungrehabilitering är

Lungrehabilitering (engelska pulmonary rehabilitation, ibland kallad pulmonell rehabilitering) är enligt ATS och ERS en samlad insats som börjar med en grundlig bedömning av patienten och därefter sätter ihop åtgärder efter individens behov: träning, utbildning och stöd till beteendeförändring. Målet är bättre fysiskt och psykiskt tillstånd hos personer med kronisk lungsjukdom och att de fortsätter med hälsofrämjande vanor på lång sikt [1,2]. Kärnan är strukturerad, stegvis ökande och individuellt anpassad träning, utbildning i egenvård, bedömning av patienten före och efter programmet samt utvärdering av resultatet [2].

Rehabiliteringen ges av ett team. Fysioterapeuten leder vanligen träningen, och dietist, sjuksköterska och läkare tillkommer efter behov [2,9]. Programmen i studierna varade oftast 8 till 12 veckor, men med stor spridning (från 4 veckor till ett år vid stabil KOL), och de flesta kombinerade konditions- och styrketräning. En del innehöll även andningsträning, utbildning och egenvårdsträning [2]. Socialstyrelsen använder som exempel ett gruppprogram för åtta patienter som omfattar 20 timmar [9].

Ämnet bygger på KOL, där evidensen är störst, men principerna gäller även andra kroniska lungsjukdomar. ATS lyfter dessutom fördelar vid astma, cystisk fibros, bronkiektasier, lungcancer, före och efter lungtransplantation samt efter covid-19, men dessa områden ingick inte i riktlinjens frågeställningar [2]. Grundbehandlingen bör vara genomgången innan remissen skrivs, och vid pulmonell hypertension krävs stabil sjukdom på optimerad behandling [2]. Se KOL för grundbehandlingen och lungfunktionsundersökningar för bedömning av sjukdomsgrad.

Evidens och rekommendationer

Stabil KOL

ATS gav en stark rekommendation (måttlig evidens) för lungrehabilitering vid stabil KOL, oberoende av hur nedsatt lungfunktionen är [2]. Äldre riktlinjer begränsade rekommendationen till FEV1 under 50 procent av förväntat värde. Den nya riktlinjen har ingen sådan gräns: i de randomiserade studierna varierade medelvärdet för FEV1 från 26 till 75 procent av förväntat värde, ett kluster av över 500 patienter visade inget samband mellan lungfunktionsnedsättning och respons, och patienter med lindrig dyspné (mMRC högst 1) hade också nytta [2]. Även australiensiska och nyzeeländska riktlinjer rekommenderar rehabilitering vid lindrig till svår KOL för att förbättra livskvalitet och fysisk kapacitet och minska sjukhusinläggningar [10]. GOLD 2026 rekommenderar att patienter med stor symtombörda och exacerbationsrisk (grupp B och E) uppmuntras att delta i ett strukturerat program med uppsatta mål, och att programmet tar hänsyn till individens KOL-egenskaper och samsjuklighet. GOLD betraktar lungrehabilitering som den mest effektiva åtgärden för att minska andfåddhet och förbättra hälsostatus och ork, med nytta i alla svårighetsgrader och även vid kronisk hyperkapnisk andningssvikt, och noterar att rehabiliteringen kan minska ångest och depressiva symtom [11]. Äldre, kvinnor och personer med diabetes, astma eller smärttillstånd remitteras mer sällan, vilket är värt att känna till vid remissbeslutet [11]. Den senaste Cochraneöversikten (65 studier, 3 822 deltagare) visade att rehabilitering minskar andfåddhet och trötthet, förbättrar känslomässig funktion och upplevd kontroll över sjukdomen, och att effekterna var större än gränsen för kliniskt betydelsefull skillnad [3]. Sjukhusbaserade program gav något större effekt på CRQ än samhällsbaserade, men skillnaden fanns inte för SGRQ, och program med enbart träning var inte sämre än mer komplexa program (båda jämförelserna kan vara snedvridna av olikheter mellan studierna) [3]. I stabil sjukdom sågs ingen säker effekt på sjukhusinläggningar (tre studier, 172 deltagare), och studierna var för små för att visa en effekt på överlevnad. Inga allvarliga biverkningar av träningen rapporterades i 42 studier [2].

Efter exacerbation

I ATS-analysen av 17 studier (1 724 deltagare) som startade rehabilitering efter utskrivning minskade återinläggningarna vid start inom tre veckor (OR 0,48; 95 procents konfidensintervall 0,30 till 0,77; 12 studier), och gångsträckan ökade med 57,5 meter. SGRQ förbättrades med 8,7 poäng och mMRC med 0,31 poäng. Dödligheten påverkades inte säkert (OR 0,75; 0,47 till 1,20), men studierna var underdimensionerade för det utfallet [2]. Cochraneöversikten från 2016 (20 studier, 1 477 deltagare) fann en liknande bild: OR 0,44 för återinläggning (heterogent, I² 77 procent), 62 meter längre gångsträcka och 7,8 poäng bättre SGRQ [12]. Nyare studier visade genomgående mindre effekter än de äldre, så de största effekterna i äldre studier är sannolikt överskattade [12].

I en amerikansk registerstudie bland 197 376 Medicare-patienter som vårdats för KOL hade de som påbörjade rehabilitering inom 90 dagar lägre dödlighet efter ett år (HR 0,63; 7,3 mot 19,6 procent). Endast 1,5 procent påbörjade rehabilitering, och kvarstående störfaktorer (confounding) kan inte uteslutas [13]. Det är en association, inte ett bevisat orsakssamband.

