Malnutrition hos vuxna: bedömning och behandling

Sammanfattning

Malnutrition (undernäring) hos vuxna är ett vanligt och underdiagnostiserat tillstånd som ökar risken för infektioner, fördröjd sårläkning, muskelförlust, fall, längre vårdtid, återinläggning och död. Socialstyrelsen definierar undernäring som en näringsrubbning i form av brist på näringsämnen [41], och i GLIM-ramverket ingår dessutom inflammation och sjukdomsbörda som etiologiskt kriterium [1, 3]. Diagnosen ställs i två steg: screening med ett validerat instrument (NRS-2002, MUST eller Mini Nutritional Assessment Short Form, MNA-SF) och därefter bedömning enligt GLIM-kriterierna (Global Leadership Initiative on Malnutrition), där minst ett fenotypiskt kriterium (oavsiktlig viktförlust, lågt BMI, reducerad muskelmassa) och minst ett etiologiskt kriterium (minskat intag eller upptag, inflammation eller sjukdomsbörda) krävs [1, 2].

Behandlingen följer en trappa: åtgärda orsaker och måltidsmiljö, berika kosten, ge kosttillägg (oral nutritional supplements, ONS; hos äldre minst 400 kcal och 30 g protein per dygn enligt Europeiska sällskapet för klinisk nutrition och metabolism, ESPEN), därefter sondnäring och sist parenteral nutrition, med uttryckligt hänsynstagande till prognos och patientens vilja [3, 5]. Riktvärden för behov är 25-35 kcal/kg och 1,2-1,5 g protein/kg per dygn hos den undernärde, med äldre i den övre delen av energiintervallet [3, 4, 5]. Hos patienter med hög risk för refeeding-syndrom (till exempel BMI under 16, viktförlust över 15 procent eller nästan inget intag i över 10 dygn) startas nutritionen med högst 10 kcal/kg och dygn, tiamin ges före och under de första 10 dygnen, och fosfat, kalium och magnesium kontrolleras dagligen [4].

Evidensen för att systematisk nutritionsbehandling förbättrar hårda utfall hos inneliggande patienter har stärkts: i den randomiserade studien EFFORT minskade individualiserat nutritionsstöd andelen med ogynnsamt utfall inom 30 dagar från 27 till 23 procent och 30-dagarsmortaliteten från 10 till 7 procent [15]. Effekten är dock heterogen mellan studier, och för tillstånd som avancerad demens, kakexi vid cancer och livets slutskede är nutritionsbehandling i första hand en fråga om livskvalitet och etiska överväganden [3, 28, 30, 31].

Bakgrund och epidemiologi

Begrepp och avgränsning

Termerna används olika i litteraturen, och begreppsförvirring leder till felaktig behandling. I Sverige är undernäring den officiella termen i föreskrifter och kunskapsstöd, medan malnutrition är den internationella termen och den som GLIM använder [1, 3]. Båda avser brist på energi och protein, inte överskott av näring [4], och inte isolerad mikronäringsbrist. Följande begrepp behöver hållas isär. I artikeln används undernäring och malnutrition synonymt, liksom refeeding-syndrom (återmatningssyndrom) för själva syndromet och refeedingrisk för risken att utveckla det.

ESPEN:s konsensus från 2015 betonade att risk för undernäring bör ha en egen diagnoskod och identifieras med validerade verktyg, medan själva diagnosen kräver lågt BMI, eller viktförlust i kombination med lågt BMI eller lågt fettfritt massindex (FFMI) [10]. GLIM (2019) bygger vidare på liknande kriterier och har fått bred internationell spridning, och Socialstyrelsens kunskapsstöd redovisar GLIM som diagnostisk ram [1, 2, 3]. I ICD-10-SE finns diagnoser för svår, måttlig och lätt protein-energiundernäring (kategorierna E43-E46) [3]; i klassifikationen av vårdåtgärder (KVÅ) finns åtgärdskoder för individuellt anpassad nutritionsbehandling och för ordination och uppföljning av enteral nutrition via sond [3].

Förekomst

Förekomsten varierar mycket med population och metod, och GLIM-validering visar att val av screeningverktyg påverkar prevalensen [2]. På intensivvård diagnostiserades 15-68 procent som malnutrierade med GLIM i de studier som ingick i en systematisk översikt [39]. ESPEN uppskattar att 40 till 70 procent av sjukhuspatienter har nutritionsrisk [6]. Hos äldre är förekomsten oftast under 10 procent bland självständigt boende men stiger till upp mot två tredjedelar bland inneliggande äldre [5]. Socialstyrelsen konstaterar att det saknas täckande nationell statistik över hur många som diagnostiserats med undernäring eller risk för undernäring i hälso- och sjukvård och socialtjänst, att arbetet mot undernäring ofta är underprioriterat och att knappt 20 procent av landets kommuner har en dietist anställd [3].

Konsekvenser

Undernäring är en oberoende riskfaktor för komplikationer, vårdtid och död. I en klassisk kohort var mortaliteten 12,4 procent hos undernärda mot 4,7 procent hos välnärda (RR 2,63), komplikationer förekom hos 27,0 procent (RR 1,60), vårdtiden var 16,7 mot 10,1 dygn och sjukhuskostnaderna ökade med upp till 309 procent [24]. GLIM-diagnosen har i metaanalyser visat stark prediktiv validitet för mortalitet [2]. Dessutom ses:

• fördröjd sårläkning, trycksår och vårdrelaterade infektioner [3, 6]
• förlust av muskelmassa och muskelfunktion, med fall och benbrott som följd [3, 5]
• nedsatt hjärt- och lungfunktion samt försenat tillfrisknande vid sjukdom [3]
• försämrad munhälsa, eftersom bristande kosthållning och minskad salivproduktion ökar kariesrisken [3]
• sämre livskvalitet och ökad toxicitet av cancerbehandling; ESPEN anger att upp till 10-20 procent av cancerpatienter beräknats dö av följderna av malnutrition snarare än av tumören [7].

Intaget är i sig en prognostisk markör. I en endagsundersökning av 16 290 sjukhuspatienter hade de som åt en fjärdedel av måltiden en justerad hazard ratio (HR) på 2,10 (95 % KI 1,53-2,89) för död inom 30 dagar, och de som inte åt alls 3,02 (2,11-4,32) [43]. Socialstyrelsen klassar undernäring som möjlig vårdskada, vilket gör strukturerad riskbedömning till en patientsäkerhetsfråga och inte enbart en kvalitetsfråga [3].

Patofysiologi

Svält och inflammation är olika spår

Ren svält ger en anpassning: insulinnivåerna sjunker, glukagon stiger, glukoneogenes och proteolys aktiveras, och kroppens förråd av elektrolyter och tiamin töms [20]. Sjukdomsrelaterad undernäring har ofta en inflammatorisk komponent som tillför ett eget katabolt drag. Enligt GLIM bidrar inflammation via anorexi och minskat intag, via förhöjd vilometabolism och via ökad muskelnedbrytning, så att kroppssammansättningen förändras även när energiintaget i teorin vore tillräckligt [1]. Skelettmuskeln är kroppens största organ och bär både proteinreglering och fysisk funktion; förlusten är därför ett centralt kännetecken, särskilt vid kraftig inflammation [2].

Detta förklarar att nutritionsstöd ensamt sällan vänder kakexi. Vid cancer är ungefär hälften av de patienter som går ned i vikt hypermetabola, men det totala energibehovet ligger ofta nära friska personers på grund av minskad fysisk aktivitet. Muskelproteinsyntesen är inte avstängd utan svarar på aminosyratillförsel, men kräver något större mängd protein än hos unga friska [7].

