GHB: intoxikation och substansbruk

Sammanfattning

GHB (gammahydroxibutyrat), GBL (gammabutyrolakton) och 1,4-butandiol är kortverkande centralnervöst dämpande substanser med smalt intervall mellan önskad effekt och medvetslöshet. Akut intoxikation kännetecknas typiskt av snabbt insättande medvetandesänkning, hypoventilation, bradykardi, kräkning, myoklonier och ibland djup koma, följt av relativt snabbt uppvaknande inom några timmar. Alkohol, opioider, bensodiazepiner och andra sedativa ökar risken för andningsdepression och aspiration. Specifik antidot saknas. Handläggningen är understödjande med luftvägsåtgärder, syrgas, ventilation vid behov och övervakning tills patienten är helt vaken och vitalparametrarna är stabila.

En patient som använder GHB eller GBL flera gånger dagligen kan samtidigt vara fysiskt beroende. Abstinens kan börja redan inom några timmar efter senaste dosen och snabbt utvecklas till agitation, autonom hyperaktivitet, hallucinationer, delirium, kramper och rabdomyolys. Misstänkt beroende ska därför identifieras innan en intoxikerad patient skrivs ut. Svår eller förväntat svår abstinens bör behandlas inneliggande, i samråd med beroendemedicin, klinisk farmakologi eller Giftinformationscentralen. Diazepam är basbehandling, ofta tillsammans med baklofen. Bensodiazepinresistent abstinens kan kräva fenobarbital och intensivvård. Evidensen bygger huvudsakligen på observationsstudier och fallserier, och svenska lokala behandlingsrutiner kan avvika.

Substansbrukssyndrom kräver strukturerad uppföljning efter abstinensbehandlingen. Återfall är vanliga. Behandlingen bör omfatta psykosociala insatser, överdosprevention, bedömning av psykisk och sexuell hälsa samt samtidig behandling av annat substansbruk. Baklofen som återfallsprevention är experimentell behandling och ska inte användas rutinmässigt utan specialistbedömning.

Bakgrund och epidemiologi

GHB förekommer endogent i låga koncentrationer och är nära kopplat till metabolismen av gammaaminosmörsyra, GABA. Rekreationellt GHB säljs vanligen som en färglös vätska med varierande koncentration. GBL och 1,4-butandiol är industriella kemikalier som efter intag snabbt omvandlas till GHB och ger ett likartat toxidrom. GBL kan ge snabbare och mer svårförutsägbart tillslag än GHB. Om 1,4-butandiol kombineras med alkohol kan omvandlingen till GHB fördröjas eftersom båda metaboliseras via alkoholdehydrogenas, vilket medför risk för ett sent försämringsförlopp [1].

GHB används för eufori, avslappning, disinhibition, sömn och sexuella effekter. Natriumoxibat, ett natriumsalt av GHB, används medicinskt vid narkolepsi, men medicinsk användning ska inte likställas med okontrollerat rekreationellt bruk. Den illegala vätskans koncentration och doseringsutrustning varierar, vilket gör volymuppgifter osäkra.

Befolkningsprevalensen är låg jämfört med alkohol, cannabis och centralstimulantia, men GHB är överrepresenterat bland allvarliga rekreationsrelaterade intoxikationer. I olika nationella undersökningar har användning under senaste året vanligen rapporterats av mindre än 0,5 procent av befolkningen. Betydligt högre prevalens ses i vissa grupper, bland annat män som har sex med män, personer med polysubstansbruk och personer som använder substanser i samband med sex [1]. Svensk prevalens och vårdbelastning kan inte direkt extrapoleras från internationella data, men Sverige har återkommande rapporterats bland länder med betydande beslag av GHB.

Omkring 70 procent av personer som söker behandling för GHB-problem uppger användning av flera substanser. Vanliga samtidiga substanser är alkohol, metamfetamin eller amfetamin, kokain, cannabis och bensodiazepiner [1]. Kombinationen med andra sedativa är särskilt farlig.

GHB har beroendepotential. Den korta effektdurationen leder vid toleransutveckling till allt tätare dosering, ibland var 1 till 3 timme under hela dygnet. Nattlig dosering för att undvika abstinens är en tydlig markör för fysiologiskt beroende. Beroende kan utvecklas inom veckor vid dagligt, tätt bruk [2].

