Endokardit

Endokardit: orsaker, diagnostik, ekokardiografi & behandling

Endokardit innebär att en bakteriell infektion engagerar hjärtklaffarna och detta är ett allvarligt tillstånd. Infektionshärden på klaffen kallas vegetation. Som regel krävs någon form av skada på nativa (egna) klaffar för att de skall bli sårbara och angripna av bakterier. Infektionerna är svårläkta eftersom hjärtklaffarna inte är vaskulariserade och därmed är det svårt för immunförsvaret att nå bakterierna.

Endokardit kan leda till destruktion av klaffapparaten, liksom embolisering till systemcirkulationen. Komplikationerna kan vara fatala. Årligen drabbas ungefär 500 svenskar av endokardit och medianåldern vid insjuknande är 70 år. Cirka 12% avlider inom 30-dagar, vilket kan jämföras med 30-dagarsmortaliteten för STEMI (ST-höjningsinfarkt) som är ca 6%.

Tidigare var alfa-streptokocker det vanligaste agens. Dessa streptokocker härrör oftast från munhålan och drabbar hjärtklaffar som har någon form av skada, förändring eller degeneration. Endokardit med alfa-streptokocker är oftast subakut och kan utvecklas gradvis under flera dagar till veckor. Mer akut endokardit orsakas ofta av staphylococcus auerus. Detta drabbar vanligen missbrukare (intravenöst missbruk), äldre patienter med förändrade klaffar, patienter med klaffproteser eller andra kardiella devices (pacemaker, CRT, ICD). Utöver staphylococcus aureus orsakar även hemolytiska streptokocker och pneumokocker akut endokardit. Övriga mikroorganismer orsakar som regel subakut endokardit.

Endokardit kan drabba nativa (egna) klaffar och klaffproteser. Som alltid utgör främmande material en hög infektionsrisk. Ungefär 20% av alla endokarditer drabbar personer med klaffproteser och bland övriga fall uppvisar 18% en signifikant klaffsjukdom.

TABELL 1. AGENS VID ENDOKARDIT1	ANDEL
Staphylococcus aureus	40 %
Alfa-streptokocker	35 %
Hemolytiska streptokocker (A, B, C, F, G) och pneumokocker	5 %
Koagulasnegativa stafylokocker (KNS)	5 %
HACEK-gruppen (Haemophilus, Aggregatibacter, Actinobacillus actinomycetemcomitans, Cardiobacterium hominis, Eikenella, Kingella kingae	2 %
Gramnegativa bakterier, svampar	Sällsynt

Ekokardiografi vid endokardit

År 1973 var första gången man beskrev hur ekokardiografi (M-mode) kan användas för att diagnostisera endokardit. Med 2D- och sedermera 3D-ultraljud har tekniken förfinats avsevärt. Likaså har utvecklingen av transesofageal ekokardiografi (TEE) varit ytterst värdefull. Ekokardiografi används för att bedöma klaffarnas morfologi, förekomst av vegetationer, hemodynamisk status samt endokarditens omfattning.

Endokardit ger tre typiska fynd på ekokardiografi:

1. Vegetationer.
2. Abscesser.
3. Lossning av klaffprotes (proteslossning).

Dessa tre fynd utgör huvudkriterier för diagnostisering av endokardit. Traditionellt har man ansett att endokardit kan diagnostiseras om minst två kriterier föreligger.

Vegetationer

Vegetationer är ekotäta massor som utgörs av infektionshärden. Vegetationer kan finnas på klaffarna och framstår då som rörliga massor. Murala vegetationer är fästa till endokardiet och därmed mindre rörliga.

Ekokardiografi är förstahandsmetod för att upptäcka vegetationer vid misstanke om endokardit. Transthorakal ekokardiografi (TTE) har en sensitivitet på ca 50% bland (detta innebär att 50% av alla med endokardit kommer att diagnostiseras med TTE och därmed missas 50%).

