Diabetes efter transplantation (PTDM): diagnostik och behandling

Sammanfattning

Diabetes efter transplantation, post-transplantation diabetes mellitus (PTDM), är diabetes som diagnostiseras efter organtransplantation hos en person utan känd diabetes före ingreppet. Termen anger inte säkert att sjukdomen är nydebuterad, eftersom odiagnostiserad diabetes kan ha funnits redan före transplantationen. PTDM förekommer efter alla solida organtransplantationer. Evidensen är dock huvudsakligen hämtad från njurtransplanterade patienter. Prevalensen efter njurtransplantation är omkring 20 procent, medan 20 till 40 procent har rapporterats efter lever-, hjärt- och lungtransplantation [1,2].

PTDM beror på en kombination av etablerad metabol risk, transplantationsrelaterad stress och diabetogen immunsuppression. Glukokortikoider ökar framför allt insulinresistens och leverns glukosproduktion. Kalcineurinhämmare, särskilt takrolimus, försämrar insulinsekretionen och skadar pankreas beta-celler. Graft- och patientöverlevnad ska dock väga tyngre än metabol optimering. Immunsuppression bör därför inte rutinmässigt ändras enbart på grund av PTDM [1].

Övergående hyperglykemi är mycket vanlig de första veckorna och ska behandlas, men definitiv PTDM bör vanligen diagnostiseras när patienten är kliniskt stabil och underhållsdoserna av immunsuppressiva läkemedel har stabiliserats. Oral glukosbelastning med 75 g glukos är känsligast och bör användas både före transplantation och vanligen omkring 10 till 13 veckor efter ingreppet. Diabetes föreligger vid fasteplasmaglukos minst 7,0 mmol/L eller 2-timmarsvärde minst 11,1 mmol/L. HbA1c minst 48 mmol/mol är specifikt men har otillräcklig känslighet tidigt efter transplantation och påverkas av anemi, transfusion, förändrad erytrocytöverlevnad och snabbt ändrad njurfunktion [1,3].

Insulin är förstahandsbehandling vid uttalad eller instabil tidig hyperglykemi, akut sjukdom, steroidpulser och misstänkt insulinbrist. Hos stabila patienter individualiseras långtidsbehandlingen efter njurfunktion, hjärt-kärlsjukdom, hjärtsvikt, obesitas, infektionsrisk och hypoglykemirisk. GLP-1-receptoragonist är särskilt lämplig vid obesitas. SGLT2-hämmare kan övervägas när graftfunktionen är stabil, framför allt vid hjärtsvikt eller njurmedicinsk indikation. Metformin är ett rimligt alternativ vid stabil organfunktion och låg hypoglykemirisk. DPP-4-hämmare har få interaktioner och låg hypoglykemirisk men saknar etablerad organprotektiv effekt. Transplantationsspecifika utfallsstudier är få, varför behandlingen bör planeras gemensamt av transplantationsspecialist och diabetolog [1,4].

Bakgrund och epidemiologi

Definition och terminologi

PTDM är den rekommenderade termen för diabetes som diagnostiseras efter transplantation. Den äldre termen NODAT, new-onset diabetes after transplantation, bör undvikas eftersom den förutsätter att diabetes verkligen uppkommit efter transplantationen. Hos patienter med avancerad njur- eller leversjukdom kan diabetes ha varit maskerad eller oupptäckt före ingreppet. Dialys, malnutrition, anemi och nedsatt leverfunktion kan dessutom påverka både glukosnivåer och HbA1c [1,5].

PTDM omfattar inte enbart övergående stresshyperglykemi under den omedelbara postoperativa perioden. Samtidigt finns ingen skarp tidsgräns som säkert skiljer övergående hyperglykemi från bestående sjukdom. Diagnosen bör därför grundas på standardiserade diabeteskriterier när patientens kliniska tillstånd, nutrition, graftfunktion och immunsuppression är någorlunda stabila [1].

Artikeln gäller vuxna mottagare av solida organ. Evidensen kommer framför allt från njurtransplantation. Principerna kan vanligen tillämpas efter lever-, hjärt- och lungtransplantation, men organfunktion, immunsuppression, infektionsrisk och läkemedelsval måste bedömas organspecifikt. Patienter med fungerande pankreas- eller öcellstransplantat kräver särskild handläggning och omfattas inte fullt ut av denna översikt.

