SSRI-förgiftning: klinisk bild och behandling

Sammanfattning

Akut isolerad SSRI-förgiftning ger vanligen inga eller lindriga symtom, främst illamående, kräkning, tremor, somnolens, takykardi och lätt serotonerg neuromuskulär påverkan. I en toxikologisk kohort med 469 förgiftningstillfällen behövde 6,4 procent intensivvård, 1,9 procent fick kramper och 2,4 procent utvecklade koma. Serotonerg toxicitet registrerades hos 14 procent [1]. Uttalad medvetandesänkning, hypotension eller andningsdepression bör väcka misstanke om samtidigt intag av andra substanser.

Citalopram och escitalopram skiljer sig från övriga SSRI genom dosberoende risk för QT-förlängning, bradykardi, torsade de pointes och kramper. Alla avsiktliga intag ska bedömas på akutmottagning. Handläggningen baseras på ABCDE, riktad anamnes, upprepade neurologiska undersökningar, temperaturmätning, blodprover och 12-avlednings-EKG. Kontinuerlig EKG-övervakning behövs vid större intag av citalopram eller escitalopram, patologiskt EKG, kramper, synkope eller annan klinisk toxicitet.

Behandlingen är huvudsakligen understödjande. Bensodiazepiner är förstahandsmedel vid agitation, serotonerg neuromuskulär överaktivitet och kramper. Uttalad serotonerg toxicitet med temperatur över 39 °C och muskelrigiditet kräver omedelbar sedering, aktiv extern kylning och ofta tidig intubation med neuromuskulär blockad. Febern beror på muskelaktivitet och ska inte behandlas med antipyretika. Torsade de pointes behandlas med intravenöst magnesium, korrigering av elektrolyter och elkonvertering vid ihållande eller cirkulatoriskt instabil arytmi. Cyproheptadin kan övervägas vid måttlig serotonerg toxicitet, men evidensen är mycket svag och preparatet får aldrig fördröja aktiv kylning, luftvägskontroll eller intensivvård.

Bakgrund och epidemiologi

Selektiva serotoninåterupptagshämmare, SSRI, omfattar i denna artikel citalopram, escitalopram, fluoxetin, fluvoxamin, paroxetin och sertralin. Venlafaxin, duloxetin och andra serotonin- och noradrenalinåterupptagshämmare omfattas inte. De har delvis annan toxicitet, särskilt större risk för kramper och kardiovaskulär påverkan.

SSRI förekommer ofta vid avsiktlig läkemedelsförgiftning eftersom preparaten förskrivs brett och ofta finns tillgängliga i patientens hem. De är betydligt mindre letala vid överdosering än tricykliska antidepressiva. I en brittisk observationsstudie var fallfataliteten för SSRI som grupp lägre än för både tricykliska antidepressiva, venlafaxin och mirtazapin. Citalopram hade dock högre fallfatalitet än övriga SSRI [2].

Den relativa säkerheten får inte leda till att större intag bagatelliseras. Risken påverkas av:

• vilket SSRI-preparat som har intagits
• uppskattad dos och tidpunkt
• samtidig behandling och tolerans
• samtidigt intag av andra läkemedel, alkohol eller droger
• ålder, kroppsvikt och samsjuklighet
• elektrolytrubbningar, leversjukdom och underliggande hjärtsjukdom
• kombination med monoaminoxidashämmare, MAO-hämmare, eller andra starkt serotonerga substanser
• preparatberedning, särskilt depåberedning eller okänd beredningsform

De flesta kliniskt betydelsefulla fynd debuterar inom de första timmarna. SSRI absorberas i allmänhet väl och maximal plasmakoncentration efter terapeutisk dos uppnås vanligen efter cirka 4 till 6 timmar. Halveringstiden är omkring ett dygn för citalopram, fluvoxamin, paroxetin och sertralin. Fluoxetin har betydligt längre halveringstid och den aktiva metaboliten norfluoxetin har rapporterad halveringstid på 7 till 15 dagar [3]. Detta är framför allt relevant vid interaktioner och kvarstående symtom, men isolerad fluoxetinförgiftning är oftast lindrig trots lång elimination.

