Recidiverande urinvägsinfektion hos kvinnor: utredning och profylax

Sammanfattning

Recidiverande urinvägsinfektion hos kvinnor innebär minst två symtomgivande infektioner under sex månader eller minst tre under tolv månader [1,2]. I Sverige räknas episoder som behandlats med antibiotika [3]. Merparten av kvinnorna har normala urinvägar, och infektionerna orsakas framför allt av uropatogena E. coli, ofta som reinfektion med en ny stam. Tillståndet är i regel ofarligt för njurarna men kan försämra livskvaliteten påtagligt [4].

Utredningen i primärvården bygger på anamnes och urinodling. Minst en typisk episod ska verifieras med odling innan profylax påbörjas. Gynekologisk undersökning och mätning av resturin med bladderscan hör till bedömningen av postmenopausala kvinnor. Rutinmässig cystoskopi, ultraljud eller datortomografi ger lågt utbyte hos yngre kvinnor utan riskfaktorer och behövs inte [1,5]. Makroskopisk hematuri, upprepade febrila infektioner, misstänkt sten, betydande resturin och misstänkt tumör motiverar utvidgad utredning eller remiss.

Asymtomatisk bakteriuri ska inte screenas för eller behandlas hos icke gravida kvinnor. Hos kvinnor med recidiverande infektioner är behandling av symtomfri bakteriuri till och med skadlig, eftersom kolonisering kan skydda mot symtomgivande infektion [1,6]. Undantagen är graviditet och inför urologiska ingrepp som penetrerar slemhinnan.

Profylax trappas upp stegvis: beteenderåd och ökat vätskeintag hos kvinnor som dricker lite, vaginalt östrogen efter menopaus, därefter metenaminhippurat eller antibiotikaprofylax. Antibiotikaprofylax är effektivast så länge den pågår, men effekten kvarstår inte efter utsättning och resistens ökar snabbt [7,8]. Svenska rekommendationer anger nitrofurantoin 50 mg eller trimetoprim 100 mg till natten i sex månader, alternativt en tablett efter samlag vid samlagsrelaterade recidiv [3,4]. En tabell med doser och evidensnivå finns under Behandling.

Bakgrund och epidemiologi

Terminologi

Recidiverande urinvägsinfektion (rUTI) kallas på engelska recurrent urinary tract infection, och i vardagligt tal återkommande blåskatarr. Eftersom nästan alla episoder utgörs av cystit används också recidiverande cystit. Termen omfattar både nedre och övre urinvägsinfektion, men denna artikel handlar om recidiverande cystit hos kvinnor utan känd komplicerande faktor. Den akuta episoden beskrivs i Nedre urinvägsinfektion och akut cystit och Urinvägsinfektion hos kvinnor.

Definitionerna skiljer sig något mellan källor. Europeiska urologföreningen EAU anger minst tre episoder per år eller två på sex månader [1]. Läkemedelsverket anger minst två antibiotikabehandlade infektioner det senaste halvåret eller minst tre det senaste året [3]. AUA/CUA/SUFU kräver dessutom odlingsverifierade episoder [9].

Relaps och reinfektion behöver skiljas åt. Vid reinfektion orsakas den nya episoden av en annan stam eller art, vid relaps av samma stam som vid föregående episod [2]. Persistens betyder att bakterien aldrig försvunnit trots behandling, till exempel vid resistens, sten eller avflödeshinder. Skillnaden har betydelse eftersom upprepade infektioner med samma bakterie ska väcka misstanke om ett urologiskt fokus, och upprepade infektioner med stenbildande bakterier som Proteus och Klebsiella om sten [4].

Förekomst

Nästan hälften av alla kvinnor får minst en cystit, och ungefär var tredje före 24 års ålder [1]. Uppemot en tredjedel av kvinnor med akut cystit får en symtomgivande reinfektion inom ett halvår [4]. I en prospektiv studie av sexuellt aktiva unga kvinnor var incidensen 0,5 till 0,7 infektioner per person och år, och tidigare recidiverande infektioner var en stark prediktor [10].

Riskfaktorer

Riskfaktorerna skiljer sig mellan premenopausala och postmenopausala kvinnor [1].

I en fall-kontrollstudie av kvinnor 18 till 30 år var samlagsfrekvens (OR 5,8 vid fyra till åtta samlag senaste månaden), spermiedödande medel (OR 1,8) och ny partner (OR 1,9) oberoende riskfaktorer. Första UVI före 15 års ålder (OR 3,9) och mamma med UVI (OR 2,3) tyder på genetiska och långvariga miljöfaktorer [11]. I den prospektiva studien av Hooton ökade risken med antal dagar med samlag och med användning av diafragma med spermiedödande medel, medan fördröjd miktion efter samlag och användning av cervixhatt inte var associerade med infektion [10].

