Urininkontinens hos vuxna: stress-, trängnings- och blandinkontinens

Sammanfattning

Urininkontinens är ofrivilligt urinläckage och förekommer hos en stor andel av befolkningen, särskilt bland kvinnor och äldre [4]. Behandlingen styrs av inkontinenstypen. Ansträngningsinkontinens (stressinkontinens) innebär läckage vid hosta, nysning, lyft eller löpning. Trängningsinkontinens innebär läckage i samband med en plötslig, svårhållen trängning. Blandinkontinens har båda inslagen, och behandlingen riktas mot det mest besvärande symtomet [1,2,3]. Överflödesinkontinens vid ofullständig tömning och funktionell inkontinens vid nedsatt rörlighet eller kognition ska alltid finnas med i differentialdiagnosen, eftersom behandlingen då är en helt annan.

Typen går oftast att fastställa i primärvården med anamnes, tre frågor om läckagets utlösare, blåsdagbok under minst tre dygn, urinsticka, mätning av residualurin och en undersökning som inkluderar hosttest och palpation av bäckenbottenmusklerna [3,9]. Urodynamik, cystoskopi och bilddiagnostik behövs inte i basutredningen. Hematuri, smärta, nytillkommen neurologi, misstänkt fistel, stor residualurin, tidigare bäckenkirurgi eller strålbehandling samt utebliven effekt av behandling motiverar remiss [3].

Första steget är livsstilsråd och handledd bäckenbottenträning, som ger botande eller kraftigt förbättrande effekt vid ansträngningsinkontinens [11]. Vid trängningsinkontinens ges blåsträning, och läkemedel enligt artikeln om överaktiv blåsa tillkommer vid behov. Lokalt östrogen kan hjälpa efter klimakteriet, medan systemiskt östrogen kan förvärra läckage [17]. Pessar, inkontinensskydd och andra hjälpmedel fungerar som komplement eller överbryggning.

Operation övervägs vid kvarstående ansträngningsinkontinens efter handledd träning i minst tre månader [3]. Midurethral slynga är den mest studerade metoden och har goda resultat på lång sikt, men kräver noggrann information om komplikationer [19,20,21]. Hos män uppstår ansträngningsinkontinens främst efter prostatakirurgi, där träning, slynga och artificiell sfinkter är stegen [26,27,28].

Bakgrund och epidemiologi

Terminologi

Enligt den gemensamma terminologin från International Urogynecological Association och International Continence Society (IUGA/ICS) är urininkontinens varje ofrivilligt urinläckage [1]. Ansträngningsinkontinens, stressinkontinens (engelska stress urinary incontinence, SUI) är läckage vid fysisk ansträngning, hosta eller nysning. Trängningsinkontinens (urgency urinary incontinence, UUI) är läckage som hör ihop med trängning. Blandinkontinens (mixed urinary incontinence, MUI) har båda inslagen. Överflödesinkontinens är läckage vid en kroniskt överfylld blåsa. Därutöver finns kontinuerligt läckage, som väcker misstanke om fistel eller ektopisk uretär, nattlig enures, koitalt läckage och postmiktionsdroppar.

Funktionell inkontinens är ingen blåssjukdom i egentlig mening. Den uppstår när rörlighet, kognition, synförmåga eller toalettillgång gör att personen inte hinner fram, trots en i övrigt relativt normal blåsfunktion. Överaktiv blåsa är ett symtomsyndrom med trängning och ofta täta miktioner och nokturi, med eller utan inkontinens, och beskrivs i en egen artikel.

Förekomst

Uppgifterna varierar med definition och population. De flesta studier anger att 25 till 45 procent av kvinnorna har någon form av inkontinens, och bland kvinnor över 70 år har mer än 40 procent besvär [4]. Årlig nytillkomst har uppskattats till 1 till 9 procent och spontan förbättring till 4 till 30 procent [4]. Ansträngningsinkontinens är vanligast före klimakteriet, medan trängnings- och blandinkontinens blir vanligare efteråt, men någon tydlig ökning just vid menopausen har inte kunnat visas [5].

Kvinnor drabbas oftare än män [5]. Hos män är läckage vanligare vid trängning eller tömningsproblem i samband med benign prostatahyperplasi, och ansträngningsinkontinens ses främst efter prostatakirurgi eller strålbehandling [26].