Preparatspecifika risker

Toxikologisk mekanism

SSRI hämmar serotonintransportören och minskar återupptaget av serotonin i synapsen. Vid överdosering ökar den serotonerga signaleringen i centrala och perifera nervsystemet. Den kliniska följden kan bli en kombination av:

• neuromuskulär överaktivitet, särskilt tremor, hyperreflexi och klonus
• autonom aktivering med takykardi, diafores, mydriasis, diarré och hypertermi
• förändrat mentalt status med oro, agitation, konfusion eller somnolens

Svår serotonerg toxicitet orsakas sällan av ett isolerat SSRI-intag. Risken är betydligt större när flera mekanismer kombineras, framför allt ett serotoninåterupptagshämmande läkemedel tillsammans med en MAO-hämmare. Även linezolid, metylenblått, tramadol, dextrometorfan, litium, serotonerga centralstimulerande droger och vissa andra antidepressiva kan bidra.

Citalopram och escitalopram har dessutom en från serotonineffekten delvis fristående kardiotoxicitet. Blockad av hjärtats repolariserande kaliumströmmar kan ge förlängd repolarisation och QT-förlängning. Citalopram var i en jämförande kohort det SSRI som tydligast var associerat med QT-förlängning [1]. Vid escitalopramförgiftning har serotonerg toxicitet, bradykardi och patologiska QT-puls-par dokumenterats som de viktigaste fynden [4].

Klinisk bild

Lindrig förgiftning

De flesta patienter är asymtomatiska eller får lindriga symtom:

• illamående och kräkning
• bukobehag eller diarré
• yrsel
• lätt somnolens
• oro eller rastlöshet
• tremor
• mydriasis
• diafores
• måttlig sinustakykardi

Enbart lätt trötthet eller kräkning talar inte för allvarlig förgiftning. Patienten måste ändå bedömas med hänsyn till avsikt, dos, preparat och möjliga samintag.

Måttlig förgiftning

Måttlig toxicitet kan ge:

• uttalad agitation eller konfusion
• spontan eller inducerbar klonus
• okulär klonus
• tydlig hyperreflexi, ofta mest uttalad i benen
• muskelspänning
• takykardi och hypertoni
• temperaturstegring
• upprepade kräkningar
• EKG-förändringar, särskilt efter citalopram eller escitalopram

Klonus och hyperreflexi är mer diagnostiskt vägledande än ospecifika symtom som takykardi, oro och svettning.

Svår förgiftning

Svår SSRI-förgiftning eller allvarlig serotonerg toxicitet kan ge:

• generaliserade tonisk-kloniska kramper
• snabbt stigande kroppstemperatur
• uttalad rigiditet
• nedsatt ventilation på grund av rigiditet
• delirium eller koma
• metabol acidos och hyperlaktatemi
• rabdomyolys
• hyperkalemi och akut njurskada
• leverpåverkan
• disseminerad intravasal koagulation
• cirkulationssvikt
• ventrikulära arytmier

Koma och andningsdepression är ovanliga vid isolerad SSRI-förgiftning. Vid dessa fynd ska opioid, sedativa, antipsykotika, tricykliska antidepressiva, alkohol och andra samintag aktivt eftersökas.

Kramper

Kramper är ovanliga för SSRI-gruppen som helhet men förekommer oftare efter citalopram. I en serie med 241 citalopramförgiftningar fick 7,5 procent generaliserade kramper. Det minsta isolerade intag som associerades med kramp var 400 mg, och risken ökade med stigande dos. Samintag av tricykliska antidepressiva eller venlafaxin ökade risken kraftigt [5].

Även hos yngre barn är allvarliga effekter ovanliga, men citalopram har varit associerat med fler kramper och hjärteffekter än övriga SSRI. I en analys av 35 296 exponeringar hos barn yngre än 6 år var kramper och kardiotoxicitet sällsynta, men ungefär tre till fyra gånger vanligare med citalopram än med andra SSRI [6].

Kardiotoxicitet

Citalopram och escitalopram kan ge:

• sinusbradykardi
• QT-förlängning
• ventrikulära extraslag
• polymorf ventrikeltakykardi
• torsade de pointes
• sällsynt QRS-breddökning

Risken är dosberoende men påverkas också av kvinnligt kön, hög ålder, bradykardi, hypokalemi, hypomagnesemi, kongenitalt långt QT-syndrom, hjärtsjukdom och samintag av andra QT-förlängande läkemedel.