Hos postmenopausala kvinnor var urininkontinens (OR 5,8), tidigare UVI före menopaus (OR 4,9) och non-secretorstatus (OR 2,9) starkast associerade med recidiv i en fall-kontrollstudie från ett infektionsspecialistcentrum. Cystocele förekom hos 19 procent av fallen och inga kontroller, och resturin hos 28 procent mot 2 procent [12]. Läkemedelsverket lyfter fram cystocele, resturin och östrogenbristassocierad slemhinneatrofi i denna grupp [4]. Se även Vaginal prolaps och Genitourinärt menopaussyndrom.

Diabetes är en riskfaktor, och dåligt reglerad diabetes ökar risken för symtomgivande infektion och komplikationer [1,4]. SGLT2-hämmare ger tydligt fler genitala infektioner (RR 3,4), medan risken för urinvägsinfektion i sammanställda randomiserade studier inte ökade (RR 1,03), med undantag för dapagliflozin 10 mg dagligen (RR 1,33) [13]. En stor kohortstudie fann heller ingen ökad risk för svår eller poliklinisk UVI jämfört med DPP-4-hämmare eller GLP-1-analoger [14]. EAU bedömer ökningen som måttlig och inte konsekvent för alla preparat [1]. Vid täta recidiv hos en patient med SGLT2-hämmare kan indikation och dos omprövas tillsammans med den som ansvarar för diabetesbehandlingen.

Patofysiologi

De flesta infektioner uppkommer genom att tarmbakterier koloniserar perineum och vaginaintroitus och stiger via uretra till urinblåsan. E. coli orsakar över 80 procent av alla urinvägsinfektioner, och Staphylococcus saprophyticus är en annan primärpatogen hos kvinnor i fertil ålder. Vid recidiverande infektion ökar andelen sekundärpatogener som Klebsiella, Proteus, enterokocker och Pseudomonas [4].

Uropatogena E. coli kan tränga in i ytliga blåsepitelceller och växa till intracellulära biofilmliknande samhällen (intracellulära bakteriesamhällen, IBC) som är skyddade mot värdens immunförsvar [15]. En modell för recidiverande infektion beskriver även vilande intracellulära reservoarer som överlever när epitelet förnyas och sedan återinfekterar blåsan [16]. Det kan förklara varför en del kvinnor får relaps med samma stam trots symtomfrihet däremellan. Betydelsen för vanliga recidiv hos kvinnor i primärvården är fortfarande osäker, eftersom många episoder är reinfektioner med nya stammar från tarmen och slidan.

Andra faktorer i värden bidrar till kolonisering. Östrogenbrist efter menopaus förändrar vaginalmiljön, och vaginalt östrogen sänker vaginalt pH [17]. Resturin, inkontinens och cystocele är kopplade till recidiv hos postmenopausala kvinnor [1,12]. Tarmen är en reservoar: resistenta stammar kan finnas kvar i tarmfloran länge efter trimetoprim [4], och efter kontinuerlig profylax med trimetoprim-sulfametoxazol ökade andelen E. coli med resistens mot trimetoprim-sulfametoxazol, trimetoprim och amoxicillin i feces och urin från omkring 20 till 40 procent till 80 till 95 procent inom en månad [18].

Asymtomatisk bakteriuri är en kolonisation snarare än en infektion. Bakteriestammarna vid ABU kan skydda mot etablering av mer sjukdomsframkallande bakterier [1,4]. Detta ligger till grund för rekommendationen att inte behandla ABU (se nedan).

Klinisk bild

Symtomen vid en recidiverande episod är desamma som vid sporadisk cystit: nytillkommen sveda vid miktion, täta trängningar och täta miktioner, ofta med suprapubisk smärta och ibland synlig hematuri [4]. Diagnosen kan ställas kliniskt vid minst två av dessa symtom utan samtidiga vaginala symtom, och vid recidiv bör odling tas [4].

Mönstret är värdefullt. Infektioner som regelbundet följer på samlag talar för samlagsrelaterad cystit. Perioder med täta infektioner följda av långa symtomfria intervall talar för reinfektion med nya stammar. Infektioner med snabb återkomst efter avslutad kur, särskilt med samma bakterie, talar för relaps eller persistens och kräver utredning. Hos postmenopausala kvinnor med torrhet, dyspareuni, urgency och inkontinens är atrofi en trolig bidragande orsak.

