Utredning vid obesitas: anamnes, status och kroppsmått

Syftet med utredningen

Obesitas är en kronisk, heterogen sjukdom där biologiska, psykologiska, läkemedelsrelaterade, sociala och miljömässiga faktorer samverkar. Utredningen ska därför inte reduceras till att beräkna BMI eller efterfråga kostvanor. Den ska beskriva viktutvecklingen, identifiera behandlingsbara bidragande faktorer, kartlägga komplikationer och funktionspåverkan samt skapa en gemensam grund för behandling.

BMI är användbart för screening och epidemiologisk klassificering men ger begränsad information om fettmassa, fettfördelning, organpåverkan och funktion hos den enskilda patienten. En internationell expertkommission har föreslagit att obesitas bör bekräftas med ytterligare antropometri eller direkt mätning av kroppsfett och att klinisk obesitas ska bedömas utifrån organpåverkan eller tydliga begränsningar i vardagsfunktion [1]. Denna modell är ännu inte fullt införd i svensk diagnostik och ersätter inte gällande svenska behandlingskriterier, men den understryker att utredningen måste gå längre än BMI.

Utredningen bör besvara följande frågor:

1. När och under vilka omständigheter utvecklades viktökningen?
2. Finns läkemedel, sjukdomar eller livshändelser som har bidragit?
3. Vilka tidigare behandlingsförsök har gjorts, och vad fungerade?
4. Finns obesitasrelaterade komplikationer eller nedsatt funktion?
5. Finns tecken på ätstörning, depression, trauma eller annan psykisk ohälsa?
6. Finns misstanke om monogen, syndromal, hypotalamisk eller endokrin orsak?
7. Vilka resurser, hinder och mål har patienten?
8. Vilken behandling är medicinskt motiverad, genomförbar och acceptabel?

En fullständig första bedömning omfattar anamnes, riktad klinisk undersökning, standardiserade kroppsmått och relevant laboratorieutredning. Den senare behandlas inte närmare här. Internationella riktlinjer betonar att anamnes, status och laboratoriebedömning ska integreras och att behandlingsmål ska omfatta komplikationer, livskvalitet, viktstabilisering och förebyggande av viktåtergång, inte bara viktminskning [2].

Utredningen kan behöva delas upp på flera besök. Första mötet bör prioritera patientens sökorsak, viktförlopp, komplikationer, läkemedel, ätbeteende och behandlingsönskemål. Fördjupad kostanamnes, funktionsmätning och psykologisk bedömning kan göras senare. Ett strukturerat arbetssätt ger bättre klinisk information än att försöka genomföra en omfattande livsstilsintervju under tidspress [3].

Viktanamnes och viktförlopp

Viktanamnesen är central eftersom samma aktuella BMI kan representera helt olika sjukdomsförlopp. En person med stabil vikt sedan ung vuxen ålder skiljer sig kliniskt från en person som har ökat 25 kg efter antipsykotisk behandling, graviditet, hypotalamusskada eller upprepade restriktiva dieter.

Fråga om:

• viktutveckling under barndom, pubertet och vuxenliv
• ungefärlig vikt vid 18 till 20 års ålder
• högsta och lägsta vuxenvikt
• tidpunkt för tydlig viktacceleration
• vikt före och efter graviditeter
• viktförändring vid klimakterium, sjukdom, skada eller operation
• viktförändring efter insättning eller utsättning av läkemedel
• perioder av immobilisering, smärta, sömnbrist eller psykisk ohälsa
• tidigare viktminskningsförsök och deras varaktighet
• viktåtergång efter kostbehandling, läkemedel eller kirurgi
• tidigare obesitasläkemedel, effekt, tolerabilitet och orsak till avslut
• tidigare metabol eller bariatrisk kirurgi, komplikationer och uppföljning

Be patienten beskriva förloppet som en tidslinje. Journalvikter, graviditetsjournaler, tillväxtkurvor, foton och läkemedelslistor kan göra tidslinjen mer tillförlitlig. Försök koppla förändringar till tidsmässigt rimliga exponeringar utan att förutsätta ett enkelt orsakssamband.

Dokumentera också perioder av avsiktlig viktminskning och vad patienten gjorde under dessa perioder. Frågan bör inte vara enbart hur många kilogram patienten gick ned, utan också om hunger, mättnad, måltidsstruktur, sömn, fysisk funktion och psykiskt välbefinnande förändrades. En metod som varit effektiv men medicinskt riskabel, extremt restriktiv eller omöjlig att upprätthålla är sällan en lämplig långsiktig plan.

Viktåtergång efter avslutad behandling ska inte tolkas som bristande karaktär eller motivation. Kroppsvikten regleras av neuroendokrina system, och viktminskning utlöser ofta ökad hunger, minskad mättnad och metabol anpassning. Långsiktig behandling och uppföljning kan därför behövas på samma sätt som vid andra kroniska sjukdomar [4].

