Amfetamin och metamfetamin: intoxikation och substansbruk

Sammanfattning

Amfetamin och metamfetamin ger dosberoende central och perifer sympatikusstimulering. Akut intoxikation kännetecknas av agitation, ångest, mydriasis, svettning, takykardi och hypertoni. Svår intoxikation kan orsaka hypertermi, kramper, rabdomyolys, akut njurskada, metabol acidos, akut koronart syndrom, arytmi, aortadissektion, stroke och cirkulationssvikt. Diagnosen är klinisk. Urinanalys kan stödja anamnesen men avgör varken intoxikationens svårighetsgrad eller behandling, och positiva immunanalyser måste vid behov verifieras med kromatografi och masspektrometri [1,2].

Behandlingen är symtomstyrd och saknar specifik antidot. Minimera stimuli, övervaka vitalparametrar och ge bensodiazepiner som förstahandsbehandling vid agitation, kramper och hyperadrenerg aktivitet. Hypertermi kräver omedelbar aktiv kylning, sedering och vid behov intubation med neuromuskulär blockad. Kvarstående hypertensiv kris behandlas med kortverkande titrerbara vasodilaterare. Vid bröstsmärta ges bensodiazepin och nitroglycerin, samtidigt som akut koronart syndrom handläggs enligt sedvanliga principer. Opioidpåverkan kan förekomma efter samtidigt opioidintag eller kontaminerad drog och ska då behandlas med naloxon [1,3,4].

Substansbrukssyndrom diagnostiseras utifrån kontrollförlust, fortsatt användning trots skada, social funktionsnedsättning och fysiologiska kriterier. Psykosocial behandling är basen. Förstärkningsbaserad behandling, contingency management, har bäst dokumenterad effekt och bör om möjligt kombineras med kognitiv beteendeterapi eller community reinforcement approach [1,5,6]. Det finns ingen allmänt etablerad eller i Sverige godkänd läkemedelsbehandling specifikt mot amfetamin- eller metamfetaminbrukssyndrom. Naltrexon i kombination med bupropion och mirtazapin har visat måttlig effekt i vissa populationer, men behandlingarna är off-label och ska individualiseras [7,8,9]. Abstinensen är vanligen inte medicinskt farlig men kan medföra uttalad trötthet, hypersomni, dysfori, depression, suicidrisk och starkt sug under dagar till veckor [10].

Bakgrund och epidemiologi

Amfetamin och metamfetamin tillhör gruppen centralstimulerande amfetamintyper. Amfetamin förekommer både som förskrivet läkemedel och som illegal drog. Metamfetamin är mer lipofilt, passerar blod-hjärnbarriären effektivare och ger ofta starkare och mer långvariga centrala effekter. Illegalt bruk sker oralt, intranasalt, genom rökning, intravenöst eller rektalt. Snabb tillförsel ger ett snabbare och starkare rus och ökar förstärkningseffekten och risken för substansbrukssyndrom [8,11].

Globalt är centralstimulerande droger den mest använda illegala droggruppen efter cannabis. En systematisk översikt uppskattade att omkring 29 miljoner personer använde amfetaminliknande substanser under ett år och att cirka 7,4 miljoner hade beroende, men prevalensen varierar betydligt mellan regioner och förändras snabbt med den illegala marknaden [8]. Internationella data visar samtidigt stigande potens, ökande kombinationsbruk med opioider och en kraftig ökning av stimulantiarelaterade dödsfall [1].

Svenska mönster skiljer sig delvis från Nordamerika, där metamfetamin och samtidig fentanylexponering fått särskilt stor betydelse. I Sverige har amfetamin traditionellt varit vanligare än metamfetamin bland personer som injicerar centralstimulantia. Den kliniska handläggningen är ändå i huvudsak densamma. Drogens deklarerade identitet är osäker och blandintoxikation är vanlig.