Effekt på gångsträckan i olika grupper

Figur 1 sammanfattar effekten på gångsträckan vid sex minuters gångtest. Evidensen för interstitiell lungsjukdom, pulmonell hypertension och bronkiektasier beskrivs i avsnittet om andra kroniska lungsjukdomar.

{
  "$schema": "https://vega.github.io/schema/vega-lite/v5.json",
  "description": "Skillnad i gångsträcka vid sex minuters gångtest efter lungrehabilitering, efter diagnos, med 95 procents konfidensintervall.",
  "width": "container",
  "height": 320,
  "config": {"view": {"stroke": null}, "axis": {"labelLimit": 300}, "legend": {"labelLimit": 300, "symbolType": "circle"}},
  "data": {
    "values": [
      {"grupp": "Stabil KOL", "sjukdom": "KOL", "skillnad": 43.93, "lag": 32.64, "hog": 55.21},
      {"grupp": "KOL efter exacerbation (ATS 2023)", "sjukdom": "KOL", "skillnad": 57.5, "lag": 28.7, "hog": 86.3},
      {"grupp": "KOL efter exacerbation (Cochrane 2016)", "sjukdom": "KOL", "skillnad": 62.0, "lag": 38.0, "hog": 86.0},
      {"grupp": "KOL, underhållsprogram", "sjukdom": "KOL", "skillnad": 25.9, "lag": -1.0, "hog": 52.8},
      {"grupp": "Interstitiell lungsjukdom", "sjukdom": "Interstitiell lungsjukdom", "skillnad": 40.07, "lag": 32.70, "hog": 47.44},
      {"grupp": "Idiopatisk lungfibros", "sjukdom": "Interstitiell lungsjukdom", "skillnad": 37.25, "lag": 26.16, "hog": 48.33},
      {"grupp": "Pulmonell hypertension", "sjukdom": "Pulmonell hypertension", "skillnad": 48.52, "lag": 33.52, "hog": 63.62},
      {"grupp": "Bronkiektasier (en studie)", "sjukdom": "Bronkiektasier", "skillnad": 42.0, "lag": 22.0, "hog": 62.0}
    ]
  },
  "layer": [
    {
      "data": {"values": [{"gräns": 30}]},
      "mark": {"type": "rule", "strokeDash": [5, 4], "strokeWidth": 1.5, "color": "#888888"},
      "encoding": {"x": {"field": "gräns", "type": "quantitative", "title": "Skillnad i gångsträcka mot kontroll (meter)"}}
    },
    {
      "mark": {"type": "rule", "strokeWidth": 3},
      "encoding": {
        "y": {"field": "grupp", "type": "nominal", "sort": ["Stabil KOL", "KOL efter exacerbation (ATS 2023)", "KOL efter exacerbation (Cochrane 2016)", "KOL, underhållsprogram", "Interstitiell lungsjukdom", "Idiopatisk lungfibros", "Pulmonell hypertension", "Bronkiektasier (en studie)"], "title": null, "axis": {"labelFontSize": 12, "labelLimit": 230}},
        "x": {"field": "lag", "type": "quantitative", "scale": {"domain": [-10, 100]}, "title": "Skillnad i gångsträcka mot kontroll (meter)", "axis": {"labelFontSize": 12, "titleFontSize": 13, "tickCount": 6, "grid": false}},
        "x2": {"field": "hog"},
        "color": {"field": "sjukdom", "type": "nominal", "scale": {"domain": ["KOL", "Interstitiell lungsjukdom", "Pulmonell hypertension", "Bronkiektasier"], "range": ["#b0442c", "#149e61", "#2b6cb0", "#8a6d1d"]}, "legend": {"title": null, "orient": "top", "labelFontSize": 12}}
      }
    },
    {
      "mark": {"type": "point", "filled": true, "size": 110, "opacity": 1},
      "encoding": {
        "y": {"field": "grupp", "type": "nominal", "axis": {"labelLimit": 230, "labelFontSize": 12}, "sort": ["Stabil KOL", "KOL efter exacerbation (ATS 2023)", "KOL efter exacerbation (Cochrane 2016)", "KOL, underhållsprogram", "Interstitiell lungsjukdom", "Idiopatisk lungfibros", "Pulmonell hypertension", "Bronkiektasier (en studie)"]},
        "x": {"field": "skillnad", "type": "quantitative", "title": "Skillnad i gångsträcka mot kontroll (meter)"},
        "color": {"field": "sjukdom", "type": "nominal"},
        "tooltip": [
          {"field": "grupp", "type": "nominal", "title": "Grupp"},
          {"field": "skillnad", "type": "quantitative", "title": "Medelskillnad (m)"},
          {"field": "lag", "type": "quantitative", "title": "Nedre gräns (m)"},
          {"field": "hog", "type": "quantitative", "title": "Övre gräns (m)"}
        ]
      }
    }
  ]
}

Figur 1. Effekt av lungrehabilitering på gångsträckan vid sex minuters gångtest. Punkt: medelskillnad. Linje: 95 procents konfidensintervall. Streckad linje: 30 meter, gränsen för kliniskt betydelsefull skillnad vid KOL. Underhållsprogrammet jämförs med vanlig vård efter avslutad rehabilitering (uppföljning 6 till 12 månader), övriga med ingen rehabilitering. Bronkiektasier bygger på en enda studie med 76 deltagare [2,3,8,12,14,31].