Sensitiviteten och specificiteten för ekokardiografi beror på flera faktorer, t ex bildkvalitet, vegetationens lokalisering, ekogenecitet och storlek, förekomst av klaffproteser samt undersökarens vana. Precis som för det kliniska arbetsprovet (arbets-EKG) är värdet av ekokardiografisk undersökning beroende av pre-test probability, vilket är sannolikheten för att patienten faktiskt har endokardit (denna sannolikheten skall uppskattas innan ekokardiografi genomförs). Bland patienter med mycket hög sannolikhet för endokardit kommer undersökningens sensitivitet och specificitet öka och vice versa.

Vid misstanke om endokardit görs inledningsvis transthorakal ekokardiografi (TTE). Om bilderna är av god kvalitet och inga tecken till endokardit föreligger så skall man i första hand överväga differentialdiagnoser. Om TTE är negativ men klinisk misstanke kvarstår så bör transesofageal ekokardiografi (TEE) genomföras. TEE skall alltid genomföras om patienten har klaffproteser, liksom i svårbedömda fall och när bildkvaliteten med TTE är otillfredsställande. TEE skall också användas om man misstänker att perivalvulära komplikationer uppstått, eller om infektionen orsakats av högvirulenta agens (t ex beta-streptokocker eller staphylococcus auerus).

Endokardit på nativa klaffar

Transthorakal ekokardiografi (TTE) har, jämfört med transesofageal ekokardiografi (TEE), låg upplösning och därmed låg sensitivitet för små vegetationer. TTEs sensitivitet är cirka 25% för vegetationer <5 mm; 70% på vegetationer som är 6–10 mm. Sensitiviteten påverkas givetvis av andra klafförändringar, som exempelvis myxomatös förtjockning eller förkalkningar.

TEE ger bättre upplösning och ökar sensitiviteten och specificiteten för vegetationer. I studier där man jämfört sensitiviteten för vegetationer har TTE en sensitivitet omkring 50% medan TEE har sensitivitet mellan 90–100%.

Negativt prediktivt värde (NPV) för TEE är mellan 86–97%. Det innebär att frånvaro av vegetationer på TEE innebär att det är 86–97% sannolikt att patienten inte har vegetationer. Bland patienter med nativa klaffar innebär detta att endokardit är mycket osannolikt. Det skall dock nämnas att om TEE görs tidigt i förloppet så kan även TEE vara negativt, trots att patienten har endokardit (Sochowski et al). TEE bör göras om TTE är inkonklusiv eller negativ och misstanke kvarstår.

Ekokardiografi skall göras mycket liberalt i följande patientgrupper:

• Patienter med bakteriemi med S. aureus.
• Patienter med upprepade bakteriemier med samma agens utan klart fokus.
• Patienter med devices (pacemaker, ICD, CRT) med feber utan klart fokus.

Differentialdiagnoser vid misstanke om endokardit

Ekokardiografi kan inte särskilja infektiösa vegetationer från aseptiska vegetationer. Flera andra tillstånd kan ge upphov till aseptiska vegetationer, däribland:

1. Libman-Sacks endokardit (drabbar patienter med  SLE). 
2. Antifosfolipid syndrom.

Libman-Sacks endokardit

Libman-Sacks endokardit liknar infektiös endokardit på ekokardiografi. Denna typ av endokardit är dock aseptisk och vegetationerna utgörs av immunceller, hematoxylinkroppar, koagulationsfaktorer och trombocyter. Libman-Sacks endokardit leder inte till destruktion av klaffarna, varför tillståndet är mindre akut än bakteriell endokardit. Denna endokardit har oftast liten hemodynamisk påverkan, varför de flesta patienter är asymptomatiska. Den absoluta majoriteten av patienterna har SLE (systemisk lupus erythematosus).