Snabb eller oväntad viktökning

En snabb viktökning kräver att man skiljer ökad fettmassa från vätskeretention, graviditet, förstoppning och mätvariation. Fråga om ödem, dyspné, oliguri, ascites, ny medicinering och menstruationsförändring. Vid viktökning över dagar till någon vecka är vätska ofta en viktigare förklaring än ny fettvävnad.

Oväntad viktökning kan också sammanfalla med:

• insättning av glukokortikoider, insulin, sulfonureider, antipsykotika eller vissa antidepressiva
• rökstopp
• depressiv episod eller mani
• minskad mobilitet efter skada
• nattarbete eller uttalad sömnbrist
• hetsätningsstörning
• hypotalamusskada efter tumör, kirurgi, strålbehandling eller trauma
• graviditet eller postpartumperiod
• endokrin sjukdom, särskilt om andra typiska symtom eller fynd finns

Kost-, aktivitets- och sömnanamnes

Syftet med levnadsvaneanamnesen är att identifiera mönster, resurser och behandlingsbara hinder. Den ska inte vara ett förhör om följsamhet och inte utgå från att patienten saknar kunskap.

Kostanamnes

Börja med öppna frågor:

• Hur ser en vanlig vardag ut när det gäller mat och dryck?
• När under dygnet är hungern starkast?
• Blir du mätt, och hur länge varar mättnaden?
• Finns tillfällen då du upplever att du förlorar kontrollen över ätandet?
• Skiljer sig helger, nattarbete eller lediga dagar från vardagar?
• Vilka förändringar skulle vara realistiska för dig?

Kartlägg därefter:

• antal måltider och tider
• långa fasteperioder
• småätande och kontinuerligt plockätande
• nattligt ätande
• portionsstorlekar
• energirika drycker och alkohol
• snabbmat, färdigmat och starkt processade livsmedel
• frukt, grönsaker, baljväxter, fullkorn och proteinkällor
• var och med vem måltiderna äts
• skärmanvändning under måltider
• måltider i arbete eller bil
• kulturella och religiösa matvanor
• allergier, intoleranser och gastrointestinala symtom
• tidigare restriktiva dieter
• användning av kosttillskott, naturpreparat eller viktminskningsprodukter

Ett matformulär eller en matdagbok kan vara användbart, men bör användas selektivt. Registrering kan öka medvetenheten och ge underlag för dietistbedömning, men kan också förstärka rigid kontroll, skam eller ätstörningssymtom. Fråga om patientens tidigare erfarenheter innan detaljerad registrering rekommenderas.

Hunger, mättnad och matsug

Fråga separat om fysiologisk hunger, mättnad, sug och belöningsstyrt ätande. Exempel:

• Hur stark är hungern före måltid?
• Hur mycket krävs för att du ska känna dig mätt?
• Kommer hungern tillbaka kort efter måltid?
• Tänker du på mat en stor del av dagen?
• Finns ett starkt sötsug eller sug efter specifika livsmedel?
• Äter du för att hantera stress, oro, ensamhet eller nedstämdhet?

Uttalad, tidigt debuterande hyperfagi är en viktig signal om genetisk eller hypotalamisk obesitas. Hunger och mättnad är även relevanta behandlingsutfall och bör dokumenteras före läkemedelsbehandling.

Fysisk aktivitet och stillasittande

Fråga både om planerad träning och vardagsrörelse. En person kan sakna organiserad träning men ha ett fysiskt arbete, eller träna flera gånger per vecka men i övrigt sitta still nästan hela dagen.

Kartlägg:

• gångförmåga och gångsträcka
• trappgång
• transport till arbete och aktiviteter
• arbetsbelastning
• hushållsarbete och omsorgsansvar
• strukturerad konditions- och styrketräning
• stillasittande tid
• smärta, dyspné, inkontinens eller hudbesvär vid aktivitet
• rädsla för fall
• negativa erfarenheter från idrott eller träningsmiljöer
• tillgång till säkra och ekonomiskt möjliga aktiviteter

Fysisk inaktivitet kan vara en konsekvens av obesitas, artros, hjärtsvikt, sömnapné, depression eller social utsatthet. Utred orsaken innan råd ges. Att enbart uppmana patienten att röra sig mer kan vara både ineffektivt och skuldbeläggande.

Sömnanamnes

Sömn och obesitas påverkar varandra i båda riktningarna. Kort eller fragmenterad sömn kan påverka aptitreglering, matintag och aktivitetsnivå, medan obesitas ökar risken för bland annat obstruktiv sömnapné [5].

Fråga om:

• läggtid och uppstigning på vardagar och lediga dagar
• uppskattad sömntid
• nattarbete och skiftarbete
• insomningssvårigheter och nattliga uppvaknanden
• snarkning
• bevittnade andningsuppehåll
• kvävningskänsla under natten
• morgonhuvudvärk och muntorrhet
• dagtrötthet och ofrivilligt insomnande
• sömnmedel, opioider, alkohol och sedativa
• restless legs och nattliga benrörelser

Obstruktiv sömnapné är vanligt och ofta odiagnostiserat. Central fettansamling och ökad halsomkrets ökar risken, men sömnapné kan också förekomma vid lägre BMI. Typiska symtom är snarkning, bevittnade apnéer, icke återhämtande sömn, morgonhuvudvärk, koncentrationssvårigheter och dagtrötthet [6]. Använd vid behov ett validerat screeninginstrument som STOP-Bang, men kom ihåg att screening inte ersätter sömnregistrering.