Orsaker

Orsakerna är nästan alltid flera, och en systematisk genomgång är grunden för åtgärd. Socialstyrelsens uppställning (faktorer som försämrar intag, upptag, behov och förluster) kan kompletteras med GLIM:s fyra etiologiska kategorier [1, 3].

Några tillägg: dysfagi är vanlig vid ALS, stroke, multipel skleros och Parkinsons sjukdom samt efter strålbehandling mot mun och svalg [3]. Åldrandets anorexi har kopplats till lågintensiv inflammation och obalans mellan hunger och mättnad [2]. Restriktiva dieter är i sig en orsak: ESPEN avråder från dieter som begränsar intaget hos äldre eftersom nyttan är liten och risken för undernäring stor [5].

Inflammation, albumin och prealbumin

Albumin och prealbumin sjunker vid inflammation på grund av leverns omprioritering av proteinsyntes och ökad kapillärpermeabilitet. De speglar därför sjukdomens svårighetsgrad och risk för ogynnsamt utfall, men inte nutritionsstatus eller muskelmassa, och ASPEN:s ståndpunkt är att de inte ska användas som nutritionsmarkörer [29]. NICE:s protokoll säger på samma sätt att lågt albumin avspeglar sjukdom och inte proteinstatus [4]. Inflammation är däremot ett eget GLIM-kriterium, och CRP används som stöd när bedömningen är osäker [1, 2].

Klinisk bild

Tidiga tecken ses oftare av omsorgspersonal och närstående än av läkaren: mat som inte äts upp, ett minskande inköp av mat, försämrad aptit, lösa kläder, ringar och klockor som glider [3]. Vid läkarbesök är det viktigaste fyndet ofta viktkurvan. Vägning förutsätter information om syftet och, i hemmet, att personen själv varit delaktig i beslutet [3].

Status och fynd som talar för undernäring:

• BMI under 20 kg/m² (under 70 år) eller under 22 kg/m² (70 år och äldre), viktförlust enligt tabellerna nedan [1, 3]
• muskel- och fettförlust vid nutritionsfokuserad fysisk undersökning; låg greppstyrka och långsam gånghastighet talar för sarkopeni men ersätter inte bedömning av muskelmassa i GLIM-diagnosen [25, 26]
• ödem eller ascites, som kan dölja både viktförlust och låg muskelmassa [1, 3]
• infektionsbenägenhet, trycksår, långsam sårläkning, fallolyckor, apati [3, 4]
• vid mikronäringsbrist: tecken på tiamin-, B12-, folat-, järn- och D-vitaminbrist, se bristsjukdomar.

Undernäring är inte alltid synlig. Den förekommer också vid övervikt och fetma, där BMI kan vara normalt eller högt trots kraftig viktförlust, till exempel efter obesitaskirurgi, eller trots låg muskelmassa (sarkopen fetma); BMI ska därför tolkas tillsammans med viktförändring och muskelmassa [1, 2, 3]. Se obesitas: definition och klassifikation och uppföljning efter obesitaskirurgi.

Utredning och diagnostik

Steg 1: screening

ESPEN och NICE rekommenderar att alla patienter screenas vid inskrivning och därefter regelbundet (NICE: varje vecka för inneliggande) [4, 6]. Hos äldre ska alla screenas, även överviktiga, och intervallet är vid stabilt tillstånd i vård och omsorgsboende var tredje månad och i primärvård minst en gång per år [5]. Svensk praxis och Socialstyrelsens kunskapsstöd utgår från tre frågor vid vårdkontakt: oavsiktlig viktförlust, ätsvårigheter och undervikt (BMI under 20 vid under 70 år, under 22 vid 70 år eller äldre); ett ja på någon av dem motiverar utredning [3]. Instrument som MNA-SF, NRS-2002 och subjektiv global bedömning (SGA) är alternativ [3]. Det nationella kvalitetsregistret Senior alert stöder det vårdpreventiva arbetet för äldre kring undernäring, fall, trycksår, munhälsa och blåsdysfunktion [3].

Tabellens siffror för känslighet och specificitet ska läsas med försiktighet: studierna hade stor heterogenitet och varierande kvalitet, och författarna drog slutsatsen att MUST var mest träffsäker men att jämförelser bör göras inom en och samma population [14]. Eftersom ett konservativt screeningverktyg kan ge falskt negativa svar och verktyget i sig ändrar prevalensen vid GLIM-diagnostik, anger GLIM att man ska fortsätta använda befintliga validerade instrument tills ny vägledning är klar [2].

MUST poängsätter BMI över 20 som 0, 18,5-20 som 1 och under 18,5 som 2; viktförlust under 5 procent som 0, 5-10 procent som 1 och över 10 procent som 2 (tidsram 3-6 månader); samt 2 poäng om patienten är akut sjuk och inte väntas äta på över 5 dygn [12]. NRS-2002 skapades genom analys av 128 randomiserade studier av nutritionsstöd mot spontant intag och fokuserar därför på vilka patienter som sannolikt har nytta av behandling, vilket skiljer den från rent prognostiska instrument; i EFFORT inkluderades patienter med 3 poäng eller mer [11, 15].

Steg 2: diagnos enligt GLIM

GLIM-kriterierna publicerades 2019 av ASPEN, ESPEN, FELANPE och PENSA och har uppdaterats 2025 [1, 2]. Diagnosen kräver minst ett fenotypiskt och minst ett etiologiskt kriterium hos en patient som screenats som riskpatient. Socialstyrelsen återger samma tabell som diagnoskriterier [1, 3]. Muskelmassan kan mätas med DXA (dual-energy X-ray absorptiometry), bioelektrisk impedansanalys (BIA), datortomografi (CT) eller ultraljud.

För asiatisk befolkning anges lägre BMI-gränser (18,5 under 70 år, 20 från 70 år för diagnos) [1]. Graderingen av muskelmassa (mild till måttlig respektive svår brist) härstammar från publikationen 2019 [1]; eftersom validerade gränsvärden för muskelmassa varierar mellan metoder, kön och etnicitet [25] vilar graderingen i praktiken ofta på viktförlust och BMI. Uppdateringen 2025 ändrar inte kriterierna för viktförlust, BMI eller intag, förtydligar att bedömningen av muskelmassa ska anpassas efter tillgängliga metoder, och att klinisk bedömning av inflammation räcker i många fall, med CRP som komplement vid osäkerhet [2]. Eftersom diagnosen förutsätter bedömning av alla fem kriterier kan ofullständig GLIM-bedömning och olika metoder för muskelmassa och inflammation bidra till att prevalens- och prestandasiffror skiljer sig mellan studier [2, 25].

Etiologisk klassificering. GLIM-diagnosen kompletteras av en orsaksindelning som styr förväntan och insats [1]:

Validering. Femårsuppdateringen sammanfattar tio systematiska översikter, delvis med metaanalyser, som visar stark konstrukt- och prediktiv validitet för GLIM [2]. På intensivvård är underlaget begränsat: i en systematisk översikt av fem studier med metaanalys var den sammantagna känsligheten 65,3 procent (95 % KI 34,9-86,9) och specificiteten 88,8 procent (58,1-97,8) mot SGA, och författarna betonar metodologiska begränsningar och breda konfidensintervall [39].

Jämförelse av definitioner

Definitionerna skiljer sig i detalj, vilket förklarar att samma patient ibland är undernärd enligt en källa men inte enligt en annan.

Kartläggning: vad som utreds och hur

Efter positiv screening utreder legitimerad personal art och grad av problemet: kosthistorik, behov, fysiskt tillstånd, undersökningar och bakgrund [3]. Utredningen ska vara bred eftersom orsakerna är flera.