Farmakologi som styr handläggningen

Efter peroralt intag ses vanligen effekt inom 15 till 30 minuter. Maximal plasmakoncentration uppnås efter cirka 20 till 60 minuter. Halveringstiden är omkring 20 till 60 minuter, men metabolismen blir mättnadsbar vid högre doser och förloppet kan då bli mindre förutsägbart [2,3]. Endast en liten andel utsöndras oförändrad i urin.

GHB aktiverar specifika GHB-receptorer och, vid högre koncentrationer, främst GABA-B-receptorer. Detta förklarar sedering, andningsdepression och den farmakologiska rationalen för baklofen, som också är en GABA-B-agonist, vid abstinens. Kronisk exponering leder till neuroadaptation. När tillförseln plötsligt upphör uppstår en hyperexciterad abstinensbild med autonom och psykiatrisk överaktivitet.

Tre farmakokinetiska egenskaper är särskilt viktiga:

1. Snabbt tillslag innebär att försämring kan inträffa innan ambulans eller sjukvård nås.
2. Kort halveringstid innebär att okomplicerad intoxikation ofta vänder snabbt.
3. Samma korta halveringstid innebär att abstinens hos en beroende person kan börja mycket snabbt efter senaste dosen.

Klinisk bild

Akut intoxikation

Den klassiska bilden är en abrupt medvetandesänkning hos en tidigare aktiv person, ibland med växling mellan agitation och djup sedering. Uppvaknandet kan också bli abrupt. Vanliga fynd är:

• Somnolens eller koma
• Hypoventilation, bradypné eller apné
• Snarkande andning och övre luftvägsobstruktion
• Bradykardi och ibland hypotension
• Hypotermi
• Illamående och kräkning
• Myoklonier eller ospecifika motoriska rörelser
• Ataxi, dysartri, förvirring och amnesi efter uppvaknandet
• Agitation, desorientering eller aggressivitet under uppvakningsfasen

Krampliknande rörelser är inte alltid epileptiska. Ihållande eller upprepade generaliserade kramper talar för samtidig intoxikation, abstinens, hypoxi, metabol rubbning eller intrakraniell sjukdom.

Allvarliga komplikationer är aspiration, lungödem, hypoxisk hjärnskada, trauma och cirkulationsstillestånd. I en serie med 226 GHB-associerade dödsfall saknade 35 procent andra påvisade substanser. Många hade lämnats att ”sova av sig”, vilket understryker att medvetslöshet efter GHB inte ska betraktas som ofarlig sömn [4].

Upprepade GHB-utlösta komatillstånd har i observationsstudier associerats med sämre minnesfunktion, impulsivitet och strukturella eller funktionella hjärnförändringar. Kausaliteten och reversibiliteten är osäkra, men systematiskt sammanställda data ger stöd för att högdosbruk och upprepade komatillstånd kan medföra bestående kognitiv påverkan [5].

GHB-abstinens

Abstinensen liknar alkohol- och bensodiazepinabstinens men börjar ofta tidigare och kan eskalera snabbare. Debut kan ske redan 1 till 6 timmar efter senaste dos, ofta med maximal svårighetsgrad under första dygnet. Svåra symtom kan kvarstå i flera dagar, medan sömnstörning, ångest och nedstämdhet kan bestå i veckor [2,6].

Tidiga symtom är:

• Ångest och rastlöshet
• Tremor
• Svettning
• Insomni
• Illamående
• Takykardi och hypertoni
• Irritabilitet och sensorisk överkänslighet

Tecken på komplicerad abstinens är:

• Uttalad agitation eller aggressivitet
• Desorientering och fluktuerande uppmärksamhet
• Syn-, hörsel- eller taktila hallucinationer
• Paranoida vanföreställningar
• Hypertermi
• Kramper
• Uttalad hemodynamisk instabilitet
• Rabdomyolys eller akut njurskada

Riskfaktorer är täta dosintervall, nattlig dosering, hög dygnskonsumtion, tidigare svår abstinens eller delirium, samtidig användning av alkohol eller sedativa, somatisk samsjuklighet och otillräckligt socialt stöd. Rapporterade volymgränser, exempelvis mer än 30 ml per dygn, ska tolkas försiktigt eftersom koncentrationen i illegal vätska varierar kraftigt [1].