Läkemedelsgenomgång

En fullständig läkemedelsgenomgång ska omfatta aktuella och nyligen avslutade läkemedel, depotpreparat, injektioner, vidbehovsmedicinering, hormonbehandling, receptfria preparat och kosttillskott. Fråga när läkemedlet sattes in, om viktförändringen kom därefter och om dosen ändrats.

Vanliga läkemedelsgrupper som kan bidra till viktökning är:

Sambandet mellan ett läkemedel och vikt är inte alltid kausalt. Grundsjukdomen kan påverka aptit, aktivitet och sömn. Psykiatriska läkemedel får aldrig avslutas abrupt på grund av viktuppgång. Diskutera i stället med ansvarig förskrivare om ett mer viktneutralt alternativ med likvärdig effekt är möjligt. När ett viktökande läkemedel är nödvändigt bör viktförlopp, midjemått och metabola riskfaktorer följas aktivt. En modern klinisk översikt rekommenderar att viktpåverkan vägs in redan när behandling väljs och att alternativ övervägs när effekt och säkerhet tillåter det [4].

Fråga också om läkemedel som kan påverka framtida obesitasbehandling:

• opioider, eftersom de påverkar val av naltrexonhaltig behandling
• antiepileptika och psykiatriska läkemedel
• diabetesbehandling och hypoglykemirisk
• antihypertensiva läkemedel
• antikoagulantia
• läkemedel med snävt terapeutiskt intervall
• fertilitetsbehandling
• planerad graviditet
• tidigare biverkningar av obesitasläkemedel

Dokumentera inte ett läkemedel som ensam orsak om viktökningen föregick behandlingen eller fortsatte oförändrat efter utsättning. En tidslinje är mer informativ än en lista över preparat.

Hereditet och tidig debut

De flesta fall av obesitas är polygena och påverkas av miljö och livsvillkor. Herediteten är ändå kliniskt viktig eftersom den kan visa både biologisk sårbarhet och familjens belastning av obesitasrelaterad sjukdom.

Fråga om biologiska föräldrar, syskon och barn avseende:

• uttalad eller tidigt debuterande obesitas
• typ 2-diabetes och graviditetsdiabetes
• hypertoni och dyslipidemi
• tidig hjärt-kärlsjukdom
• sömnapné
• metabol eller bariatrisk kirurgi
• leversjukdom
• PCOS och infertilitet
• ätstörningar
• känd genetisk diagnos

När genetisk obesitas bör övervägas

Misstänk monogen eller syndromal obesitas vid:

• svår obesitas med debut före fem års ålder
• uttalad och ihållande hyperfagi
• flera nära släktingar med motsvarande extrem och tidig fenotyp
• utvecklingsavvikelse eller intellektuell funktionsnedsättning
• dysmorfa drag
• synnedsättning eller nattblindhet
• polydaktyli
• njurmissbildning eller tidig njursjukdom
• hypogonadism
• kortvuxenhet eller avvikande tillväxtmönster
• endokrina avvikelser som inte förklaras av vanlig obesitas

Defekter i leptin-melanokortinsystemet ger ofta tidig obesitas, uttalad hunger, svag mättnad och stark upptagenhet av mat. Riktad behandling finns för vissa sällsynta genetiska tillstånd, vilket ökar betydelsen av att identifiera patienter som bör remitteras för genetisk bedömning [7].

Bardet-Biedls syndrom kan ge tidig obesitas tillsammans med retinal degeneration, polydaktyli, neuropsykiatriska svårigheter, hypogonadism och njurpåverkan. Manifestationerna utvecklas i olika åldrar, vilket innebär att diagnosen kan missas i barndomen och bli aktuell först hos en vuxen [8].

Hypotalamisk obesitas

Fråga om tidigare:

• kraniofaryngeom eller annan tumör nära hypotalamus
• neurokirurgi
• strålbehandling mot hjärnan
• trauma eller inflammatorisk CNS-sjukdom
• snabb viktökning efter skadan
• uttalad trötthet, sömnstörning och autonom dysreglering
• hypofysinsufficiens

Hypotalamisk obesitas kan utvecklas trots relativt begränsat rapporterat energiintag och är ofta svårbehandlad. Vid misstanke bör patienten bedömas i specialistvård.

Psykosocial anamnes och ätbeteende

Psykosociala förhållanden påverkar både sjukdomsförlopp och möjligheten att genomföra behandling. Fråga respektfullt om ekonomi, boende, arbete, relationer och omsorgsansvar. Syftet är inte att värdera livsval, utan att förstå vilka behandlingsalternativ som är realistiska.