Kardiotoxiciteten kan vara fördröjd. Farmakokinetisk och farmakodynamisk modellering har föreslagit minst 13 timmars övervakning efter citalopramintag över 1 000 mg när initialt QT-puls-par är normalt [7]. Ett publicerat fall beskrev dock torsade de pointes cirka 32 timmar efter intag av 1 000 mg citalopram [8]. Ett patologiskt QT-intervall, nytillkommen bradykardi, synkope eller ventrikulär ektopi motiverar därför förlängd övervakning oavsett förfluten tid.

Utredning och diagnostik

Initial handläggning

Bedöm patienten enligt ABCDE:

1. Säkerställ fri luftväg och bedöm aspirationsrisk.
2. Bedöm andningsfrekvens, saturation, ventilation och tecken på rigiditet.
3. Kontrollera puls, blodtryck, perifer cirkulation och rytm.
4. Bedöm medvetandegrad, pupiller, tonus, tremor, reflexer och klonus.
5. Mät kroppstemperatur och inspektera efter svettning, trauma, läkemedelsplåster och injektionsmärken.

Kontakta Giftinformationscentralen tidigt vid större eller okänt intag, citalopram eller escitalopram, symtom, barnförgiftning, graviditet eller blandförgiftning.

Alla patienter med avsiktligt intag ska bedömas på sjukhus oberoende av uppgiven dos. Vid isolerade oavsiktliga intag har en amerikansk konsensusriktlinje angett att asymtomatiska patienter kan observeras i hemmet efter intag upp till fem gånger lägsta vuxna engångsdos, motsvarande citalopram 100 mg, escitalopram 50 mg, fluoxetin 100 mg, fluvoxamin 250 mg, paroxetin 100 mg eller sertralin 250 mg [9]. Dessa gränser är avsedda för telefontriage, inte som utskrivningskriterier efter avsiktlig överdosering. Svensk handläggning ska anpassas efter Giftinformationscentralens aktuella rekommendation.

Anamnes

Efterfråga:

• preparatnamn, styrka, beredningsform och högsta möjliga mängd
• tidpunkt eller tidsintervall för intaget
• patientens ordinarie dos och följsamhet
• tillgång till andra läkemedel i hemmet
• alkohol, narkotika, kosttillskott och receptfria preparat
• MAO-hämmare, tramadol, dextrometorfan, litium, linezolid och andra serotonerga ämnen
• QT-förlängande läkemedel och diuretika
• tidigare kramper, synkope, hjärtsjukdom eller långt QT-syndrom
• njur- och leversjukdom
• graviditet
• avsikt, suicidrisk och möjlighet till våld eller självskada

Den uppgivna dosen är osäker och ska betraktas som en uppskattning. Kliniskt förlopp och objektiva fynd väger tyngre.

Status

Det neurologiska statuset ska särskilt dokumentera:

• vakenhetsgrad
• agitation eller delirium
• tremor
• muskeltonus
• spontanklonus
• okulär klonus
• inducerbar fotklonus
• patellar- och akillesreflexer
• symmetri i neurologiska fynd

Hyperreflexi och klonus kan döljas när rigiditeten blir extrem. Frånvaro av påvisbar klonus utesluter därför inte allvarlig serotonerg toxicitet hos en hyperterm och rigid patient.

Laboratorieprover

Hos asymtomatiska patienter efter ett litet och säkert isolerat intag kan omfattande provtagning vara onödig. Vid avsiktligt, större eller okänt intag är följande ofta motiverat:

• P-glukos
• blodstatus
• natrium, kalium, kalcium och magnesium
• kreatinin och leverprover
• venös eller arteriell blodgas inklusive laktat vid måttlig eller svår påverkan
• kreatinkinas vid agitation, rigiditet, kramper eller hypertermi
• paracetamolkoncentration vid avsiktlig förgiftning
• etanol efter klinisk bedömning
• graviditetstest när relevant
• koagulationsprover vid svår hypertermi eller leverskada
• urinsticka och timdiures vid misstänkt rabdomyolys

SSRI-koncentrationer har ingen etablerad roll i akut rutinhandläggning. Urinscreening för narkotika har begränsad sensitivitet och specificitet och får inte fördröja behandling.

Hyponatremi är en känd komplikation av terapeutisk SSRI-behandling men är ovanlig som tidigt uttryck för akut överdosering. Fördröjd svår hyponatremi har beskrivits efter paroxetin, särskilt hos äldre [10]. Kontrollera därför natrium vid kräkningar, konfusion, kramper, hög ålder, diuretikabehandling eller längre vårdförlopp.