Utredning och diagnostik

Initial bedömning vid medvetandesänkning

Handlägg enligt ABCDE. Dokumentera kontinuerligt eller upprepat:

• Glasgow Coma Scale
• Andningsfrekvens, saturation och andningsarbete
• Puls, blodtryck och temperatur
• Pupillstorlek och ljusreaktion
• P-glukos
• EKG
• Tecken på trauma, aspiration eller injektionsbruk

Ta riktad anamnes från patient, medföljande eller ambulanspersonal. Fråga om substans, uppskattad mängd, klockslag, omdosering, samtidig alkohol eller andra substanser och om flera personer exponerats. Fråga specifikt efter GBL och 1,4-butandiol, eftersom användaren inte alltid kallar produkten GHB.

Prover styrs av tillståndet och differentialdiagnoserna. Vid måttlig eller svår intoxikation är blodstatus, elektrolyter, kreatinin, leverstatus, syra-basstatus och vid behov laktat rimliga. Kontrollera kreatinkinas och urin vid långvarig medvetslöshet, agitation, hypertermi eller misstänkt rabdomyolys. Troponin, lungröntgen, datortomografi av hjärnan och andra undersökningar beställs efter klinisk indikation.

Naloxon ska ges vid misstanke om samtidig opioidexponering och kliniskt betydelsefull andningsdepression, men reverserar inte GHB-effekten. Flumazenil ska inte användas som diagnostiskt försök vid oklar blandintoxikation eftersom det kan utlösa kramper eller abstinens.

Toxikologisk analys

GHB ingår vanligen inte i rutinmässig drogscreening. Ett negativt standardprov utesluter därför inte GHB. Rutinmässig bred toxikologisk screening förbättrar sällan den akuta handläggningen, som ska baseras på toxidrom och fysiologisk påverkan [7].

Riktad analys kan vara motiverad vid:

• Oförklarad koma eller dödsfall
• Misstänkt drogunderlättat sexuellt övergrepp
• Rättsmedicinsk frågeställning
• Oväntat eller långdraget förlopp
• Flera drabbade efter samma exponering

Prov ska tas så tidigt som möjligt. Detektionsfönstret är ungefär upp till 6 till 8 timmar i blod och 10 till 12 timmar i urin, men varierar med dos, analysmetod och vald gräns [3,8]. Urin ger vanligen några timmar längre detektionsfönster än blod. GHB bildas endogent och kan även öka efter provtagning, särskilt i postmortala prover. Resultatet kräver därför rätt provhantering och laboratoriespecifika beslutsgränser. Koncentrationen korrelerar inte tillräckligt väl med aktuell klinisk svårighetsgrad för att ensam styra behandlingen.

Vid misstänkt sexuellt övergrepp ska rättsmedicinsk provtagning inte fördröjas. Ett negativt GHB-prov utesluter inte exponering om provet tagits sent. Klinisk undersökning, spårsäkring, graviditetsprevention och prevention eller provtagning för sexuellt överförbara infektioner handläggs enligt lokala rutiner och patientens samtycke.

Bedömning av substansbrukssyndrom

När patienten är vaken ska följande kartläggas:

• Substans och produkt, inklusive GHB, GBL och 1,4-butandiol
• Volym per dos och uppskattad koncentration
• Antal doser per dygn och längsta dosfria intervall
• Nattlig användning och behov av dos direkt efter uppvaknande
• Tolerans, kontrollförlust och craving
• Tidigare intoxikationer, komatillstånd och abstinenser
• Tidigare delirium, kramper eller intensivvård
• Alkohol, bensodiazepiner, opioider, stimulantia och andra substanser
• Psykisk sjukdom, suicidrisk och kognitiva symtom
• Sexuell hälsa, våldsutsatthet och samtyckesproblematik
• Boende, stödpersoner, arbete och körkort

Frågor bör ställas neutralt och utan antaganden om kön, sexualitet eller motiv till bruket.

Differentialdiagnoser

Ett typiskt snabbt uppvaknande stödjer diagnosen, men får inte användas för att avstå från utredning när anamnes, status eller förlopp är atypiskt.

Behandling

Akut intoxikation

Det finns ingen etablerad antidot mot GHB, GBL eller 1,4-butandiol. Aktivt kol och ventrikeltömning rekommenderas inte rutinmässigt eftersom substanserna absorberas snabbt och aspirationsrisken är hög [2].