Förekomst

Rapporterad förekomst varierar med population, organ, diagnostisk metod och uppföljningstid. Studier som enbart använder fasteglukos eller HbA1c missar många patienter med isolerad postprandial hyperglykemi.

En metaanalys av 39 studier med 16 584 njurtransplanterade patienter beräknade prevalensen av nyupptäckt diabetes efter transplantation till 20 procent, med 95 procents konfidensintervall 18 till 22 procent [6]. Andra sammanställningar anger ungefär 10 till 20 procent efter njurtransplantation och 20 till 40 procent efter andra solida organtransplantationer [2]. Efter levertransplantation har en kumulativ ettårsincidens på cirka 11 till 33 procent rapporterats [7].

Risken är högst under det första året, särskilt de första 3 till 6 månaderna då kirurgisk stress, infektioner och doserna av glukokortikoider och kalcineurinhämmare är störst. Sen debut förekommer dock under hela uppföljningen och påverkas alltmer av ålder, viktökning, fysisk inaktivitet och andra riskfaktorer för typ 2-diabetes [1,5].

Prognostisk betydelse

PTDM är inte enbart en laboratoriediagnos. Tillståndet är associerat med infektioner, hjärt-kärlsjukdom, graftförlust och ökad dödlighet. I en metaanalys av 53 studier med 138 917 njurtransplanterade patienter var PTDM associerad med:

• 70 procent högre total mortalitet
• 86 procent högre kardiovaskulär mortalitet
• 96 procent högre sepsisrelaterad mortalitet
• 33 procent högre risk för graftsvikt

Någon säker association med cancerrelaterad mortalitet kunde inte visas [8]. Sambanden är huvudsakligen observationsbaserade och påverkas sannolikt av samsjuklighet, men resultaten motiverar aktiv diagnostik och behandling.

Även prediabetes efter transplantation har prognostisk betydelse. Nedsatt glukostolerans kan endast identifieras med oral glukosbelastning och är associerad med framtida diabetes och kardiovaskulär risk [1].

Patofysiologi och riskfaktorer

Beta-cellsdysfunktion och insulinresistens

PTDM utvecklas genom samverkan mellan insulinresistens och otillräcklig insulinsekretion. Många transplantationskandidater har redan före ingreppet obesitas, sarkopeni, metabolt syndrom, nedsatt glukostolerans eller reducerad beta-cellsreserv. Efter transplantationen tillkommer kirurgisk stress, inflammation, förbättrad aptit, viktökning, infektioner och diabetogen immunsuppression [1,5].

Den kliniskt användbara modellen är en tvåstegsprocess:

1. En predisponerad patient har insulinresistens eller begränsad beta-cellsreserv.
2. Transplantationen och immunsuppressionen ökar insulinbehovet och försämrar samtidigt insulinsekretionen.

Resultatet blir ofta uttalad eftermiddags- och postprandial hyperglykemi, medan fasteglukos fortfarande kan vara normalt.

Immunsuppressiva läkemedel

Glukokortikoider ökar leverns glukosproduktion, minskar perifert glukosupptag, stimulerar aptit och viktuppgång samt kan försämra insulinsekretionen. Hyperglykemin följer dos och administrationsmönster. Prednisolon på morgonen ger typiskt stigande glukos under eftermiddag och kväll.

Takrolimus och ciklosporin hämmar kalcineurin även i pankreas beta-celler. Detta försämrar insulintranskription, insulinsekretion och beta-cellsöverlevnad. Takrolimus är mer diabetogent än ciklosporin. En metaanalys av 125 randomiserade studier fann att takrolimus medförde högre PTDM-risk än ciklosporin, relativ risk 1,71 [9].

mTOR-hämmare, främst sirolimus och everolimus, kan försämra insulinverkan och beta-cellsfunktion. Den kliniska effekten beror emellertid på kombinationsbehandlingen och möjligheten att minska exponeringen för kalcineurinhämmare. Randomiserade data visar inte någon entydigt högre PTDM-risk för kombinationen takrolimus och mTOR-hämmare jämfört med takrolimus och mykofenolat [1,9].