Bedömning före och efter programmet

Remittenten bör ha en baslinje att jämföra med. Socialstyrelsen rekommenderar att personer med stabil KOL och FEV1 under 80 procent av förväntat värde erbjuds mätning av fysisk kapacitet med sex minuters gångtest (prioritet 2). Testet görs inomhus i en gång som helst är 30 meter lång, patienten går så långt hon eller han klarar på sex minuter och får sakta in eller vila vid behov, och utbildad personal övervakar saturation, puls och andningspåverkan. En kort gångsträcka är förknippad med ökad risk för död och sjukhusvård [9]. Metodiken finns beskriven i en gemensam teknisk standard från ERS och ATS [15]. Sedan 2020 inkluderar Socialstyrelsens riktlinjer även uppresningstest (sit-to-stand) för att mäta fysisk kapacitet, med lägre prioritet (7) än gångtestet [9]. Enligt den tekniska standarden ska sex minuters gångtest göras två gånger [15]. I Socialstyrelsens utvärdering 2026 erbjöd 43 procent av vårdcentralerna (164 av 382) sex minuters gångtest till alla eller de flesta patienter med KOL, och 47 procent erbjöd det bara till få eller ingen [34]. Se lungfunktionsundersökningar för spirometri och diffusionskapacitet.

Förutom gångförmåga behövs symtom och livskvalitet. Vanliga mått är dyspnéskalan mMRC, COPD Assessment Test (CAT), St George's Respiratory Questionnaire (SGRQ) och Chronic Respiratory Questionnaire (CRQ). Förbättringen bedöms mot den minsta kliniskt betydelsefulla skillnaden (MCID, minimal clinically important difference):

MCID-värdena i tabellen är de som ATS använder [2], utom CAT där värdet kommer från en prospektiv studie [16].

CAT visade inget säkert utslag i de randomiserade studierna av rehabilitering efter exacerbation (skillnad minus 2,0 poäng; 95 procents KI minus 4,7 till 0,8), vilket gör att CAT inte bör vara det enda utfallsmåttet [2]. Upprepa gångtest och symtomskattning efter avslutat program och vid uppföljning.

Vem ska remitteras

• Personer med stabil KOL, oavsett svårighetsgrad, som har andfåddhet, nedsatt ork eller nedsatt fysisk förmåga i vardagen. Socialstyrelsens rekommendation gäller FEV1 under 80 procent av förväntat värde och nedsatt fysisk kapacitet [2,9].
• Alla med KOL som vårdats på sjukhus för exacerbation, med remiss redan vid utskrivningen [2].
• Personer med interstitiell lungsjukdom och funktionsnedsättning (starkt stöd) [2].
• Personer med pulmonell hypertension i stabilt skede på optimerad behandling, via en enhet med erfarenhet av tillståndet [2,17].
• Personer med bronkiektasier och nedsatt fysisk kapacitet [6].
• Personer som förbereds för eller återhämtar sig efter lungtransplantation (se lungtransplantation) [2].

Kända hinder är resor och kostnader, konkurrerande krav på tid, osäkerhet om nyttan samt rädsla för att träna och för andfåddhet [2]. Efter en exacerbation tillkommer ökade symtom, nedsatt fysisk kapacitet och ångest [2]. Ta därför upp hindren redan vid remisstillfället. Vid instabil hjärt-kärlsjukdom eller annan situation där träning kan vara osäker avgör läkaren och teamet individuellt om och när programmet kan påbörjas. Studierna rapporterade inga allvarliga biverkningar av träningen vid stabil KOL eller interstitiell lungsjukdom [2].

Innehållet i programmet

Träning

Träningen är kärnan. Programmen kombinerar vanligen konditionsträning (gång, cykel) och styrketräning, och intensitet, frekvens och duration anpassas efter patientens fysiska kapacitet, förutsättningar och allmäntillstånd [2,9]. För att öka den fysiska kapaciteten behöver patienten dessutom minska sin tid i sittande och liggande [9].

Underlaget ger ingen exakt föreskrift, men GOLD 2026 anger ramarna: de största vinsterna uppnås i program på 6 till 8 veckor och ytterligare förlängning till 12 veckor tillförde inget, övervakad träning bör ske minst två gånger i veckan, formen kan vara uthållighetsträning, intervallträning eller styrketräning, och både ben och armar bör tränas tillsammans med gångträning. Innehåll, omfattning, frekvens och intensitet ska anpassas individuellt [11]. Ett exempel är den australiensiska multicenterstudien där patienter med KOL tränade på löpband och cykel tre gånger i veckan i åtta veckor [33]. I studierna bakom ATS-riktlinjen var längden oftast 8 till 12 veckor [2]. Intensiteten måste anpassas individuellt, eftersom underlaget för att jämföra hög och låg intensitet är för litet för en säker rekommendation [19]. Själva träningsschemat läggs upp av fysioterapeuten i programmet.

