Förgiftning med nyare antidepressiva: klinisk bild och behandling

Sammanfattning

Förgiftning med nyare antidepressiva omfattar framför allt selektiva serotoninåterupptagshämmare (SSRI), serotonin- och noradrenalinåterupptagshämmare (SNRI), bupropion, mirtazapin, trazodon samt multimodala serotonerga läkemedel som vortioxetin och vilazodon. De flesta isolerade SSRI-, duloxetin-, desvenlafaxin- och mirtazapinförgiftningar får ett lindrigt förlopp. Undantag är främst citalopram och escitalopram, som kan ge QT-förlängning, venlafaxin, som kan orsaka kramper och vid massiv dos kardiogen chock, samt bupropion, som kan ge fördröjda kramper, breddökade QRS-komplex och cirkulationskollaps. Trazodon ger vanligen sedering men kan orsaka hypotension och uttalad QT-förlängning. Vilazodon kan ge serotonerg toxicitet och kramper även efter relativt små intag hos barn.

Handläggningen styrs av preparat, beredningsform, intagen dos, tid sedan intaget, kliniska fynd och eventuella samintag. Alla avsiktliga överdoser ska bedömas på sjukhus. Initialt prioriteras ABCDE, glukos, temperatur, 12-avlednings-EKG, elektrolyter och riktad provtagning för vanliga samintag. Kramper och agitation behandlas med bensodiazepiner. Serotonerg toxicitet känns framför allt igen på klonus, hyperreflexi, agitation och autonom aktivering. Vid temperatur över 39 °C tillsammans med rigiditet eller snabbt försämrat tillstånd krävs tidig intubation, neuromuskulär blockad och aktiv kylning. Hypotension behandlas med kristalloid och noradrenalin. Vid toxisk kardiomyopati efter massiv venlafaxin- eller bupropionförgiftning bör veno-arteriell ECMO diskuteras tidigt. Kontakta Giftinformationscentralen vid symtom, oklar dos, modifierad frisättning, kardiotoxicitet eller potentiellt allvarligt intag.

Avgränsning

Artikeln behandlar akut oral överdosering av antidepressiva som introducerats efter de tricykliska antidepressiva. Tyngdpunkten ligger på läkemedel som används i svensk klinisk praxis:

• SSRI: citalopram, escitalopram, fluoxetin, fluvoxamin, paroxetin och sertralin
• SNRI: venlafaxin, desvenlafaxin och duloxetin
• bupropion
• mirtazapin
• trazodon
• vortioxetin
• vilazodon

Tricykliska antidepressiva behandlas inte, eftersom deras natriumkanalblockad, riskbedömning och antidotala behandling kräver en separat handläggningsalgoritm. Irreversibla monoaminoxidashämmare behandlas inte heller. Moklobemid kan vid isolerat intag ge begränsad toxicitet, men kombination med ett serotoninåterupptagshämmande läkemedel kan orsaka snabbt insättande och livshotande serotonerg toxicitet. Sådana kombinationer ska därför handläggas som högriskförgiftning i samråd med Giftinformationscentralen.

Bakgrund och epidemiologi

Antidepressiva förekommer ofta vid avsiktlig självförgiftning. Preparatens toxicitet skiljer sig tydligt både mellan och inom läkemedelsklasser. I en brittisk jämförelse var dödligheten efter överdosering betydligt lägre för SSRI än för tricykliska antidepressiva. Venlafaxin och mirtazapin intog en mellanställning, medan citalopram hade högre fallfatalitet än övriga studerade SSRI [1].

Data från amerikanska giftinformationscentraler visar på samma heterogenitet. Bupropion var förenat med hög morbiditet, medan venlafaxin, bupropion och citalopram fanns bland de nyare antidepressiva som hade högre mortalitetsindex [2]. Sådana registerdata påverkas av rapporteringsgrad, tillgång till läkemedlet, avsikt bakom intaget och patientselektion. De visar ändå att beteckningen nyare antidepressiva inte är liktydig med låg toxicitet.

Den kliniska riskbedömningen måste göras preparatspecifikt. Ett stort isolerat intag av mirtazapin ger vanligen mindre toxicitet än ett betydligt mindre intag av bupropion med modifierad frisättning. Samintag av opioider, bensodiazepiner, antipsykotika, paracetamol, centralstimulantia, tramadol eller andra antidepressiva förändrar ofta förloppet mer än det primära antidepressiva läkemedlet.