EKG och rytmövervakning

Ta 12-avlednings-EKG vid:

• alla avsiktliga förgiftningar
• citalopram- eller escitalopramintag
• okänt preparat eller okänd dos
• synkope, palpitationer, bradykardi eller kramper
• elektrolytrubbning
• samintag av kardiotoxiska läkemedel

Bedöm rytm, hjärtfrekvens, PR-intervall, QRS-duration och QT-intervall. QT bör mätas manuellt i en tydlig avledning. Automatisk QTc och Bazetts formel kan ge missvisande värden, särskilt vid uttalad takykardi eller bradykardi [11].

Ett QTc på minst 500 ms bör betraktas som klart patologiskt och förenat med ökad arytmirisk. Om kompetens och stöd finns kan uppmätt QT plottas mot samtidig hjärtfrekvens i ett QT-nomogram. Nomogrammet har i en systematisk analys haft högre specificitet än Bazett-korrigerat QTc över 440 ms och jämförbar eller bättre riskklassificering än ett enkelt QTc-gränsvärde [12].

Kontinuerlig rytmövervakning rekommenderas vid patologiskt QT-puls-par, QTc minst 500 ms, ventrikulär ektopi, bradykardi, synkope, kramper, elektrolytrubbning eller större intag av citalopram eller escitalopram.

Diagnostik av serotonerg toxicitet

Serotonerg toxicitet är en klinisk diagnos. Det finns inget bekräftande laboratorieprov. Hunter-kriterierna utvecklades huvudsakligen i överdoseringspopulationer och är mest tillämpliga när exponering för en serotonerg substans är sannolik. I den ursprungliga studien var sensitiviteten 84 procent och specificiteten 97 procent jämfört med toxikologisk specialistbedömning [13].

Hos en patient som exponerats för en serotonerg substans talar något av följande för serotonerg toxicitet:

Kriterierna ska inte användas okritiskt hos svårt sjuka patienter med ospecifik takykardi, feber eller reflexstegring. De validerades inte för patienter som enbart står på stabil terapeutisk dos. En aktuell översikt betonar att klinisk kontext, differentialdiagnoser och toxicitetens svårighetsgrad är viktigare än att mekaniskt uppfylla en kriterielista [14].

Praktiskt flödesschema

flowchart TD
A["Misstänkt SSRI-intag<br>ABCDE och anamnes"] --> B["Avsiktligt, symtomatiskt<br>eller okänd dos"]
A --> C["Litet oavsiktligt intag<br>utan symtom"]
B --> D["Akutmottagning<br>prover och 12-avlednings-EKG"]
C --> E["Kontakta Giftinformation<br>för individuell triage"]
D --> F["Citalopram, escitalopram<br>eller patologiskt EKG"]
D --> G["Övrigt isolerat SSRI<br>normalt EKG och lindrigt förlopp"]
F --> H["Kontinuerlig rytmövervakning<br>upprepade EKG och elektrolyter"]
G --> I["Klinisk observation<br>minst genom förväntad symtomdebut"]
H --> J["QT-förlängning, kramper<br>eller serotonerg toxicitet"]
J --> K["Riktad akutbehandling<br>och överväg intensivvård"]
I --> L["Symtomfri, normalt status<br>och genomförd suicidbedömning"]
K --> M["Fortsatt övervakning tills<br>kliniska och EKG-mässiga fynd gått tillbaka"]

Differentialdiagnoser

Blandförgiftning

Blandförgiftning är den viktigaste förklaringen när kliniken är mer uttalad än väntat. Leta särskilt efter:

• tricykliska antidepressiva vid QRS-breddökning, hypotension och antikolinerg klinik
• venlafaxin eller bupropion vid upprepade kramper
• opioid vid mios och andningsdepression
• bensodiazepiner, zopiklon eller alkohol vid isolerad medvetandesänkning
• antipsykotika vid uttalad sedering, hypotension och QT-förlängning
• paracetamol, som kan sakna tidiga symtom
• centralstimulerande droger vid agitation, hypertermi och sympatikuspåslag

Serotonerg toxicitet och andra hyperterma syndrom

Serotonerg toxicitet utvecklas vanligen inom timmar efter dosökning, överdosering eller en farmakologisk interaktion. Kombinationen av ett SSRI och en MAO-hämmare är särskilt riskfylld [15].