Kartlägg:

• depression, ångest, bipolär sjukdom, psykos och neuropsykiatriska tillstånd
• självskada och suicidtankar
• trauma, våld och sexuella övergrepp
• sorg och större livsförändringar
• alkohol, droger och nikotin
• kognitiva svårigheter
• social isolering
• arbetslöshet, skiftarbete och hög arbetsbelastning
• boendeinstabilitet
• ekonomiska begränsningar
• tillgång till mat och möjlighet att laga mat
• omsorg om barn eller närstående
• viktmobbning och diskriminering

Matosäkerhet kan innebära att patienten periodvis saknar tillgång till tillräcklig eller näringsmässigt lämplig mat. Den kan leda till växling mellan restriktion och överätning samt göra generella kostråd omöjliga att följa. Matosäkerhet är dessutom associerad med högre kardiometabol risk [9]. Fråga exempelvis om patienten under det senaste året har oroat sig för att maten ska ta slut eller om maten faktiskt har tagit slut innan det funnits pengar till mer.

Depression och obesitas har ett dubbelriktat samband. I en metaanalys av longitudinella studier ökade obesitas risken för senare depression, samtidigt som depression ökade risken för framtida obesitas [10]. Bedöm därför stämningsläge, energi, initiativförmåga, sömn, suicidrisk och eventuell antidepressiv behandling. Psykisk ohälsa ska behandlas parallellt och är inte i sig skäl att neka obesitasbehandling.

Ätbeteenden som bör efterfrågas

Fråga utan värdeladdade formuleringar om:

• objektiva och subjektiva hetsätningsepisoder
• förlust av kontroll över ätandet
• emotionellt ätande
• nattligt ätande
• plockätande
• mat som göms eller äts i hemlighet
• kompensatorisk kräkning
• laxermedel eller diuretika i viktkontrollerande syfte
• överdriven eller tvångsmässig träning
• långvarig fasta
• rigid kaloriräkning
• rädsla för specifika livsmedel
• stark vikt- eller kroppsfixering
• betydande viktminskning trots fortsatt högt BMI

Ett högt BMI utesluter inte anorexia nervosa, bulimia nervosa eller annan specificerad ätstörning. Särskilt atypisk anorexia nervosa kan missas om vården fokuserar på aktuell vikt och inte frågar om viktnedgångens hastighet, restriktivitet och medicinska konsekvenser.

Screening för hetsätningsstörning

Hetsätningsstörning karakteriseras av återkommande episoder med stort matintag och upplevd kontrollförlust, utan regelbundet kompensatoriskt beteende av det slag som förekommer vid bulimia nervosa. Episoderna är förenade med tydligt lidande. Diagnosen ska inte ställas enbart utifrån att patienten äter stora portioner eller har obesitas.

Överväg screening vid:

• upplevd förlust av kontroll
• återkommande ätande i hemlighet
• skam efter måltider
• stora viktvariationer
• många tidigare restriktiva dieter
• emotionellt ätande
• dålig effekt av tidigare behandling trots uttalad ansträngning
• bedömning inför metabol eller bariatrisk kirurgi
• önskemål från patienten

Valideringen av frågeformulär hos personer med övervikt eller obesitas är ojämn. Instrument inriktade på hetsätningsstörning fungerar generellt bättre än breda formulär för alla ätstörningar, men inget frågeformulär ersätter klinisk intervju [11].

BEDS-7 är ett kort screeninginstrument som utvecklats för att identifiera sannolik hetsätningsstörning. I den ursprungliga studien hade instrumentet mycket hög sensitivitet men låg specificitet. Ett positivt resultat innebär därför att en diagnostisk bedömning behövs, inte att diagnosen är fastställd [12].

Den kliniska intervjun bör klargöra:

1. Om kontrollförlust förekommer.
2. Hur ofta episoderna inträffar.
3. Om mängden mat är ovanligt stor i sitt sammanhang.
4. Hur snabbt patienten äter.
5. Om ätandet fortsätter trots obehaglig mättnad.
6. Om episoden sker utan fysisk hunger.
7. Om patienten äter ensam på grund av skam.
8. Om äckel, skuld eller nedstämdhet följer.
9. Om kräkning, laxermedel, fasta eller överdriven träning används.
10. Vilken funktionspåverkan och vilket lidande beteendet orsakar.

Vid misstänkt ätstörning bör behandlingsplanen samordnas med kompetens inom ätstörningar. Strikt kalorirestriktion och vägning med hög frekvens kan vara olämpligt för vissa patienter. Samtidigt ska ätstörningssymtom inte automatiskt utesluta behandling av obesitas. Insatserna behöver anpassas och följas tätare.

Mätteknik: vikt, längd, midjemått

Mätningar ska göras med respekt, efter information och om möjligt med patientens samtycke. Fråga om patienten vill se och höra vikten. Vissa vill följa siffran, andra föredrar blind vägning. Resultatet ska ändå dokumenteras när vägning är medicinskt relevant.

Vikt

Använd en kalibrerad våg med tillräcklig kapacitet och en stabil plattform. Vågen ska stå på hårt, plant underlag. Patienten vägs:

• utan skor
• i lätta kläder
• utan tunga föremål i fickorna
• helst vid jämförbar tidpunkt vid uppföljning

Notera om mätningen påverkas av gips, ortos, protes, rullstol, kraftiga ödem eller ascites. Om patienten inte kan stå behövs sittvåg, rullstolsvåg eller annan anpassad utrustning. Uppskattad vikt ska markeras som uppskattad och inte blandas ihop med uppmätt vikt.