• Intervallträning eller kontinuerlig träning. Båda formerna förbättrade fysisk kapacitet och livskvalitet lika mycket i en översikt av åtta studier med 388 patienter, och intervallträning kan användas som alternativ till kontinuerlig träning [18,19].
• Högre eller lägre intensitet. Underlaget är för litet för att avgöra vilken som är bäst (tre studier, 231 patienter) [19].
• Elektrisk muskelstimulering (NMES). Som enda träning ökade stimuleringen gångsträckan med 39 meter och förbättrade muskelstyrka och uthållighet i lår, men evidensen är av låg kvalitet. Som tillägg till vanlig träning var effekten på gångsträcka 26 meter (mycket låg kvalitet). Hos mycket svaga patienter, till exempel på intensivvårdsavdelning eller andningsintermediär enhet, kortade tillägget tiden till första uppsittande ur sängen med ungefär fem dagar (mycket låg evidenskvalitet) [20].
• Andningsmuskelträning (IMT). Som tillägg till rehabilitering gav den ingen tillkommande nytta för dyspné, gångsträcka eller livskvalitet (gångsträcka +6 meter, SGRQ +0,1 poäng). Jämförd med kontroll eller skenbehandling gav den som enda åtgärd en längre gångsträcka (+36 meter), och metoden kan därför prövas hos patienter som inte kan genomföra vanlig träning [21].

Andningsteknik och slemmobilisering

Andningsövningar (utandning mot sammanbitna läppar, diafragmatisk andning, yoga med andningsteknik) förbättrade gångsträckan i små studier (35 till 50 meter), men effekten på dyspné och livskvalitet var inkonsekvent. Författarna ser dem som ett möjligt alternativ för enstaka patienter som inte kan träna, men inte som en bred del av KOL-vården [22].

Slemmobilisering har en tydlig roll där sekretproblem dominerar. Vid KOL är teknikerna säkra och ger små effekter: under en exacerbation minskade behovet av ökat ventilatoriskt stöd (OR 0,21) och vårdtiden förkortades med knappt en dag [23]. Socialstyrelsen ger utandning mot motstånd (PEP) prioritet 2 vid exacerbation med dyspné med eller utan sekretproblem [9]. Vid bronkiektasier ger ERS 2025 en stark rekommendation för luftvägsrensande tekniker för de flesta patienter [6], och en Cochraneöversikt fann att teknikerna är säkra och kan förbättra upphostningen av slem, symtom och livskvalitet (låg evidenskvalitet) [24]. Se bronkiektasier.

Utbildning och egenvård

Utbildning och egenvårdsträning ingår i definitionen av lungrehabilitering [2]. En Cochraneöversikt av egenvårdsinsatser vid KOL (27 studier, 6 008 deltagare) fann en förbättring av SGRQ på 2,9 poäng (under MCID) och en lägre risk för luftvägsrelaterad sjukhusinläggning (OR 0,75), utan överdödlighet [25]. Det gör egenvård till ett användbart komplement, men inte en ersättning för träning. Kontrollera inhalationstekniken och att patienten har en handlingsplan vid försämring, se KOL och rökavvänjning.

Nutrition

Undernäring är vanlig vid svår KOL och en riskfaktor för död, infektioner och minskad muskelmassa. Socialstyrelsen rekommenderar nutritionsbehandling (kostråd och näringsdryck) till personer med KOL och BMI under 22 (prioritet 3) [9]. I en Cochraneöversikt (17 studier, 632 deltagare) gav näringstillskott viktuppgång hos undernärda (1,65 kg), bättre andningsmuskelstyrka och bättre SGRQ, men ingen säker skillnad mellan grupperna i gångsträcka [26]. Se malnutrition hos vuxna.

Syrgas under träning

Hypoxemi vid ansträngning är vanlig vid avancerad sjukdom. ATS ger villkorligt stöd för syrgas vid ansträngning (ambulatory oxygen) vid KOL eller interstitiell lungsjukdom med svår hypoxemi vid ansträngning [27]. Socialstyrelsen bedömer konditionsträning med extra syretillförsel vid KOL med FEV1 under 50 procent och desaturation vid ansträngning som en åtgärd som bör utvärderas i forskning, eftersom effekterna på fysisk kapacitet och livskvalitet saknades och dyspnén bara minskade lite [9]. Australiensiska riktlinjer kunde inte ge någon rekommendation om syrgas under träning [10]. I en blindad randomiserad studie av 111 patienter med KOL som desaturerade under 90 procent vid gångtestet gav syrgas 5 liter per minut under åtta veckors träning inte större förbättring av uthållighet eller livskvalitet än medicinsk luft, och båda grupperna förbättrades [33]. Vid interstitiell lungsjukdom med uttalad desaturation bör rehabiliteringen därför ske där syrgas kan ges under träningen, och vid pulmonell hypertension anger ATS att saturationen bör hållas över 90 procent under träning [2]. Se långtidsbehandling med syrgas.

Fysisk aktivitet i vardagen

Rehabiliteringen ska leda till mer rörelse i vardagen. Socialstyrelsen uppger att bara 36 procent av personer med KOL är tillräckligt fysiskt aktiva och drygt 30 procent inte alls, och att träningen behöver vara livslång [9]. Ingen enskild insats har säkert ökat den objektivt uppmätta aktiviteten: i en översikt av 76 studier gav högintensiv intervallträning ungefär 6 minuter mer måttlig till hög aktivitet per dag, och rådgivning om fysisk aktivitet i en studie 11 minuter per dag, medan själva rehabiliteringsprogrammet gav 4 minuter (95 procents KI minus 2 till 9). Författarna konstaterar att ingen insats säkert ökar aktiviteten och att det finns lite stöd för att effekten kvarstår efter avslutad insats [28].