Anamnes. Fråga om viktförlust (mätta vikter i journalen är bättre än minnet), mat- och dryckesintag, aptit, illamående, tugg- och sväljbesvär, smärta, tandstatus, tarmfunktion, läkemedel, alkohol, depression och sociala förutsättningar som att laga mat och handla. Kostregistrering (matdagbok eller tallriksdiagram) under flera dagar rekommenderas för att kunna relatera intag till behov [3, 5]. Livsmedelsverkets livsmedelsdatabas kan användas för beräkning av energi- och proteininnehåll i registrerad kost. Dietistens uppgift är att göra den fördjupade bedömningen [3].

Status och antropometri. Mät längd och vikt, beräkna BMI med BMI-kalkylatorn och dokumentera viktförlust i procent och tidsram. Väg under likvärdiga förhållanden. Vid ödem, ascites eller fetma kan vikt och BMI dölja undernäring [1, 2, 3]. Vadomfång, överarmsomfång och klinisk undersökning är lättillgängliga alternativ när avancerad kroppssammansättningsmätning saknas, medan greppstyrka inte ska användas som ersättning för muskelmassa i GLIM-diagnosen men bör mätas när malnutrition är konstaterad, eftersom funktionen då bedöms som del av sarkopeni och fullständig nutritionsbedömning [25].

Kroppssammansättning. GLIM rekommenderar DXA, bioelektrisk impedans (BIA), datortomografi, MRT eller ultraljud; rutinmässig CT för annan indikation kan användas opportunistiskt [2, 25]. EWGSOP2 anger följande gränsvärden för sarkopeni [26]:

Laboratorieprover och deras begränsningar. Inget prov bekräftar eller utesluter undernäring. Proverna har tre uppgifter: kartlägga orsak och inflammation, identifiera brister och risk för refeeding, samt följa behandlingen.

Tiaminbehandling ges på risk och ska inte vänta på provsvar, se Wernicke-Korsakoffs syndrom.

Orsaksutredning vid oavsiktlig viktförlust. Nutritionsstödet bör i regel inledas parallellt med orsaksutredningen [3, 5]. Tänk på malignitet (se kolorektalcancer och huvud- och halscancer), malabsorption (celiaki, IBD, pankreasinsufficiens efter pankreatit), kronisk organsjukdom (hjärtsvikt, KOL, njursvikt, levercirros), kronisk infektion, endokrina orsaker, alkoholbruk, ätstörning, depression, kognitiv sjukdom (demensutredning) och läkemedelsbiverkningar.

Vanliga fallgropar vid bedömning

• Normalt eller högt BMI utesluter inte undernäring; muskelförlust kan döljas av fett och vätska [2, 3].
• Albumin används som nutritionsmarkör trots att det speglar inflammation [29].
• Screening görs en gång och upprepas inte, trots att patientens status förändras under vårdtiden [4].
• Vikten fås från patientens minne i stället för från mätning, och viktförlusten saknar tidsram [1, 3].
• Dysfagi och dålig tandstatus identifieras inte eftersom ingen frågar [3, 4].
• Läkemedelsgenomgång glöms, trots att anorexi, muntorrhet och illamående ofta är läkemedelsorsakade [3, 5].

Differentialdiagnoser

Malnutrition är en diagnos som ofta samexisterar med andra. Poängen med differentieringen är att välja rätt åtgärdspaket och rätt förväntan.

Behandling

Principer och organisation

Nutritionsvård är en del av den medicinska behandlingen och organiseras som en nutritionsvårdprocess: riskbedömning, utredning, åtgärdsplan med mål, genomförande, uppföljning och utvärdering [3]. ESPEN betonar att insatserna ska vara individualiserade, omfattande och multidisciplinära, och att orsakerna ska identifieras och åtgärdas så långt det går [5]. Sjuksköterska, dietist och ansvarig läkare planerar tillsammans, men ansvaret delas med omsorgspersonal och kostpersonal eftersom dygnets måltider är basen [3]. NICE rekommenderar nutritionskommitté, specialiserad nutritionssjuksköterska och att patienter med hög refeedingrisk handläggs av personal med expertkunskap [4]. Vid komplicerad nutrition (hög refeedingrisk, parenteral nutrition, tarmsvikt) bör nutritionsteam eller motsvarande expertis involveras tidigt [4].

I Sverige gäller Socialstyrelsens föreskrift HSLF-FS 2022:49 (ändrad genom HSLF-FS 2025:42, som anpassar tillämpningsområdet till socialtjänstlagen): vårdgivare ska fastställa rutiner för hur undernäring förebyggs, när och hur riskbedömning görs, när och hur undernäring utreds och hur den behandlas [3, 41]. Kommunernas hemtjänst och särskilda boenden ska ha rutiner för att upptäcka risk och veta när hälso- och sjukvården ska kontaktas [3]. Samordnad individuell plan (SIP) och samverkan vid utskrivning är centrala eftersom informationsförlust i vårdkedjan är en känd svaghet [3, 5].

Visuellt sammanfattas handläggningen i flödesschemat nedan.

flowchart TD
A["Vårdkontakt eller inskrivning"] --> B["Screening med validerat<br>instrument: NRS-2002, MUST,<br>MNA-SF eller tre frågor"]
B --> C["Positiv screening?"]
C -->|Nej| D["Upprepa vid förändrat<br>tillstånd, varje vecka<br>vid slutenvård"]
C -->|Ja| E["Bedömning enligt GLIM:<br>fenotypiskt och etiologiskt<br>kriterium"]
E --> F["Kartläggning: vikthistoria,<br>intag, dysfagi, mun,<br>läkemedel, prover,<br>kroppssammansättning"]
F --> G["Hög risk för refeeding?<br>(NICE: BMI under 16,<br>intag nära noll över<br>10 dygn, låga elektrolyter)"]
G -->|Ja| H["Starta med högst 10 kcal/kg,<br>tiamin, dagliga elektrolyt-<br>kontroller, EKG vid behov"]
G -->|Nej| I["Individuellt mål:<br>25-35 kcal/kg och<br>protein 1,2-1,5 g/kg"]
H --> J["Öka stegvis till fulla<br>behov på 4-7 dygn"]
I --> K["Orsaksåtgärder, ätstöd,<br>munvård, konsistens,<br>kostberikning, mellanmål,<br>nattfasta högst 11 timmar"]
J --> K
K --> L["Når patienten målen<br>med berikad kost?"]
L -->|Ja| M["Fortsätt och följ upp<br>vikt och intag"]
L -->|Nej| N["Kosttillägg: minst 400 kcal<br>och 30 g protein per dygn"]
N --> O["Intaget fortfarande under 50 %<br>av behovet i över 1 vecka<br>(eller omöjligt i över 3 dygn)?"]
O -->|Nej| M
O -->|Ja| P["Värdera prognos, mål<br>och patientens vilja"]
P --> Q["Sondnäring om tarmen<br>fungerar (nasogastrisk sond<br>under 4 veckor, gastrostomi<br>med PEG längre)"]
Q --> R["Parenteral nutrition om tarmen<br>inte kan användas eller<br>sond inte räcker"]

Handläggning av malnutrition hos vuxna. Gränsen på under 50 procent av behovet i över 1 vecka motsvarar ESPEN:s tröskel för sond och parenteral nutrition [5, 7]. Refeedingrisk bedöms enligt NICE [4]; i alla led gäller att nutritionsbehandling i livets slutskede styrs av symtomlindring och patientens vilja [3, 5].