Placera medvetslös patient i stabilt sidoläge när detta är lämpligt, sug rent luftvägen och ge syrgas. Använd haklyft, svalgtub eller nasofaryngeal luftväg vid övre luftvägsobstruktion. Ventilera med mask och blåsa vid otillräcklig egenandning.

Endotrakeal intubation krävs vid något av följande:

• Apné eller kvarstående hypoventilation
• Hypoxemi som inte korrigeras med enkla åtgärder och syrgas
• Upprepade kräkningar med oförmåga att skydda luftvägen
• Aspiration med respiratorisk svikt
• Hemodynamisk instabilitet
• Status epilepticus
• Trauma eller annan diagnos som kräver kontrollerad ventilation
• Utebliven förbättring eller oväntat långdraget förlopp

En låg Glasgow Coma Scale är inte ensam en absolut intubationsindikation vid ett tydligt, okomplicerat GHB-toxidrom. I en retrospektiv studie av 209 komatösa patienter kunde de flesta behandlas med konservativa luftvägsåtgärder. Allvarliga händelser inträffade hos 2,4 procent och 1,4 procent intuberades [9]. Detta förutsätter tät övervakning, omedelbar tillgång till avancerad luftväg och frånvaro av aspiration, trauma, svår hypoxi eller misstänkt långverkande blandintoxikation. Generella riktlinjer för intoxikation rekommenderar intubation vid kvarstående neurologisk, respiratorisk eller cirkulatorisk svikt [7].

Bradykardi kräver sällan behandling om perfusionen är adekvat. Atropin kan övervägas vid symtomgivande bradykardi. Hypotension behandlas initialt med intravenös kristalloid och därefter vasopressor om den kvarstår. Hypotermi behandlas med passiv eller aktiv uppvärmning beroende på svårighetsgrad.

flowchart TD
A["Misstänkt GHB-intoxikation"] --> B["ABCDE, P-glukos,<br>EKG och temperatur"]
B --> C["Säkra fri luftväg,<br>syrgas och monitorering"]
C --> D["Bedöm ventilation,<br>aspiration, trauma<br>och blandintoxikation"]
D -->|"Svikt eller komplikation"| E["Intubation, riktad utredning<br>och intensivvård"]
D -->|"Stabil fysiologi"| F["Konservativ luftväg,<br>tät observation"]
F --> G["Fullt vaken och stabil"]
G --> H["Bedöm beroende,<br>abstinensrisk, suicidrisk<br>och behov av uppföljning"]

Observation och utskrivning

Patienten bör övervakas tills hen är fullt vaken, orienterad, mobil på ett säkert sätt och har stabil andning och cirkulation utan stöd. Ett okomplicerat förlopp vänder ofta inom 4 till 6 timmar [10]. Längre observation behövs vid blandintoxikation, 1,4-butandiol med alkohol, aspiration, trauma, suicidavsikt eller osäker anamnes.

Före utskrivning ska man särskilt fråga om täta doser och nattligt bruk. En person som doserar varannan eller var tredje timme kan utveckla abstinens kort efter att intoxikationen hävts och bör inte skrivas ut utan plan. Patienten ska inte köra fordon efter påverkan och bör lämna akutmottagningen med en nykter vuxen när detta är möjligt.

GHB-abstinens

Planerad abstinensbehandling är att föredra framför abrupt utsättning utan medicinsk övervakning. Inneliggande behandling rekommenderas vid tidigare delirium eller kramper, dosering flera gånger per dygn, nattligt bruk, hög konsumtion, samtidig sedativ beroendeproblematik, allvarlig psykisk eller somatisk samsjuklighet, graviditet eller bristande socialt stöd [11].

Diazepam är vanlig förstahandsbehandling. GHB verkar i hög grad via GABA-B-receptorer, medan bensodiazepiner verkar via GABA-A-receptorer. Därför kan mycket stora bensodiazepindoser krävas, och monoterapi kan vara otillräcklig. Baklofen används i flera specialistprotokoll som tillägg vid förväntat måttlig eller svår abstinens.