Behandling

Stabilisering och understödjande vård

Avbryt alla serotonerga och QT-förlängande läkemedel. Behandlingen styrs av fysiologiska avvikelser, inte av uppmätt läkemedelskoncentration.

Grundläggande åtgärder omfattar:

• syrgas vid hypoxemi
• intravenös infart
• kristalloid vid dehydrering eller hypotension
• kontinuerlig övervakning av vitalparametrar
• täta neurologiska bedömningar
• upprepad temperaturmätning
• korrigering av glukos och elektrolyter
• tidig anestesi- och intensivvårdskontakt vid hypertermi, rigiditet, upprepade kramper eller cirkulationspåverkan

Gastrointestinal dekontaminering

Aktivt kol ska inte ges rutinmässigt vid SSRI-förgiftning. Nyttan minskar med tiden, och kol är kontraindicerat om luftvägen inte är intakt eller skyddad. En internationell positionsartikel anger att engångsdos aktivt kol kan övervägas inom cirka en timme efter intag av en potentiellt toxisk mängd av ett ämne som adsorberas till kol [16].

Citalopram är ett viktigt undantag där kliniska data talar för möjlig nytta även något senare. I en multicenterstudie minskade aktivt kol risken för patologiska QT-puls-par från 11,2 till 4,2 procent. Kol gavs i genomsnitt 2,1 timmar efter intaget, med ett intervall på 0,5 till 6,25 timmar [17]. Modellering har framför allt talat för nytta vid citalopramdoser över 600 mg [7].

Aktivt kol kan därför övervägas vid större citalopram- eller escitalopramintag om det kan ges tidigt och säkert, efter samråd med Giftinformationscentralen. Standarddos till vuxen är 50 g oralt eller via ventrikelsond som engångsdos. Intubation ska inte utföras enbart för att möjliggöra kol.

Aktivt kol påverkar också sertralins farmakokinetik. Efter sertralinöverdoser på 250 till 5 000 mg ökade kol givet 1,5 till 4 timmar efter intaget läkemedlets clearance och minskade både total exponering och maximal koncentration [18]. Klinisk utfallsnytta har dock inte visats, och sertralin har låg allvarlig toxicitet vid isolerat intag.

Ventrikelsköljning och framkallad kräkning rekommenderas inte. Tarmsköljning har ingen rutinmässig roll vid SSRI-förgiftning. Metoden kan övervägas för vissa mycket stora intag av depåberedningar, men kontrollerade data som visar förbättrat utfall saknas [19].

Agitation och lindrig till måttlig serotonerg toxicitet

Minska yttre stimuli och använd bensodiazepiner vid agitation, tremor, klonus och sympatikuspåslag. Fysisk fasthållning utan tillräcklig sedering bör undvikas eftersom muskelaktivitet kan öka kroppstemperatur, acidos och rabdomyolys.

Bensodiazepiner har ingen specifik serotoninantagonistisk effekt men minskar agitation och muskelaktivitet. Vid mild toxicitet räcker utsättning av serotonerga läkemedel, observation och symtomatisk behandling ofta. De flesta fall går tillbaka inom 24 timmar, men långverkande preparat eller aktiva metaboliter kan förlänga förloppet [14].

Kramper

Bensodiazepiner är förstahandsbehandling. De flesta toxinutlösta kramper är kortvariga, men återkommande kramper eller status epilepticus kräver snabb doseskalering och luftvägsberedskap. Vid utebliven effekt används propofol eller barbiturat under intensivvårdsförhållanden. Fenytoin har ingen etablerad roll vid toxinutlösta kramper [20].

Kontrollera samtidigt glukos, natrium, kalcium, syra-basstatus och temperatur. Efter kramp hos en patient med misstänkt citalopram- eller escitalopramförgiftning krävs kontinuerlig EKG-övervakning.

Svår serotonerg toxicitet och hypertermi

Temperaturstegringen orsakas främst av intensiv muskelaktivitet, inte av förändrat hypotalamiskt temperaturbörvärde. Paracetamol och andra antipyretika saknar därför effekt.