Riskfaktorer

Ålder, övervikt, diabetes, hypertoni, rökning, antal förlossningar och urinvägsinfektioner är associerade med inkontinens hos äldre kvinnor [7]. Vaginal förlossning är den mest studerade enskilda riskfaktorn. I en svensk registerbaserad kohortstudie hade 40,3 procent av kvinnorna inkontinens 20 år efter en vaginal förlossning mot 28,8 procent efter ett kejsarsnitt (OR 1,67), och risken ökade med 8 procent för varje BMI-enhet vid undersökningstillfället [6].

Läkemedel kan bidra. Alfablockerare sänker uretratrycket, och i en jämförande studie hade 40,8 procent av hypertonikerna som behandlades med alfablockerare inkontinens mot 16,3 procent bland kontrollerna. Symtomen försvann hos 13 av 18 kvinnor när preparatet sattes ut [8]. Diuretika ger snabb och riklig diures som kan förvärra trängning och funktionell inkontinens. Antikolinerga läkemedel kan orsaka retention med överflödesläckage, och kognitionspåverkande läkemedel kan försämra förmågan att ta sig till toaletten i tid. Kronisk hosta, förstoppning, neurologisk sjukdom (stroke, multipel skleros, Parkinsons sjukdom, ryggmärgsskada) och demens är övriga bidragande faktorer. Se även artikeln om kronisk förstoppning.

Patofysiologi

Kontinens kräver att uretratrycket överstiger blåstrycket under fyllnad. Vid ansträngningsinkontinens är orsaken nedsatt uretral stängningsförmåga, antingen genom att uretra och blåshals tappar sitt stöd från bäckenbotten och bindväv (uretral hypermobilitet) eller genom att själva sfinktermekanismen är svag (intrinsisk sfinkterdefekt). Intraabdominellt tryck vid hosta eller lyft överförs då till blåsan men inte till uretra, och urin läcker. Graviditet, förlossningsskador av levator ani och bindväv, åldersrelaterad förlust av muskelmassa, övervikt och kroniskt förhöjt buktryck bidrar. Intrinsisk sfinkterdefekt ses ofta efter tidigare inkontinenskirurgi, strålbehandling eller neurologisk skada.

Vid trängningsinkontinens är orsaken vanligen detrusoröveraktivitet, där blåsmuskeln drar ihop sig under fyllnad, eller en överkänslig afferent signalering från blåsslemhinnan. Detrusoröveraktivitet kan vara idiopatisk eller bero på neurologisk sjukdom, infravesikalt hinder, inflammation eller tumör. Blandinkontinens kombinerar båda mekanismerna, och en anatomiskt betingad ansträngningskomponent kan förstärkas av trängning. Vid överflödesinkontinens är blåsan kroniskt överfylld på grund av avflödeshinder (hos män oftast benign prostatahyperplasi eller striktur, hos kvinnor prolaps eller efter tidigare inkontinenskirurgi) eller nedsatt detrusorkontraktilitet vid diabetesneuropati, neurologisk sjukdom eller läkemedel.

Klimakteriet förändrar urogenital slemhinna och bindväv, och följderna beskrivs i artikeln om genitourinärt menopaussyndrom. Prolaps kan antingen dölja ansträngningsinkontinens genom att knicka uretra eller samexistera med den, och därför bör kvinnor med framfall tillfrågas om läckage. Se vaginal prolaps.

Klinisk bild

Typiska presentationer

Patienten med ansträngningsinkontinens beskriver att små till måttliga mängder urin läcker vid hosta, nysning, skratt, lyft, hopp eller löpning, men sällan i vila eller på natten. Trängningsinkontinens ger en plötslig, stark och svårhållen trängning följd av ofta stora läckage, gärna på väg till toaletten eller vid ljud av rinnande vatten, och patienten har vanligen också täta miktioner och nokturi. Vid blandinkontinens förekommer båda mönstren, och patienten behöver ofta hjälp att avgöra vilket som är mest besvärande.

Vid överflödesinkontinens läcker patienten små mängder oftast dygnet runt. Det finns ofta svag stråle, fördröjd start, känsla av ofullständig tömning, upprepade urinvägsinfektioner eller en palpabel blåsa. Funktionell inkontinens ses hos äldre med kognitiv svikt, nedsatt rörlighet, hjälpbehov vid toalettbesök eller sederande läkemedel.

Kontinuerligt läckage, särskilt efter bäckenkirurgi, förlossningsskada eller strålbehandling, ska väcka misstanke om urogenital fistel. Kontinuerligt läckage hos en i övrigt kontinent yngre kvinna talar för ektopisk uretär.