Libman-Sacks endokardit drabbar oftast mitralisklaffen och/eller aortaklaffen. Ekokardiografiskt är det svårt att särskilja dessa vegetationer från bakteriella vegetationer. Dessutom kan de aseptiska vegetationerna bli säte för bakterier, varvid en bakteriell endokardit uppstår. Vid Libman-Sacks endokardit är embolisering ovanligt men det förekommer.

Antifosfolipidsyndrom är också associerat med Libman-Sacks endokardit.

Endokardit på klaffproteser

Klaffproteser försvårar transthorakal diagnostik av endokardit. TTE måste därför kompletteras med TEE om patienten har klaffproteser. Detta gäller både mekaniska och biologiska proteser. Sensitivitet för TTE är 36–69%, medan TEE har sensitivitet på 86–94% och specificitet 88–100%.

Klaffproteser har flera komponenter som stör bildtagningen, t ex sykragen, stent i percutana klaffproteser, skivor i mekaniska klaffar osv. Dessa strukturer är ekotäta och ger upphov till artefakter som försvårar visualisering av vegetationer. Vid vegetationer på sykragen framstår den som tjockare och mer oregelbunden. Det är dock svårt att särskilja dessa förändringar från de som ses vid trombos och pannusbildning.

Biologiska klaffproteser kan, liksom nativa klaffar, destrueras av endokardit.

Högersidig endokardit

Högersidig endokardit drabbar oftast intravenösa missbrukare och vegetationerna är som regel stora. Detta gör att TTE oftast räcker för att ställa diagnosen. Vegetationerna finns som regel på förmakssidan av trikuspidalisklaffen. Studier visar att TTE är lika effektivt som TEE för endokarditer som drabbar trikuspidalis. För pulmonalisklaffens vidkommande förefaller dock TEE ha högre sensitivitet och specificitet.

Infekterade elektroder och devices

TEE har högre specificitet och sensitivitet för endokardit som drabbar pacemakerelektroder och andra devices.  Sensitivitet för TEE är 94% och för TTE 23%. Reverberationer och andra arterfakter gör det svårt att upptäcka endokardit på elektroder med TTE.

Komplikationer till endokardit

Infekterade klaffar är som regel insufficienta. Detta kan bero på flera orsaker, t ex destruktion av klaffen (nativa klaffar och biologiska klaffar), lossning av klaffproteser eller att vegetationen försämrar coaptationen (möjligheten för cusparna/skivorna att mötas och sluta tätt).

Nativa och biologiska klaffar skadas permanent av endokardit. Skadan varierar från små perforationer till total klaffdestruktion. Perforation eller destruktion drabbar 50% av aortaendokarditer och 15% av mitralisendokarditer.

Om endokarditen engagerar chordae tendineae kan trådarna lossna från klaffen, varvid prolaps uppstår.

Infektionen kan spridas från klaffarna till omgivande vävnader, vilket är behäftat med sämre prognos. Detta kan resultera i infektioner, abscesser, fistlar i myokardiet och perivalvulära strukturer.

Perivalvulära abscesser kan drabba alla typer av klaffar men är vanligast vid klaffproteser. Abscesser har låg ekotäthet vilket innebär att de ses som mörkare, välavgränsade områden på 2D-bilden. TTE har sensitivitet och specificitet på 28% och 99%, respektive, för abscesser. Motsvarande siffror för TEE är 87% och 95%.

Övrig utredning av endokardit

• Blododlingar är fundamentala för diagnostik och behandling. Tre flaskpar á 10 ml i varje flaska tages från 3 stickställen. I ca 10 % av diagnosticerade fall är odlingarna negativa.
• Blodprover: Blod-, elektrolytstatus. CRP. SR. Glukos. CRP ofta endast lätt-måttligt förhöjt (20–50 mg/l) vid endokarditis lenta. Troponin.
• Ekokardiografi. Se ovan.
• Regelbundna temperaturkontroller.
• Lung- och hjärtauskultation dagligen
• Vilo-EKG
  • Nytillkommet AV-block indikerar abscess.
  • Arytmier är vanligt; telemetri bör kopplas.
• Lungröntgen / DT thorax med frågeställning hjärtsvikt, septiska embolier.
• DT hjärna vid fokalneurologiska symptom.