Verkningsmekanism och farmakokinetik

Amfetamin och metamfetamin ökar framför allt synaptiska koncentrationer av dopamin och noradrenalin, och i mindre grad serotonin. De påverkar vesikulär monoamintransport, vänder transporten genom dopamin- och noradrenalintransportörer och kan vid högre koncentrationer hämma monoaminnedbrytning. Resultatet är central vakenhet och eufori samt perifer vasokonstriktion, takykardi, hypertoni och ökad värmeproduktion [11,12].

Metamfetamin metaboliseras bland annat till amfetamin. Utsöndringen är huvudsakligen renal och påverkas av urinens pH. Rapporterad terminal halveringstid för metamfetamin varierar ungefär från 5 till 30 timmar, medan kliniskt betydande effekter kan kvarstå längre efter stora doser eller upprepad användning [11]. Försök att påskynda eliminationen genom surgörning av urin rekommenderas inte. Effekten är begränsad och åtgärden kan förvärra acidos, rabdomyolys och njurskada [3].

Långsiktiga komplikationer

Regelbundet högdosbruk är associerat med:

• depression, ångest, sömnstörning och kognitiv funktionsnedsättning
• återkommande eller persisterande psykos
• undernäring och viktnedgång
• karies, tandförlust, parodontit, muntorrhet och bruxism
• hypertoni, koronarkärlssjukdom, arytmi, kardiomyopati och pulmonell hypertension
• intracerebral blödning, subaraknoidalblödning och ischemisk stroke
• hudinfektioner, endokardit, hiv och hepatit vid injektionsbruk
• sexuellt risktagande och sexuellt överförbara infektioner
• trauma, våld och social utsatthet.

Kardiovaskulär sjukdom är en viktig dödsorsak efter överdos och olycksfall. Metamfetamin kan orsaka akut koronarkärlsspasm och hypertensiva komplikationer men även accelererad ateroskleros, elektrisk remodellering, myokardfibros och dilaterad kardiomyopati [12]. Vid metamfetaminassocierad kardiomyopati har vänsterkammartromber rapporterats hos upp till en tredjedel av patienter i små fallserier [13].

Metamfetaminassocierad stroke drabbar ofta yngre personer. Hemorragisk stroke dominerar i publicerade fallserier och kan uppkomma genom akut blodtrycksstegring, vasospasm, småkärlsskada eller aneurysmruptur. Ischemisk stroke kan orsakas av vasospasm, ateroskleros, arytmi, kardiomyopati med intrakardiell tromb eller endokardit [14].

Personer som använder droger har i metaanalys haft omkring fyra gånger högre odds för ett stort antal kariesskadade, saknade eller lagade tänder, även om samtidig tobaksanvändning, nutrition, muntorrhet och låg tillgång till tandvård bidrar [15]. Bland män som har sex med män har amfetamin- eller metamfetaminbruk varit associerat med ökad hivförekomst och hivincidens, men sambandet påverkas av sexuellt risktagande och andra sociala faktorer [16].

Klinisk bild

Akut intoxikation

Den typiska bilden är ett sympatomimetiskt toxidrom. Symtomens svårighetsgrad påverkas av dos, administrationssätt, tolerans, omgivningstemperatur, fysisk aktivitet, underliggande sjukdom och samtidigt intag av andra substanser.

Mydriasis och svettig hud stödjer sympatomimetisk genes. Frånvaro av uttalad takykardi eller hypertoni utesluter dock inte intoxikation, särskilt efter fördröjd presentation, samtidig behandling eller utvecklad cirkulationssvikt.

Allvarlig toxicitet kan uppträda utan känd dosgräns. Koncentrationen i blod korrelerar otillräckligt med klinisk svårighetsgrad, eftersom tolerans, kroniskt bruk, provtagningstid och blandintoxikation varierar.

Psykos

Psykosen präglas ofta av paranoida vanföreställningar, förföljelseidéer, hallucinationer och uttalad vaksamhet. Hög användningsfrekvens och svårare substansbrukssyndrom är de mest konsekvent belagda riskfaktorerna [17]. I en översikt har psykotiska symtom rapporterats hos upp till omkring 40 procent av personer som använder metamfetamin, men uppskattningen beror starkt på population och definition [18].