Mykofenolat och azatioprin har inte visats ha någon självständig kliniskt betydelsefull diabetogen effekt [1].

Riskfaktorer

Genetiska varianter kopplade till beta-cellsfunktion, inflammation och typ 2-diabetes har associerats med PTDM, men genetisk testning eller polygen riskskattning är ännu inte rutinmetod [10].

Klinisk bild

De flesta patienter är asymtomatiska och identifieras genom glukosmätning. Den vanligaste tidiga fenotypen är postprandial eller steroidrelaterad hyperglykemi med relativt normalt fasteglukos. HbA1c kan samtidigt vara normalt.

Vid mer uttalad hyperglykemi förekommer:

• törst och polyuri
• nokturi
• viktnedgång eller utebliven förväntad viktuppgång
• trötthet
• dimsyn
• recidiverande urinvägs- eller genitalinfektioner
• svampinfektioner
• långsam sårläkning
• dehydrering och elektrolytrubbningar

Polyuri är svårtolkad efter njurtransplantation och kan bero på förbättrad njurfunktion, diuretika eller diabetes insipidus. Infektion, akut avstötning och högdosbehandling med glukokortikoider kan snabbt försämra glukoskontrollen.

Hyperosmolärt hyperglykemiskt syndrom och diabetisk ketoacidos är ovanliga men allvarliga. Ketoacidos kan uppkomma vid uttalad beta-cellsdysfunktion och som euglykemisk ketoacidos under behandling med SGLT2-hämmare.

Tidigt efter njurtransplantation är hyperglykemi associerad med återinläggning, infektioner, kardiovaskulära händelser, graftkomplikationer och senare PTDM [11]. Den ska därför behandlas även när det ännu är för tidigt att fastställa bestående PTDM.

Utredning och diagnostik

Screening före transplantation

Alla transplantationskandidater utan känd diabetes bör bedömas med:

• fasteplasmaglukos
• HbA1c
• genomgång av hereditet, viktutveckling och tidigare graviditetsdiabetes
• bedömning av obesitas, metabolt syndrom och fysisk aktivitet
• 75 g oral glukosbelastning, särskilt vid riskfaktorer eller diskrepans mellan fasteglukos och HbA1c

Internationell konsensus rekommenderar i praktiken en generös användning av oral glukosbelastning redan på väntelistan, eftersom både odiagnostiserad diabetes och nedsatt glukostolerans annars missas [1].

Screening efter transplantation

Under vårdtiden mäts kapillärt glukos minst före måltider och till natten hos patienter med hyperglykemi eller diabetogen behandling. Mätningar enbart på morgonen är otillräckliga. Vid morgondos av prednisolon är värdet före middag eller kväll ofta mest informativt.

Efter utskrivning bör glukos kontrolleras tätt under de första veckorna, särskilt vid:

• pågående insulinbehandling
• glukokortikoider eller dosändring
• takrolimusbehandling
• nedsatt graftfunktion
• infektion eller avstötning
• tidigare prediabetes
• obesitas eller stark hereditet

Om manifest diabetes inte redan har konstaterats bör 75 g oral glukosbelastning utföras omkring 10 till 13 veckor efter transplantationen. Tidpunkten kan behöva senareläggas vid pågående infektion, högdossteroider, parenteral nutrition eller instabil graftfunktion. Ett patologiskt resultat tidigt efter transplantationen bör bekräftas när situationen stabiliserats, särskilt om glukossänkande behandling inte längre behövs [1,12].