En enskild vikt påverkas av vätska, tarminnehåll, menstruationscykel, klädsel och tid på dygnet. Kliniskt relevanta slutsatser bör därför baseras på trend och mätförhållanden, inte på små förändringar mellan två tillfällen.

Längd

Mät längden med fast stadiometer:

• utan skor
• med hälarna ihop
• med benen raka
• med blicken horisontellt
• efter så full upprätning som möjligt

Självrapporterad längd är mindre tillförlitlig och kan ge felaktigt BMI. Mät om längden när resultatet är oväntat, vid hög ålder, kotkompression, uttalad kyfos eller stor skillnad mot tidigare uppgift. Om stående längd inte kan mätas kan alternativ som knähöjd eller armspann användas, men metoden ska dokumenteras.

BMI beräknas som vikt i kilogram dividerat med längden i meter i kvadrat.

BMI skiljer inte fettmassa från muskelmassa och beskriver inte fettfördelning. Det kan överskatta adipositet hos mycket muskulösa personer och underskatta den hos äldre, vid muskelförlust eller vid stor mängd visceralt fett. Behandlingsbehov ska därför bedömas tillsammans med midjemått, komplikationer, funktion och patientens sjukdomsförlopp.

Midjemått

Midjemått ger information om bukfetma och kompletterar BMI. Midjemåttet är associerat med kardiometabol risk inom samtliga BMI-kategorier och bör betraktas som ett kliniskt vitalmått [13].

Mät med ett icke elastiskt måttband direkt mot huden eller över mycket tunt tyg. Patienten ska stå med fötterna ungefär höftbrett, armarna avslappnade och buken avspänd. Måttbandet hålls horisontellt utan att komprimera huden. Mät efter en normal utandning.

Flera anatomiska mätställen används internationellt, exempelvis mittpunkten mellan nedersta revbenet och höftbenskammen eller i nivå med höftbenskammen. Skillnaden mellan protokoll kan påverka resultatet. Välj verksamhetens fastställda metod och använd samma metod vid uppföljning. Dokumentera mätstället om olika vårdgivare kan komma att följa patienten.

Gör två mätningar. Om de skiljer tydligt bör en tredje göras och de närmast överensstämmande värdena användas. Vid stor hängbuk ska måttbandet fortfarande placeras utifrån det valda anatomiska landmärket, inte där bukomfånget ser störst ut.

Traditionella trösklar på 102 cm för män och 88 cm för kvinnor har använts för att markera hög risk, men optimala gränsvärden varierar med bland annat kön, ålder, BMI och etnicitet [4,13]. Midjemåttet bör därför också betraktas som en kontinuerlig variabel. Förändring över tid kan vara kliniskt värdefull även om ett visst gränsvärde inte passeras.

Mätningen kan avstås om den inte är tekniskt genomförbar, om resultatet inte skulle påverka handläggningen eller om patienten efter information inte samtycker.

Kroppssammansättning: bioimpedans och DXA

Kroppssammansättning behöver inte mätas rutinmässigt hos alla. Vikt, längd, BMI, midjemått, funktionsbedömning och klinisk komplikationskartläggning räcker i många fall. Mätning kan vara motiverad när frågan gäller muskelförlust, sarkopen obesitas, lipodystrofi eller större förändringar under behandling.

Bioelektrisk impedans

Bioelektrisk impedansanalys uppskattar kroppsvatten och använder prediktionsekvationer för att beräkna fettfri massa och fettmassa. Metoden är snabb, strålningsfri och relativt billig, men resultatet påverkas av:

• vätskestatus och ödem
• nyligt mat- och vätskeintag
• fysisk aktivitet före mätningen
• alkohol
• kroppsläge
• hudtemperatur
• elektrodplacering
• instrument och programvara
• den prediktionsekvation som används
• om patienten liknar den population där ekvationen validerades

Vid uppföljning bör samma apparat, protokoll och ungefärliga tidpunkt användas. Mätningen ska helst göras under standardiserade förhållanden. Resultat från olika apparater är inte direkt utbytbara. En kritisk översikt betonar att bioimpedansens noggrannhet försämras utan populationsanpassade ekvationer och standardiserad mätteknik [14].

Vid obesitas klass 2 eller 3 kan bioimpedans överskatta fettfri massa, och felet tenderar att öka med stigande BMI. Metoden bör därför inte användas som ensam grund för diagnos av låg muskelmassa eller för små behandlingsförändringar hos personer med mycket högt BMI [15].

DXA

Helkropps-DXA kan uppskatta fettmassa, fettfri mjukvävnad och benmineralinnehåll samt ge regional information. Metoden är mer standardiserad än många bioimpedanssystem men är inte en direkt kemisk analys av kroppens vävnader. Resultatet påverkas av apparat, programvara, positionering och kroppsstorlek.