Akut psykos går ofta tillbaka när intoxikationen klingar av. I en akutserie hade 71 procent psykotiska symtom, 83 procent återhämtade sig helt under vårdtillfället och endast 4 procent behövde psykiatrisk inläggning. Medianvistelsen var 15 timmar [19]. Återkommande eller långvarig psykos förekommer dock och kan inte alltid skiljas från schizofreni eller bipolär sjukdom vid den första bedömningen.

Abstinens

Abstinens uppkommer efter minskning eller avslutande av regelbundet högdosbruk. Den är i sig sällan cirkulatoriskt eller neurologiskt farlig men medför betydande psykiatrisk risk.

Typiska symtom är:

• dysfori och anhedoni
• trötthet och psykomotorisk hämning
• hypersomni, ibland initial sömnlöshet
• ökad aptit
• irritabilitet och ångest
• koncentrationssvårigheter
• livliga obehagliga drömmar
• starkt drogsug
• depression och suicidtankar.

Symtomen kulminerar ofta efter 2 till 3 dygn och den mest intensiva fasen avtar vanligen inom 4 till 7 dygn. Nedstämdhet, sömnstörning, sug och kognitiva besvär kan kvarstå i veckor eller månader [10]. Mellan 53 och 97 procent av personer som avslutar långvarigt stimulantiaintag har i olika studier rapporterat abstinenssymtom [10].

Utredning och diagnostik

Initial bedömning

Börja med luftväg, andning, cirkulation, medvetandegrad, glukos och kroppstemperatur. Bedöm samtidigt om patienten utgör omedelbar fara för sig själv eller andra. Svår agitation ska inte avfärdas som enbart psykiatrisk, eftersom den kan vara det första tecknet på livshotande hypertermi, acidos eller cerebral komplikation [1,3].

Efterfråga om möjligt:

• substans, uppskattad mängd och administrationssätt
• tidpunkt för senaste intag och eventuell upprepad dosering
• samtidigt intag av alkohol, opioider, kokain, MDMA, läkemedel eller nya psykoaktiva substanser
• bröstsmärta, dyspné, huvudvärk, fokalneurologi, synkope och kramper
• tidigare psykos, bipolär sjukdom, depression, suicidförsök och ADHD
• hjärt-kärlsjukdom, epilepsi, njursjukdom och graviditet
• ordinerade läkemedel, särskilt monoaminoxidashämmare, serotonerga läkemedel och centralstimulantia.

Ta hjälp av ambulanspersonal, närstående och information från fyndplatsen. Undersök efter trauma, injektionsmärken, infektion, hudexcoriationer, tandstatus och tecken på endokardit eller hjärtsvikt.

flowchart TD
A["Misstänkt amfetamin- eller<br>metamfetaminintoxikation"] --> B["ABCDE, glukos, temperatur,<br>EKG och säkerhetsbedömning"]
B --> C["Svår agitation, hypertermi,<br>kramper eller organsvikt"]
C -->|"Ja"| D["Bensodiazepin, aktiv kylning<br>och akut övervakad vård"]
C -->|"Nej"| E["Lågstimulerande miljö,<br>observation och riktad provtagning"]
D --> F["Utred rabdomyolys, acidos,<br>ischemi, stroke och blandintoxikation"]
E --> G["Normaliserade vitalparametrar<br>och stabilt psykiskt status"]
F --> H["Behandla komplikationer<br>enligt sedvanliga riktlinjer"]
G --> I["Suicidbedömning, skadebegränsning<br>och beroendeuppföljning"]
H --> I

Provtagning och övervakning

Provtagningen anpassas till klinisk bild. Vid måttlig eller svår intoxikation är följande vanligen motiverat:

• kontinuerlig puls, blodtryck, saturation och temperatur
• 12-avlednings-EKG och vid behov kontinuerlig rytmövervakning
• blodstatus
• natrium, kalium, kalcium, kreatinin och glukos
• leverprover
• venös eller arteriell blodgas med laktat vid allmänpåverkan
• kreatinkinas och urinsticka vid hypertermi, långvarig agitation, immobilisering eller muskelsmärta
• troponin vid bröstsmärta, dyspné, EKG-förändring eller cirkulationspåverkan
• graviditetstest när relevant
• blododling vid feber och misstänkt endokardit
• hiv-, hepatit B-, hepatit C- och STI-provtagning efter riskbedömning.