Rehabilitering efter exacerbation

Efter en exacerbation försämras den fysiska kapaciteten ytterligare, och risken för återinläggning och död är förhöjd [2,9]. ERS/ATS 2017 gav ett villkorligt stöd för att börja lungrehabilitering inom tre veckor efter utskrivning (mycket låg evidenskvalitet) och ett villkorligt avrådande från att starta under själva sjukhusvistelsen [4]. ATS 2023 höjde sedan graden på rekommendationen för start efter sjukhusvård till stark, eftersom evidensen blivit säkrare [2].

Timingen är ändå inte helt avgjord. En brittisk randomiserad studie (389 patienter, huvudsakligen KOL) jämförde sex veckors progressiv rehabilitering (konditions-, styrke- och elektrisk muskelträning), som började inom 48 timmar efter inläggning, med vanlig vård. Återinläggningarna efter ett år skilde sig inte åt (HR 1,1), fysisk funktion och hälsostatus återhämtade sig lika mycket, och dödligheten efter ett år var högre i interventionsgruppen (OR 1,74; 1,05 till 2,88) [5]. En nätverksmetaanalys från 2026 (26 studier, 1 800 patienter) fann att start inom två veckor efter utskrivning gav bäst effekt på återinläggningar, dyspné och livskvalitet, medan start efter 48 timmar på sjukhus gav bäst effekt på gångsträckan; ingen skillnad i dödlighet sågs, och författarna förordar en kombination av tidig mobilisering på sjukhus och strukturerad rehabilitering efter utskrivning [29]. Rehabilitering under en exacerbation har bedömts som säker i en annan nätverksmetaanalys, med få mindre biverkningar, och kärnan i programmen var träning, andningsteknik, utbildning och psykosocialt stöd [30]. ATS refererar dock en översikt där rehabilitering under inläggningen gav bättre uthållighet och livskvalitet men fler biverkningar [2].

Socialstyrelsen rekommenderar ledarstyrd konditions- och styrketräning i anslutning till en akut exacerbation (prioritet 3) och anger att träning som andningsövningar, gångträning och lätt styrketräning kan påbörjas när patienten medicinskt klarar det [9]. Det talar för att mobilisera och ge lätt, ledarstyrd träning under vårdtiden och att förlägga det fullständiga programmet till tiden efter utskrivning.

flowchart TD
A["Sjukhusvård för exacerbation av KOL"] --> B["Under vårdtiden:<br>tidig mobilisering, andningsövningar,<br>slemmobilisering vid behov,<br>lätt ledarstyrd gång- och styrketräning"]
B --> C["Stabil nog för utskrivning"]
C --> D["Remiss till lungrehabilitering<br>skrivs vid utskrivningen,<br>starttid bokas"]
D --> E["Programstart helst inom<br>2 till 3 veckor efter utskrivning"]
E --> F["Program om 6 till 12 veckor:<br>konditions- och styrketräning,<br>utbildning, nutrition vid behov"]
F --> G["Gångtest och symtomskattning<br>före och efter, därefter fortsatt<br>regelbunden träning"]

Figur 2. Rehabilitering kring en exacerbation av KOL. Strukturerad progressiv träning under akutskedet rekommenderas inte rutinmässigt, medan remiss och start inom ungefär tre veckor efter utskrivning stöds av ATS 2023 och ERS/ATS 2017 [2,4,9]. Se även akut exacerbation av KOL.

Andra kroniska lungsjukdomar

Interstitiell lungsjukdom

I Cochraneöversikten av 21 studier (16 i metaanalysen, 675 deltagare) var gångsträckan 40 meter längre efter rehabilitering, och SGRQ förbättrades med 9,3 poäng, vilket ligger tydligt över MCID. Effekterna kvarstod 6 till 12 månader efter programmet för gångsträcka (32 meter) och dyspné (SMD minus 0,29), medan förbättringen av SGRQ var mindre (minus 4,9) [2,31]. Vid idiopatisk lungfibros var gångsträckan 37 meter längre direkt efter programmet men bara 1,6 meter längre efter 6 till 12 månader. Dyspnén förblev lägre (SMD minus 0,38), medan förbättringen av SGRQ inte säkert höll i sig [2]. Den kortvariga nyttan kan ändå vara värdefull vid en progressiv sjukdom, och i NICE:s hälsoekonomiska bedömning var upprepade program vart sjätte till tolfte månad kostnadseffektiva jämfört med ingen rehabilitering [2]. Många drabbas av kraftig desaturation vid ansträngning, så träning bör ske där syrgas kan ges [2,27]. Se interstitiell lungsjukdom.

Bronkiektasier

Cochraneöversikten av träning vid bronkiektasier (sex studier, 275 deltagare) fann att träning förbättrar gångsträckan (incremental shuttle walk +87 meter, sex minuters gångtest +42 meter i en studie) och SGRQ (minus 9,6 poäng), men evidensen är av låg kvalitet. Träningen påverkade inte hostrelaterad livskvalitet eller ångest och depression, och i de två studier som följde patienterna 12 månader sågs ingen kvarstående fördel för gångförmåga eller livskvalitet. I en studie med 55 patienter minskade antalet exacerbationer under ett år (OR 0,26). Efter en exacerbation sågs ingen effekt i en studie med 27 patienter [14]. ERS 2025 rekommenderar starkt rehabilitering vid nedsatt fysisk kapacitet [6].