Toxikologiskt relevanta mekanismer

Serotonerg toxicitet

Ökad serotonerg neurotransmission kan orsaka ett spektrum från tremor och hyperreflexi till uttalad klonus, rigiditet, hypertermi och multiorgansvikt. SSRI, SNRI, vortioxetin och vilazodon är serotonerga. Risken ökar markant vid kombination med monoaminoxidashämmare, linezolid, litium, tramadol, dextrometorfan eller andra serotoninåterupptagshämmare.

Sympatomimetisk och prokonvulsiv toxicitet

Venlafaxin, duloxetin och bupropion kan ge takykardi, hypertension, agitation, tremor och kramper. Bupropion är särskilt prokonvulsivt. Kramper kan komma sent efter intag av depotberedning och kan uppträda utan tydliga föregående symtom.

Kardiotoxicitet

Citalopram och escitalopram kan hämma hjärtats kaliumkanaler och förlänga repolarisationen. Risken avspeglas som QT-förlängning, särskilt vid bradykardi, hypokalemi eller samtidig exponering för andra QT-förlängande läkemedel.

Massiva venlafaxinintag kan ge QRS-breddökning, QT-förlängning och svår men reversibel biventrikulär svikt. Bupropion kan också orsaka QRS-breddökning och kardiogen chock, men mekanismen förefaller huvudsakligen vara störd elektrisk koppling via gap junctions snarare än klassisk snabb natriumkanalblockad. Det förklarar varför natriumbikarbonat ofta har begränsad effekt vid bupropionförgiftning.

Sedativa och alfa-adrenerga effekter

Mirtazapins histaminreceptorblockad ger dåsighet. Trazodon blockerar histamin- och alfa-1-receptorer och kan därför ge sedering, ortostatism och hypotension. Trazodon kan dessutom förlänga QT-intervallet.

Klinisk bild

Översikt efter preparat

SSRI

I en serie med 469 SSRI-förgiftningar förekom serotonerg toxicitet hos 14 procent, kramper hos 1,9 procent och koma hos 2,4 procent. Citalopram var tydligt mer associerat med QT-förlängning än fluoxetin, fluvoxamin, paroxetin och sertralin [3].

Escitalopram har ett liknande men inte identiskt riskmönster. Bland 79 överdoser fick 15 procent av patienterna med isolerat intag serotonerg toxicitet, vanligen inducerbar klonus och hyperreflexi. Bradykardi och avvikande QT i förhållande till hjärtfrekvens förekom vardera hos 14 procent. Inga arytmier, kramper eller dödsfall inträffade i denna serie [4].

Fluoxetin har lång halveringstid och en aktiv metabolit, men isolerad akut överdosering är oftast lindrig. Fördröjt eller långdraget förlopp kan uppstå vid mycket stora intag eller samintag. Paroxetin och sertralin ger vanligen gastrointestinala och lindrigt serotonerga symtom.

Venlafaxin och övriga SNRI

Venlafaxin ger dosberoende sympatomimetiska och kardiella effekter. I en serie med 235 vuxna var takykardi vanligast, följt av hypertension och mydriasis. QTc över 450 ms förekom hos omkring 10 procent och den uppgivna dosen korrelerade med hjärtfrekvens och QTc [5].

Kramprisken ökar tydligt med dosen. Vid massiva intag, särskilt över cirka 8 g, finns risk för progressiv QRS-breddökning, ventrikulär arytmi och svår toxisk kardiomyopati. Förloppet kan initialt förefalla stabilt och sedan försämras under de följande timmarna.

Duloxetin ger främst takykardi, lindrig hypertension och serotonerg toxicitet. I en serie med 64 isolerade intag, med doser upp till 4 200 mg, förekom en kramp och sex fall av måttlig serotonerg toxicitet. Ingen behövde intuberas eller intensivvårdas och ingen arytmi inträffade [6].

Desvenlafaxin förefaller också ge begränsad toxicitet vid isolerat intag. I 75 sådana fall förekom takykardi hos 39 procent och lindrig hypertension hos 32 procent. Ingen fick kramper, breddökade QRS-komplex, patologiskt QT-intervall eller behov av intensivvård [7]. Dessa data ska inte utan vidare extrapoleras till venlafaxin.