Patienter med normal undersökning men kvarstående riskfaktorer bör följas årligen med fasteglukos och HbA1c. Oral glukosbelastning bör upprepas vid prediabetes, viktuppgång, stigande HbA1c eller normalt fasteglukos trots misstänkt postprandial hyperglykemi.

flowchart TD
A["Transplantationskandidat<br>utan känd diabetes"] --> B["Fasteglukos, HbA1c<br>och 75 g glukosbelastning"]
B --> C["Transplantation"]
C --> D["Kapillärt glukos<br>under vårdtiden"]
D -->|"Uttalad hyperglykemi"| E["Behandla direkt<br>vanligen med insulin"]
D -->|"Ingen manifest diabetes"| F["Ny bedömning efter<br>cirka 10 till 13 veckor"]
F --> G["75 g glukosbelastning<br>plus fasteglukos och HbA1c"]
G -->|"Diabeteskriterium"| H["Bekräfta vid behov<br>och behandla PTDM"]
G -->|"Prediabetes"| I["Livsstilsåtgärder<br>och ny glukosbelastning"]
G -->|"Normalt"| J["Årlig screening<br>tidigare vid riskökning"]

Diagnoskriterier

Diagnoskriterierna är desamma som i övrig diabetesdiagnostik. Hos en asymtomatisk patient ska ett patologiskt resultat normalt bekräftas med ett nytt prov, helst utan onödigt dröjsmål.

Begränsningar med HbA1c

HbA1c är attraktivt eftersom provet inte kräver fasta, men det ska inte användas som enda test tidigt efter transplantation. En metaanalys av sex studier med 2 057 njurtransplanterade patienter visade att HbA1c minst 48 mmol/mol hade 96 procents specificitet men endast 48 procents sensitivitet under de första månaderna [3]. Ett normalt värde utesluter därför inte PTDM.

HbA1c kan bli falskt lågt vid:

• anemi och förkortad erytrocytöverlevnad
• nylig blödning eller transfusion
• erytropoetinbehandling
• hemolys
• snabbt förbättrad njurfunktion

HbA1c kan bli falskt högt vid järnbrist och vissa hemoglobinvarianter. En kohortstudie visade dessutom att PTDM definierad med glukosbelastning, men inte enbart med HbA1c, var associerad med ökad mortalitet efter njurtransplantation [12].

Kompletterande utredning

När diabetes konstaterats bör följande ingå:

• aktuellt immunsuppressivt schema, steroiddos och takrolimusnivå
• vikt, BMI och midjemått
• blodtryck
• kreatinin, eGFR och elektrolyter
• leverstatus
• urin-albumin-kreatininkvot, med beaktande av graftsjukdom och andra orsaker till proteinuri
• lipidstatus
• infektionsanamnes, särskilt urinvägsinfektion, genital infektion, hepatit C och cytomegalovirus
• bedömning av hjärt-kärlsjukdom och hjärtsvikt
• kost, alkohol, fysisk aktivitet och nutritionsstatus

C-peptid och diabetesassocierade autoantikroppar är inte rutinprov men bör övervägas vid ketoacidos, låg eller normal kroppsvikt, snabbt insulinbehov, annan autoimmunitet eller misstanke om typ 1-diabetes. Kontinuerlig glukosmätning kan vara användbar vid stora glukosvariationer, steroidbehandling och misstänkt nattlig hypoglykemi, men ersätter inte oral glukosbelastning för diagnostik.

Differentialdiagnoser

Behandling

Behandlingsprinciper och mål

Behandlingen ska minska symtom och akuta komplikationer utan att orsaka hypoglykemi, infektioner eller instabil graftfunktion. Samtidigt ska den långsiktiga risken för hjärt-kärlsjukdom och mikrovaskulära komplikationer reduceras.

För de flesta stabila patienter är HbA1c under 52 mmol/mol ett rimligt initialt mål. Ett mål omkring 48 mmol/mol kan vara lämpligt hos yngre patienter med låg hypoglykemirisk, stabil graftfunktion och lång förväntad överlevnad. Högre mål, exempelvis 53 till 64 mmol/mol, kan vara motiverade vid hög ålder, avancerad samsjuklighet, återkommande hypoglykemi eller kort förväntad överlevnad. HbA1c-målet måste tolkas tillsammans med glukosprofilen.

Under sjukhusvård är ett glukosintervall omkring 7,8 till 10,0 mmol/L lämpligt för flertalet patienter. Striktare kontroll medför hypoglykemirisk och har inte visats förbättra transplantationsutfall. Hyperglykemi över 10 mmol/L bör i regel föranleda behandling eller dosjustering, särskilt om den är återkommande.