Kvinnor, män och äldre

Hos kvinnor är ansträngningsinkontinens vanligast före klimakteriet, medan trängnings- och blandinkontinens blir vanligare därefter [5]. Hos män är inkontinens utan tidigare prostatabehandling oftast trängning eller överflöde, och efter radikal prostatektomi eller strålbehandling är ansträngningsinkontinens vanligast [26].

Hos äldre är inkontinens ofta multifaktoriell. Rörlighet, kognition, läkemedel, förstoppning, urinvägsinfektion, hjärtsvikt och nattlig polyuri påverkar tillsammans, och bedömningen bör därför vara bred. Se artikeln om nokturi.

Utredning och diagnostik

Anamnes och frågeformulär

Anamnesen ska klargöra utlösare, mängd, frekvens, nattliga symtom, tömningssymtom (fördröjd start, svag stråle, känsla av kvarvarande urin), vätske- och koffeinintag, tarmfunktion, tidigare förlossningar, bäckenkirurgi eller strålbehandling, neurologiska symtom och läkemedel. Fråga också om hematuri, smärta och återkommande urinvägsinfektioner.

Tre frågor (3IQ) kan hjälpa till att särskilja ansträngnings- och trängningsinkontinens i primärvården. I en studie på 301 kvinnor hade frågorna för trängningsinkontinens sensitivitet 0,75 och specificitet 0,77, och för ansträngningsinkontinens sensitivitet 0,86 och specificitet 0,60 [9]. De ersätter inte klinisk bedömning men underlättar den.

ICIQ-UI SF är ett kort, validerat frågeformulär som mäter läckagets frekvens, mängd och påverkan på vardagen, och det passar för uppföljning av behandling [10]. Det ger ett sammanlagt poängtal från tre poängsatta frågor, som kan användas för att jämföra före och efter behandling.

Blåsdagbok

Be patienten föra dagbok under minst tre dygn som speglar både arbetsdagar och lediga dagar [3]. Anteckna tidpunkt och volym för miktioner, vätskeintag, läckageepisoder, trängning och eventuell förbrukning av skydd. Dagboken visar dygnsvolym, funktionell blåskapacitet, nokturi och nattlig polyuri och är ett användbart underlag för vätskeråd och blåsträning. Rutinmässiga pad-tester rekommenderas inte i den initiala bedömningen [3].

Undersökning

Undersökningen omfattar buk (palpabel blåsa efter miktion), genitalstatus och en orienterande neurologisk bedömning av känsel i perineum och sakrala reflexer vid misstänkt neurologisk orsak. Hos kvinnor ingår gynekologisk undersökning med inspektion av slemhinna (atrofi), bedömning av prolaps och palpation av bäckenbottenmusklerna. Digital bedömning bör bekräfta att patienten faktiskt kan aktivera bäckenbotten innan träningsprogram påbörjas [3].

Hosttest med full blåsa, med patienten liggande och vid behov stående, visar om läckage uppträder samtidigt med hostan. Positivt test stärker diagnosen ansträngningsinkontinens. Hos män undersöks buk, genitalia och prostata, och anamnesen klargör om läckaget började efter prostatakirurgi eller strålbehandling.

Prover och tilläggsundersökningar

Urinsticka ska göras hos alla med inkontinens. Skicka urinodling och överväg antibiotika vid symtom på urinvägsinfektion. Ge inte antibiotika utan odlingssvar när patienten saknar infektionssymtom men sticka visar leukocyter och nitrit [3]. Se artikeln om urinvägsinfektion hos kvinnor och om recidiverande urinvägsinfektion.

Residualurin mäts med blåsscanner (att föredra framför kateterisering) vid symtom som tyder på tömningsstörning och vid återkommande urinvägsinfektioner [3]. Vid hematuri följs utredningen enligt hematuri hos vuxna. Glukos på urinstickan ger skäl att utesluta diabetes, och läkemedelslistan bör gås igenom.

NICE avråder från cystoskopi, röntgen och ultraljud (utöver mätning av residualurin) i den initiala bedömningen av kvinnor med enbart inkontinens [3]. Urodynamik behövs inte före en första operation när ansträngningsinkontinens är konstaterad med anamnes och undersökning, men rekommenderas när typen är oklar, vid trängningsdominerad blandinkontinens, tömningssymtom, främre eller apikal prolaps eller tidigare inkontinensoperation [3]. Vid okomplicerad, påvisad ansträngningsinkontinens har preoperativ urodynamik inte förbättrat utfallet jämfört med klinisk bedömning enbart: framgång efter ett år var 76,9 procent med och 77,2 procent utan urodynamik i en randomiserad studie på 630 kvinnor [16].