Bupropion

Bupropionförgiftning är betydligt farligare än en typisk SSRI-förgiftning. I amerikanska data om avsiktlig överdosering hos ungdomar var allvarligt utfall vanligare med bupropion än med SSRI, 58,1 procent jämfört med 19 procent. Kramper förekom hos 27 procent efter bupropion och 8,5 procent efter SSRI [8].

I ett specialisttoxikologiskt register hade 47 procent av 266 patienter med isolerad bupropionexponering kramper, 34 procent hade hjärtfrekvens över 140 slag per minut och 32 procent var agiterade. Toxisk psykos, hallucinationer och tremor eller myoklonus var vanliga [9]. Den högre komplikationsfrekvensen jämfört med allmänna giftinformationsregister speglar sannolikt selektion av svårare fall.

Vid överdosering av bupropion XL kunde första krampen inträffa från 30 minuter till 24 timmar efter intaget. En tredjedel av dem som fick kramper fick den första krampen efter mer än åtta timmar, och nästan hälften fick upprepade kramper [10]. Frånvaro av agitation eller tremor utesluter inte senare kramp.

Svår förgiftning kan utvecklas med hypotension, breddökade QRS-komplex, ventrikeltakykardi, uttalad biventrikulär svikt och hjärtstopp. Neurologisk undersökning och prognosbedömning kan vara svår under de första dygnen eftersom djup medvetslöshet och avvikande pupillreaktioner kan vara läkemedelsorsakade.

Mirtazapin

Isolerad mirtazapinförgiftning är vanligen lindrig. I en serie med 89 isolerade intag över 120 mg var mediandosen 420 mg och den högsta dosen 1 350 mg. Ingen patient fick kramper, serotonerg toxicitet, delirium, arytmi eller behov av intensivvård. Vanliga fynd var dåsighet, takykardi och lindrig hypertension [11].

Uttalad koma, svår hypotension, kramper eller betydande EKG-förändringar efter uppgivet isolerat mirtazapinintag bör föranleda ny anamnes och aktivt sökande efter samintag eller annan diagnos.

Trazodon

Trazodon ger framför allt centralnervös depression. I ett amerikanskt material med 118 773 isolerade exponeringar var lindrig till måttlig centralnervös depression vanligast. QTc-förlängning rapporterades hos 12,2 procent, hypotension hos 7 procent och takykardi hos 7 procent. Medianintaget var 600 mg bland patienter som kunde lämna akutmottagningen och 1 500 mg bland intensivvårdade patienter [12].

En kliniskt välmående patient kan utveckla tilltagande QT-förlängning och hypotension flera timmar efter ankomst. Priapism är en ovanlig men karakteristisk komplikation.

Vortioxetin och vilazodon

Kunskapen om vortioxetinförgiftning är begränsad. Ett analytiskt bekräftat intag på 1 260 mg gav inga signifikanta vitalparameterförändringar, EKG-avvikelser eller tecken på serotonerg toxicitet, trots en plasmakoncentration långt över terapeutiskt intervall [13]. Ett enstaka fall kan inte fastställa en säker dosgräns.

Vilazodon ska däremot betraktas som potentiellt allvarligt. En systematisk översikt fann serotonerg toxicitet och kramper efter isolerade intag hos både vuxna och barn. Små barn har utvecklat allvarlig toxicitet efter 10 mg, vilket motsvarar den lägsta terapeutiska dygnsdosen för vuxna [14].

Utredning och diagnostik

Initial bedömning

Bedöm och behandla parallellt enligt ABCDE:

1. Luftväg och andning: medvetandegrad, skyddsreflexer, aspiration, andningsfrekvens och saturation.
2. Cirkulation: puls, blodtryck, perifer perfusion och upprepade EKG.
3. Neurologi: GCS, pupiller, agitation, tremor, klonus, reflexer, muskeltonus och kramper.
4. Temperatur: mät central temperatur vid agitation, klonus, rigiditet eller påverkat allmäntillstånd.
5. Exponering: läkemedel, styrka, antal tabletter, beredningsform, tidpunkt, avsikt och samintag.

En till synes exakt dosuppgift är osäker. Kontrollera receptlista, läkemedelsförpackningar, närståendes uppgifter och tillgängliga journaldata. Fråga specifikt efter depotberedning, tramadol, opioider, litium, antipsykotika, centralstimulantia, monoaminoxidashämmare och alkohol.