Behandling av endokardit

För att terapirekommendationen skall vara i fullständig harmoni med rådande riktlinjer återges här Janusinfo (SLLs vårdprogram).

Obehandlad endokardit är vanligen letal. Alltid inläggningsfall vid misstanke. Antibiotikaterapin justeras efter odlingssvaret. Kontakta infektionskonsult.

Misstänkt eller säkerställd akut endokardit med stark stafylokockmisstanke. Inj kloxacillin (Ekvacillin) 3 g x 4 iv. I svåra fall kan dygnsdosen kloxacillin ges i 6 doser. Total behandlingstid i normalfallet 4–6 veckor. Vid strikt högersidig okomplicerad endokardit finns evidens för 2 veckors behandling intravenöst.

Misstänkt eller säkerställd subakut endokardit (framför allt alfastreptokocker, enterokocker). Inj Bensylpenicillin 3 g x 4 iv + inj aminoglykosid (t ex Garamycin) 3 mg/kg x 1 iv. Behandlingstid med aminoglykosid vid alfastreptokockendokardit beror på bakteriestammens MIC-värde. Vid bekräftad enterokockendokardit byte till ampicillin + aminoglykosid.

Klaffprotesendokardit och PM- eller ICD-endokardit. Empirisk behandling före odlingssvar: Inj vancomycin (Vancocin) 30 mg/kg som initial dos därefter 15–20 mg/kg x 2 iv (doseras efter plasmakoncentration) samt inj Cefotaxim 2 g x 3. Vid misstänkt eller bekräftad stafylokockgenes på protesklaff överväger man efter en vecka tillägg av rifampicin 300–450 mg x 2. Vid pacemaker- eller ICD-endokardit är grundregeln att implantaten ska tas bort.

Vid penicillinallergi (ej typ 1) ersätts penicillin/kloxacillin med inj Cefotaxim 2 g x 3.

Vid penicillinallergi typ 1 ersätts penicillin/kloxacillin med inj vancomycin (Vancocin) 30 mg/kg som initial dos därefter 15–20 mg/kg x 2 iv (doseras efter plasmakoncentration. Mål: Dalvärde 15–20 mg/l).

Antikoagulantia och samtidig endokardit

Vid stafylokockinfektion och warfarinbehandling/NOAK utsätter man antikoagulantia i 1–2 veckor. Under denna tid ges LMH (inj Klexane 100 mg/ml, 0,4 ml x 2 sc eller inj Fragmin 100 E/kg/dag sc). Vid annan genes än stafylokocker så fortsätter man med antikoagulantia. ASA-behandling fortsättes.

Indikationer för hjärtkirurgi (utvärderas fortlöpande)

Indikationer för operation inom timmar

• Protesendokardit med svår klaffdysfunktion + lungödem eller chock.
• Protesendokardit med fistel till hjärtkammare eller perikardium med lungödem eller chock.

Indikation för operation inom dagar (något av följande): Okontrollerad infektion med abscess, falsk aneurysm, fistel, ökande vegetation. Protesendokardit med svår klaffdysfuntion och svårbehandlad hjärtsvikt. Positiv blododling trots 7–10 dagars behandling. Recidiverande embolier trots ”effektiv” antibiotikabehandling. Vegetation >10 mm + svår aorta- eller mitralisklaffdysfunktion eller svikt eller fortsatta infektionstecken. Isolerad stor vegetation, >15 mm.

Övriga referenser

1. Olaison et al.

2. Utredning och behandling: Janusinfo.

ICD-koder

ICD-koder: Bakteriell endokardit I33.0; Agens anges med B-kod.