Varningstecken och remissgrunder

Remittera till gynekolog eller urolog vid något av följande [3]:

• hematuri, eller återkommande eller ihållande oförklarad urinvägsinfektion, enligt kriterierna för utredning av misstänkt urinvägscancer
• kvarstående blås- eller uretrasmärta
• palpabel blåsa efter miktion, stor residualurin eller andra tömningssvårigheter
• misstänkt neurologisk sjukdom eller nytillkomna neurologiska symtom
• misstänkt urogenital fistel eller kontinuerligt läckage
• tidigare inkontinenskirurgi, tidigare bäckencancerkirurgi eller strålbehandling mot bäckenet
• samtidig avföringsinkontinens eller godartad bäckenmassa
• utebliven effekt av adekvat konservativ behandling, eller patientens önskan om operation

Differentialdiagnoser

Behandling

Behandlingen följer en stege med låg risk i de första stegen. Alla steg förutsätter att man först har uteslutit infektion, retention och varningstecken.

flowchart TD
A["Urinläckage hos vuxen"] --> B["Anamnes, status, urinsticka, residualurin<br>och blåsdagbok"]
B --> C["Varningstecken eller komplicerande faktor"]
C -->|Ja| D["Remiss till gynekolog eller urolog"]
C -->|Nej| E["Klassificera: ansträngning, trängning, blandad,<br>överflöde eller funktionell"]
E --> F["Livsstilsråd, bäckenbottenträning,<br>blåsträning, lokalt östrogen"]
F --> G["Utvärdera efter minst 3 månader"]
G --> H["Delvis effekt: fortsätt, lägg till pessar,<br>läkemedel mot trängning eller hjälpmedel"]
G --> I["Otillräcklig effekt: remiss för operation<br>eller specialistbehandling"]

Behandlingsstege

Behandling per inkontinenstyp

Livsstil

Viktminskning har tydligast stöd. I en randomiserad studie på 338 överviktiga och feta kvinnor med minst tio läckage per vecka minskade läckagen med 47 procent efter ett halvårs intensiv viktminskningsbehandling (genomsnittlig viktförlust 8,0 procent), jämfört med 28 procent i kontrollgruppen. Effekten gällde framför allt ansträngningsläckage och inte lika tydligt trängningsläckage [15]. En Cochraneöversikt bedömde bevisningen för viktminskning som låg men växande, medan evidensen för ändrat vätske- och koffeinintag var otillräcklig och randomiserade data saknades för rökstopp [14]. Råd om att justera både hög och låg vätskeintag och att prova koffeinminskning vid trängning ingår trots det i riktlinjerna [3]. Se livsstilsbehandling vid obesitas.

Bäckenbottenträning

Handledd bäckenbottenträning är förstahandsbehandling vid ansträngningsinkontinens. I en Cochraneöversikt blev 56 procent av kvinnorna med ansträngningsinkontinens symtomfria efter träning mot 6 procent i kontrollgrupperna (RR 8,4), och 74 procent respektive 11 procent upplevde botad eller förbättrad inkontinens. Antalet läckage minskade i genomsnitt med ungefär ett per dygn, och biverkningar var sällsynta [11]. Uppföljningen var ofta kortare än ett år, så långtidseffekten är mindre väl känd.

NICE rekommenderar ett handlett program under minst tre månader med minst åtta sammandragningar tre gånger per dag, och att träningen fortsätter om den hjälper [3]. Digital bedömning bör bekräfta att patienten aktiverar rätt muskler. Rutinmässig biofeedback med perineometri eller EMG rekommenderas inte, men biofeedback eller elektrisk stimulering kan prövas när patienten har svårt att aktivera muskulaturen [3].

Under graviditet minskar tidigt påbörjad träning risken för inkontinens hos kontinenta kvinnor (RR 0,71 tre till sex månader efter förlossningen), medan effekten av att behandla etablerad postpartum-inkontinens är osäker [13]. Hänvisa till fysioterapeut eller uroterapeut med kompetens i bäckenbottenträning. Digitala program kan öka tillgängligheten. I en svensk randomiserad studie med 123 kvinnor sjönk ICIQ-UI SF med 3,9 poäng i appgruppen, och skillnaden mot väntelistegruppen var 3,2 poäng efter tre månader [12].