Energi-, protein- och vätskebehov

Behov bör beräknas individuellt. Standardiserade ekvationer (till exempel Schofield, Harris-Benedict) eller indirekt kalorimetri kan användas [3]; för vuxna utan särskild komplikation är viktbaserade riktvärden praktiska. Basalmetabolism-kalkylatorn och idealvikt-kalkylatorn kan användas som stöd. Vid övervikt används ofta idealvikt (BMI 25) plus 25 procent av överskottsvikten, men det finns ingen entydig referens [3]. Vid kritisk sjukdom är prediktionsekvationer osäkra, med felmarginaler upp till 60 procent, och indirekt kalorimetri föredras [9].

Sammansättning: ESPEN föreslår för sjukhuskosten 45-50 procent kolhydrater, 35-40 procent fett och 20 procent protein [6]. Socialstyrelsen anger att fettandelen kan överstiga 40 energiprocent, kolhydrater och fibrer kan minskas och sockerintaget ökas för att få små portioner energirika [3]. Energi under 1 500 kcal per dygn medför risk för mikronäringsbrist och motiverar multivitamin och mineraltillskott, och tillskott av 20 mikrogram D-vitamin per dygn rekommenderas till personer över 75 år [3].

Räkneexempel. Kvinna 78 år, 48 kg, 162 cm, viktförlust 6 kg på 4 månader (från 54 kg), äter under hälften av vanlig mängd sedan 10 dagar, akut infektion. BMI 18,3 och viktförlust 11,1 procent.

Trappan: från mat till parenteral nutrition

1. Orsaker, måltid och miljö. Åtgärda smärta, illamående, förstoppning, tandstatus, depression och läkemedel som minskar aptit [3, 5]. Erbjud ätstöd (positionering, hjälpmedel, påminnelse, mating) eftersom måltidsassistans ökade energi- och proteinintag i metaanalys och rekommenderas med evidensgrad A i institution [5]. Gemensamma måltider bör uppmuntras för att stimulera intaget och förbättra livskvaliteten [5]. Dietbegränsningar som begränsar intag är potentiellt skadliga och bör liberaliseras [5]. Nattfastan ska inte överstiga 11 timmar, och två huvudmål per dag täcker oftast bara hälften av behovet, så frukost och mellanmål är minst lika viktiga [3]. Munvård är viktig även för den som inte äter oralt [3].

2. Kostberikning och måltidsordning. Energi- och proteinberikad kost (mer fett och protein, mindre volym) och extra mellanmål eller fingermat ökar intaget [3, 5, 6]. ESPEN rekommenderar sjukhuskost som är protein-energiberikad för patienter med måttlig eller hög risk (evidensgrad A) och sex måltider per dygn som ett sätt att nå målen; i en studie nådde 24 procent proteinmålet 1,2 g/kg med frekvent måltidsservice mot 8 procent med traditionell [6]. Individuell dietistrådgivning med minst två tillfällen, under längre tid, rekommenderas [5]. ESPEN rekommenderar dessutom fysisk aktivitet vid sidan av nutrition för att bevara eller förbättra muskelmassa och funktion [5].

3. Kosttillägg (ONS). När kost och berikning inte räcker rekommenderas kosttillägg [5]. Hos äldre ska kosttillägget ge minst 400 kcal och minst 30 g protein per dygn (evidensgrad A), pågå minst en månad och utvärderas varje månad, med följsamhet följd upp (i studier 78 procent, högre i öppenvård än i slutenvård) [5]. Produkter finns med energitäthet 1-3 kcal/ml, flytande, pudding och pulver, och smak och konsistens bör anpassas [5]. Kosttillägg minskar inte i någon större mån normalt intag; totalintaget ökar [5]. Förskrivning av kosttillägg, sondnäring, aggregat och pump regleras regionalt: förskrivare är läkare eller dietist, i vissa regioner även sjuksköterska, och subventioner varierar [3].

4. Enteral nutrition. Indikation: oralt intag förväntas bli omöjligt i över 3 dygn eller understiga hälften av energibehovet i över 1 vecka trots åtgärder, hos patient med rimlig prognos [5]. Övriga principer:

• Tarmen ska fungera och vara åtkomlig; sondnäring ges inte om oralt intag är adekvat [4].
• Nasogastrisk sond vid förväntad behandling under 4 veckor, perkutan gastrostomi (PEG) vid förväntad behandling i 4 veckor eller mer eller om patienten inte tolererar sond [4, 5]. Se nasogastrisk sond. PEG kan användas 4 timmar efter oproblematisk insättning [4].
• Sond till magsäcken är förstahandsval; postpylorisk sond (duodenum eller jejunum) vid övre mag-tarmdysfunktion [4].
• Kontrollera sondläge innan varje användning (aspiration och pH-papper eller röntgen) [4].
• Fiberhaltig sondnäring används om tarmfunktionen inte är nedsatt [5].
• Bolus eller kontinuerlig tillförsel efter patientens förutsättningar; intensivvård oftast kontinuerligt 16-24 timmar [4].
• Fördröjd ventrikeltömning: motilitetsmedel kan övervägas. Intravenös erytromycin 100-250 mg tre gånger dagligen är förstahandsval på intensivvård, i regel i 24-48 timmar och högst 3 dygn, eftersom den prokinetiska effekten avtar kraftigt efter cirka 72 timmar [9]. Erytromycin förlänger QT-tiden och hämmar CYP3A4: kontrollera EKG, kalium och magnesium före start, och undvik läkemedlet vid förlängd QTc eller samtidig behandling med andra QT-förlängande eller CYP3A4-beroende läkemedel, se QT-tid och QTc och långt QT-syndrom. Metoklopramid har svagare stöd [9] och är godkänt i dosen 10 mg upp till tre gånger dagligen under högst 5 dygn [40].
• Starta långsamt vid undernäring, se refeeding nedan [3, 5]. Efter kirurgi startas ofta med 10-20 ml/timme och full nivå kan ta 5-7 dygn [8].
• Hos patienter som sväljer ska oralt intag uppmuntras vid sidan av sondnäring [5].

Efter stroke med dysfagi rekommenderas inledningsvis 2-4 veckors försök med nasogastrisk sond och logopedbedömning av prognos [4]. Vid avancerad demens och livets slutskede rekommenderas inte sondnäring, se nedan [5, 31, 32].

5. Parenteral nutrition (PN). Indikation: otillräckligt eller osäkert oralt och enteralt intag, eller icke fungerande, oåtkomlig eller läckande mag-tarmkanal [4]; för äldre med rimlig prognos om oralt och enteralt intag är omöjligt i över 3 dygn eller väntas understiga hälften av behovet i över 1 vecka [5]. PN introduceras successivt, vanligen med högst 50 procent av behovet de första 24-48 timmarna, och avslutas stegvis [4]. Föredra "allt-i-en"-påse (trekammarpåse) framför multiflaskesystem [8]; i Sverige används regelmässigt trekammarpåsar med aminosyror, glukos och fett där vitaminer och spårelement inte ingår och måste tillsättas [3]. Kombinera med oral eller enteral nutrition när det går [8]. Kontroller (NICE): natrium, kalium, urea, kreatinin dagligen till stabilitet; glukos 1-2 gånger dagligen; magnesium och fosfat dagligen vid refeedingrisk; leverstatus och INR två gånger per vecka initialt; kalcium och albumin varje vecka; CRP 2-3 gånger per vecka [4]. På intensivvård ges insulin om glukos överstiger 10 mmol/L [9]. Vid cancer används PN inte som rutin; som huvudregel överväger riskerna nyttan vid förväntad överlevnad under två månader [7, 28].

Evidens i korthet.