EKG och övervakning

Ta ett 12-avlednings-EKG tidigt vid alla avsiktliga överdoser. Bedöm:

• hjärtfrekvens och rytm
• QRS-duration
• QT-intervall i förhållande till hjärtfrekvens
• AV-block och bradykardi
• ventrikulära extraslag eller annan ektopi
• dynamisk förändring jämfört med tidigare EKG

Automatiskt beräknat QTc kan bli missvisande vid uttalad takykardi. Vid svårbedömda fall bör QT bedömas manuellt och tillsammans med hjärtfrekvensen. Upprepa EKG efter några timmar och vid klinisk förändring. Kontinuerlig rytmövervakning behövs vid citalopram-, escitalopram-, venlafaxin-, bupropion- eller trazodonförgiftning om intaget är betydande, dosen är okänd eller initialt EKG är avvikande.

Laboratorieprover

Basal provtagning anpassas till sjukdomsgraden:

• P-glukos omedelbart
• blodstatus
• natrium, kalium, kalcium och magnesium
• kreatinin
• syra-basstatus och laktat vid måttlig eller svår förgiftning
• leverprover
• kreatinkinas vid kramper, rigiditet, hypertermi eller långvarig immobilisering
• paracetamolkoncentration vid avsiktlig eller oklar överdos
• salicylat och etanol efter anamnes och klinisk bild
• graviditetstest när relevant

Rutinkemisk läkemedelsscreening verifierar sällan det aktuella antidepressiva läkemedlet och förändrar vanligen inte den akuta handläggningen. En negativ urinscreening utesluter inte antidepressivförgiftning. Specifik analys kan vara värdefull vid oklar svår toxicitet, rättsmedicinsk frågeställning eller oväntat långdraget förlopp.

Diagnos av serotonerg toxicitet

Diagnosen är klinisk. Hunter-kriterierna utvecklades för patienter med serotonerg överdosering. Klonus, agitation, svettning, tremor och hyperreflexi var de mest diskriminerande fynden. Kriterierna hade i ursprungsstudien 84 procents sensitivitet och 97 procents specificitet jämfört med specialisttoxikologisk bedömning [15].

Hos en patient som exponerats för ett serotonergt ämne talar något av följande starkt för serotonerg toxicitet:

Kriterierna ska användas i rätt kliniskt sammanhang. De är inte validerade för ospecifikt kritiskt sjuka patienter på stabil serotonerg medicinering. Vid svår toxicitet kan uttalad rigiditet göra klonus och reflexer svåra att framkalla. En snabbt stigande temperatur över 39 °C tillsammans med rigiditet och medvetandepåverkan är därför ett allvarligt varningstecken även om fullständiga kriterier inte kan verifieras [16].

Riskgrupper och vårdnivå

Intensivvård eller motsvarande övervakningsnivå är indicerad vid:

• återkommande kramper eller status epilepticus
• behov av intubation
• temperatur över 39 °C med rigiditet eller snabbt stigande temperatur
• hypotension trots initial vätska
• QRS-breddökning eller uttalad QT-förlängning
• ventrikulär arytmi
• stigande laktat eller metabol acidos
• ekokardiografisk hjärtsvikt
• massivt venlafaxin- eller bupropionintag
• snabbt progredierande serotonerg toxicitet

Differentialdiagnoser

Koma efter ett isolerat SSRI-, duloxetin-, desvenlafaxin- eller mirtazapinintag är ovanligt. Vid djup medvetslöshet ska sedativa samintag, hypoxi, hypoglykemi, trauma och intrakraniell sjukdom särskilt övervägas.

Behandling

Övergripande handläggning

flowchart TD
A["Misstänkt överdos av<br>nyare antidepressivum"] --> B["ABCDE, glukos, temperatur,<br>EKG och riktad anamnes"]
B --> C["Bedöm preparat, dos,<br>beredningsform och samintag"]
C -->|"Lindriga eller inga symtom"| D["Observation och<br>upprepade kontroller"]
C -->|"Kramper, hypertermi,<br>EKG-påverkan eller chock"| E["Akut symtombehandling<br>och intensiv övervakning"]
D --> F["Nytt EKG och klinisk<br>bedömning före utskrivning"]
E --> G["Kontakta Giftinformationscentralen<br>och intensivvård"]
G --> H["Överväg aktivt kol,<br>tarmsköljning eller ECMO"]
H --> I["Fortsatt vård tills vitalparametrar,<br>neurologi och EKG normaliserats"]
F --> J["Psykiatrisk bedömning<br>vid avsiktligt intag"]
I --> J

Det finns inget generellt antidotum mot nyare antidepressiva. Behandlingen är huvudsakligen understödjande och riktad mot kramper, hypertermi, arytmier och cirkulationssvikt.