Pulmonell hypertension

ATS föreslår rehabilitering vid pulmonell hypertension (14 randomiserade studier, 571 patienter; de flesta med pulmonell arteriell hypertension eller kronisk tromboembolisk sjukdom i funktionsklass II till III). Gångsträckan ökade med 48,5 meter, högsta arbetsbelastning med 12,1 watt och syreupptagningsförmåga med 2,1 ml/kg/min, och livskvaliteten förbättrades [2]. Biverkningarna skilde sig inte åt mellan grupperna i studierna, men i en enkät bland 187 patienter rapporterade 63 procent en biverkan under träning (bröstsmärta, arytmi, yrsel, hypotoni), och i en okontrollerad serie av inneliggande rehabilitering hade 13,6 procent av 183 patienter någon biverkan, mest lindriga [2]. Därför bör träningen vara övervakad, och patienten ska vara stabil på optimerad behandling. Patienter i funktionsklass IV och med uttalad hemodynamisk påverkan ingår sällan i studierna, så säkerhet och nytta är osäkra. Närmare övervakning behövs vid tidigare arytmi, synkope eller presynkope, och telemetri bör övervägas [2]. ERS-dokumentet från 2019 anser att träning är effektivt, kostnadseffektivt och säkert men sällan har ekonomisk ersättning, och efterlyser särskilda program; ESC/ERS 2022 rekommenderar övervakad träning vid stabil pulmonell arteriell hypertension på optimerad läkemedelsbehandling [2,17,32]. Se pulmonell hypertension.

Organisation: center, hem eller telerehabilitering

Studierna av stabil KOL omfattade 47 polikliniska program (10 med hembaserad del), 29 samhällsbaserade (16 helt hembaserade) och 6 med slutenvård [2]. Vid utformningen finns därför flera modeller:

ATS ger en stark rekommendation att patienter med stabil kronisk lungsjukdom erbjuds valet mellan centerbaserad rehabilitering och telerehabilitering [2]. Rekommendationen avser stabil sjukdom och bygger nästan helt på KOL, så den kan inte överföras utan vidare till exacerbation eller andra diagnoser [2]. Telerehabilitering bör ses som ett alternativ och inte som en ersättning, och den ska innehålla de grundläggande komponenterna inklusive en bedömning innan start. Modellerna varierar mycket (telefon, webbplats, videokonferens). Alla har inte utrustning eller digitala färdigheter, och i en brittisk undersökning hade 31 procent av personer med KOL aldrig använt internet [2]. GOLD 2026 återger att telerehabilitering ger liknande kliniska resultat som centerbaserad rehabilitering, att uthållighetsträning av benen är den avgörande komponenten, att den inledande bedömningen oftast ändå görs vid ett fysiskt besök och att tekniken kräver utbildad personal och fungerande infrastruktur [11].

Underhåll och uppföljning

Nyttan av rehabiliteringen avtar ofta inom 12 månader efter avslutat program [2]. Socialstyrelsen konstaterar att det är svårt att behålla en fysiskt aktiv livsstil efter en träningsperiod, särskilt vid kroniska sjukdomar, och att fortsatt ledarstyrd träning (även hemträning) är ett sätt att behålla effekten. Rekommendationen att erbjuda ledarstyrd träning efter genomförd träningsperiod har prioritet 5 [9].

Den randomiserade evidensen är begränsad. I Cochraneöversikten av 21 studier (1 799 patienter) förbättrade övervakade underhållsprogram sannolikt livskvaliteten 6 till 12 månader efter rehabiliteringen (CRQ total +0,54), medan effekten på gångsträcka (+26 meter; 95 procents KI minus 1 till 53) var osäker och effekten på exacerbationer, sjukhusvård och död inte skilde sig från vanlig vård [8]. ATS föreslår därför antingen övervakat underhållsprogram eller vanlig vård efter avslutad rehabilitering (villkorlig, låg evidens) och betonar att alla patienter ska uppmuntras till regelbunden träning, oavsett om ett underhållsprogram finns [2].

I praktiken räcker det inte att remittera en gång. Följ upp vid återbesök:

• Hur ofta tränar patienten, hur och var?
• Förändring i gångtest eller uppresningstest och symtomskattning mot utgångsläget.
• Förnyad remiss efter ny exacerbation eller om funktionen försämrats påtagligt.
• Vikt och BMI (nutrition), se malnutrition.
• Syrgasbehov vid ansträngning eller i vila, se långtidsbehandling med syrgas.