Vid temperatur över 39 °C tillsammans med agitation, rigiditet eller medvetandepåverkan krävs:

1. Omedelbar intravenös sedering med bensodiazepin.
2. Aktiv extern kylning med avklädning, fläkt och vattendimma, kylfiltar eller isförpackningar.
3. Intravenös vätska och täta kontroller av elektrolyter, blodgas, laktat, kreatinkinas, kreatinin, leverprover och koagulation.
4. Tidig intubation om temperaturen fortsätter stiga, rigiditeten hämmar ventilationen eller initiala åtgärder inte snabbt bryter förloppet.
5. Neuromuskulär blockad med icke-depolariserande medel efter intubation.
6. Intensivvård med fortsatt aktiv kylning.

Vid svår toxicitet är tidig resuscitering, kylning, sedering och paralys viktigare än att ge ett serotoninantagonistiskt läkemedel. En aktuell översikt rekommenderar tidig intubation och paralys när temperatur över 39 °C kombineras med rigiditet, agitation, medvetandepåverkan eller uteblivet svar på initial kylning [14].

Cyproheptadin

Cyproheptadin är en peroral histamin- och serotoninreceptorantagonist. Det kan övervägas vid måttlig serotonerg toxicitet som inte förbättras tillräckligt av utsättning och bensodiazepiner, förutsatt att gastrointestinal administrering är möjlig.

Vanligt beskriven regim för vuxna är 12 mg oralt eller via ventrikelsond som initial dos, följt av 2 mg varannan timme till klinisk förbättring. Underhåll kan ges som 8 mg var sjätte timme. Den totala dygnsdosen bör normalt inte överstiga 32 mg. Tillgänglighet och godkända beredningar kan skilja sig i Sverige, varför Giftinformationscentralen eller klinisk toxikolog bör kontaktas.

Evidensen är mycket svag. En systematisk översikt fann endast 11 fallrapporter och en fallserie, med varierande dosering och otillräcklig rapportering av kliniskt utfall [21]. I en annan översikt sågs ingen övertygande association mellan cyproheptadin och förbättrat allvarligt utfall eller kortare vårdtid [14]. Cyproheptadin ska därför inte betraktas som en livräddande antidot och får aldrig fördröja kylning, intubation eller neuromuskulär blockad.

Klorpromazin bör inte användas rutinmässigt på grund av risk för hypotension, sedering och ytterligare QT-förlängning.

QT-förlängning och torsade de pointes

Vid QT-förlängning:

• sätt ut alla QT-förlängande läkemedel
• korrigera hypoxi
• korrigera hypokalemi, hypomagnesemi och hypokalcemi
• eftersträva kalium i övre normalområdet
• fortsätt kontinuerlig rytmövervakning
• upprepa 12-avlednings-EKG

Asymtomatisk QT-förlängning behandlas inte rutinmässigt med magnesium om elektrolyterna är normala, men magnesium ska finnas omedelbart tillgängligt vid ventrikulär ektopi eller uttalad QT-förlängning.

Torsade de pointes behandlas med magnesiumsulfat 2 g intravenöst, vanligen under 10 till 15 minuter. Dosen kan upprepas vid kvarstående eller återkommande arytmi. Vid ihållande eller hemodynamiskt instabil polymorf ventrikeltakykardi görs omedelbar elkonvertering eller defibrillering enligt rytm och cirkulation. Vid återkommande bradykardiutlöst torsade kan transvenös överstimulering eller isoprenalin användas efter specialistbedömning. Antiarytmika som ytterligare förlänger repolarisationen ska undvikas [22].

QRS-breddökning

QRS-breddökning är inte typisk för ren SSRI-förgiftning och bör föranleda misstanke om tricykliskt antidepressivum eller annat natriumkanalblockerande samintag. Enstaka fall har dock rapporterats efter escitalopram. I ett sådant fall normaliserades QRS efter 100 mmol natriumbikarbonat [23].

Vid QRS-breddökning, ventrikulär arytmi eller hypotension med misstänkt natriumkanalblockad ges natriumbikarbonat enligt toxikologisk behandlingsprincip och efter kontakt med Giftinformationscentralen. Seriella blodgaser och elektrolyter krävs för att undvika uttalad alkalemi, hypernatremi och hypokalemi.