Vid svår hypertermi eller rabdomyolys ska kreatinkinas, elektrolyter, kreatinin, syra-basstatus, koagulationsprover och urinproduktion följas upprepat. Hyperkalemi, hypokalcemi, acidos och disseminerad intravasal koagulation kan utvecklas snabbt.

DT hjärna och kärlavbildning görs vid plötslig svår huvudvärk, fokalneurologi, kvarstående medvetandepåverkan, trauma eller nytillkomna kramper. Standardbehandling för akut ischemisk eller hemorragisk stroke ska inte undanhållas enbart på grund av stimulantiaexponering [14].

Ekokardiografi är indicerad vid klinisk hjärtsvikt, ihållande troponinstegring, kardiogen chock, embolisk stroke eller misstänkt endokardit. Vid uttalad vänsterkammardysfunktion bör undersökningen särskilt värdera intrakardiell tromb [13].

Toxikologisk analys

Urinanalys för amfetamin är ett komplement, inte ett diagnostiskt facit. Ett positivt prov visar tidigare exponering inom analysens detektionsfönster men inte att den aktuella kliniska bilden orsakas av substansen. Metamfetamin och metaboliten amfetamin kan vanligen påvisas i urin i några dygn efter användning [13,14].

Immunanalys har begränsad specificitet. Falskt positiva amfetaminresultat har beskrivits efter bland annat bupropion, trazodon, pseudoefedrin, efedrin, prometazin och labetalolmetaboliter. Positiva resultat betraktas därför som preliminära tills de vid behov verifierats med gaskromatografi eller vätskekromatografi kombinerad med masspektrometri [20]. Ett negativt test utesluter inte intag av en ny psykoaktiv stimulantia som analysen saknar känslighet för [1].

Rutinmässig bred toxikologisk screening förbättrar sällan den akuta handläggningen. Analysen är mest värdefull vid oklar medvetandepåverkan, oförenlig anamnes, misstänkt blandintoxikation, ovanligt förlopp eller medicinska och rättsliga konsekvenser av resultatet [2].

Diagnostik av substansbrukssyndrom

Efter att akuta tillstånd behandlats görs en strukturerad bedömning. Substansbrukssyndrom föreligger när minst två av följande företeelser har funnits under samma tolvmånadersperiod:

1. större mängd eller längre användning än planerat
2. misslyckade försök att minska eller sluta
3. mycket tid ägnas åt att skaffa, använda eller återhämta sig
4. sug
5. upprepad oförmåga att fullgöra viktiga skyldigheter
6. fortsatt bruk trots sociala eller mellanmänskliga problem
7. viktiga aktiviteter minskas eller överges
8. användning i riskfyllda situationer
9. fortsatt bruk trots känd fysisk eller psykisk skada
10. tolerans
11. abstinens.

Två till tre kriterier motsvarar lindrigt, fyra till fem medelsvårt och sex eller fler svårt syndrom [1]. Tolerans och abstinens ska inte ensamma leda till diagnos hos en patient som tar ordinerat centralstimulerande läkemedel på avsett sätt.

Kartlägg dessutom användningsdagar, administrationssätt, injektionsrisker, överdoser, sexuellt risktagande, bostad, ekonomi, våld, rättsliga problem och patientens egna mål. Samtidig opioid-, alkohol-, cannabis- och tobaksanvändning är vanligt och kan vara mer akut riskdrivande än stimulantian.

Differentialdiagnoser

Substansutlöst psykos bedöms utifrån det tidsmässiga sambandet mellan användning och symtom. Psykotiska symtom som föregått droganvändningen, kvarstår länge under dokumenterad abstinens eller återkommer oberoende av exponering talar mer för primär psykotisk sjukdom. Diagnoserna kan samexistera.