Behandlingsevidensen är starkast för överlevnad och återinläggning och svagare för funktion och vårdtid. EFFORT var en öppen studie vid schweiziska sjukhus som undantog bland annat patienter som primärt vårdades på intensivvård eller kirurgisk avdelning [15, 20]. Resultaten motsvarar en absolut riskreduktion för ogynnsamt utfall på cirka 4 procentenheter (NNT cirka 25) och för död på cirka 2,7 procentenheter (NNT cirka 37), beräknat ur antalen i [15]. Nutritionsterapi hos undernärda cancerpatienter förbättrar vikt och intag men har inte visat överlevnadsvinst [6, 7].

Komplikationer och praktiska risker

Enteral nutrition. Komplikationerna är dels kliniska, dels processrelaterade (fel sondläge, förväxlingar, felaktig hantering), och ett strukturerat arbetssätt med standardiserade rutiner minskar riskerna [34]. Enteral nutrition ska skjutas upp eller undvikas vid mekanisk tarmobstruktion eller ileus, tarmischemi, okontrollerad chock, svår aktiv mag-tarmblödning och fistel med hög output utan distal åtkomst [9].

Parenteral nutrition. Central venkateter och högt energiintag ger egna risker, och parenteral nutrition kräver en rutin för kateterhantering, provtagning och stegvis avslut [4, 36].

Läkemedel via sond och sondnäring. Läkemedelsadministrering via sond är en vanlig felkälla [34]. Grundregler:

• varje läkemedel ges för sig, med spolning med vatten före och efter, och blandas aldrig i sondnäringen
• depottabletter, enterotabletter och kapslar med modifierad frisättning får i regel inte krossas; välj annan beredningsform eller annat läkemedel i samråd med apotek eller klinisk farmaceut
• flytande beredningar kan vara hyperosmolära eller innehålla sorbitol, vilket kan ge diarré
• kontrollera produktresumé eller lokal läkemedelsrutin för varje läkemedel som ges via sond.

Kända interaktioner med sondnäring och praktiska följder [34]:

Refeeding-syndrom

Refeeding-syndrom är förskjutningar av vätska och elektrolyter, framför allt fosfat, kalium och magnesium, samt tiaminbrist som kan uppstå när nutrition återinförs eller ökas hos en undernärd patient [19, 21]. Det kan ske vid oral, enteral och parenteral tillförsel, men risken är störst vid parenteral tillförsel [3].

Mekanism. Under svält sjunker insulin och förråden av elektrolyter och tiamin töms. När kolhydrater tillförs stiger insulin, vilket driver in glukos och kalium i cellerna (via Na-K-ATPas) och stimulerar glykogen-, fett- och proteinsyntes, vilket förbrukar fosfat, magnesium och tiamin [20]. Elektrolyter förskjuts intracellulärt, natrium och vatten retineras och extracellulärvolymen expanderar. Följden kan vara perifert ödem, hjärtsvikt, arytmier och njursvikt [20], muskelsvaghet, anemi och i svåra fall organsvikt [5], och vid tiaminbrist ses neurologisk påverkan [21, 23]. ESPEN:s geriatrikriktlinje beskriver plötslig hjärtdöd som en möjlig följd [5].

Förekomst och prognos. Med screeningkriterier följda av klinisk bedömning bekräftades refeeding-syndrom hos 14,6 procent (141 av 967) av undernärda medicinska patienter i en delstudie av EFFORT. Patienterna hade högre 180-dagarsmortalitet (29,8 procent mot 21,9 procent; justerad OR 1,53; 95 % KI 1,02 till 2,29), mer intensivvård (4,3 mot 1,6 procent) och längre vårdtid (+1,6 dygn). Hos de flesta uppträdde det inom 72 timmar efter start [20]. Initialt låga värden av fosfat, kalium, magnesium och albumin samt aptitlöshet var riskmarkörer [20].

Riskidentifiering. NICE:s kriterier är de mest använda [4]:

ESPEN:s geriatrikriktlinje påpekar att dessa riskfaktorer är mycket vanliga hos äldre inneliggande och att riskerna för undernäring och refeeding till stor del överlappar [5]. Riskkriterierna har dock måttlig träffsäkerhet: i en kohort av 478 neurokritiskt sjuka patienter, där refeeding-syndrom definierades som hypofosfatemi under 0,65 mmol/L med fall över 0,16 mmol/L inom 72 timmar (förekomst 17,6 procent), hade modifierade NICE-kriterier känslighet 48,8 procent och specificitet 65 procent (AUC 0,57), och ASPEN:s kriterier 53,6 respektive 64,7 procent (AUC 0,60) [23]. Eftersom kriterierna missar många fall bör försiktig uppstart och elektrolytkontroll övervägas hos alla undernärda med kraftigt nedsatt intag, inte bara hos dem som uppfyller kriterierna (egen bedömning med stöd av [5, 23]).

Diagnostiska kriterier. ASPEN föreslår graderad diagnos: sänkning av ett, två eller tre av fosfat, kalium och magnesium med 10-20 % (mild), 20-30 % (måttlig) eller över 30 % och/eller organdysfunktion eller tiaminbrist (svår) inom 5 dygn efter återintroduktion av kalorier [21]. ASPEN-definitionen har kritiserats för att vara bred [23]. I EFFORT-delstudien användes dessa värden som screeningkriterier för att utlösa fördjupad klinisk bedömning: minst två mindre avvikelser (fosfat under 0,81 mmol/L, magnesium under 0,74 mmol/L, kalium under 3,6 mmol/L eller perifert ödem) eller minst en större (fosfat under 0,32 mmol/L, magnesium under 0,5 mmol/L, kalium under 2,5 mmol/L). Diagnosen refeeding-syndrom bekräftades först efter bedömning av elektrolytförändring, symtom (ödem, takykardi, takypné), klinisk kontext och anamnes [20].

Förebyggande och behandling.

flowchart TD
A["Planerad start av nutrition<br>hos patient med lågt intag"] --> B["NICE-kriterier uppfyllda?<br>(ett stort eller två små)"]
B -->|Nej| C["Vid intag nära noll i<br>över 5 dygn: högst 50 %<br>av behovet de första<br>2 dygnen"]
B -->|Ja| D["Hög risk: starta med högst<br>10 kcal/kg per dygn"]
D --> E["Extrem risk: BMI under 14<br>eller svält över 15 dygn?"]
E -->|Ja| F["5 kcal/kg per dygn och<br>kontinuerlig EKG-övervakning"]
E -->|Nej| G["Tiamin före start och<br>under de första dygnen<br>(NICE: 10 dygn),<br>multivitamin, spårämnen"]
F --> G
C --> G
G --> H["Kontrollera fosfat, kalium,<br>magnesium och glukos<br>dagligen, vätskebalans, EKG"]
H --> I["Fosfat, kalium eller<br>magnesium sjunker, eller<br>ödem och takykardi?"]
I -->|Ja| J["Ersätt elektrolyter. Vid<br>kritisk sjukdom: begränsa<br>energi i 48 timmar,<br>öka sedan"]
I -->|Nej| K["Öka energin stegvis till<br>full nivå på 4-7 dygn"]
J --> K

Förebyggande av refeeding-syndrom enligt NICE [4] med tillägg för kritiskt sjuka enligt Doig m.fl. och ESPEN:s intensivvårdsriktlinje [9, 22]. Konkreta tidsplaner skiljer sig mellan lokala protokoll.