Samlade läkemedelsdoser

Observation, vårdnivå och utskrivning

Observationstid

Observationstiden måste individualiseras. Faktorer som talar för längre observation är:

• citalopram eller escitalopram
• större eller osäker dos
• okänd tidpunkt
• depåberedning eller okänd beredning
• samintag
• symtom eller patologiskt status
• kramper
• QT-förlängning eller bradykardi
• elektrolytrubbning
• hög ålder eller hjärt-, lever- eller njursjukdom

Vid isolerat intag av annat SSRI än citalopram eller escitalopram, normalt EKG och helt symtomfritt förlopp är 6 till 8 timmars klinisk observation ofta tillräckligt. Detta ska inte tillämpas mekaniskt vid fluoxetininteraktion, depåberedning eller osäker anamnes.

Vid större citalopram- eller escitalopramintag krävs längre EKG-övervakning. Publicerad modellering stödjer minst 13 timmar efter citalopram över 1 000 mg när EKG förblir normalt [7], men svenska rekommendationer kan använda andra dos- och tidsgränser. Följ Giftinformationscentralens aktuella råd. Patienter med patologiskt QT-intervall ska övervakas tills EKG normaliserats eller stabiliserats på en säker nivå och risken för fördröjd toxicitet bedömts som låg.

Indikationer för intensivvård

Överväg intensivvård vid:

• temperatur över 39 °C med neuromuskulär överaktivitet
• snabbt stigande temperatur
• uttalad rigiditet
• respiratorisk svikt
• återkommande kramper eller status epilepticus
• uttalad agitation som kräver djup sedering
• QT-förlängning med ventrikulär ektopi
• torsade de pointes eller annan ventrikulär arytmi
• cirkulationssvikt
• svår acidos
• rabdomyolys, akut njurskada, leverskada eller koagulopati

Utskrivningskriterier

Före medicinsk utskrivning bör patienten uppfylla samtliga relevanta kriterier:

• vaken och utan nytillkommen konfusion
• normala eller stabila vitalparametrar
• normal kroppstemperatur
• ingen klonus, uttalad tremor eller rigiditet
• inga kramper under adekvat observation
• normalt eller stabilt EKG utan riskabel QT-förlängning
• korrigerade elektrolytrubbningar
• inga tecken på fördröjd toxicitet eller betydelsefullt samintag
• genomförd psykiatrisk och suicidpreventiv bedömning vid avsiktligt intag
• säker plan för fortsatt vård, läkemedelshantering och uppföljning

Uppföljning och prognos

Prognosen efter isolerad SSRI-förgiftning är vanligen god. I den större jämförande kohorten var medianvårdtiden cirka 15 timmar och dödlighet rapporterades inte, trots att 14 procent uppfyllde kriterier för serotonerg toxicitet [1]. En senare kohort med 199 patienter rapporterade inga dödsfall och fann att de vanligaste symtomen var illamående och kräkning. Kramper förekom hos 3,5 procent och var tydligt överrepresenterade efter citalopram [24].

Efter svår serotonerg toxicitet ska uppföljningen anpassas till komplikationerna. Kontrollera njurfunktion, kreatinkinas, leverstatus och koagulation tills utvecklingen tydligt vänt. Långvarig neuromuskulär svaghet kan förekomma efter intensivvård, paralys eller omfattande rabdomyolys.

Vid avsiktlig överdosering är den psykiatriska och suicidpreventiva handläggningen en integrerad del av behandlingen. Före utskrivning bör vården:

• värdera aktuell suicidrisk och tidigare självskada
• identifiera utlösande faktorer och pågående psykiatrisk sjukdom
• begränsa tillgången till stora läkemedelsmängder
• överväga mindre expedierade mängder och dosdispensering
• involvera närstående när det är lämpligt och patienten samtycker
• planera tidig uppföljning i psykiatri eller primärvård
• ompröva val av antidepressivum hos patienter med upprepad självförgiftning

Citaloprams större kardiotoxicitet bör vägas in när antidepressiv behandling väljs till en person med hög risk för nya överdoser. SSRI ska inte återinsättas förrän den akuta toxiciteten gått tillbaka och risken för kvarvarande läkemedelseffekt, interaktion och förnyad självskada har bedömts.