Blåsträning

Blåsträning vid trängningsinkontinens innebär att patienten gradvis förlänger intervallet mellan toalettbesöken med hjälp av dagbok, distraktion och trängningshämmande strategier. NICE rekommenderar minst sex veckors program som förstahandsbehandling vid trängnings- och blandinkontinens [3]. Om blåsträning inte räcker kan ett läkemedel mot överaktiv blåsa läggas till om frekvens är ett besvärande symtom [3]. Se den fördjupade beskrivningen i artikeln om överaktiv blåsa.

Lokalt östrogen

Lokalt östrogen i form av vaginaltabletter eller kräm kan förbättra inkontinens hos postmenopausala kvinnor (RR för kvarstående inkontinens 0,74), med ungefär en till två färre miktioner per dygn, och är aktuellt särskilt när atrofiska slemhinnor eller trängning finns. Systemiskt östrogen, både oralt och kombinerat med gestagen, gav i studierna fler läckage (RR 1,32 för enbart östrogen) och rekommenderas inte som behandling av inkontinens [17,3]. Bäckenbottenträning gav bättre effekt än lokalt östrogen i en liten jämförande studie [17]. Preparat och dosering framgår av artikeln om genitourinärt menopaussyndrom.

Pessar, insatser och hjälpmedel

Vaginala pessar och uretrainsatser kan minska ansträngningsläckage mekaniskt. Evidensen är begränsad: en Cochraneöversikt med åtta studier och 787 kvinnor kunde inte avgöra om hjälpmedlen är bättre än ingen behandling eller än träning [18]. NICE avråder från rutinmässig användning av intravaginala och intrauretrala hjälpmedel och föreslår dem för tillfälligt bruk, till exempel vid idrott [3]. Pessar kan vara ett bra val för kvinnor som inte vill eller kan opereras, särskilt vid samtidig prolaps, där pessaret även ger stöd. Se vaginal prolaps.

Absorberande skydd är ett fungerande komplement men ska inte ersätta utredning och behandling. NICE rekommenderar att de används som hjälp i väntan på definitiv behandling, som tillägg till pågående behandling eller för långtidsbruk efter att behandlingsalternativen prövats, och att användare följs upp minst en gång per år [3]. Regionernas regler för förskrivning av inkontinenshjälpmedel varierar. Hudskydd och råd om bekväm och diskret användning ger ofta stor praktisk nytta.

Läkemedel

Vid trängningsinkontinens används antimuskarina läkemedel och mirabegron. Indikation, preparat, doser och biverkningar beskrivs i artikeln om överaktiv blåsa och upprepas inte här. Läkemedlen har ingen plats vid ren ansträngningsinkontinens. NICE påpekar att långtidseffekterna av antikolinerga läkemedel på kognitionen är osäkra och att samtidig kognitiv svikt ska vägas in [3]. Sätt ut eller byt alfablockerare hos kvinnor med ansträngningsinkontinens när det är möjligt [8].

Duloxetin (Yentreve) är registrerat inom EU för måttlig till svår ansträngningsinkontinens hos kvinnor, med dosen 40 mg två gånger dagligen efter en inledande dos om 20 mg två gånger dagligen [22]. I Sverige tillhandahålls preparatet dock inte enligt FASS [23], och NICE avråder från duloxetin som förstahandsbehandling [3]. Det är därför inte ett realistiskt alternativ i svensk primärvård.

Operation vid ansträngningsinkontinens hos kvinnor

Operation övervägs när handledd träning under minst tre månader inte gett tillräcklig effekt. Patienten ska få information om alla alternativ, om osäkerheten kring långtidsbiverkningar (särskilt vid nätmaterial) och om att en slynga är ett permanent implantat [3]. Utredningen före operation avgör om urodynamik behövs (se ovan).

Midurethral slynga (TVT, retropubisk, och TOT, transobturatorisk) är den mest studerade operationen och har höga botandefrekvenser på kort och medellång sikt. I en Cochraneöversikt med 81 studier och 12 113 kvinnor var den subjektiva botfrekvensen på kort sikt likvärdig efter retropubisk och transobturatorisk teknik. Blåsperforation var vanligare vid retropubisk slynga (4,5 mot 0,6 procent), medan ljumskssmärta var vanligare vid transobturatorisk slynga (6,4 mot 1,3 procent). Nätexposition förekom hos cirka 2 procent oavsett teknik [19]. I den amerikanska TOMUS-studien (597 kvinnor) var objektivt behandlingsresultat efter ett år 80,8 procent efter retropubisk och 77,7 procent efter transobturatorisk slynga. Tömningsproblem som krävde operation sågs hos 2,7 procent efter retropubisk slynga mot 0 procent efter transobturatorisk, medan neurologiska symtom var vanligare efter transobturatorisk slynga (9,4 mot 4,0 procent) [20].