Hos äldre kvinnor är bakteriuri mycket vanligt. Prevalensen av ABU ligger på 4 till 19 procent hos friska äldre och 15 till 50 procent på särskilda boenden [1]. Nytillkommen förvirring, trötthet eller illaluktande urin utan lokala urinvägssymtom räcker inte för diagnosen cystit.

Feber, frossa, flanksmärta eller allmänpåverkan talar för pyelonefrit, som hanteras enligt Pyelonefrit och urosepsis. Upprepade febrila infektioner är en indikation för utredning av övre urinvägar (se Utredning).

Utredning och diagnostik

Anamnes

Anamnesen ska kartlägga antal episoder, datum, symtom, odlingssvar och behandling. Fråga särskilt om:

• samband med samlag, ny partner, preventivmetod (spermiedödande medel, diafragma) och sexuellt överförbara infektioner
• miktionsmönster, tömningssvårigheter, inkontinens, förstoppning och vätskeintag
• vaginal torrhet, dyspareuni, framfallskänsla och menopausstatus
• diabetes och läkemedel som kan bidra, till exempel SGLT2-hämmare och antikolinerga läkemedel som kan ge resturin
• antiöstrogenbehandling vid tidigare bröstcancer [3]
• tidigare febrila infektioner, makroskopisk hematuri, stensjukdom och urologisk eller gynekologisk kirurgi
• tidigare antibiotikakurer och eventuell resistens

Status och urinprov

Status omfattar buk, flanker och, hos postmenopausala kvinnor, gynekologisk undersökning med bedömning av atrofi och prolaps [3,4]. Hos premenopausala kvinnor utan avvikande miktionsmönster eller tecken till vulvovaginit räcker det i regel att utesluta sexuellt överförbar infektion [4].

Urinsticka har hög känslighet men låg specificitet för cystit och tillför sällan något när anamnesen är typisk [4].

Urinodling är grunden. Läkemedelsboken anger att urinodling alltid ska tas vid misstänkt recidiverande cystit, för att bekräfta diagnosen och utesluta resistens [4]. EAU kräver odling för diagnosen recidiverande cystit [1]. Riktlinjerna skiljer sig åt om odling behövs vid varje enskild episod: AUA/CUA/SUFU rekommenderar odling vid varje episod medan EAU och American Academy of Family Physicians anser att upprepad odling vanligen inte behövs om symtomen är typiska och patienten svarar på behandling [9]. Praktiskt är det rimligt att odla vid diagnosen, före start av profylax, vid atypiska symtom, terapisvikt och snabbt recidiv, och att odla vid varje episod så länge mönstret inte är klarlagt. I mittstråleurin är växt av E. coli eller S. saprophyticus ≥10³ CFU/ml signifikant vid samtidiga symtom, medan sekundärpatogener kräver ≥10⁴ CFU/ml hos kvinnor [3]. Odlingsresultatet visar också om episoderna är reinfektioner eller relapser.

Upprepat odlingsnegativa symtom ska leda till differentialdiagnostik och inte till nya antibiotikakurer (se Differentialdiagnoser).

Resturin och bilddiagnostik

Hos postmenopausala kvinnor ska resturin mätas med ultraljud (bladderscan) [3,4]. Hos premenopausala kvinnor görs det vid symtom på ofullständig tömning, avvikande miktionsmönster eller misstanke om blåsdysfunktion. Ultraljud av njurar och urinblåsa kan också visa stensjukdom, hydronefros, divertikel och blåsväggsförändringar.

Rutinmässig utvidgad utredning ger lågt utbyte. I en kohort av 163 kvinnor (medelålder 61 år) med recidiverande UVI och utan hematuri hittade cystoskopi signifikanta fynd hos 9 (5,5 procent), och endast 5 av dem (3,8 procent av de 133 med bilddiagnostik) hittades enbart vid cystoskopi. När bilddiagnostiken var normal var också cystoskopin normal i 94 procent. Författarna noterar att ett fåtal fynd kan missas utan cystoskopi [5]. EAU rekommenderar svagt att inte göra omfattande rutinutredning, till exempel cystoskopi eller ultraljud av hela buken, hos kvinnor under 40 år med recidiverande cystit och utan riskfaktorer [1]. De flesta riktlinjer är överens om att cystoskopi och övre urinvägsavbildning inte ska göras rutinmässigt utan riskfaktorer [9]. Läkemedelsboken anger att kvinnor med recidiverande cystit vanligen har normala urinvägar och att särskild utredning behövs främst vid upprepade febrila infektioner [4].