Levnadsvanor och prevention

Alla patienter bör få individuellt anpassade råd om:

• energibalans och prevention av snabb viktuppgång
• medelhavslik kost med grönsaker, baljväxter, fullkorn, fisk och omättade fetter
• begränsning av sötade drycker och raffinerade kolhydrater
• successivt ökad fysisk aktivitet efter kirurgisk återhämtning
• styrketräning för att motverka sarkopeni
• rökstopp
• måttlig eller ingen alkoholkonsumtion beroende på transplanterat organ

Som långsiktigt mål kan minst 150 minuter aerob aktivitet med måttlig intensitet per vecka kombineras med styrketräning två eller fler dagar per vecka, förutsatt att graftfunktion, sårläkning och kardiovaskulär status tillåter detta.

Transplantationsspecifik evidens är begränsad. En randomiserad livsstilsstudie efter njurtransplantation visade förbättrad kroppssammansättning och numeriskt lägre PTDM-förekomst, men ingen säker förbättring av glukosmetabolismen [13]. Levnadsvanor ska därför ses som basbehandling, inte som ersättning för läkemedel vid manifest hyperglykemi.

Tidig postoperativ hyperglykemi

Insulin är förstahandsval under den omedelbara postoperativa perioden eftersom effekten kan titreras snabbt och användas oberoende av njur- och leverfunktion. Intravenöst insulin används vid intensivvård, uttalad hyperglykemi, ketoacidos, hyperosmolärt syndrom eller snabbt skiftande insulinbehov.

Vid regelbundet födointag används basal-bolusregim. En möjlig initial totaldos efter levertransplantation är 0,2 till 0,4 E/kg och dygn, ungefär hälften som basalinsulin och hälften fördelad till måltider [7]. Hos äldre patienter, vid nedsatt njurfunktion eller lågt födointag bör startdosen vara lägre. Insulinbehovet måste omvärderas ofta när steroiddosen minskas eller graftfunktionen förbättras.

Mellangeverkande NPH-insulin på morgonen kan passa den glukosstegring under eftermiddag och kväll som följer efter morgondos av prednisolon. Vid hyperglykemi över hela dygnet behövs vanligen långverkande basalinsulin i kombination med måltidsinsulin.

Tidigt NPH-insulin vid eftermiddagsglukos minst 7,8 mmol/L minskade inte PTDM signifikant i intention-to-treat-analysen i en randomiserad multicenterstudie, men resultaten antydde möjlig effekt hos protokollföljsamma patienter. Hypoglykemi var vanligare med interventionen [14]. Kontinuerlig subkutan insulininfusion har inte visats vara bättre än basalinsulin eller standardbehandling för att förebygga PTDM [15]. Insulin ska därför användas för säker glukoskontroll, inte rutinmässigt som bevisad prevention av framtida diabetes.

Långtidsbehandling hos stabil patient

Läkemedelsvalet bör utgå från patientens dominerande risk, inte från en fast rangordning. Underlaget för transplantationsspecifika hårda utfall är betydligt svagare än för typ 2-diabetes i den allmänna befolkningen. En Cochraneöversikt fann endast tio randomiserade studier med sammanlagt 603 njurtransplanterade patienter och bedömde evidensen som låg eller mycket låg för flertalet behandlingsjämförelser [17].

GLP-1-receptoragonister

GLP-1-receptoragonist är ett attraktivt val vid obesitas, otillräcklig glukoskontroll eller hög kardiovaskulär risk. Läkemedlen förstärker glukosberoende insulinsekretion, hämmar glukagon och minskar aptit. De har låg egen hypoglykemirisk men insulin och sulfonureider kan behöva reduceras.

En metaanalys av njurtransplanterade patienter fann en genomsnittlig HbA1c-sänkning på 0,61 procentenheter och viktminskning på 3,32 kg. Någon signifikant påverkan på eGFR eller kalcineurinhämmarnivåer påvisades inte. Evidensen byggde nästan helt på observationsstudier [4].