Läkemedel och substitution vid refeeding-risk (vuxna). Doserna är skattade behov per kilo kroppsvikt från NICE och ESPEN, inte färdiga ordinationer:

Doserna ovan är skattade behov per kilo och inte färdiga ordinationer. Styr på upprepade provsvar, njurfunktion och hastighetsgränser i produktinformationen och läkemedelsmonografierna; kaliumkoncentrat ges aldrig som bolus. Intravenöst fosfat ordineras enligt lokal rutin och produktresumé. Ge tiamin före eller samtidigt med glukosinfusion hos undernärd eller alkoholberoende patient, utan att fördröja behandling av dokumenterad hypoglykemi.

Evidensläget: det finns en randomiserad studie av behandling vid etablerat refeeding-syndrom, hos kritiskt sjuka. I Doig m.fl. (339 patienter, 13 intensivvårdsavdelningar) fick de som utvecklat refeeding-syndrom inom 72 timmar protokollstyrd kaloribegränsning eller fortsatt standardnutrition. Det primära utfallet (levande dagar efter IVA under 60 dagar) skilde sig inte signifikant (44,8 dagar med begränsning mot 39,9 dagar; p=0,19), men fler var vid liv vid dag 60 med kaloribegränsning (91 procent mot 78 procent; p=0,002) [22]. Huruvida systematisk förebyggande behandling med elektrolyter och vitaminer minskar riskerna är inte avgjort; förebyggande rekommendationer bygger i första hand på fysiologi och konsensus [19, 20].

Mikronäringsämnen

Bristande intag av energi innebär ofta bristande intag av mikronäringsämnen, och produkter som bara tillför energi eller protein garanterar inte mikronäringsbehovet. NICE varnar för kostberikning och feeds som saknar mikronäringsämnen samt för premixade parenterala påsar utan tillsats från apotek [4]. ESPEN rekommenderar att vitaminer och mineraler ges i mängder motsvarande rekommenderat dagligt intag och avråder från högdostillskott utan påvisad brist [7]. Hos äldre ska bristtillstånd korrigeras (till exempel B12, kalcium och järn vid atrofisk gastrit) [5].

För vitaminer generellt, se vattenlösliga vitaminer och fettlösliga vitaminer.

Dysfagi

Dysfagi är en vanlig orsak till undernäring vid neurologisk sjukdom och hos äldre, men kan också bero på strålbehandling mot mun och svalg eller läkemedel [3]. NICE anger tecken som svårigheter att tugga eller svälja, hosta eller kvävning vid måltid, våt röst, dregling, återkommande luftvägsinfektioner, oförklarade feberperioder, viktförlust och förändrat ätbeteende, och säger att patienter med dessa tecken ska bedömas av personal med kompetens i sväljstörningar [4].

Se även ALS, Parkinsons sjukdom och hjärninfarkt.

Kakexi och cancer

Kakexi definieras som ett multifaktoriellt syndrom med pågående förlust av skelettmuskulatur, med eller utan fettförlust, som inte helt kan vändas med konventionellt nutritionsstöd. Diagnostiskt kriterium är viktförlust över 5 procent inom 6 månader, eller över 2 procent hos patienter med BMI under 20 eller sarkopeni [27]. Hos cancerpatienter ska nutritionstillståndet bedömas redan vid diagnos [7]. ESPEN:s riktlinje för cancer anger [7]:

• totalt energibehov som hos friska, vanligen 25-30 kcal/kg och dygn; protein över 1 g/kg, om möjligt upp till 1,5 g/kg
• nutritionsstöd bör ges tidigt, och medicinsk nutrition är indicerad när patienten äter under 50 procent av behovet i över 1 vecka eller 50-75 procent i över 2 veckor
• kostråd och energi- och proteinberikad kost först, därefter kosttillägg; sond om oralt intag fortfarande är otillräckligt; PN om sond inte räcker eller inte kan användas
• hos viktförlorande patienter med insulinresistens ökad fettandel; avråd från ketogena dieter och fasta
• fysisk aktivitet och styrketräning
• vid strålbehandling mot mage, tarm eller huvud-hals: tidig nutritionsbedömning, dysfagiscreening och sond vid behov, PN endast vid svår enterit eller malabsorption.

ASCO:s riktlinje för kakexi (2020) säger att kostrådgivning kan erbjudas, att sond och PN inte ska användas rutinmässigt, att inget läkemedel kan rekommenderas som standard, och att om läkemedel prövas kan progesteronanaloger eller korta kurer med kortikosteroider användas [28]. Se anemi vid cancersjukdomar och palliativ medicin.

Perioperativ nutrition

Preoperativ undernäring är en riskfaktor för komplikationer, och sarkopeni vid cancerkirurgi i mag-tarmkanalen är kopplad till ökad risk för stora komplikationer [8]. Enligt ESPEN ska långvarig fasta undvikas, oral kost återupptas så tidigt som möjligt och nutritionsterapi påbörjas direkt när nutritionsrisk föreligger [8]. Preoperativ bedömning i övrigt, se preoperativ bedömning inför icke-kardiella operationer.

I en studie av 800 patienter med gastrektomi och svår nutritionsrisk hade de som fått adekvat energitillförsel i minst 10 dagar före operationen färre sårinfektioner (17,0 mot 45,4 procent; justerad OR 0,14) [8]. I en icke-randomiserad serie hade patienter med NRS-2002 på minst 5 poäng som fick preoperativt stöd färre komplikationer (25,6 mot 50,6 procent) och kortare vårdtid [8]. Prehabilitering, det vill säga kombinerad nutrition, träning och psykologiskt stöd under 2-6 veckor, kan minska komplikationer hos högriskpatienter [8].

Intensivvård

Hos kritiskt sjuka är full nutrition tidigt inte målet; ESPEN rekommenderar progressiv upptrappning, indirekt kalorimetri om tillgänglig och annars 20-25 kcal/kg, 1,3 g protein/kg progressivt, insulin vid glukos över 10 mmol/L och kontroll av kalium, magnesium och fosfat minst dagligen första veckan [9]. Vid hypofosfatemi (under 0,65 mmol/L eller fall över 0,16 mmol/L) ska energi begränsas i 48 timmar och därefter ökas, och elektrolyter mätas 2-3 gånger dagligen [9]. Se mNUTRIC-poängen för riskbedömning, och intensivvårdsparametrar.

Palliativ vård och etik

Måltiden har betydelse för livskvalitet, och målet vid nutritionsbehandling i livets slutskede är att lindra symtom och minska hunger eller törst, inte att uppnå energi- eller näringsbalans [3]. ESPEN anger att äldre med lågt intag i terminalfasen ska erbjudas lindrande matning (comfort feeding), det vill säga det patienten vill äta och dricka i den mängd som önskas, i stället för sondnäring [5]. Artificiell nutrition och hydrering är medicinsk behandling som kräver indikation, behandlingsmål och samtycke från patienten, och beslut om att avstå eller avbryta ska bygga på bioetiska principer och individens värderingar [30].

Vid enteral nutrition ska fem frågor ställas [5]:

Vid osäkerhet kan en tidsbegränsad behandlingsperiod med dokumenterade mål användas; riskfaktorer för tidig död efter PEG är bland annat demens, urinvägsinfektion, tidigare aspiration och diabetes [5]. Vid svår demens och i livets slutskede är nytta-riskförhållandet för sond ogynnsamt och sondnäring rekommenderas inte; enteral och parenteral nutrition är tillfälliga alternativ vid lindrig till måttlig demens men inte vid svår [5, 31]. En Cochrane-översikt från 2009, som inte fann några randomiserade studier utan bara sju observationsstudier, fann ingen evidens för ökad överlevnad, nutritionsvinst eller färre trycksår med sondnäring vid avancerad demens [32]. Vid cancer med prognos under två månader överväger riskerna med PN vanligen nyttan [7].