Långtidsdata finns från Svenskt kvalitetsregister för gynekologisk kirurgi. Av 2 421 kvinnor som opererades 2006 till 2010 rapporterade 63,3 procent subjektiv botning och 79,2 procent förbättring efter tio år. Retropubisk slynga gav högre botfrekvens än transobturatorisk, med lika många komplikationer. Nätexposition rapporterades av 2,0 procent, operation på grund av slyngan av 5,6 procent och förnyad operation för inkontinens av 6,9 procent, oftare efter transobturatorisk slynga (9,1 mot 5,6 procent). Preoperativ urinretention förutsade sämre resultat och fler komplikationer [21].

Riktlinjerna skiljer sig åt mellan länder. NICE pekar på allmän oro kring nätoperationer och på att långtidsbiverkningarna är otillräckligt kända, och rekommenderar att kvinnor erbjuds kolposuspension eller autolog fascieslynga och att retropubisk nätslynga ingår i valet, medan transobturatorisk teknik och korta enkelincisionsslyngor reserveras för särskilda omständigheter eller studier [3]. Artificiell urinsfinkter hos kvinnor är en möjlighet först efter misslyckad operation. Att slyngan är ett permanent implantat som inte alltid kan avlägsnas helt ska framgå av informationen, och uppföljning inom sex månader ingår [3].

Öppen kolposuspension (Burch) har botfrekvenser på 69 till 88 procent, runt 85 till 90 procent första året och cirka 70 procent efter fem år, och skiljer sig inte i effekt från slyngor totalt sett. Prolaps är vanligare efteråt, medan tömningsproblem är ovanligare än efter traditionella slyngor [24]. Injektion av uretrala bulkingmedel har svagare effekt och kortare varaktighet. En Cochraneöversikt bedömde att evidensen inte räcker som vägledning och att kirurgiska metoder gav bättre objektiv bot [25]. NICE betraktar bulking som ett alternativ när andra operationer inte passar eller inte accepteras [3].

Behandling hos män

Den vanligaste orsaken till ansträngningsinkontinens hos män är prostatakirurgi [26], och inkontinensen kvarstår hos en betydande minoritet. I en systematisk översikt av robotassisterad prostatektomi varierade inkontinensen efter tolv månader mellan 4 och 31 procent (medelvärde 16 procent) med strikt definition utan skydd, och mellan 8 och 11 procent (medelvärde 9 procent) om ett säkerhetsskydd tilläts [29]. Ålder, BMI, urinvägssymtom före operation och prostatavolym förutsäger risken. Efter behandling av prostatacancer bör alla män därför tillfrågas om läckage.

Handledd bäckenbottenträning efter prostatektomi kan påskynda återhämtningen. En metaanalys av 20 studier med 2 188 män fann att handledd träning gav bättre kontinens än ingen träning, med riskskillnader på 12 till 25 procent, medan träning utan handledning inte skilde sig från ingen träning [30]. Cochraneöversikten från 2023 konstaterade däremot att värdet av konservativa åtgärder efter prostatakirurgi fortfarande är osäkert, på grund av små studier och bristande standardisering [27]. AUA/SUFU-riktlinjen anger att män som är inkontinenta ett år efter ingreppet, eller har kraftig inkontinens efter sex månader, kan komma i fråga för operation, till exempel artificiell urinsfinkter [26].

I den randomiserade MASTER-studien (380 män) jämfördes manlig transobturatorisk slynga och artificiell sfinkter vid urodynamiskt bekräftad ansträngningsinkontinens. Med en strikt definition rapporterade 87,0 procent av männen i slyngegruppen och 84,2 procent i sfinktergruppen fortfarande läckage efter tolv månader, och slyngan var inte sämre än sfinktern avseende detta mål. Symtompoängen (ICIQ-UI SF) sjönk från cirka 16 till 8,7 respektive 7,5, och de sekundära utfall som skilde sig statistiskt talade för sfinktern [28]. Män med inkontinens efter prostatabehandling remitteras för bedömning på urologisk klinik med erfarenhet av dessa ingrepp.

Män med läckage vid trängning eller överflöde behandlas enligt artiklarna om BPH och urinretention och överaktiv blåsa. Vid ihållande retention kan intermittent kateterisering eller kateter behövas, se urinkateterisering.