Handläggning i primärvården

Socialstyrelsens riktlinjer lyfter fysioterapeuter som en nyckelresurs: 92 procent av vårdcentralerna har tillgång till fysioterapeut, men knappt en fjärdedel uppgav att patienter med KOL hade tillgång till ledarstyrd träning. Regioner och kommuner uppmanas att erbjuda ledarstyrd träning, egen träning eller fysisk aktivitet på recept (FaR) efter sjukdomens svårighetsgrad och patientens motivation, och uppföljning är nödvändig eftersom träningen behöver vara livslång [9]. I utvärderingen 2026 uppgav 58 procent av vårdcentralerna (221 av 382) att de hade tillgång till fysioterapeut i vården av astma och KOL, ofta som remiss till en annan enhet, och av 885 personer med KOL i en enkät från Riksförbundet HjärtLung hade bara 12 procent en fysioterapeut som de regelbundet träffade för rehabilitering [34]. Remittera därför aktivt i stället för att förutsätta att träning ordnas i vårdcentralens eget team.

flowchart TD
A["Patient med KOL eller annan kronisk lungsjukdom:<br>andfåddhet, nedsatt ork eller nyligen<br>vårdad för exacerbation"] --> B["Optimera grundbehandlingen:<br>läkemedel, inhalationsteknik, rökstopp"]
B --> C["Baslinje: sex minuters gångtest<br>eller uppresningstest, mMRC och CAT,<br>saturation vid ansträngning, BMI"]
C --> D["Remiss till lungrehabilitering:<br>centerbaserad, hembaserad<br>eller telerehabilitering"]
C --> H["Vid uttalad desaturation,<br>pulmonell hypertension eller instabil<br>samsjuklighet: specialistmottagning"]
D --> E["Program om 6 till 12 veckor:<br>träning, utbildning, andningsteknik,<br>nutrition vid behov"]
E --> F["Efterkontroll: gångtest och<br>symtom mot MCID"]
F --> G["Fortsatt regelbunden träning,<br>övervägt underhållsprogram,<br>ny remiss efter exacerbation"]
H --> D

Figur 3. Handläggning vid misstanke om nytta av lungrehabilitering i primärvården [2,9].

I remissen bör följande framgå: diagnos och lungfunktion, senaste exacerbation och eventuell sjukhusvård, gångtestets resultat, saturation i vila och vid ansträngning, behov av syrgas, nuvarande läkemedel, samsjuklighet (särskilt hjärt-kärlsjukdom) och patientens mål. Förklara för patienten att träningen är en behandling med dokumenterad effekt och inte ett frivilligt tillägg.

När remittera vidare

• Saknas ledarstyrd träning på vårdcentralen: remiss till lungmottagning, rehabiliteringsenhet eller fysioterapi som erbjuder program för lungsjukdom.
• Interstitiell lungsjukdom med uttalad desaturation eller progressiv sjukdom: lungmottagning som kan ordna träning med syrgas.
• Pulmonell hypertension: enhet med erfarenhet av tillståndet, eftersom träningen ska vara övervakad [2,32].
• Förnyad bedömning av avancerad sjukdom, behov av syrgas och tidig bedömning för lungtransplantation, se lungtransplantation.

Vanliga frågor

Kan patienter med lindrig KOL delta?

Ja. ATS rekommenderar rehabilitering vid stabil KOL oavsett lungfunktionens svårighetsgrad, och en översikt visade att även patienter med lindrig dyspné (mMRC högst 1) har nytta [2]. Socialstyrelsens rekommendation gäller personer med FEV1 under 80 procent och nedsatt fysisk kapacitet [9].

När efter en exacerbation ska rehabiliteringen börja?

Börja med mobilisering och lätt ledarstyrd träning under vårdtiden, och planera programmet så att det startar inom ungefär tre veckor efter utskrivning [2,4,9]. En nätverksmetaanalys pekar på att start inom två veckor ger bäst effekt på återinläggningar [29]. Ett program som började inom 48 timmar efter inläggning var associerat med högre dödlighet i en randomiserad studie, så intensiv träning i akutskedet bör undvikas [5].

Minskar lungrehabilitering dödligheten?

Randomiserade studier har inte kunnat visa det, vilket kan bero på att de är för små. Observationsdata från USA visar lägre dödlighet hos dem som påbörjade rehabilitering inom 90 dagar efter sjukhusvård (HR 0,63), men skillnaden kan delvis bero på kvarstående störfaktorer [2,12,13].

Räcker hemträning eller telerehabilitering?

För stabil KOL ger telerehabilitering likvärdiga resultat som centerbaserad rehabilitering, och ATS rekommenderar att patienten erbjuds valet [2,7]. Underlaget gäller nästan enbart KOL, och programmen bör ändå innehålla en bedömning före start och individuellt anpassad, stegvis ökad träning.

Hur länge håller effekten?

Förbättringarna avtar ofta inom ett år [2]. Underhållsprogram kan ge bättre livskvalitet men har inte visat säkra effekter på exacerbationer eller sjukhusvård [8]. Patienten bör uppmuntras att träna regelbundet efter programmet, och ny remiss kan övervägas efter en försämring [2,9].

Ska man lägga till andningsmuskelträning eller andningsövningar?

Inte rutinmässigt. Andningsmuskelträning ger ingen tilläggseffekt när patienten redan tränar i ett rehabiliteringsprogram, och andningsövningar förbättrar gångsträckan men inte alltid dyspné och livskvalitet [21,22]. De kan prövas hos patienter som inte kan genomföra vanlig träning.