Illamående, kräkning och diarré är vanliga. Långsam dostitrering är viktig. Gastrointestinala biverkningar kan ge dehydrering och påverka upptaget av immunsuppressiva läkemedel. Kontrollera därför kliniskt tillstånd, njurfunktion och takrolimus- eller ciklosporinnivå efter insättning och större dosökningar. Behandlingen pausas vid svår akut sjukdom eller uttalad gastrointestinal påverkan.

SGLT2-hämmare

SGLT2-hämmare kan övervägas när graftfunktionen är stabil, särskilt vid hjärtsvikt, albuminuri eller hög njur- och kardiovaskulär risk. Glukossänkningen avtar vid lägre eGFR, medan hjärt- och njurskydd i den icke-transplanterade populationen inte är lika beroende av glukoseffekten.

I en randomiserad studie med 44 utvärderbara njurtransplanterade patienter minskade empagliflozin 10 mg dagligen HbA1c och vikt utan signifikant påverkan på eGFR, immunsuppressiva läkemedelsnivåer eller totala biverkningar [16]. En senare metaanalys fann en genomsnittlig HbA1c-sänkning på 0,40 procentenheter och viktminskning på 2,21 kg. Risken för urinvägsinfektion skilde sig inte signifikant från kontrollbehandling, men evidensen var huvudsakligen observationsbaserad [4].

Undvik eller avvakta vid:

• instabil graftfunktion
• nylig transplantation, urinkateter eller ureterstent
• återkommande urosepsis
• uttalad genital svampinfektion
• dehydrering eller hypotension
• pågående ketoacidos
• tydlig insulinbrist

Pausa läkemedlet vid fasta, större kirurgi, kräkning, diarré eller akut allvarlig sjukdom. Kontrollera ketoner vid illamående, buksmärta, takypné eller metabol acidos även om glukos inte är kraftigt förhöjt.

Svensk produktinformation, subventionsstatus och eGFR-gränser kan skilja mellan preparat och indikationer. Kontrollera därför aktuell svensk produktresumé före förskrivning.

Metformin

Metformin har låg hypoglykemirisk, är viktneutralt och har få farmakokinetiska interaktioner med immunsuppression. Det är ett rimligt alternativ vid stabil graftfunktion, särskilt när behovet av viktnedgång eller organprotektiv behandling inte dominerar.

Metformin bör normalt inte sättas in vid eGFR under 30 mL/min/1,73 m². Vid eGFR 30 till 44 krävs reducerad dos och tät kontroll enligt aktuell produktresumé. Läkemedlet bör pausas vid akut njurskada, dehydrering, hypoxi, sepsis, svår leversvikt och kring vissa kontrastundersökningar. Det är mindre lämpligt om graftfunktionen varierar snabbt.

Observationsdata antyder gynnsamma patient- och graftutfall, men randomiserade transplantationsstudier med hårda utfall saknas [1,5].

DPP-4-hämmare

DPP-4-hämmare ger måttlig glukossänkning, låg hypoglykemirisk och vanligen liten påverkan på vikten. De är användbara hos sköra patienter eller när enkel behandling med få interaktioner prioriteras. Linagliptin kräver ingen dosanpassning vid nedsatt njurfunktion, medan övriga preparat vanligen gör det.

I en liten randomiserad studie minskade vildagliptin både 2-timmarsglukos och HbA1c jämfört med placebo utan någon tydlig ökning av biverkningar [18]. En metaanalys av inkretinbaserad behandling och SGLT2-hämmare fann måttliga förbättringar av HbA1c och fasteglukos utan tydlig negativ påverkan på njur- eller leverfunktion [19]. DPP-4-hämmare har dock inte visat samma hjärt- och njurskydd som SGLT2-hämmare eller vissa GLP-1-receptoragonister.

Sulfonureider och meglitinider

Dessa läkemedel har låg prioritet eftersom de ökar hypoglykemirisken och kan bidra till viktuppgång. Risken ökar vid varierande njurfunktion och interaktioner med exempelvis azolantimykotika. Kortverkande preparat kan i undantagsfall användas mot måltidsrelaterad eller steroidrelaterad hyperglykemi, men insulin eller andra läkemedelsklasser är oftast säkrare.