Utvidgad utredning med ultraljud, datortomografi eller cystoskopi ska göras utan dröjsmål vid atypiska fall [1], till exempel vid:

• makroskopisk hematuri, som alltid ska utredas och remitteras även om den försvinner efter behandling [4], se Hematuri hos vuxna
• upprepade febrila infektioner eller pyelonefriter
• misstänkt sten, särskilt vid upprepad växt av ureasbildande bakterier som Proteus [3,4], se Njur- och uretärsten
• betydande resturin eller misstänkt avflödeshinder
• relaps med samma bakterie trots adekvat behandling
• misstanke om smärtsamt blåssyndrom eller urotelial cancer

Läkemedelsverkets algoritm anger DT-urografi vid misstänkt sten och urodynamisk utredning vid misstänkt blåsdysfunktion [3]. Vid recidiverande övre UVI eller komplicerad nedre UVI av okänd orsak rekommenderar NICE remiss eller specialistråd [2].

Differentialdiagnoser

Kvinnor med återkommande miktionsbesvär har inte alltid recidiverande bakteriell cystit. Odlingsverifiering skiljer dessa tillstånd åt, och Läkemedelsverket rekommenderar att sexuellt överförbar infektion, vulvovaginit och urogenitalt östrogenbristsyndrom övervägs vid varje cystitmisstanke [3,4].

Läkemedelsboken nämner interstitiell cystit, överaktiv blåsa och östrogenbristsyndrom som viktigaste differentialdiagnoser vid recidiverande cystit [4].

Behandling

Den akuta episoden

Den enskilda episoden behandlas som akut cystit [4]. Förstahandsläkemedel är nitrofurantoin 50 mg tre gånger dagligen i fem dygn eller pivmecillinam 200 mg tre gånger dagligen i fem dygn, hos premenopausala kvinnor alternativt 400 mg två gånger dagligen i tre dygn [4]. Se Nedre urinvägsinfektion och akut cystit för detaljer. Vid recidiv efter trimetoprim bör ett annat preparat väljas, eftersom resistenta stammar ligger kvar i tarmfloran [4].

Resistensen hos E. coli i urinodlingar i Sverige 2023 var cirka 1 procent mot nitrofurantoin, 4 procent mot mecillinam, 11 procent mot ciprofloxacin och omkring 20 procent mot trimetoprim [4].

Beteenderåd och vätskeintag

Rådens evidens är svag, och de ska framföras som förslag och inte som krav.

• Vätska. Hos 140 premenopausala kvinnor med minst tre episoder per år som drack mindre än 1,5 liter per dygn minskade ytterligare 1,5 liter vatten dagligen antalet episoder från 3,2 till 1,7 under tolv månader, och antibiotikakurerna från 3,6 till 1,9. Studien var öppen, utan placebo [19]. Läkemedelsboken rekommenderar minst 1,5 liter per dygn [4]. EAU ger en svag rekommendation för premenopausala kvinnor [1].
• Samlagsrelaterade infektioner. Undvik spermiedödande medel och diafragma med spermiedödande medel [4,10]. Läkemedelsboken rekommenderar tömning efter samlag [4], medan Hooton inte fann samband mellan fördröjd miktion efter samlag och infektion [10].
• Övriga råd. Torkning framifrån och bakåt, undvikande av douchning och täta underkläder omnämns av NICE och EAU men har begränsat vetenskapligt stöd [1,2,9]. Undvik överdriven underlivshygien [4]. Behandla förstoppning och optimera diabetesbehandling.

Profylax, översikt

Prevention rekommenderas i denna ordning: riskfaktorer och beteenden, icke antibiotiska åtgärder och därefter antibiotika [1]. NICE ger en motsvarande stegvis ordning: beteendeåtgärder, vaginalt östrogen hos peri- och postmenopausala kvinnor, engångsdos antibiotika vid identifierbar utlösare, metenaminhippurat, och först därefter daglig antibiotikaprofylax [2].

Vaginalt östrogen

Vaginalt östrogen är första åtgärd efter menopaus vid atrofi. En metaanalys av fem studier fann RR 0,42 för recidiv med vaginalt östrogen, medan oralt östrogen inte hade effekt (RR 1,11) [17]. Cochraneöversikten från 2008 fann samma mönster, men baserades på endast två små placebokontrollerade studier av vaginalt östrogen och effekten varierade med beredning [21]. Systemiskt östrogen ska inte ges i förebyggande syfte [2]. Lokalt östrogen tas upp i minimal mängd till blodet [2] och är inte kontraindicerat vid tamoxifenbehandling. Vid annan antiöstrogen behandling eller tidigare bröstcancer fattas beslut i samråd med behandlande läkare [3,9]. Produktresumén för Vagifem anger däremot tidigare bröstcancer som kontraindikation och föreskriver översyn minst en gång per år [20]. Se Genitourinärt menopaussyndrom och Klimakteriebesvär och menopausal hormonbehandling.