I svensk rätt gäller patientlagens krav på samtycke: hälso- och sjukvård får inte ges utan patientens samtycke, och patienten har rätt att tacka nej och avsluta påbörjad behandling [3]. Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om livsuppehållande behandling (SOSFS 2011:7) och handboken "Om att ge eller inte ge livsuppehållande behandling" vägleder [3]. Ett uteblivet ätande kan uttrycka ett önskemål om att avsluta livet, och personalen ska försöka förstå skälet; hos deprimerade patienter bör dialogen fortsätta eftersom depressionen kan undergräva autonomi [3]. Se palliativ medicin och symtomlindring.

Särskilda situationer

Äldre. Alla äldre ska screenas; åtgärderna är multimodala; kostbegränsningar ska liberaliseras; proteinintag minst 1 g/kg; träning vid sidan av nutrition [5]. Efter höftfraktur ska kosttillägg erbjudas postoperativt (evidensgrad A) [5]. Äldre med delirium ska screenas för dehydrering och malnutrition [5], se delirium hos äldre. Hos äldre med diabetes ska restriktiva dieter undvikas och malnutrition screenas [5]. Se även läkemedelsbehandling av sköra äldre och skörhet och fallrisk. Skör äldre bedöms även med Clinical Frailty Scale och, vid cancer, G8.

Trycksår. Nutritionsåtgärder ska erbjudas äldre med risk för trycksår (förebyggande) och undernärda med trycksår (för läkning), båda med evidensgrad B [5].

Njursjukdom, dialys. Energi- och proteinmål skiljer sig; se artiklarna om hemodialys och peritonealdialys.

Leversjukdom. Vid dekompenserad lever-, njur- och hjärtsvikt försvårar vätskeansamling bedömning av vikt och BMI, och anamnestisk viktförlust blir viktigare [2]. Vid levercirros anger ESPEN att patienter med malnutrition och muskelförlust bör nå 30-35 kcal/kg och 1,5 g protein/kg och dygn, att icke undernärda patienter med kompenserad cirros bör få minst 1,2 g protein/kg och dygn, att proteinintaget inte ska begränsas vid hepatisk encefalopati, och att fastan ska hållas kort med tre till fem måltider per dygn och ett sent kvällsmål [42]. Särskilda råd finns i levercirros, portal hypertension och cirroskomplikationer och alkoholinducerad leversjukdom. Alkoholberoende patienter har särskilt hög risk för tiaminbrist och refeeding, se alkoholbruk.

Mag-tarmsjukdom. Kort tarm, stomi, pankreasinsufficiens och IBD kräver sjukdomsspecifika strategier: IBD, stomi, ileus och tarmobstruktion, diarré, diabetesgastropares och obesitaskirurgi.

Hjärtsvikt, KOL. Malnutrition med kronisk inflammation ses vid hjärtsvikt och KOL [1]; i NOURISH-studien (hjärtsvikt, KOL, infarkt, pneumoni) minskade högproteins-ONS med HMB 90-dagarsmortaliteten som sekundärt utfall, medan det primära sammansatta utfallet (död eller återinläggning) inte skilde sig signifikant, så fyndet är hypotesgenererande [18]. Vid hjärtsvikt kan vätskeretention maskera viktförlust [2], och refeeding ger risk för volymbelastning och hjärtsvikt [20].

Brännskador och sepsis. Större infektioner och brännskador ger kraftig inflammation, vilket ökar nutritionsbehoven [1]; se större brännskador och sepsis och septisk chock.

Graviditet och barn. Rekommendationerna i den här artikeln gäller vuxna icke-gravida. Vid långvariga kräkningar i graviditet (hyperemesis gravidarum) är tiaminbrist den viktigaste nutritionsrisken: Royal College of Obstetricians and Gynaecologists rekommenderar tiamin (peroralt 100 mg tre gånger dagligen, eller intravenöst som vitamin B-komplex) till alla som läggs in med kräkningar eller kraftigt nedsatt intag, särskilt före glukos eller parenteral nutrition [37]. I en systematisk översikt av 177 fall av Wernickes encefalopati vid hyperemesis hade kvinnorna kräkts i median 7 veckor, subterapeutisk tiamindos var vanlig (63,6 procent) och glukosinfusion förvärrade tillståndet i 14,1 procent [38]; se Wernicke-Korsakoffs syndrom och tiamin. Principerna för refeedingrisk gäller på samma sätt vid långvarigt nedsatt intag. Graviditet i övrigt och barn bör handläggas i samråd med obstetriker respektive barnläkare och dietist.

Uppföljning och prognos

Uppföljning

Syftet med uppföljning är att värdera effekten av insatta åtgärder och avgöra om de ska ändras eller avslutas; frekvensen styrs av patientens behov [3]. NICE:s protokoll anger [4]:

ONS ska utvärderas varje månad enligt ESPEN [5]. Behandlingen avslutas när patienten är etablerad på adekvat oralt intag av vanlig mat [4]. Sondnäring och PN trappas ned planerat och stegvis med daglig uppföljning [4]. Socialstyrelsen betonar att enteral och parenteral nutrition kräver tät uppföljning oavsett om patienten vårdas på sjukhus eller i hemmet, och att sväljförmågan kan förbättras (dysfagirehabilitering) eller försämras [3]. Vid utskrivning ska ansvaret för fortsatt nutritionsbehandling vara tydligt, och SIP upprättas när både hälso- och sjukvård och socialtjänst behövs [3, 5]. Senior alert är ett verktyg för registrering av riskbedömning, orsak, åtgärd och uppföljning [3].

Dokumentera diagnosen med ICD-kod och åtgärden med KVÅ; koderna rapporteras obligatoriskt till Socialstyrelsens hälsodataregister [3]. Socialstyrelsen har tagit fram 13 indikatorer för kvalitet i arbetet mot undernäring [3].

Prognos

Prognosen beror på grundsjukdom, inflammation och möjligheten att nå energi- och proteinmålen. GLIM-diagnos är förknippad med förhöjd mortalitet [2], och bekräftat refeeding-syndrom med högre 180-dagarsmortalitet (29,8 mot 21,9 procent) [20]. Nutritionsbehandling förbättrar vikt och intag med större säkerhet än funktion och vårdtid, men kan minska död och återinläggning hos välvalda patienter [15, 16, 17]. I palliativ fas är livskvalitet och patientens önskemål styrande [3, 5].