Pioglitazon

Pioglitazon kan förbättra insulinkänsligheten och har låg hypoglykemirisk i monoterapi. Användningen begränsas av viktuppgång, vätskeretention, hjärtsvikt och frakturrisk. Det är olämpligt vid hjärtsvikt och bör användas restriktivt hos transplantationspatienter.

Anpassning av immunsuppression

Immunsuppression ska väljas för att optimera patient- och graftöverlevnad. PTDM är vanligen inte tillräckligt skäl för att minska takrolimus eller glukokortikoider om detta medför ökad avstötningsrisk.

Möjliga åtgärder i selekterade fall är:

• minskad glukokortikoiddos när det är transplantationsmedicinskt säkert
• undvikande av upprepade steroidpulser när alternativ finns
• konvertering från takrolimus till ciklosporin vid svårbehandlad PTDM och låg immunologisk risk
• belataceptbaserad behandling hos utvalda njurtransplanterade patienter
• minskad exponering för kalcineurinhämmare i en lämplig kombinationsregim

Steroidundvikande minskade PTDM-risken med cirka 31 procent i en metaanalys, men tidig steroidutsättning kan öka avstötnings- eller graftförlustrisken. Belatacept var associerat med ungefär halverad PTDM-risk jämfört med kalcineurinhämmare, men behandlingen passar inte alla patienter och påverkas av immunologisk risk, EBV-status, logistik och kostnad [9].

Beslut om förändrad immunsuppression ska alltid fattas av ansvarig transplantationsenhet. Diabetesbehandling är i de flesta fall säkrare än att kompromissa med graftskyddet.

Uppföljning och prognos

Uppföljning av glukos och behandling

Efter ny diagnos eller behandlingsändring följs patienten vanligen inom 1 till 4 veckor beroende på hyperglykemins grad. Tätare kontakt krävs efter utskrivning med insulin eller vid förändrad steroiddos.

Kontrollera:

• glukosprofil eller sensordata
• hypoglykemier
• HbA1c ungefär var tredje månad tills stabil kontroll uppnåtts
• vikt och nutritionsstatus
• blodtryck
• eGFR, elektrolyter och leverstatus
• urin-albumin-kreatininkvot
• lipidstatus
• följsamhet och läkemedelsbiverkningar
• nivåer av takrolimus eller ciklosporin när gastrointestinal funktion eller läkemedelsupptag kan ha förändrats

Insulin och andra glukossänkande läkemedel måste reduceras snabbt om steroiddosen sänks, infektionen läker eller njurfunktionen försämras. Omvänt kan insulinbehovet öka kraftigt vid avstötning, steroidpulser och infektion.

Remission och omprövning

Tidig PTDM kan gå i remission när kirurgisk stress och immunsuppressiv belastning minskar. Detta är särskilt vanligt efter levertransplantation, där en del patienter bara har övergående diabetes under det första året [7]. Glukossänkande behandling bör därför omprövas, men inte sättas ut utan strukturerad uppföljning.

Om patienten är normoglykemisk utan läkemedel bör fasteglukos, HbA1c och vid behov oral glukosbelastning följas. Tidigare PTDM innebär fortsatt hög risk för återfall vid viktuppgång, infektion eller ökad immunsuppression.

Komplikationsscreening

Patienter med bestående PTDM ska följas enligt samma grundprinciper som annan diabetes:

• ögonbottenundersökning efter etablerad diagnos och därefter enligt fynd
• fotstatus minst årligen
• bedömning av neuropati
• behandling av blodtryck och dyslipidemi
• rökstopp
• vaccinationer och infektionsprevention
• individualiserad trombocythämmande och kardiovaskulär behandling efter sedvanlig indikation

Albuminuri efter njurtransplantation är inte liktydigt med diabetesnefropati. Differentialdiagnoser omfattar avstötning, återkomst av grundsjukdom, kalcineurinhämmartoxicitet och annan graftsjukdom. Nytillkommen eller ökande proteinuri ska därför bedömas transplantationsmedicinskt.

Efter levertransplantation är PTDM associerad med kardiovaskulär sjukdom, infektioner och sämre överlevnad. Även om behandlingsdata är färre än efter njurtransplantation bör diagnostik och kardiometabol riskreduktion vara lika aktiv [7,20].