Källor

1. Spruit MA m.fl. An official American Thoracic Society/European Respiratory Society statement: key concepts and advances in pulmonary rehabilitation. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine 2013. PMID: 24127811
2. Rochester CL m.fl. Pulmonary Rehabilitation for Adults with Chronic Respiratory Disease: An Official American Thoracic Society Clinical Practice Guideline. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine 2023. PMID: 37581410
3. McCarthy B m.fl. Pulmonary rehabilitation for chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database of Systematic Reviews 2015. PMID: 25705944
4. Wedzicha JA m.fl. Management of COPD exacerbations: a European Respiratory Society/American Thoracic Society guideline. European Respiratory Journal 2017. PMID: 28298398
5. Greening NJ m.fl. An early rehabilitation intervention to enhance recovery during hospital admission for an exacerbation of chronic respiratory disease: randomised controlled trial. BMJ 2014. PMID: 25004917
6. Chalmers JD m.fl. European Respiratory Society clinical practice guideline for the management of adult bronchiectasis. European Respiratory Journal 2025. PMID: 41016738
7. Cox NS m.fl. Telerehabilitation for chronic respiratory disease. Cochrane Database of Systematic Reviews 2021. PMID: 33511633
8. Malaguti C m.fl. Supervised maintenance programmes following pulmonary rehabilitation compared to usual care for chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database of Systematic Reviews 2021. PMID: 34404111
9. Socialstyrelsen. Nationella riktlinjer för vård vid astma och KOL: stöd för styrning och ledning. 2020. Artikelnummer 2020-12-7135. https://www.socialstyrelsen.se/globalassets/sharepoint-dokument/artikelkatalog/nationella-riktlinjer/2020-12-7135.pdf
10. Alison JA m.fl. Australian and New Zealand Pulmonary Rehabilitation Guidelines. Respirology 2017. PMID: 28339144
11. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease. Global Strategy for the Diagnosis, Management, and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease: 2026 Report. 2025. https://goldcopd.org/wp-content/uploads/2026/01/GOLD-REPORT-2026-v1.3-8Dec2025_WMV2.pdf
12. Puhan MA m.fl. Pulmonary rehabilitation following exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database of Systematic Reviews 2016. PMID: 27930803
13. Lindenauer PK m.fl. Association Between Initiation of Pulmonary Rehabilitation After Hospitalization for COPD and 1-Year Survival Among Medicare Beneficiaries. JAMA 2020. PMID: 32396181
14. Lee AL m.fl. Exercise training for bronchiectasis. Cochrane Database of Systematic Reviews 2021. PMID: 33822364
15. Holland AE m.fl. An official European Respiratory Society/American Thoracic Society technical standard: field walking tests in chronic respiratory disease. European Respiratory Journal 2014. PMID: 25359355
16. Kon SS m.fl. Minimum clinically important difference for the COPD Assessment Test: a prospective analysis. Lancet Respiratory Medicine 2014. PMID: 24621681
17. Humbert M m.fl. 2022 ESC/ERS Guidelines for the diagnosis and treatment of pulmonary hypertension. European Heart Journal 2022. PMID: 36017548
18. Beauchamp MK m.fl. Interval versus continuous training in individuals with chronic obstructive pulmonary disease: a systematic review. Thorax 2010. PMID: 19996334
19. Zainuldin R m.fl. Optimal intensity and type of leg exercise training for people with chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database of Systematic Reviews 2011. PMID: 22071841
20. Hill K m.fl. Neuromuscular electrostimulation for adults with chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database of Systematic Reviews 2018. PMID: 29845600
21. Ammous O m.fl. Inspiratory muscle training, with or without concomitant pulmonary rehabilitation, for chronic obstructive pulmonary disease (COPD). Cochrane Database of Systematic Reviews 2023. PMID: 36606682
22. Holland AE m.fl. Breathing exercises for chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database of Systematic Reviews 2012. PMID: 23076942
23. Osadnik CR m.fl. Airway clearance techniques for chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database of Systematic Reviews 2012. PMID: 22419331
24. Lee AL m.fl. Airway clearance techniques for bronchiectasis. Cochrane Database of Systematic Reviews 2015. PMID: 26591003
25. Schrijver J m.fl. Self-management interventions for people with chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database of Systematic Reviews 2022. PMID: 35001366
26. Ferreira IM m.fl. Nutritional supplementation for stable chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database of Systematic Reviews 2012. PMID: 23235577
27. Jacobs SS m.fl. Home Oxygen Therapy for Adults with Chronic Lung Disease. An Official American Thoracic Society Clinical Practice Guideline. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine 2020. PMID: 33185464
28. Burge AT m.fl. Interventions for promoting physical activity in people with chronic obstructive pulmonary disease (COPD). Cochrane Database of Systematic Reviews 2020. PMID: 32297320
29. Jia P m.fl. The timing of the commencement of pulmonary rehabilitation in hospitalized patients with acute exacerbation of COPD: a systematic review and network meta-analysis. BMC Medicine 2026. PMID: 41840577
30. Machado A m.fl. Design of pulmonary rehabilitation programmes during acute exacerbations of COPD: a systematic review and network meta-analysis. European Respiratory Review 2020. PMID: 33208486
31. Dowman L m.fl. Pulmonary rehabilitation for interstitial lung disease. Cochrane Database of Systematic Reviews 2021. PMID: 34559419
32. Grünig E m.fl. ERS statement on exercise training and rehabilitation in patients with severe chronic pulmonary hypertension. European Respiratory Journal 2019. PMID: 30578391
33. Alison JA m.fl. Oxygen compared to air during exercise training in COPD with exercise-induced desaturation. European Respiratory Journal 2019. PMID: 30880289
34. Socialstyrelsen. Nationell utvärdering av vården vid astma och KOL. 2026. Artikelnummer 2026-3-10096. https://www.socialstyrelsen.se/contentassets/732ea76409ba43108f5a72a4fd74d44a/2026-3-10096.pdf