Gastrointestinal dekontaminering

Aktivt kol ska inte ges rutinmässigt efter alla antidepressivöverdoser. En systematisk översikt fann heterogena data och överlag låg evidenskvalitet, men möjlig nytta även efter mer än en timme i utvalda situationer [17].

Överväg en engångsdos aktivt kol efter ett potentiellt allvarligt intag om:

• läkemedlet fortfarande kan finnas kvar i ventrikeln
• patienten är vaken och kan skydda luftvägen, eller är intuberad
• aspirationsrisken är acceptabel
• den förväntade toxiciteten motiverar interventionen

Vid citalopramförgiftning var aktivt kol associerat med lägre risk för patologisk QT-förlängning. I en observationsstudie gavs kol i genomsnitt 2,1 timmar efter intaget och den beräknade relativa risken för avvikande QT var 0,28 jämfört med inget kol [18].

Tarmsköljning med polyetylenglykollösning kan övervägas efter mycket stora intag av depotberedningar, framför allt venlafaxin XR eller bupropion XL, särskilt när patienten kommer senare än två timmar efter intaget. Kontrollerade data som visar förbättrat kliniskt utfall saknas. Tarmsköljning är kontraindicerad vid ileus, obstruktion, perforation, hemodynamisk instabilitet eller oskyddad luftväg [19].

I en farmakodynamisk studie av venlafaxinöverdosering var aktivt kol och kombinationen aktivt kol plus tarmsköljning associerade med minskad kramprisk. Den beräknade tiden tills 90 procent av de första kramperna hade inträffat var 26 timmar [20]. Dekontaminering får aldrig fördröja luftvägssäkring, behandling av kramper eller cirkulationsstöd.

Ventrikelsköljning har ingen rutinmässig roll.

Kramper och agitation

Bensodiazepiner är förstahandsbehandling vid läkemedelsutlösta kramper. Dosen titreras intravenöst tills krampen upphör. Upprepade doser behövs ofta vid bupropion- eller venlafaxinförgiftning. Vid kvarstående status epilepticus används propofol eller barbiturat under intensivvård och EEG-övervakning. Fenytoin rekommenderas inte vid toxininducerade kramper eftersom det ofta är ineffektivt och kan förvärra toxisk kardiotoxicitet [21].

Efter en kramp kontrolleras glukos, elektrolyter, syra-basstatus, temperatur och kreatinkinas. Upprepade kramper, svår agitation eller tilltagande acidos är indikationer för tidig intubation.

Profylaktisk bensodiazepinbehandling till alla asymtomatiska bupropionpatienter har inte etablerat evidensstöd. Uttalad agitation, tremor och hallucinationer signalerar dock högre kramprisk och bör behandlas aktivt.

Serotonerg toxicitet

Avsluta alla serotonerga läkemedel och behandla efter svårighetsgrad.

Lindrig toxicitet

Vid tremor, hyperreflexi och inducerbar klonus utan hypertermi räcker ofta lugn miljö, observation, intravenös vätska vid behov och bensodiazepin mot agitation. Symtomen går vanligen tillbaka inom ett dygn, men kan kvarstå längre efter preparat med lång halveringstid eller aktiva metaboliter.

Måttlig toxicitet

Vid uttalad agitation, spontan klonus, stigande temperatur eller kraftig autonom aktivering krävs övervakad vård, upprepade bensodiazepindoser, vätska och aktiv temperaturkontroll. Undvik fysisk fasthållning när detta är möjligt eftersom fortsatt muskelarbete kan öka temperaturen och acidosen.

Cyproheptadin används ibland som oral 5-HT2A-antagonist, men evidensen bygger huvudsakligen på fallrapporter och retrospektiva serier. Rapporterade initialdoser varierar vanligen mellan 4 och 12 mg. Det finns inget övertygande stöd för att läkemedlet minskar mortalitet, vårdtid eller neuromuskulär toxicitet. Det får inte fördröja sedering, kylning eller intubation [16]. Dosering och fortsatt behandling bör diskuteras med Giftinformationscentralen.