Behandling

Initialt omhändertagande

Placera patienten i en lugn, sval och lågstimulerande miljö. Begränsa personalbyten och använd kort, tydlig kommunikation. Undvik konfrontation med vanföreställningar. Verbal nedtrappning ska försökas men får inte fördröja sedering vid tilltagande agitation, hypertermi eller överhängande våldsrisk [1].

Säkra intravenös eller intraosseös infart när det kan göras utan att öka risken för skada. Ge syrgas vid hypoxemi och behandla hypoglykemi. Vätska ges vid dehydrering, rabdomyolys eller hypotension, men anpassas vid lungödem eller misstänkt kardiomyopati.

Det finns ingen specifik antidot. Aktivt kol har begränsad roll eftersom många patienter söker efter att substansen absorberats och agitation medför aspirationsrisk. Det kan endast övervägas efter en nyligen inträffad stor oral exponering, med säker luftväg och efter toxikologisk konsultation. Ventrikelsköljning, forcerad diures, urinsurgörning och dialys för eliminering av amfetamin rekommenderas inte [2,3].

Agitation, hyperadrenerg aktivitet och kramper

Bensodiazepiner är förstahandsbehandling. De minskar central agitation och muskelaktivitet och sänker därigenom ofta även puls, blodtryck och temperatur. Dosen titreras till lugn vakenhet eller lätt sömn samtidigt som ventilation och cirkulation övervakas. Upprepade doser kan behövas [1,3,11].

De akuta doserna i tabellen bygger på publicerade konsensusrekommendationer, men lokala svenska rutiner för akut sedering ska följas [3]. Vid stora eller upprepade bensodiazepindoser krävs beredskap för luftvägshantering. Flumazenil ska inte användas för att reversera sederingen hos en intoxikerad patient med risk för kramper.

Kramper behandlas med bensodiazepin. Vid refraktära kramper används anestesimedel såsom propofol eller barbiturat i intensivvårdsmiljö. Fenytoin är inte förstahandsval vid toxinutlösta kramper eftersom det inte motverkar den bakomliggande adrenerga och centrala excitationen [3].

Psykos

Antipsykotiskt läkemedel ges vid uttalad eller kvarstående psykos, särskilt om bensodiazepin och minskad stimulering inte ger tillräcklig effekt. En systematisk översikt fann att aripiprazol, haloperidol, quetiapin, olanzapin och risperidon reducerade psykotiska symtom, utan övertygande belägg för att ett enskilt preparat generellt var bäst [21]. En senare nätverksmetaanalys antydde bättre effekt av olanzapin eller quetiapin än vissa alternativ, men evidensen var låg [22].

Valet styrs av administrationsbehov, tidigare respons, QT-tid, temperatur, kramprisk och extrapyramidala eller metabola risker. Bensodiazepin bör prioriteras vid samtidig hypertermi, svår hypertoni eller kramper. Klorpromazin och klozapin bör undvikas akut på grund av kramprisk [1]. Antipsykotisk långtidsbehandling ska omprövas efter remission om psykosen bedöms vara substansutlöst.

Hypertermi och rabdomyolys

Mät central temperatur vid allvarlig intoxikation. Hypertermi är ett prognostiskt alarmsymtom och beror på muskelaktivitet, adrenerg stimulering och försämrad värmeavgivning, inte på höjd hypotalamisk börvärdesnivå. Paracetamol och andra antipyretika saknar därför effekt [13].

Åtgärder:

1. avlägsna kläder och flytta patienten till sval miljö
2. ge bensodiazepin snabbt för att minska agitation och muskelarbete
3. använd avdunstningskylning, fläkt, kallt vatten och isförpackningar över stora kärl
4. ge kyld intravenös kristalloid vid behov, med hänsyn till hjärtfunktion
5. övervaka temperatur kontinuerligt och avsluta aggressiv kylning när temperaturen närmar sig 38 till 39 °C
6. intubera, söv och använd icke-depolariserande neuromuskulär blockad vid terapiresistent svår hypertermi.

Succinylkolin bör undvikas vid uttalad rabdomyolys eller hyperkalemi. Dantrolen har ingen etablerad rutinmässig roll vid stimulantiainducerad hypertermi.