Praktiska begränsningar är:

• bordets viktgräns
• skanningsytans bredd och längd
• svårighet att ligga plant och stilla
• kostnad och tillgänglighet
• låg men existerande joniserande strålning
• graviditet

DXA kan övervägas vid misstänkt sarkopen obesitas, betydande muskelförlust, osteoporosfrågeställning, lipodystrofi eller uppföljning efter stor viktminskning. Rutinmässig DXA enbart för att bekräfta ett redan tydligt fall av obesitas ger sällan avgörande tilläggsinformation.

Vid misstänkt sarkopen obesitas bör muskelfunktion bedömas före eller tillsammans med kroppssammansättning. Europeiskt konsensus definierar tillståndet som samtidig ökad adipositet och låg muskelmassa eller muskelfunktion och rekommenderar en stegvis bedömning med funktionsmätning följd av kroppssammansättningsanalys [16].

Klinisk undersökning och fynd som talar för sekundär orsak

Status ska kartlägga komplikationer, differentialdiagnoser, behandlingens säkerhet och praktiska förutsättningar. Undersökningen anpassas efter anamnesen och patientens integritet.

Basalt status

Överväg:

• blodtryck med korrekt manschettstorlek
• puls och hjärtrytm
• hjärt- och lungauskultation
• tecken på hjärtsvikt eller venös insufficiens
• bukstatus och leverförstoring
• tyreoideapalpation vid relevant frågeställning
• hudveck, intertrigo och infektion
• akantosis nigricans
• striae, hudskörhet och blåmärken
• behåring, akne och androgena tecken
• ödem
• ledstatus, gång och rörelseförmåga
• fettfördelning och eventuell fettvävnadsförlust
• injektionsställen hos insulinbehandlad patient

Använd undersökningsbrits, stol, blodtrycksmanschett, rock och annan utrustning som passar patientens kroppsstorlek. Bristande utrustning är ett vårdproblem, inte ett patientproblem.

Endokrina orsaker

Endokrin sjukdom är en ovanlig förklaring till uttalad obesitas. Provtagning bör vara riktad efter anamnes och status. Ett brett hormonpaket hos alla ger falskt positiva resultat och riskerar onödig vidare utredning.

Cushings syndrom

Enbart obesitas, hypertoni eller diabetes är inte tillräcklig anledning att testa alla för Cushings syndrom. Misstanken ökar vid flera progressiva och mer diskriminerande fynd:

• breda rödlila striae
• lätt att få blåmärken
• tunn hud
• proximal muskelsvaghet
• ansiktsplethora
• osteoporos eller frakturer vid låg ålder
• uttalad hypokalemi
• tidig eller svårbehandlad hypertoni
• oväntat svår diabetes
• tillväxthämning hos barn med fortsatt viktökning

Uteslut först användning av glukokortikoider, inklusive tabletter, injektioner, hudpreparat och ibland hög inhalerad exponering. Vid klinisk misstanke rekommenderas ett validerat förstahandstest, exempelvis sent salivkortisol, dygnsurinkortisol eller dexametasonhämning. Slumpmässigt serumkortisol är inte ett lämpligt screeningprov. Avvikande eller motsägelsefulla resultat bör bedömas av endokrinolog [17].

Hypotyreos

Hypotyreos kan bidra till trötthet, förstoppning, frusenhet och en måttlig viktökning, delvis genom vätskeretention. Den förklarar sällan svår obesitas. Lätt förhöjt TSH kan också vara en följd av obesitas och kan sjunka efter viktminskning. Tyreoideahormon ska inte användas för viktminskning hos en eutyreoid patient [18].

PCOS och hypogonadism

Vid oregelbunden menstruation, infertilitet, hirsutism eller svår akne bör PCOS övervägas. Diagnosen kräver mer än förekomst av obesitas och ställs efter att andra orsaker har uteslutits. Hos vuxna bygger diagnosen vanligen på minst två av tre fynd: hyperandrogenism, ovulationsstörning och polycystisk ovariemorfologi [19].

Hos män kan obesitas bidra till funktionell hypogonadism. Fråga om libido, erektionsförmåga, infertilitet och minskad kroppsbehåring. Testosteronprov ska tas på korrekt tid och upprepas vid lågt värde innan diagnos ställs. Rutintestning utan symtom är sällan meningsfull.

Lipodystrofi som differentialdiagnos

Lipodystrofi innebär generaliserad eller regional brist på underhudsfett och kan ge svår insulinresistens, hypertriglyceridemi och leversteatos trots att BMI inte är kraftigt förhöjt. Leta efter:

• oproportionerligt muskulöst utseende
• framträdande vener
• fettförlust i extremiteter eller säte
• relativ fettansamling i ansikte, hals eller buk
• akantosis nigricans
• tidig diabetes
• svår hypertriglyceridemi
• pankreatit
• uttalad leversteatos

Diagnosen är i första hand klinisk och stöds av hereditet, foton över tid, kroppssammansättning, bilddiagnostik och ibland genetisk testning [20].