Hjälpmedel och sociala råd

Skydd, kondomurinal eller andra urinuppsamlande hjälpmedel kan göra att patienten klarar arbete, resor och motion medan behandlingen pågår. Prata öppet om besvärets påverkan på sexualliv, sömn och socialt liv, och erbjud stöd vid nedstämdhet eller isolering. Hudproblem, fallrisk vid nattliga toalettbesök och kostnader för skydd är praktiska frågor att ta upp.

Uppföljning och prognos

Utvärdera effekten efter tre månader med blåsdagbok och ICIQ-UI SF. Vid god effekt fortsätter patienten med träning och livsstilsåtgärder. Vid otillräcklig effekt kontrolleras följsamheten, tekniken och diagnosen. Därefter ska nästa steg övervägas eller remiss skickas. Kvinnor som använder skydd för långtidsbruk bör få en årlig översyn av hudtillstånd, symtom och möjligheter till behandling [3]. Efter inkontinensoperation rekommenderas uppföljning inom sex månader, och efter retropubisk slynga ingår vaginal undersökning för att upptäcka nätexposition [3].

Prognosen är god för de flesta. Inkontinens kan gå i regress spontant (4 till 30 procent per år i populationsstudier) men kan också tillkomma eller förvärras [4]. Handledd träning botar eller förbättrar en stor andel med ansträngningsinkontinens, och slyngoperation ger ihållande effekt hos de flesta, även om cirka två av tre rapporterar fullständig botning efter tio år [11,21]. Hos de flesta män efter prostatektomi är läckaget borta eller lindrigt efter ett år, men en minoritet behöver kirurgi [26,29].

Vanliga frågor

Vad är skillnaden mellan stressinkontinens och trängningsinkontinens?

Stressinkontinens (ansträngningsinkontinens) innebär att urin läcker vid hosta, nysning eller fysisk ansträngning, eftersom uretra inte stänger tätt. Trängningsinkontinens innebär att urin läcker i samband med en plötslig, stark trängning. Blandinkontinens har båda inslagen [1].

Hur lång tid tar det innan bäckenbottenträning ger resultat?

Träningen behöver pågå minst tre månader innan effekten utvärderas, med minst åtta sammandragningar tre gånger om dagen [3]. Studierna mätte vanligen effekten vid träningens slut, och långtidseffekten är mindre väl känd [11].

Kan man bli helt botad från stressinkontinens utan operation?

Ja, i en Cochraneöversikt blev 56 procent av kvinnorna med stressinkontinens symtomfria efter bäckenbottenträning mot 6 procent utan behandling [11].

Är slyngoperation säker?

Slyngoperationer har studerats i många randomiserade studier och i svenska registeruppföljningar och har god effekt på lång sikt, men medför risk för tömningsproblem, smärta och nätexposition. Riskerna ska diskuteras inför operationen [19,21].

Finns det läkemedel mot stressinkontinens?

Duloxetin är godkänt inom EU för kvinnor med måttlig till svår ansträngningsinkontinens men tillhandahålls inte i Sverige [22,23]. Läkemedel mot trängning hjälper inte vid ren ansträngningsinkontinens.