Ett publicerat sjukhusprotokoll använde diazepam 20 mg peroralt var 1 till 2 timme till totalt 60 mg eller lätt sedering, följt av 10 till 20 mg varje timme efter symtom, med rekommenderat högst 120 mg per 24 timmar. Baklofen gavs samtidigt i dosen 10 till 25 mg tre gånger dagligen [11]. Detta är inte en universellt validerad regim. Doserna är höga och kräver övervakning av medvetande, andning och cirkulation. Kontakta Giftinformationscentralen och relevant specialist tidigt.

I en retrospektiv serie med 135 abstinensvårdtillfällen fick 98,5 procent diazepam och 84 procent baklofen. Delirium förekom vid 16 procent av vårdtillfällena och intensivvård krävdes i 2,2 procent [11]. Resultaten visar genomförbarhet, inte säkerställd behandlingseffekt.

Om patienten behöver mer än 200 mg diazepam per dygn föranleder detta intensivvårdsbedömning och övervägande av barbiturat (fenobarbital) [11]. Vid tilltagande delirium trots diazepam och baklofen ska patienten bedömas för intensivvård och alternativ diagnos. Fenobarbital kan användas av läkare med erfarenhet av preparatet. En fallserie med 13 behandlingstillfällen rapporterade symtomförbättring efter fenobarbital när mediandosen diazepam före fenobarbital var 120 mg [12]. Kombinationen kan ge uttalad andningsdepression och kräver hög övervakningsnivå. Propofol eller dexmedetomidin kan bli aktuellt på intensivvårdsavdelning, men ersätter inte behandling av den GABA-relaterade abstinensen.

Antipsykotika kan användas försiktigt som tillägg vid svår psykos eller farlig agitation, men ska inte vara enda behandling. De kan sänka kramptröskeln, förlänga QT-tiden och maskera otillräckligt behandlad abstinens.

Natriumoxibat med individuell stabilisering och nedtrappning används för GHB-abstinens i Nederländerna och kan minska abstinenssymtom, men randomiserade studier saknas [13]. Detta är inte etablerad svensk standardbehandling och ska inte initieras utanför specialiserad verksamhet.

Skadereducerande rådgivning

För en patient som inte är redo att sluta bör rådgivningen vara konkret:

• Undvik kombination med alkohol, opioider, bensodiazepiner, pregabalin och andra sedativa.
• Undvik ensam användning.
• Mät inte med kork, klunk eller annat oprecist mått.
• Omdosera inte innan full effekt hunnit utvecklas.
• Lämna inte en medvetslös person att sova.
• Ring 112 vid medvetslöshet, långsam eller oregelbunden andning, cyanos, kramper eller upprepade kräkningar.
• Lägg medvetslös person i stabilt sidoläge och kontrollera andningen.
• Undvik bilkörning, bad och höjder under påverkan.
• Sök planerad vård före abrupt utsättning vid tätt dagligt bruk.

Uppföljning och prognos

Fortsatt beroendebehandling

Efter stabilisering behövs snabb uppföljning inom beroendevård. Avgiftning ensam är otillräcklig. Behandlingsplanen bör omfatta motiverande samtal, återfallsprevention, kognitiv beteendeterapi eller annan strukturerad psykosocial behandling, social kartläggning och behandling av samtidig alkohol-, stimulantia-, opioid- eller bensodiazepinanvändning.

Återfallsrisken är hög, i flera kohorter omkring 50 till 70 procent inom de första månaderna [1,13]. Craving, sömnstörning, ångest, depression, sexuella triggers och återgång till miljöer där GHB används är vanliga återfallsfaktorer.

Baklofen har studerats som återfallsprevention efter avgiftning. I en öppen, icke-randomiserad studie med 107 deltagare gavs 15 mg per dygn initialt, med upptrappning till 45 mg per dygn och vid otillräcklig effekt högst 60 mg per dygn. Återfall inklusive bortfall var 24 procent med baklofen jämfört med 50 procent med sedvanlig behandling [14]. Studien var liten, öppen och baserad på patientens behandlingsval, varför selektionsbias är sannolik. Baklofen kan dessutom ge sedering, intoxikation vid kombination med GHB och en egen abstinens vid abrupt utsättning. Det är därför inte rutinbehandling för återfallsprevention.

Somatisk, psykiatrisk och sexuell hälsa

Bedöm depression, ångest, psykos, trauma, suicidrisk och kognitiv påverkan. Vid upprepade komatillstånd eller kvarstående minnes- och exekutiva svårigheter kan neuropsykologisk bedömning övervägas efter en period av stabilitet och abstinens.