Metenaminhippurat

Metenaminhippurat omvandlas till formaldehyd i sur urin [22] och ger sannolikt mindre selektion av resistens än antibiotika. ALTAR randomiserade 240 kvinnor till metenamin 1 g två gånger dagligen eller daglig lågdosantibiotika (nitrofurantoin 50 eller 100 mg, trimetoprim 100 mg eller cefalexin 250 mg) i tolv månader. Skillnaden på 0,49 episoder per person och år var inom den förutbestämda marginalen på en episod. Sex månader efter avslutad behandling var frekvensen 1,72 respektive 1,19 per år. Resistens hos E. coli i perineala odlingar var vanligare under antibiotikaprofylax (72 jämfört med 56 procent), medan multiresistens var vanligare efter avslutad metenaminbehandling (20 jämfört med 5 procent, p=0,06) [23].

NICE (2024) och EAU (2026) rekommenderar metenamin, med stöd av ALTAR [1,2]. Läkemedelsboken (2024) anser att vetenskapligt stöd saknas, och Läkemedelsverkets rekommendation från 2017 att stödet är svagt men att behandlingen kan prövas i sex månader [3,4]. Äldre studier var heterogena [1]. Läkemedelsboken råder att utvärdera effekten och sätta ut preparatet om patienten trots behandling får cystit [4].

Produktresumén anger dosen 1 g två till tre gånger dagligen för vuxna. Kontraindikationer är njurinsufficiens, svår dehydrering, gikt, nedsatt leverfunktion och metabol acidos. Samtidig behandling med sulfonamider och med urinalkaliserande medel ska undvikas, eftersom verkan kräver sur urin [22]. NICE nämner särskilt receptfria citratpåsar mot cystitsymtom [2].

Tranbär, D-mannos, probiotika och immunstimulering

Cochraneöversikten från 2023 (50 studier, 8 857 deltagare) fann att tranbärsprodukter sänkte risken för symtomatisk, odlingsverifierad UVI hos kvinnor med recidiverande infektion (RR 0,74). Mot antibiotika fanns ingen tydlig skillnad (RR 1,03), men underlaget består av få studier. Hos äldre på särskilt boende, gravida och vid ofullständig blåstömning sågs ingen effekt [24]. I en dubbelblind studie av 221 premenopausala kvinnor var trimetoprim-sulfametoxazol 480 mg dagligen effektivare än tranbärskapslar 500 mg två gånger dagligen (i genomsnitt 1,8 jämfört med 4,0 infektioner), men gav resistensutveckling [8]. Produkterna innehåller socker, vilket kan vara relevant för patienter med diabetes [2]. Läkemedelsverket anser att det inte finns något som hindrar en kvinna från att prova [4].

D-mannos 2 g dagligen minskade inte andelen kvinnor med vårdkrävande misstänkt UVI under sex månader i den största placebokontrollerade studien (598 kvinnor i primärvården) [25]. Slutsatsen var att D-mannos inte bör rekommenderas.

Immunstimulering med oralt bakterieextrakt (OM-89, Uro-Vaxom) minskade frekvensen av UVI i en sammanställning av fem placebokontrollerade studier med 601 kvinnor [27]. En nyare metaanalys av bakterievacciner och immunstimulerare fann viss effekt på kort sikt, men med hög heterogenitet och låg evidens [26]. EAU sänkte rekommendationen till svag och anser att användningen bör ske inom välkontrollerade studier. Det sublinguala vaccinet MV140 gav den största effekten, men det bygger på en enda studie av 146 deltagare [1]. Preparaten ingår inte i de svenska rekommendationerna.

Probiotika: i en randomiserad studie av 252 postmenopausala kvinnor var L. rhamnosus GR-1 och L. reuteri RC-14 inte likvärdiga med trimetoprim-sulfametoxazol (2,9 jämfört med 3,3 episoder per år, utanför marginalen), men gav ingen resistensökning [18].