Rabdomyolys behandlas med intravenös isoton kristalloid, korrigering av elektrolyter och noggrann uppföljning av diures, kreatinin och kreatinkinas. Behandlingen individualiseras vid samtidig hjärtsvikt. Njurersättande behandling ges på sedvanliga indikationer såsom terapiresistent hyperkalemi, svår acidos, övervätskning eller uremiska komplikationer, inte för att eliminera amfetamin.

Hypertoni och takykardi

Behandla först agitation, smärta, hypertermi och muskelaktivitet med bensodiazepiner. Många patienter normaliserar då puls och blodtryck.

Vid kvarstående hyperadrenerg aktivitet kan dexmedetomidin i intensivvårdsmiljö eller en kombinerad alfa- och beta-receptorblockerare som labetalol övervägas. Historiskt har alla beta-blockerare undvikits av rädsla för så kallad obalanserad alfa-stimulering. Den kliniska evidensen för generell skada är svag, men selektiv beta-blockad bör ändå inte vara förstahandsval vid akut vasospasm. Om beta-blockad behövs föredras ett läkemedel med samtidig alfa-1-blockad [1,13].

Hypertensiv akut organskada behandlas med kortverkande titrerbart läkemedel, exempelvis natriumnitroprussid, fentolamin eller intravenös dihydropyridin. Nitroglycerin föredras när myokardischemi misstänks. Långverkande perorala antihypertensiva läkemedel är olämpliga i det akuta skedet eftersom stimulantiaeffekten kan avta snabbt och följas av hypotension [1].

Bröstsmärta, arytmi och hjärtsvikt

Gör seriella EKG och troponinbestämningar enligt sedvanlig handläggning av akut koronart syndrom. Ge bensodiazepin och sublingualt eller intravenöst nitroglycerin vid misstänkt vasospasm. Trombocythämning, koronarangiografi och revaskularisering följer vanliga kardiologiska indikationer. Stimulantiaexponering utesluter inte samtidig plackruptur eller trombos [12,13].

Korrigera hypoxi, acidos, hypertermi och elektrolytrubbningar vid arytmi. Ihållande arytmier behandlas enligt typ och hemodynamisk påverkan. Synkroniserad elkonvertering eller defibrillering ska inte fördröjas.

Akut hjärtsvikt och kardiogen chock handläggs enligt sedvanliga principer med ekokardiografi, försiktig vätskestrategi och vid behov vasoaktiva läkemedel eller mekaniskt cirkulationsstöd. Katekolaminer kan förvärra takykardi och vasokonstriktion men kan vara nödvändiga för organperfusion.

Blandintoxikation och naloxon

Somnolens, mios, bradypné eller apné passar inte med isolerad stimulantiaintoxikation. Misstänk opioid, sedativa, intrakraniell katastrof eller utmattningsfas. Ge naloxon vid klinisk opioidtoxidrom och understöd ventilationen. Naloxon behandlar inte amfetaminintoxikationen men kan vara livräddande vid samtidigt opioidintag [1].

Behandling av substansbrukssyndrom

Behandlingsmål och vårdnivå

Målet kan vara abstinens, men en initial minskning av användningsdagar och riskbeteenden är också kliniskt värdefull. Formulera planen tillsammans med patienten och behandla samtidigt somatisk och psykiatrisk samsjuklighet.

Slutenvård eller annan högre vårdnivå övervägs vid:

• suicidrisk, svår depression, psykos eller mani
• allvarlig blandanvändning
• hemlöshet, våldsutsatthet eller avsaknad av säker miljö
• upprepade misslyckade öppenvårdsförsök
• medicinsk komplikation som kräver sjukhusvård
• graviditet med omfattande bruk och bristande mödravårdsuppföljning.

Psykosocial behandling

Contingency management innebär att objektivt verifierade beteenden, vanligen negativa drogprov eller närvaro, belönas direkt och förutsägbart. I en systematisk översikt visade 20 av 21 studier som rapporterade abstinensutfall en positiv effekt [5]. ASAM och AAAP betraktar metoden som standardbehandling och rekommenderar att den kombineras med annan psykosocial behandling [1].