När användningen sker i samband med sex bör vården erbjuda integrerad bedömning av substansbruk och sexuell hälsa. Fråga om samtycke, övergrepp, våldsutsatthet, injektionsbruk och behov av provtagning för hiv, hepatit och andra sexuellt överförbara infektioner. Bedöm behov av hiv-profylax efter exponering eller före exponering enligt lokala rutiner. Ett respektfullt, HBTQI-kompetent bemötande och samverkan mellan beroendevård, psykiatri och sexuell hälsa förbättrar möjligheten till fortsatt kontakt [15].

Efter en intoxikation bör patient och närstående få veta att snabbt uppvaknande inte innebär att händelsen var harmlös. Tidigare koma är en stark anledning till överdospreventiv intervention. Dokumentera substansmönster, given rådgivning och konkret uppföljningsplan innan utskrivning.

Källor

1. Tay E, Lo WKW, Murnion B. Current Insights on the Impact of Gamma-Hydroxybutyrate (GHB) Abuse. Substance Abuse and Rehabilitation 2022. PMID: 35173515
2. Schep LJ, Knudsen K, Slaughter RJ m.fl. The clinical toxicology of gamma-hydroxybutyrate, gamma-butyrolactone and 1,4-butanediol. Clinical Toxicology 2012. PMID: 22746383
3. Dufayet L, Bargel S, Bonnet A m.fl. Gamma-hydroxybutyrate (GHB), 1,4-butanediol (1,4BD), and gamma-butyrolactone (GBL) intoxication: A state-of-the-art review. Regulatory Toxicology and Pharmacology 2023. PMID: 37343712
4. Zvosec DL, Smith SW, Porrata T m.fl. Case series of 226 gamma-hydroxybutyrate-associated deaths: lethal toxicity and trauma. American Journal of Emergency Medicine 2011. PMID: 20825811
5. van Amsterdam J, Brunt TM, Pereira FR m.fl. Cognitive Impairment Following Clinical or Recreational Use of Gammahydroxybutyric Acid (GHB): A Systematic Review. Current Neuropharmacology 2022. PMID: 34151766
6. Kamal RM, van Noorden MS, Wannet W m.fl. Pharmacological Treatment in Gamma-Hydroxybutyrate (GHB) and Gamma-Butyrolactone (GBL) Dependence: Detoxification and Relapse Prevention. CNS Drugs 2017. PMID: 28004314
7. Mégarbane B, Oberlin M, Alvarez JC m.fl. Management of pharmaceutical and recreational drug poisoning. Annals of Intensive Care 2020. PMID: 33226502
8. Busardò FP, Jones AW. Interpreting gamma-hydroxybutyrate concentrations for clinical and forensic purposes. Clinical Toxicology 2019. PMID: 30307336
9. van Helmond LPFM, Gresnigt FMJ. Safety of withholding intubation in gamma-hydroxybutyrate- and gamma-butyrolactone-intoxicated coma patients in the emergency department. European Journal of Emergency Medicine 2020. PMID: 31815871
10. Mason PE, Kerns WP 2nd. Gamma hydroxybutyric acid (GHB) intoxication. Academic Emergency Medicine 2002. PMID: 12093716
11. Siefried KJ, Freeman G, Roberts DM m.fl. Inpatient GHB withdrawal management in an inner-city hospital in Sydney, Australia: a retrospective medical record review. Psychopharmacology 2023. PMID: 36508055
12. Freeman G, Siefried KJ, Roberts DM m.fl. Phenobarbital to manage severe gamma-hydroxybutyrate withdrawal: A case series. Drug and Alcohol Review 2023. PMID: 36269081
13. Brunt TM, van Amsterdam JG, van den Brink W. GHB, GBL and 1,4-BD addiction. Current Pharmaceutical Design 2014. PMID: 24001290
14. Beurmanjer H, Kamal RM, de Jong CAJ m.fl. Baclofen to Prevent Relapse in Gamma-Hydroxybutyrate (GHB)-Dependent Patients: A Multicentre, Open-Label, Non-Randomized, Controlled Trial. CNS Drugs 2018. PMID: 29651711
15. Hillier B, Carthy E, Kalk N m.fl. Developing a coordinated response to chemsex across health, justice and social care settings: expert consensus statement. BJPsych Bulletin 2024. PMID: 38916191