Antibiotikaprofylax

Antibiotikaprofylax är den mest effektiva åtgärden så länge den pågår. En Cochraneöversikt av 19 studier med 1 120 kvinnor fann att kontinuerlig profylax i sex till tolv månader minskade mikrobiologiska recidiv (RR 0,21) och kliniska recidiv (RR 0,15) jämfört med placebo, men att skillnaden försvann efter avslutad behandling (RR 0,82). Biverkningar som candida och gastrointestinala symtom var vanligare [7]. Postkoital och daglig profylax var likvärdiga i en jämförande studie [7], och EAU anger att valet styrs av om infektionerna är samlagsrelaterade och av patientens önskemål [1].

Svenska rekommendationer [3,4]:

• Daglig profylax: nitrofurantoin 50 mg eller trimetoprim 100 mg till natten i sex månader. Efter avslut utvärderas effekten.
• Postkoital profylax: nitrofurantoin 50 mg, trimetoprim 100 mg eller pivmecillinam 200 mg, en tablett per dygn oavsett antal samlag.
• Pivmecillinam används inte som långtidsprofylax på grund av pivalinsyrans karnitinsänkande effekt.
• Den som inte vill ha profylax kan få recept på pivmecillinam eller nitrofurantoin i reserv för egenbehandling.

Nitrofurantoin är kontraindicerat vid eGFR under 45 ml/min. Vid långtidsbehandling kan kontroll av lungstatus vara nödvändig, leverreaktioner är sällsynta men allvarliga, och perifer neuropati ses framför allt vid nedsatt njurfunktion, anemi, diabetes, elektrolytrubbningar och B-vitaminbrist [28]. Risken för lungfibros är mycket låg vid korta kurer och vid profylaxdoser [4]. Trimetoprim är kontraindicerat under graviditetens första trimester, och folatbrist bör beaktas [29]. Trimetoprimresistensen i Sverige ligger sedan många år på cirka 20 procent [4], och i ALTAR ökade resistens mot trimetoprim-sulfametoxazol och cefalosporiner under daglig profylax [23].

NICE anger i stället nitrofurantoin 100 mg eller trimetoprim 200 mg som engångsdos vid exponering för utlösande faktor, eller nitrofurantoin 50 till 100 mg respektive trimetoprim 100 mg till natten, och cefalexin eller amoxicillin som andrahandsval [2]. Hos gravida kvinnor med recidiverande cystit anger Läkemedelsverket profylax med nitrofurantoin 50 mg eller cefadroxil 500 mg till natten under resten av graviditeten [3].

När profylaxen avslutas tenderar infektionerna att återkomma, särskilt hos dem som haft tre eller fler per år [1]. Kvinnor ska ha snabb tillgång till behandling vid genombrottsinfektion [2].

Intravesikala instillationer av hyaluronsyra, med eller utan kondroitinsulfat, kan övervägas av specialist när mindre invasiva åtgärder misslyckats [1].

Asymtomatisk bakteriuri hos kvinnor: behandla inte, med få undantag

Asymtomatisk bakteriuri definieras hos kvinnor som växt av ≥10⁵ CFU/ml av samma bakterie i två konsekutiva mittstråleprov hos en person utan urinvägssymtom [1]. Asymtomatisk bakteriuri förekommer hos 1 till 5 procent av friska premenopausala kvinnor, 4 till 19 procent av friska äldre, 0,7 till 27 procent av diabetiker och 15 till 50 procent på särskilt boende [1].

Screening och behandling rekommenderas inte hos icke gravida kvinnor utan riskfaktorer, vid välreglerad diabetes, hos postmenopausala kvinnor, äldre på särskilt boende, vid nedsatt blåsfunktion, efter njurtransplantation eller före ortopedisk kirurgi, och inte heller vid recidiverande UVI [1]. Läkemedelsverket anger att urinsticka eller urinodling i avsaknad av urinvägssymtom inte rekommenderas [3].

Behandling är inte bara onödig utan skadlig hos kvinnor med recidiverande infektioner. I en prospektiv jämförelse av 673 unga kvinnor med recidiverande UVI och asymtomatisk bakteriuri fick 46,8 procent av de behandlade ett recidiv vid sista uppföljningen, jämfört med 13,1 procent av de obehandlade (RR 3,17) [6]. Resultatet ligger i linje med att kolonisering kan skydda mot symtomgivande infektion.

Undantag:

• Graviditet. Läkemedelsverket rekommenderar att ABU behandlas för att minska risken för febril UVI [3,4]. EAU rekommenderar svagt screening och behandling men påpekar att de flesta studier är gamla och att evidensen är låg [1]. Växt av grupp B-streptokocker i urin behandlas dock inte under graviditeten utan föranleder profylax under förlossningen [4].
• Inför urologiska ingrepp som penetrerar slemhinnan, till exempel transuretral resektion. Behandling före ingreppet minskade postoperativa symtomgivande infektioner med omkring 80 procent i en metaanalys av två randomiserade studier (RR 0,20) [1].
• Stenbildande bakterier hos en person med känd stensjukdom [4].