Cochranes översikt av 64 randomiserade studier fann att psykosocial behandling minskade behandlingsavbrott, ökade sammanhängande abstinens under behandling och minskade användningsfrekvensen jämfört med ingen intervention. Effekterna efter avslutad behandling var osäkrare [6].

Lämpliga tillägg är:

• kognitiv beteendeterapi med identifiering av triggers och återfallsprevention
• community reinforcement approach, där drogfria aktiviteter och social förstärkning byggs upp
• motiverande samtal
• Matrixmodellen, som kombinerar beteendeterapi, utbildning, återfallsprevention och drogprov
• familjeinvolvering, särskilt för ungdomar
• digital behandling som komplement, inte som enda insats.

Contingency management är inte enhetligt tillgänglig i svensk beroendevård. Där metoden saknas bör strukturerad KBT, återkoppling av drogprov, tät uppföljning och konkreta individuella förstärkare användas, men detta är inte nödvändigtvis likvärdigt med den manualbaserade intervention som studerats.

Läkemedelsbehandling

Ingen farmakoterapi har tillräcklig effekt för att ersätta psykosocial behandling. En systematisk översikt av 43 randomiserade studier och 23 läkemedel fann inga övertygande generella resultat, även om vissa preparat gav positiva signaler [8].

I ADAPT-2-studien gav injicerbart naltrexon 380 mg var tredje vecka kombinerat med bupropion depot 450 mg per dygn respons hos 13,6 procent, jämfört med 2,5 procent med placebo. Respons krävde minst tre negativa urinprov av fyra i slutet av respektive behandlingsfas. Absolut skillnad var 11,1 procentenheter och beräknat number needed to treat var 9 [7]. Innan naltrexon ges måste opioidfrihet säkerställas. Kombinationen är off-label, och den studerade naltrexondepån och doseringsfrekvensen är inte självklart tillgängliga eller godkända i svensk praxis.

Mirtazapin 30 mg till natten har i två randomiserade studier minskat metamfetaminpositiva urinprov hos män och transpersoner som har sex med män. I den större studien var relativ risk för positivt prov 0,67 efter 12 veckor och effekten kvarstod delvis efter avslutad behandling [9,23]. Generaliserbarheten till andra populationer är osäker. Mirtazapin kan vara särskilt rimligt vid samtidig depression, sömnstörning eller undervikt, men viktuppgång och sedering måste beaktas.

Bupropion som monoterapi har inte haft konsekvent effekt, men kan övervägas vid mindre frekvent användning, särskilt vid samtidig depression eller tobaksberoende [1,8]. Bupropion är olämpligt vid ökad kramprisk, ätstörning eller pågående svår intoxikation.

Topiramat och långverkande metylfenidat har gett varierande resultat. Förskrivning av centralstimulerande läkemedel som agonistbehandling bör reserveras för beroendespecialist med möjlighet till täta besök, kontrollerad expediering och drogprov. Metaanalyser ger visst stöd för förskrivna stimulantia vid stimulantiasyndrom som grupp, men effekten har varit tydligast vid kokainbrukssyndrom och evidenskvaliteten är låg [24]. Sådan behandling är inte etablerad svensk standard.

Abstinensbehandling

Det finns inget läkemedel med säkerställd specifik effekt mot amfetaminabstinens [10,25]. Behandlingen är stödjande:

• säker sovmiljö och möjlighet till återhämtning
• regelbundna måltider och vätska
• daglig bedömning av depression, psykos och suicidrisk under den tidiga fasen
• information om att trötthet, ökad sömn och dysfori är förväntade och övergående
• tidig planering för fortsatt behandling innan energin och motivationen minskar
• symtombehandling av etablerad depression, ångest eller sömnstörning efter individuell diagnostik.