Svår toxicitet

Temperatur över 39 °C tillsammans med rigiditet, snabbt stigande temperatur, medvetandepåverkan eller otillräckligt svar på bensodiazepiner kräver:

• omedelbar aktiv extern kylning
• tidig intubation
• adekvat sedering
• neuromuskulär blockad med ett icke-depolariserande läkemedel
• mekanisk ventilation
• upprepade kontroller av blodgas, laktat, kalium, kreatinin, kreatinkinas, koagulation och leverprover

Antipyretika saknar effekt eftersom hypertermin orsakas av muskelaktivitet, inte av höjd hypotalamisk börtemperatur. Succinylkolin bör undvikas om hyperkalemi eller rabdomyolys föreligger.

QRS-breddökning

Natriumbikarbonat är etablerat vid natriumkanalblockad och används ofta empiriskt vid toxisk QRS-breddökning. Evidensen för citalopram och venlafaxin är begränsad men behandlingen kan övervägas vid tydlig QRS-breddökning, ventrikulär arytmi eller cirkulationspåverkan, särskilt när samintag av tricykliska antidepressiva eller andra natriumkanalblockerare inte kan uteslutas [22].

Vid bupropionförgiftning är effekten betydligt mer osäker. I en liten kohort med 13 patienter och QRS över 100 ms gav natriumbikarbonat ingen statistiskt signifikant minskning av QRS-durationen [23]. Uteblivet svar ska därför leda till snabb omvärdering och eskalering av cirkulationsstödet, inte till obegränsad bikarbonattillförsel.

QT-förlängning och torsade de pointes

Sätt ut alla QT-förlängande läkemedel och korrigera hypoxi, hypokalemi, hypomagnesemi och hypokalcemi. Eftersträva kalium i övre normalområdet. Patienten ska ha kontinuerlig rytmövervakning vid uttalad QT-förlängning.

Torsade de pointes behandlas med intravenöst magnesium och omedelbar elkonvertering om arytmin är ihållande eller orsakar cirkulationspåverkan. Vid återkommande bradykardiutlöst torsade de pointes kan ökad hjärtfrekvens med isoprenalin eller transvenös överstimulering behövas. Antiarytmika som ytterligare förlänger repolarisationen ska undvikas [24].

Hypotension och kardiogen chock

Ge försiktiga bolusdoser balanserad kristalloid och bedöm svaret. Vid kvarstående hypotension är noradrenalin förstahandsvasopressor. Gör tidigt fokuserat hjärtultraljud vid:

• massivt venlafaxin- eller bupropionintag
• stigande laktat
• breddökade QRS-komplex
• ventrikulär arytmi
• hypotension som inte svarar på vätska
• kliniska tecken på låg hjärtminutvolym

Vid toxisk kardiomyopati kan både inotropi och vasopressor behövas. Kontakta ECMO-centrum tidigt vid progressiv biventrikulär svikt, återkommande hjärtstopp eller refraktär chock. Förgiftningen är potentiellt fullt reversibel om cirkulationen kan upprätthållas tills läkemedlet eliminerats. Fullständig återhämtning har rapporterats efter veno-arteriell ECMO vid massiva venlafaxinintag [25] och vid svår bupropionförgiftning [26].

Intravenös lipidemulsion har använts som räddningsbehandling vid refraktär kardiotoxicitet av lipofila läkemedel. Evidensen vid antidepressivförgiftning utgörs huvudsakligen av fallrapporter. Behandlingen kan övervägas vid livshotande cirkulationssvikt som inte svarar på konventionell behandling, men beslutet bör fattas tillsammans med klinisk toxikolog och intensivvård. Möjliga komplikationer är bland annat hypertriglyceridemi, pankreatit, störda laboratorieanalyser och problem med ECMO-kretsen [27].

Hemodialys har i regel ingen plats vid dessa förgiftningar eftersom läkemedlen har stor distributionsvolym och hög vävnadsbindning.

Behandlingsöversikt

Exakta doser för akutläkemedel ska följa svenska lokala akut- och intensivvårdsprotokoll. Internationella publikationer använder varierande koncentrationer, beredningar och doseringsenheter. Giftinformationscentralens aktuella rekommendation bör därför väga tyngre än en statisk dosering i denna artikel.