Ett positivt odlingssvar hos en symtomfri kvinna ska inte leda till antibiotika, och bakteriurin ska inte följas upp med nya prov. Kateterbärare beskrivs i Kateterassocierad urinvägsinfektion.

När remiss

Remiss eller specialistråd rekommenderas vid [1,2]:

• recidiverande övre UVI eller upprepade febrila infektioner
• recidiverande nedre UVI med okänd bakomliggande orsak
• misstänkt cancer eller makroskopisk hematuri
• sten, avflödeshinder, divertikel eller betydande resturin
• misstänkt smärtsamt blåssyndrom eller överaktiv blåsa som inte svarar på behandling
• graviditet med recidiverande infektioner
• relaps med samma bakterie trots adekvat behandling
• multiresistenta bakterier eller uttalad immunsuppression
• prolaps som kräver gynekologisk bedömning

Uppföljning och prognos

Profylax utvärderas senast efter sex månader med avseende på antal odlingsverifierade episoder, biverkningar, följsamhet och patientens önskemål. NICE rekommenderar översyn av daglig antibiotikaprofylax minst var sjätte månad, av metenamin efter sex månader och därefter årligen, och av vaginalt östrogen inom tolv månader [2]. Läkemedelsverket anger att antibiotikaprofylax avslutas och utvärderas efter sex månader [4]. Ihållande profylax utan dokumenterad nytta bör undvikas.

Prognosen är god ur njurperspektiv, och cystit övergår sällan i pyelonefrit [4]. Tillståndet kan dock vara svårt handikappande och påverkar livskvalitet, sexualliv och arbetsförmåga [1]. Många recidiv kommer tillbaka efter utsatt antibiotikaprofylax, och patienter behöver en tydlig plan: vad man gör vid symtom, hur och när man tar urinprov, och egenbehandling vid tidigare verifierade episoder.

Långvariga eller täta symtom med upprepat negativa odlingar ska leda till omprövning av diagnosen, framför allt avseende vaginal atrofi, smärtsamt blåssyndrom, överaktiv blåsa och vulvovaginit.

Vanliga frågor

Hur många urinvägsinfektioner räknas som återkommande?

Minst två symtomgivande infektioner på sex månader eller minst tre på tolv månader. Läkemedelsverket räknar antibiotikabehandlade episoder [3], medan vissa riktlinjer kräver odlingsverifiering [9].

Ska man behandla bakterier i urinen om patienten inte har symtom?

Nej, inte hos icke gravida kvinnor, inte heller vid recidiverande infektioner. Behandling ökade recidivrisken i en studie och bidrar till resistens. Undantag är graviditet och inför urologiska ingrepp som penetrerar slemhinnan [1,6].

Hjälper tranbär och D-mannos mot återkommande blåskatarr?

Tranbärsprodukter minskade risken för odlingsverifierad infektion måttligt hos kvinnor med recidiv (RR 0,74) i en Cochraneöversikt, men produkter och doser varierar [24]. D-mannos hade ingen effekt i den största placebokontrollerade studien [25].

Hur länge ska antibiotikaprofylax ges?

Svenska rekommendationer anger sex månader, därefter utvärdering [4]. Effekten kvarstår inte efter avslutad behandling [7], så beslut om fortsatt profylax bör bygga på antal infektioner under perioden och på patientens önskemål.

Behövs cystoskopi eller datortomografi vid återkommande infektioner?

Inte rutinmässigt. Hos yngre kvinnor utan riskfaktorer är utbytet lågt [1,5]. Utredning behövs vid hematuri, upprepade febrila infektioner, misstänkt sten, resturin eller atypiska bakterier [1,4].