Källor

1. Haylen BT m.fl. An International Urogynecological Association (IUGA)/International Continence Society (ICS) joint report on the terminology for female pelvic floor dysfunction. Neurourology and Urodynamics 2010. PMID: 19941278
2. Nambiar AK m.fl. European Association of Urology Guidelines on the Diagnosis and Management of Female Non-neurogenic Lower Urinary Tract Symptoms. Part 1: Diagnostics, Overactive Bladder, Stress Urinary Incontinence, and Mixed Urinary Incontinence. European Urology 2022. PMID: 35216856
3. National Institute for Health and Care Excellence. Urinary incontinence and pelvic organ prolapse in women: management. NICE guideline NG123, 2019. https://www.nice.org.uk/guidance/ng123
4. Milsom I, Gyhagen M. The prevalence of urinary incontinence. Climacteric 2019. PMID: 30572737
5. Milsom I, Gyhagen M. Does the climacteric influence the prevalence, incidence and type of urinary incontinence? Climacteric 2023. PMID: 36690015
6. Gyhagen M m.fl. The prevalence of urinary incontinence 20 years after childbirth: a national cohort study in singleton primiparae after vaginal or caesarean delivery. BJOG 2013. PMID: 22413831
7. Batmani S m.fl. Prevalence and factors related to urinary incontinence in older adults women worldwide: a comprehensive systematic review and meta-analysis of observational studies. BMC Geriatrics 2021. PMID: 33781236
8. Marshall HJ, Beevers DG. Alpha-adrenoceptor blocking drugs and female urinary incontinence: prevalence and reversibility. British Journal of Clinical Pharmacology 1996. PMID: 8904625
9. Brown JS m.fl. The sensitivity and specificity of a simple test to distinguish between urge and stress urinary incontinence. Annals of Internal Medicine 2006. PMID: 16702587
10. Avery K m.fl. ICIQ: a brief and robust measure for evaluating the symptoms and impact of urinary incontinence. Neurourology and Urodynamics 2004. PMID: 15227649
11. Dumoulin C, Cacciari LP, Hay-Smith EJC. Pelvic floor muscle training versus no treatment, or inactive control treatments, for urinary incontinence in women. Cochrane Database of Systematic Reviews 2018. PMID: 30288727
12. Asklund I m.fl. Mobile app for treatment of stress urinary incontinence: A randomized controlled trial. Neurourology and Urodynamics 2017. PMID: 27611958
13. Woodley SJ m.fl. Pelvic floor muscle training for preventing and treating urinary and faecal incontinence in antenatal and postnatal women. Cochrane Database of Systematic Reviews 2020. PMID: 32378735
14. Imamura M m.fl. Lifestyle interventions for the treatment of urinary incontinence in adults. Cochrane Database of Systematic Reviews 2015. PMID: 26630349
15. Subak LL m.fl. Weight loss to treat urinary incontinence in overweight and obese women. New England Journal of Medicine 2009. PMID: 19179316
16. Nager CW m.fl. A randomized trial of urodynamic testing before stress-incontinence surgery. New England Journal of Medicine 2012. PMID: 22551104
17. Cody JD m.fl. Oestrogen therapy for urinary incontinence in post-menopausal women. Cochrane Database of Systematic Reviews 2012. PMID: 23076892
18. Lipp A, Shaw C, Glavind K. Mechanical devices for urinary incontinence in women. Cochrane Database of Systematic Reviews 2014. PMID: 25517397
19. Ford AA m.fl. Mid-urethral sling operations for stress urinary incontinence in women. Cochrane Database of Systematic Reviews 2017. PMID: 28756647
20. Richter HE m.fl. Retropubic versus transobturator midurethral slings for stress incontinence. New England Journal of Medicine 2010. PMID: 20479459
21. Alexandridis V m.fl. Retropubic slings are more efficient than transobturator at 10-year follow-up: a Swedish register-based study. International Urogynecology Journal 2023. PMID: 36995417
22. European Medicines Agency. Yentreve (duloxetin): produktinformation (produktresumé) och EPAR. https://www.ema.europa.eu/en/medicines/human/EPAR/yentreve
23. Läkemedelsindustriföreningen. FASS: Yentreve (duloxetin) enterokapsel, hård 20 mg och 40 mg, tillhandahålls ej. https://www.fass.se/LIF/product?userType=0&nplId=20040607000465
24. Lapitan MCM, Cody JD, Mashayekhi A. Open retropubic colposuspension for urinary incontinence in women. Cochrane Database of Systematic Reviews 2017. PMID: 28741303
25. Kirchin V m.fl. Urethral injection therapy for urinary incontinence in women. Cochrane Database of Systematic Reviews 2017. PMID: 28738443
26. Sandhu JS m.fl. Incontinence after Prostate Treatment: AUA/SUFU Guideline. Journal of Urology 2019. PMID: 31059663
27. Johnson EE m.fl. Conservative interventions for managing urinary incontinence after prostate surgery. Cochrane Database of Systematic Reviews 2023. PMID: 37070660
28. Abrams P m.fl. Outcomes of a Noninferiority Randomised Controlled Trial of Surgery for Men with Urodynamic Stress Incontinence After Prostate Surgery (MASTER). European Urology 2021. PMID: 33551297
29. Ficarra V m.fl. Systematic review and meta-analysis of studies reporting urinary continence recovery after robot-assisted radical prostatectomy. European Urology 2012. PMID: 22749852
30. Baumann FT m.fl. Supervised pelvic floor muscle exercise is more effective than unsupervised pelvic floor muscle exercise at improving urinary incontinence in prostate cancer patients following radical prostatectomy: a systematic review and meta-analysis. Disability and Rehabilitation 2022. PMID: 34550846