Observation och disposition

Observationstid kan inte bestämmas enbart av läkemedelsklass. Den ska förlängas vid modifierad frisättning, okänd tidpunkt, samintag, symtom eller avvikande EKG.

En äldre konsensusriktlinje anger att asymtomatiska patienter efter oavsiktligt isolerat intag av högst fem gånger initial vuxen terapeutisk dos av ett SSRI kan observeras i hemmet efter kontakt med giftinformationscentral. Detta gäller inte avsiktliga intag, symtomatiska patienter, samintag eller depotberedningar [28].

Utskrivning från somatisk vård förutsätter:

• stabila vitalparametrar
• normal eller återställd medvetandegrad
• inga nytillkomna kramper under relevant observationstid
• avsaknad av progredierande serotonerg toxicitet
• acceptabelt och stabilt EKG
• förmåga att gå och inta vätska när detta är relevant
• genomförd psykiatrisk och social riskbedömning vid avsiktligt intag

Uppföljning och prognos

De flesta patienter återhämtar sig fullständigt inom ett dygn efter isolerad SSRI-, duloxetin-, desvenlafaxin- eller mirtazapinförgiftning. Trazodonförgiftning kan kräva längre övervakning om QT-förlängning eller hypotension uppstått. Bupropion och venlafaxin kan ge ett betydligt längre intensivvårdsförlopp efter status epilepticus, aspiration, rabdomyolys, njurskada eller kardiogen chock.

Efter svår kardiotoxicitet bör EKG och ekokardiografi följas tills normalisering. Toxisk kardiomyopati efter venlafaxin eller bupropion kan vara dramatisk men reversibel. Kvarstående neurologisk påverkan efter avslutad sedering kräver utredning av hypoxisk hjärnskada, stroke, metabol encefalopati och fortsatt läkemedelseffekt.

När antidepressiv behandling ska återinsättas efter överdosering saknas robusta riktlinjer. Ett föreslaget farmakokinetiskt förhållningssätt är att vänta tills alla toxikologiska symtom har försvunnit och därefter minst ytterligare en genomsnittlig halveringstid, med större försiktighet vid aktiva metaboliter, leverpåverkan eller interaktioner [29]. Beslutet måste samtidigt väga risken för obehandlad depression och nytt suicidförsök mot risken för kvarvarande läkemedelseffekt.

Efter avsiktlig självförgiftning behövs psykiatrisk bedömning före utskrivning. Följande bör ingå:

• aktuell suicidalitet, planering och tillgång till läkemedel
• tidigare självskada och överdoser
• alkohol- och substansbruk
• skyddsfaktorer och social situation
• begränsning av framtida läkemedelstillgång
• ställningstagande till dosdispensering eller mindre uttagsmängder
• konkret uppföljningsplan och ansvarig vårdgivare

Vid val av fortsatt antidepressivum bör preparatets toxicitet vid överdosering vägas in. För en patient med återkommande självförgiftningar är SSRI, med hänsyn till individuella kontraindikationer, generellt säkrare än bupropion eller venlafaxin. Citalopram och escitalopram kräver särskild försiktighet vid medfödd eller förvärvad QT-förlängning.