Källor

1. Bonkat G m.fl. EAU Guidelines on Urological Infections. Limited update March 2026. European Association of Urology 2026. uroweb.org/guidelines/urological-infections
2. National Institute for Health and Care Excellence. Urinary tract infection (recurrent): antimicrobial prescribing. NICE guideline NG112. Publicerad 2018, uppdaterad 2024. nice.org.uk/guidance/ng112
3. Läkemedelsverket. Läkemedelsbehandling av urinvägsinfektioner i öppenvård, behandlingsrekommendation. Information från Läkemedelsverket 2017;5
4. Furberg M (författare), Hedin K, Ulleryd P, Hansson S (granskare). Urinvägsinfektioner. Läkemedelsboken, Läkemedelsverket 2024 (publicerad 15 augusti 2024). lakemedelsboken.se
5. Pagano MJ m.fl. Diagnostic yield of cystoscopy in the evaluation of recurrent urinary tract infection in women. Neurourology and Urodynamics 2017. PMID: 26998700
6. Cai T m.fl. The role of asymptomatic bacteriuria in young women with recurrent urinary tract infections: to treat or not to treat? Clinical Infectious Diseases 2012. PMID: 22677710
7. Albert X m.fl. Antibiotics for preventing recurrent urinary tract infection in non-pregnant women. Cochrane Database of Systematic Reviews 2004. PMID: 15266443
8. Beerepoot MA m.fl. Cranberries vs antibiotics to prevent urinary tract infections: a randomized double-blind noninferiority trial in premenopausal women. Archives of Internal Medicine 2011. PMID: 21788542
9. Kwok M m.fl. Guideline of guidelines: management of recurrent urinary tract infections in women. BJU International 2022. PMID: 35579121
10. Hooton TM m.fl. A prospective study of risk factors for symptomatic urinary tract infection in young women. New England Journal of Medicine 1996. PMID: 8672152
11. Scholes D m.fl. Risk factors for recurrent urinary tract infection in young women. Journal of Infectious Diseases 2000. PMID: 10979915
12. Raz R m.fl. Recurrent urinary tract infections in postmenopausal women. Clinical Infectious Diseases 2000. PMID: 10619744
13. Puckrin R m.fl. SGLT-2 inhibitors and the risk of infections: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Acta Diabetologica 2018. PMID: 29484489
14. Dave CV m.fl. Sodium-glucose cotransporter-2 inhibitors and the risk for severe urinary tract infections: a population-based cohort study. Annals of Internal Medicine 2019. PMID: 31357213
15. Anderson GG m.fl. Intracellular bacterial biofilm-like pods in urinary tract infections. Science 2003. PMID: 12843396
16. Sreelekshmi AL m.fl. Uropathogenic Escherichia coli in recurrent urinary tract infection: intracellular persistence, immune evasion, antimicrobial resistance, and non-antibiotic interventions. Antibiotics 2026. PMID: 42791997
17. Chen YY m.fl. Estrogen for the prevention of recurrent urinary tract infections in postmenopausal women: a meta-analysis of randomized controlled trials. International Urogynecology Journal 2021. PMID: 32564121
18. Beerepoot MA m.fl. Lactobacilli vs antibiotics to prevent urinary tract infections: a randomized, double-blind, noninferiority trial in postmenopausal women. Archives of Internal Medicine 2012. PMID: 22782199
19. Hooton TM m.fl. Effect of increased daily water intake in premenopausal women with recurrent urinary tract infections: a randomized clinical trial. JAMA Internal Medicine 2018. PMID: 30285042
20. Läkemedelsverket/FASS. Vagifem (estradiol) vaginaltablett 10 mikrogram, produktresumé. fass.se
21. Perrotta C m.fl. Oestrogens for preventing recurrent urinary tract infection in postmenopausal women. Cochrane Database of Systematic Reviews 2008. PMID: 18425910
22. Läkemedelsverket/FASS. Hiprex (metenaminhippurat) tablett 1 g, produktresumé. fass.se
23. Harding C m.fl. Methenamine hippurate compared with antibiotic prophylaxis to prevent recurrent urinary tract infections in women: the ALTAR non-inferiority RCT. Health Technology Assessment 2022. PMID: 35535708
24. Williams G m.fl. Cranberries for preventing urinary tract infections. Cochrane Database of Systematic Reviews 2023. PMID: 37947276
25. Hayward G m.fl. d-Mannose for prevention of recurrent urinary tract infection among women: a randomized clinical trial. JAMA Internal Medicine 2024. PMID: 38587819
26. Mak Q m.fl. Bacterial vaccines for the management of recurrent urinary tract infections: a systematic review and meta-analysis. European Urology Focus 2024. PMID: 38644097
27. Bauer HW m.fl. Prevention of recurrent urinary tract infections with immuno-active E. coli fractions: a meta-analysis of five placebo-controlled double-blind studies. International Journal of Antimicrobial Agents 2002. PMID: 12135831
28. Läkemedelsverket/FASS. Furadantin (nitrofurantoin) tablett 50 mg, produktresumé. fass.se
29. Läkemedelsverket/FASS. Idotrim (trimetoprim) filmdragerad tablett 100 mg, produktresumé. fass.se