Källor

1. Cederholm T, Jensen GL, Correia MITD m.fl. GLIM criteria for the diagnosis of malnutrition: a consensus report from the global clinical nutrition community. Clinical Nutrition 2019. PMID: 30181091
2. Cederholm T, Jensen GL, Correia MITD m.fl. The GLIM consensus approach to diagnosis of malnutrition: a 5-year update. Clinical Nutrition 2025. PMID: 40222089
3. Socialstyrelsen. Att förebygga och behandla undernäring. Nationellt kunskapsstöd i hälso- och sjukvård och socialtjänst. 2023.
4. National Institute for Health and Care Excellence. Nutrition support for adults: oral nutrition support, enteral tube feeding and parenteral nutrition (CG32). 2006, uppdaterad 2017.
5. Volkert D, Beck AM, Cederholm T m.fl. ESPEN practical guideline: Clinical nutrition and hydration in geriatrics. Clinical Nutrition 2022. PMID: 35306388
6. Thibault R, Abbasoglu O, Ioannou E m.fl. ESPEN guideline on hospital nutrition. Clinical Nutrition 2021. PMID: 34742138
7. Muscaritoli M, Arends J, Bachmann P m.fl. ESPEN practical guideline: Clinical nutrition in cancer. Clinical Nutrition 2021. PMID: 33946039
8. Weimann A, Braga M, Carli F m.fl. ESPEN practical guideline: Clinical nutrition in surgery. Clinical Nutrition 2021. PMID: 34242915
9. Singer P, Blaser AR, Berger MM m.fl. ESPEN practical and partially revised guideline: Clinical nutrition in the intensive care unit. Clinical Nutrition 2023. PMID: 37517372
10. Cederholm T, Bosaeus I, Barazzoni R m.fl. Diagnostic criteria for malnutrition: an ESPEN consensus statement. Clinical Nutrition 2015. PMID: 25799486
11. Kondrup J, Rasmussen HH, Hamberg O, Stanga Z. Nutritional risk screening (NRS 2002): a new method based on an analysis of controlled clinical trials. Clinical Nutrition 2003. PMID: 12765673
12. Stratton RJ, Hackston A, Longmore D m.fl. Malnutrition in hospital outpatients and inpatients: prevalence, concurrent validity and ease of use of the 'malnutrition universal screening tool' ('MUST') for adults. British Journal of Nutrition 2004. PMID: 15533269
13. Kaiser MJ, Bauer JM, Ramsch C m.fl. Validation of the Mini Nutritional Assessment short-form (MNA-SF): a practical tool for identification of nutritional status. Journal of Nutrition, Health and Aging 2009. PMID: 19812868
14. Cortés-Aguilar R, Malih N, Abbate M m.fl. Validity of nutrition screening tools for risk of malnutrition among hospitalized adult patients: a systematic review and meta-analysis. Clinical Nutrition 2024. PMID: 38582013
15. Schuetz P, Fehr R, Baechli V m.fl. Individualised nutritional support in medical inpatients at nutritional risk: a randomised clinical trial. Lancet 2019. PMID: 31030981
16. Gomes F, Baumgartner A, Bounoure L m.fl. Association of nutritional support with clinical outcomes among medical inpatients who are malnourished or at nutritional risk: an updated systematic review and meta-analysis. JAMA Network Open 2019. PMID: 31747030
17. Bally MR, Blaser Yildirim PZ, Bounoure L m.fl. Nutritional support and outcomes in malnourished medical inpatients: a systematic review and meta-analysis. JAMA Internal Medicine 2016. PMID: 26720894
18. Deutz NE, Matheson EM, Matarese LE m.fl. Readmission and mortality in malnourished, older, hospitalized adults treated with a specialized oral nutritional supplement: a randomized clinical trial. Clinical Nutrition 2016. PMID: 26797412
19. Friedli N, Stanga Z, Culkin A m.fl. Management and prevention of refeeding syndrome in medical inpatients: an evidence-based and consensus-supported algorithm. Nutrition 2018. PMID: 29429529
20. Friedli N, Baumann J, Hummel R m.fl. Refeeding syndrome is associated with increased mortality in malnourished medical inpatients: secondary analysis of a randomized trial. Medicine 2020. PMID: 31895785
21. da Silva JSV, Seres DS, Sabino K m.fl. ASPEN consensus recommendations for refeeding syndrome. Nutrition in Clinical Practice 2020. PMID: 32115791
22. Doig GS, Simpson F, Heighes PT m.fl. Restricted versus continued standard caloric intake during the management of refeeding syndrome in critically ill adults: a randomised, parallel-group, multicentre, single-blind controlled trial. Lancet Respiratory Medicine 2015. PMID: 26597128
23. Liu N, Zhao XL, Xiong RQ m.fl. The performances of SNAQ, GLIM, mNICE, and ASPEN for identification of neurocritically ill patients at high risk of developing refeeding syndrome. Nutrients 2022. PMID: 36235685
24. Correia MI, Waitzberg DL. The impact of malnutrition on morbidity, mortality, length of hospital stay and costs evaluated through a multivariate model analysis. Clinical Nutrition 2003. PMID: 12765661
25. Barazzoni R, Jensen GL, Correia MITD m.fl. Guidance for assessment of the muscle mass phenotypic criterion for the Global Leadership Initiative on Malnutrition (GLIM) diagnosis of malnutrition. Clinical Nutrition 2022. PMID: 35450768
26. Cruz-Jentoft AJ, Bahat G, Bauer J m.fl. Sarcopenia: revised European consensus on definition and diagnosis. Age and Ageing 2019. PMID: 30312372
27. Fearon K, Strasser F, Anker SD m.fl. Definition and classification of cancer cachexia: an international consensus. Lancet Oncology 2011. PMID: 21296615
28. Roeland EJ, Bohlke K, Baracos VE m.fl. Management of cancer cachexia: ASCO guideline. Journal of Clinical Oncology 2020. PMID: 32432946
29. Evans DC, Corkins MR, Malone A m.fl. The use of visceral proteins as nutrition markers: an ASPEN position paper. Nutrition in Clinical Practice 2021. PMID: 33125793
30. Druml C, Ballmer PE, Druml W m.fl. ESPEN guideline on ethical aspects of artificial nutrition and hydration. Clinical Nutrition 2016. PMID: 26923519
31. Volkert D, Beck AM, Faxén-Irving G m.fl. ESPEN guideline on nutrition and hydration in dementia: update 2024. Clinical Nutrition 2024. PMID: 38772068
32. Sampson EL, Candy B, Jones L. Enteral tube feeding for older people with advanced dementia. Cochrane Database of Systematic Reviews 2009. PMID: 19370678
33. Muscaritoli M, Imbimbo G, Jager-Wittenaar H m.fl. Disease-related malnutrition with inflammation and cachexia. Clinical Nutrition 2023. PMID: 37302879
34. Boullata JI, Carrera AL, Harvey L m.fl. ASPEN Safe Practices for Enteral Nutrition Therapy. JPEN Journal of Parenteral and Enteral Nutrition 2017. PMID: 27815525
35. Bischoff SC, Austin P, Boeykens K m.fl. ESPEN guideline on home enteral nutrition. Clinical Nutrition 2020. PMID: 31255350
36. Pironi L, Boeykens K, Bozzetti F m.fl. ESPEN guideline on home parenteral nutrition. Clinical Nutrition 2020. PMID: 32359933
37. Nelson-Piercy C, Dean C, Shehmar M m.fl. The management of nausea and vomiting in pregnancy and hyperemesis gravidarum (Green-top Guideline No. 69). BJOG 2024. PMID: 38311315
38. Oudman E, Wijnia JW, Oey M m.fl. Wernicke's encephalopathy in hyperemesis gravidarum: a systematic review. European Journal of Obstetrics, Gynecology, and Reproductive Biology 2019. PMID: 30889425
39. Díaz G, Correia MITD, Gonzalez MC, Reyes M. The global leadership initiative on malnutrition criteria for the diagnosis of malnutrition in patients admitted to the intensive care unit: a systematic review and meta-analysis. Clinical Nutrition 2023. PMID: 36599273
40. European Medicines Agency. European Medicines Agency recommends changes to the use of metoclopramide. 2013.
41. Socialstyrelsen. Föreskrifter och allmänna råd om förebyggande av och behandling vid undernäring (HSLF-FS 2022:49), ändrade genom HSLF-FS 2025:42. 2022 och 2025.
42. Bischoff SC, Bernal W, Dasarathy S m.fl. ESPEN practical guideline: Clinical nutrition in liver disease. Clinical Nutrition 2020. PMID: 33213977
43. Hiesmayr M, Schindler K, Pernicka E m.fl. Decreased food intake is a risk factor for mortality in hospitalised patients: the NutritionDay survey 2006. Clinical Nutrition 2009. PMID: 19573957