Bedömning av funktionsnivå och behandlingsmål

Funktionspåverkan kan vara mer kliniskt betydelsefull än BMI. Bedöm hur kroppsvikt, fettvävnad, smärta, dyspné och samsjuklighet påverkar:

• gång och trappor
• på- och avklädning
• personlig hygien
• toalettbesök
• sömn
• arbete och studier
• bilkörning och kollektivtrafik
• sexuell funktion
• socialt deltagande
• föräldraskap och omsorgsansvar

Fråga vad patienten har slutat göra, inte bara vad personen fortfarande klarar. Kompensationsstrategier kan dölja betydande begränsningar.

Vid misstänkt muskelsvaghet kan enkla tester användas, exempelvis handgreppsstyrka, uppresning från stol eller standardiserat gångtest. Valet ska anpassas efter ålder, ledsjukdom och säkerhet.

BMI och midjemått bör kompletteras med en klinisk stadiebedömning. Edmonton Obesity Staging System beskriver medicinsk, psykisk och funktionell sjukdomsbörda i fem stadier och utvecklades för att komplettera antropometrin med information som kan vägleda prioritering och behandling [21]. Ett sådant system ersätter inte kliniskt omdöme, men kan göra det tydligt varför två patienter med samma BMI kan ha helt olika behandlingsbehov.

Gemensamma behandlingsmål

Fråga vad patienten vill förbättra. Målet kan vara:

• mindre smärta
• bättre gångförmåga
• förbättrad sömn
• minskad hunger eller färre hetsätningsepisoder
• förbättrad diabeteskontroll
• fertilitet eller säkrare graviditet
• möjlighet till ortopedisk operation
• minskat läkemedelsbehov
• viktstabilisering
• måttlig eller större viktminskning
• bättre livskvalitet

Målen ska vara individuella och kopplade till hälsa eller funktion. En viktminskning på 5 till 10 procent kan förbättra flera metabola riskmarkörer, men vissa komplikationer kan kräva större viktminskning [4]. Hos patienter med långvarig progressiv viktökning kan viktstabilisering vara ett kliniskt meningsfullt första mål.

Bestäm redan vid utredningen vilka utfall som ska följas. Det kan vara vikt, midjemått, blodtryck, HbA1c, sömnapnésymtom, levervärden, gångsträcka, smärta, hetsätning, hunger eller livskvalitet. Viktförändring är viktig men bör inte vara det enda effektmåttet.

Bemötande och språkbruk

Bemötandet påverkar om patienten lämnar fullständig information, accepterar undersökning och återkommer. Viktstigma förekommer även i vården och är associerat med psykisk och fysisk skada, lägre förtroende, undvikande av vård och sämre tillgång till adekvat behandling [22].

Be om lov

Inled exempelvis med:

Är det okej att vi pratar om din vikt och hur den påverkar din hälsa?

Fråga vilket språk patienten föredrar. Många accepterar uttryck som vikt, hög vikt, BMI eller obesitas, medan andra upplever vissa ord som stigmatiserande. Personcentrerat språk, exempelvis person med obesitas, markerar att diagnosen inte definierar hela personen.

Undvik antaganden

Anta inte att patienten:

• äter stora mängder
• saknar kunskap
• är fysiskt inaktiv
• är omotiverad
• vill gå ned i vikt
• har orsakat sjukdomen genom bristande disciplin

Förklara i stället att kroppsvikt påverkas av bland annat genetik, aptitreglering, läkemedel, sömn, sjukdomar, livsvillkor och tidigare viktminskning. En internationell konsensus slår fast att föreställningen att obesitas enbart är ett frivilligt resultat av att äta för mycket och röra sig för lite saknar vetenskapligt stöd och bidrar till diskriminering [22].

Gör vägning och undersökning värdig

• Be om lov före vägning.
• Erbjud privat vägning.
• Fråga om patienten vill höra resultatet.
• Ha en våg med tillräcklig kapacitet.
• Använd rätt blodtrycksmanschett.
• Tillhandahåll stabila stolar utan trånga armstöd.
• Använd en säker brits med lämplig bredd och kapacitet.
• Ge tillräckligt stora rockar och skyddskläder.
• Kommentera inte kroppens utseende.
• Exponera endast den kroppsdel som behöver undersökas.

Om verksamheten saknar rätt utrustning ska personalen be om ursäkt för bristen och ordna en säker lösning. Patienten ska inte behöva bära skammen för en otillgänglig vårdmiljö.

Använd ett strukturerat samtal

Modeller som 5A kan användas:

1. Ask: be om lov att diskutera vikt.
2. Assess: bedöm sjukdomsbörda, orsaker, beredskap och hinder.
3. Advise: ge individualiserad medicinsk information.
4. Agree: enas om mål och prioriteringar.
5. Assist och arrange: erbjud behandling och planera uppföljning.

Utbildning i motiverande samtal och 5A förbättrar läkares kommunikationsförmåga, även om effekten på patienternas viktutfall är mindre säker [23]. Målet är inte att övertala patienten vid första besöket, utan att skapa ett samarbete där relevanta behandlingsalternativ kan diskuteras.