Källor

1. Sharif A m.fl. International consensus on post-transplantation diabetes mellitus. Nephrology Dialysis Transplantation 2024. PMID: 38171510
2. Jenssen T, Hartmann A. Post-transplant diabetes mellitus in patients with solid organ transplants. Nature Reviews Endocrinology 2019. PMID: 30622369
3. Pimentel AL m.fl. Diagnostic accuracy of glycated hemoglobin for post-transplantation diabetes mellitus after kidney transplantation: systematic review and meta-analysis. Nephrology Dialysis Transplantation 2017. PMID: 28088775
4. Bellos I m.fl. Safety and Efficacy of Sodium-Glucose Transport Protein 2 Inhibitors and Glucagon-like Peptide-1 Receptor Agonists in Diabetic Kidney Transplant Recipients: Synthesis of Evidence. Journal of Clinical Medicine 2024. PMID: 39458136
5. Alajous S, Budhiraja P. New-Onset Diabetes Mellitus after Kidney Transplantation. Journal of Clinical Medicine 2024. PMID: 38610694
6. Du Q m.fl. Prevalence of new-onset diabetes mellitus after kidney transplantation: a systematic review and meta-analysis. Acta Diabetologica 2024. PMID: 38507083
7. Peláez-Jaramillo MJ m.fl. Post-Liver Transplantation Diabetes Mellitus: A Review of Relevance and Approach to Treatment. Diabetes Therapy 2018. PMID: 29411291
8. Kanbay M m.fl. Prognostic impact of post-transplant diabetes mellitus in kidney allograft recipients: a meta-analysis. Nephrology Dialysis Transplantation 2025. PMID: 39134508
9. Oliveras L m.fl. Immunosuppressive drug combinations after kidney transplantation and post-transplant diabetes: A systematic review and meta-analysis. Transplantation Reviews 2024. PMID: 38723582
10. Abdelrahman Z m.fl. Genetic and Epigenetic Associations with Post-Transplant Diabetes Mellitus. Genes 2024. PMID: 38674437
11. Iqbal A m.fl. Early Post-Renal Transplant Hyperglycemia. Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism 2022. PMID: 34558599
12. Eide IA m.fl. Mortality risk in post-transplantation diabetes mellitus based on glucose and HbA1c diagnostic criteria. Transplant International 2016. PMID: 26875590
13. Wilcox J m.fl. Comparing glycaemic benefits of Active Versus passive lifestyle Intervention in kidney Allograft Recipients (CAVIAR): study protocol for a randomised controlled trial. Trials 2016. PMID: 27550305
14. Schwaiger E m.fl. Early Postoperative Basal Insulin Therapy versus Standard of Care for the Prevention of Diabetes Mellitus after Kidney Transplantation: A Multicenter Randomized Trial. Journal of the American Society of Nephrology 2021. PMID: 34330770
15. Kurnikowski A m.fl. Continuous Insulin Therapy to Prevent Post-Transplant Diabetes Mellitus: A Randomized Controlled Trial. Kidney Medicine 2024. PMID: 39157193
16. Halden TAS m.fl. Efficacy and Safety of Empagliflozin in Renal Transplant Recipients With Posttransplant Diabetes Mellitus. Diabetes Care 2019. PMID: 30862658
17. Lo C m.fl. Glucose-lowering agents for treating pre-existing and new-onset diabetes in kidney transplant recipients. Cochrane Database of Systematic Reviews 2020. PMID: 32803882
18. Haidinger M m.fl. Efficacy and safety of vildagliptin in new-onset diabetes after kidney transplantation: a randomized, double-blind, placebo-controlled trial. American Journal of Transplantation 2014. PMID: 24279801
19. Oikonomaki D m.fl. Incretin based therapies and SGLT-2 inhibitors in kidney transplant recipients with diabetes: A systematic review and meta-analysis. Diabetes Research and Clinical Practice 2021. PMID: 33338553
20. D'Elia JA, Weinrauch LA. Hyperglycemia and Hyperlipidemia with Kidney or Liver Transplantation: A Review. Biology 2023. PMID: 37759585