Källor

1. Isbister GK, Bowe SJ, Dawson A m.fl. Relative toxicity of selective serotonin reuptake inhibitors (SSRIs) in overdose. Journal of Toxicology Clinical Toxicology 2004. PMID: 15362595
2. Hawton K, Bergen H, Simkin S m.fl. Toxicity of antidepressants: rates of suicide relative to prescribing and non-fatal overdose. British Journal of Psychiatry 2010. PMID: 20435959
3. van Harten J. Clinical pharmacokinetics of selective serotonin reuptake inhibitors. Clinical Pharmacokinetics 1993. PMID: 8384945
4. van Gorp F, Whyte IM, Isbister GK. Clinical and ECG effects of escitalopram overdose. Annals of Emergency Medicine 2009. PMID: 19556032
5. Waring WS, Gray JA, Graham A. Predictive factors for generalized seizures after deliberate citalopram overdose. British Journal of Clinical Pharmacology 2008. PMID: 19032728
6. Klein-Schwartz W, Benson BE, Lee SC m.fl. Comparison of citalopram and other selective serotonin reuptake inhibitor ingestions in children. Clinical Toxicology 2012. PMID: 22506805
7. Isbister GK, Friberg LE, Duffull SB. Application of pharmacokinetic-pharmacodynamic modelling in management of QT abnormalities after citalopram overdose. Intensive Care Medicine 2006. PMID: 16791669
8. Tarabar AF, Hoffman RS, Nelson L. Citalopram overdose: late presentation of torsades de pointes with cardiac arrest. Journal of Medical Toxicology 2008. PMID: 18570170
9. Nelson LS, Erdman AR, Booze LL m.fl. Selective serotonin reuptake inhibitor poisoning: An evidence-based consensus guideline for out-of-hospital management. Clinical Toxicology 2007. PMID: 17486478
10. Johnsen CR, Hoejlyng N. Hyponatremia following acute overdose with paroxetine. International Journal of Clinical Pharmacology and Therapeutics 1998. PMID: 9660041
11. Isbister GK, Page CB. Drug induced QT prolongation: the measurement and assessment of the QT interval in clinical practice. British Journal of Clinical Pharmacology 2013. PMID: 23167578
12. Chan A, Isbister GK, Kirkpatrick CM m.fl. Drug-induced QT prolongation and torsades de pointes: evaluation of a QT nomogram. QJM 2007. PMID: 17881416
13. Dunkley EJ, Isbister GK, Sibbritt D m.fl. The Hunter Serotonin Toxicity Criteria: simple and accurate diagnostic decision rules for serotonin toxicity. QJM 2003. PMID: 12925718
14. Chiew AL, Isbister GK. Management of serotonin syndrome (toxicity). British Journal of Clinical Pharmacology 2025. PMID: 38926083
15. Foong AL, Grindrod KA, Patel T m.fl. Demystifying serotonin syndrome (or serotonin toxicity). Canadian Family Physician 2018. PMID: 30315014
16. Chyka PA, Seger D, Krenzelok EP m.fl. Position paper: Single-dose activated charcoal. Clinical Toxicology 2005. PMID: 15822758
17. Isbister GK, Friberg LE, Stokes B m.fl. Activated charcoal decreases the risk of QT prolongation after citalopram overdose. Annals of Emergency Medicine 2007. PMID: 17719135
18. Cooper JM, Duffull SB, Saiao AS m.fl. The pharmacokinetics of sertraline in overdose and the effect of activated charcoal. British Journal of Clinical Pharmacology 2015. PMID: 25155462
19. Thanacoody R, Caravati EM, Troutman B m.fl. Position paper update: whole bowel irrigation for gastrointestinal decontamination of overdose patients. Clinical Toxicology 2015. PMID: 25511637
20. Chen HY, Albertson TE, Olson KR. Treatment of drug-induced seizures. British Journal of Clinical Pharmacology 2016. PMID: 26174744
21. King E, Rotella JA. Efficacy of cyproheptadine in the management of serotonin toxicity following deliberate self-poisoning: A systematic review. Emergency Medicine Australasia 2025. PMID: 39791184
22. Thomas SH, Behr ER. Pharmacological treatment of acquired QT prolongation and torsades de pointes. British Journal of Clinical Pharmacology 2016. PMID: 26183037
23. Schreffler SM, Marraffa JM, Stork CM m.fl. Sodium channel blockade with QRS widening after an escitalopram overdose. Pediatric Emergency Care 2013. PMID: 24201980
24. Eizadi-Mood N, Miranzade N, Haddad S m.fl. Comparison of clinicodemographic characteristics in patients with selective serotonin reuptake inhibitors poisoning: A cross-sectional study. Medical Journal Armed Forces India 2025. PMID: 39872178