Personcentrerade strategier bör även omfatta vårdens miljö, utrustning, personalutbildning och medvetenhet om både explicit och implicit viktbias [24]. Barn och ungdomar är särskilt sårbara för viktmobbning, självskadebeteende och fördröjd vårdkontakt. Vid tidig debut ska samtalet därför inkludera familj, utveckling, skolsituation och erfarenheter av mobbning, utan att lägga behandlingsansvaret på barnet [25].

Ett gott obesitasbesök avslutas med en konkret plan. Patienten ska veta vad som utreds, vilka fynd som är viktiga, vem som ansvarar för nästa steg och när uppföljning sker. Den mest avancerade mättekniken kan inte kompensera för ett bemötande som gör att patienten inte kommer tillbaka.

Källor

1. Rubino F m.fl. Definition and diagnostic criteria of clinical obesity. Lancet Diabetes Endocrinol 2025. PMID: 39824205
2. Yumuk V m.fl. European Guidelines for Obesity Management in Adults. Obes Facts 2015. PMID: 26641646
3. Kushner RF, Ryan DH. Assessment and lifestyle management of patients with obesity: clinical recommendations from systematic reviews. JAMA 2014. PMID: 25182103
4. Elmaleh-Sachs A m.fl. Obesity Management in Adults: A Review. JAMA 2023. PMID: 38015216
5. Figorilli M m.fl. Obesity and sleep disorders: A bidirectional relationship. Nutr Metab Cardiovasc Dis 2025. PMID: 40180826
6. Platon AL m.fl. An Update on Obstructive Sleep Apnea Syndrome: A Literature Review. Medicina 2023. PMID: 37629749
7. Welling MS m.fl. Antiobesity Pharmacotherapy for Patients With Genetic Obesity Due to Defects in the Leptin-Melanocortin Pathway. Endocr Rev 2025. PMID: 39929239
8. Dollfus H m.fl. Bardet-Biedl syndrome improved diagnosis criteria and management: Inter European Reference Networks consensus statement and recommendations. Eur J Hum Genet 2024. PMID: 39085583
9. Salinas-Roca B m.fl. Impact of Health and Social Factors on the Cardiometabolic Risk in People with Food Insecurity: A Systematic Review. Int J Environ Res Public Health 2022. PMID: 36361326
10. Luppino FS m.fl. Overweight, obesity, and depression: a systematic review and meta-analysis of longitudinal studies. Arch Gen Psychiatry 2010. PMID: 20194822
11. House ET m.fl. Identifying eating disorders in adolescents and adults with overweight or obesity: A systematic review of screening questionnaires. Int J Eat Disord 2022. PMID: 35809028
12. Herman BK m.fl. Development of the 7-Item Binge-Eating Disorder Screener. Prim Care Companion CNS Disord 2016. PMID: 27486542
13. Ross R m.fl. Waist circumference as a vital sign in clinical practice: a Consensus Statement from the IAS and ICCR Working Group on Visceral Obesity. Nat Rev Endocrinol 2020. PMID: 32020062
14. Marra M m.fl. Assessment of Body Composition in Health and Disease Using Bioelectrical Impedance Analysis and Dual Energy X-Ray Absorptiometry: A Critical Overview. Contrast Media Mol Imaging 2019. PMID: 31275083
15. Johnson Stoklossa CA m.fl. Practical Considerations for Body Composition Assessment of Adults with Class II/III Obesity Using Bioelectrical Impedance Analysis or Dual-Energy X-Ray Absorptiometry. Curr Obes Rep 2016. PMID: 27591783
16. Donini LM m.fl. Definition and Diagnostic Criteria for Sarcopenic Obesity: ESPEN and EASO Consensus Statement. Obes Facts 2022. PMID: 35196654
17. Nieman LK m.fl. The diagnosis of Cushing's syndrome: an Endocrine Society Clinical Practice Guideline. J Clin Endocrinol Metab 2008. PMID: 18334580
18. Sanyal D, Raychaudhuri M. Hypothyroidism and obesity: An intriguing link. Indian J Endocrinol Metab 2016. PMID: 27366725
19. Joham AE m.fl. Polycystic ovary syndrome. Lancet Diabetes Endocrinol 2022. PMID: 35934017
20. Fourman LT m.fl. A rapid action plan to improve diagnosis and management of lipodystrophy syndromes. Front Endocrinol 2024. PMID: 38952397
21. Sharma AM, Kushner RF. A proposed clinical staging system for obesity. Int J Obes 2009. PMID: 19188927
22. Rubino F m.fl. Joint international consensus statement for ending stigma of obesity. Nat Med 2020. PMID: 32127716
23. Reading JM m.fl. A systematic review of weight-related communication trainings for physicians. Transl Behav Med 2020. PMID: 33044535
24. Crowley N. Person-First Treatment Strategies: Weight Bias and Impact on Mental Health of People Living with Obesity. Prim Care 2023. PMID: 36822731
25. Jebeile H m.fl. Obesity in children and adolescents: epidemiology, causes, assessment, and management. Lancet Diabetes Endocrinol 2022. PMID: 35248172