Källor

1. Hawton K m.fl. Toxicity of antidepressants: rates of suicide relative to prescribing and non-fatal overdose. British Journal of Psychiatry 2010. PMID: 20435959
2. Nelson JC, Spyker DA. Morbidity and Mortality Associated With Medications Used in the Treatment of Depression: An Analysis of Cases Reported to U.S. Poison Control Centers, 2000-2014. American Journal of Psychiatry 2017. PMID: 28135844
3. Isbister GK m.fl. Relative toxicity of selective serotonin reuptake inhibitors (SSRIs) in overdose. Journal of Toxicology Clinical Toxicology 2004. PMID: 15362595
4. van Gorp F, Whyte IM, Isbister GK. Clinical and ECG effects of escitalopram overdose. Annals of Emergency Medicine 2009. PMID: 19556032
5. Howell C, Wilson AD, Waring WS. Cardiovascular toxicity due to venlafaxine poisoning in adults: a review of 235 consecutive cases. British Journal of Clinical Pharmacology 2007. PMID: 17298480
6. Isbister GK m.fl. Duloxetine overdose causes sympathomimetic and serotonin toxicity without major complications. Clinical Toxicology 2022. PMID: 35658766
7. Cooper JM m.fl. Desvenlafaxine overdose and the occurrence of serotonin toxicity, seizures and cardiovascular effects. Clinical Toxicology 2017. PMID: 27622824
8. Overberg A m.fl. Toxicity of Bupropion Overdose Compared With Selective Serotonin Reuptake Inhibitors. Pediatrics 2019. PMID: 31278211
9. Murray B m.fl. Single-Agent Bupropion Exposures: Clinical Characteristics and an Atypical Cause of Serotonin Toxicity. Journal of Medical Toxicology 2020. PMID: 31823333
10. Starr P m.fl. Incidence and onset of delayed seizures after overdoses of extended-release bupropion. American Journal of Emergency Medicine 2009. PMID: 19857406
11. Berling I, Isbister GK. Mirtazapine overdose is unlikely to cause major toxicity. Clinical Toxicology 2014. PMID: 24228948
12. Husak N m.fl. Single-substance trazodone exposures reported to US poison centers from 2000 to 2019. Clinical Toxicology 2022. PMID: 35475757
13. Daneshmend A m.fl. Analytically Confirmed Intentional Overdose of the Antidepressant Vortioxetine. Journal of Medical Toxicology 2024. PMID: 39107657
14. Baumgartner K, Doering M, Schwarz E. Vilazodone poisoning: a systematic review. Clinical Toxicology 2020. PMID: 31777303
15. Dunkley EJ m.fl. The Hunter Serotonin Toxicity Criteria: simple and accurate diagnostic decision rules for serotonin toxicity. QJM 2003. PMID: 12925718
16. Chiew AL, Isbister GK. Management of serotonin syndrome (toxicity). British Journal of Clinical Pharmacology 2025. PMID: 38926083
17. Hoegberg LCG m.fl. Systematic review on the use of activated charcoal for gastrointestinal decontamination following acute oral overdose. Clinical Toxicology 2021. PMID: 34424785
18. Isbister GK m.fl. Activated charcoal decreases the risk of QT prolongation after citalopram overdose. Annals of Emergency Medicine 2007. PMID: 17719135
19. Thanacoody R m.fl. Position paper update: whole bowel irrigation for gastrointestinal decontamination of overdose patients. Clinical Toxicology 2015. PMID: 25511637
20. Kumar VV, Isbister GK, Duffull SB. The effect of decontamination procedures on the pharmacodynamics of venlafaxine in overdose. British Journal of Clinical Pharmacology 2011. PMID: 21306417
21. Chen HY, Albertson TE, Olson KR. Treatment of drug-induced seizures. British Journal of Clinical Pharmacology 2016. PMID: 26174744
22. Bruccoleri RE, Burns MM. A Literature Review of the Use of Sodium Bicarbonate for the Treatment of QRS Widening. Journal of Medical Toxicology 2016. PMID: 26159649
23. Simpson M, Johnson L, Goldfine C. Sodium bicarbonate treatment for QRS widening in bupropion overdoses. Clinical Toxicology 2023. PMID: 37318051
24. Thomas SH, Behr ER. Pharmacological treatment of acquired QT prolongation and torsades de pointes. British Journal of Clinical Pharmacology 2016. PMID: 26183037
25. Murphy L, Rasmussen J, Murphy NG. Venlafaxine overdose treated with extracorporeal life support. CMAJ 2021. PMID: 33526543
26. Heise CW m.fl. Two Cases of Refractory Cardiogenic Shock Secondary to Bupropion Successfully Treated with Veno-Arterial Extracorporeal Membrane Oxygenation. Journal of Medical Toxicology 2016. PMID: 26856351
27. American College of Medical Toxicology. ACMT Position Statement: Guidance for the Use of Intravenous Lipid Emulsion. Journal of Medical Toxicology 2017. PMID: 27121236
28. Nelson LS m.fl. Selective serotonin reuptake inhibitor poisoning: An evidence-based consensus guideline for out-of-hospital management. Clinical Toxicology 2007. PMID: 17486478
29. Tay E m.fl. Restarting antidepressant and antipsychotic medication after intentional overdoses: need for evidence-based guidance. Therapeutic Advances in Psychopharmacology 2019. PMID: 30956788