Bensodiazepiner ska inte rutinmässigt skrivas ut för sömn eller ångest på grund av beroenderisk och vanligt blandbruk. Antidepressiv behandling övervägs när depressionen är svår, suicidogen, föregått substansbruket eller kvarstår längre än förväntat. Suicidrisken kan öka när intoxikationens eufori klingar av.

Samsjuklighet och skadebegränsning

ADHD, depression, posttraumatiskt stressyndrom, psykos, bipolär sjukdom och andra substansbrukssyndrom ska behandlas parallellt. Vid samtidig ADHD kan långtidsverkande centralstimulerande behandling fortsätta eller initieras om nyttan bedöms överstiga riskerna. Använd depåberedning, begränsad mängd, tät klinisk uppföljning och vid behov övervakad administrering [1].

Erbjud:

• naloxon och utbildning om överdos om opioidexponering är möjlig
• sterila injektionsverktyg och kontakt med sprututbytesverksamhet
• hiv- och hepatittestning samt vaccination mot hepatit A och B när indicerat
• hiv-profylax före exponering eller efter exponering enligt gällande riktlinjer
• kondomer och STI-provtagning
• tandvård, fluorprofylax och behandling av muntorrhet
• nutrition, sömnstöd och rökavvänjning
• stöd för bostad, ekonomi, våldsutsatthet och sysselsättning.

Vid graviditet ska beroendevård och mödrahälsovård samordnas. Metaanalys har associerat prenatal metamfetaminexponering med omkring 0,9 veckor kortare graviditet, 245 g lägre födelsevikt och mindre huvudomfång, men observationsstudierna har betydande risk för störfaktorer [26]. Psykosocial behandling är förstahandsval. Aktiv användning är oförenlig med amning på grund av exponering av barnet [1].

Uppföljning och prognos

Efter akut intoxikation

Patienten kan övervägas för utskrivning när:

• kroppstemperatur, puls och blodtryck är stabila
• agitation och psykos har gått tillbaka
• patienten är orienterad och kan medverka i en säkerhetsplan
• bröstsmärta, neurologiska symtom och andra komplikationer är färdigutredda
• suicid- och våldsrisk har bedömts
• säker miljö och uppföljning är ordnad.

Inläggning på övervaknings- eller intensivvårdsnivå krävs vid hypertermi, kramper, svår acidos, rabdomyolys med organsvikt, akut koronart syndrom, arytmi, stroke, hypertensiv akut organskada, respiratorisk svikt eller behov av upprepad parenteral sedering. Svår eller komplex intoxikation bör diskuteras med Giftinformationscentralen.

Långsiktig uppföljning

Tidigt återbesök, gärna inom några dagar, minskar risken att kontakten förloras under abstinensfasen. Följ:

• antal användningsdagar och administrationssätt
• sug, återfall och överdoser
• psykos, depression, ångest, sömn och suicidrisk
• blodtryck, vikt och nutrition
• hjärt- och neurologiska symtom
• injektionsrelaterade infektioner och blodsmitta
• tandstatus
• behandlingsnärvaro och social situation.

Drogprov kan användas med informerat samtycke som terapeutiskt verktyg och för att styra förstärkningsbaserad behandling. Resultatet ska diskuteras sakligt och aldrig ersätta anamnes eller klinisk bedömning. Bekräftande analys behövs när ett oväntat resultat får större konsekvenser.

Substansbrukssyndromet har ofta ett återkommande förlopp. Efter behandling har endast omkring 23 till 39 procent i vissa kohorter bibehållit abstinens från metamfetamin under ett år [10]. Återfall innebär inte att behandlingen saknar effekt. Snabb återkoppling, längre behandlingstid, fortsatt psykosocialt stöd och ett stabilt socialt nätverk förbättrar möjligheten till återhämtning.

Kardiomyopati kan förbättras markant efter avslutat bruk. Kortare brukstid, mindre kammardilatation och liten fibrosbörda talar för bättre återhämtning. Hjärtfunktionen bör därför omvärderas efter en period av abstinens innan definitiva beslut om exempelvis primärpreventiv defibrillator fattas [13]. Fortsatt metamfetaminbruk är däremot associerat med utebliven förbättring och återkommande sjukhusvård.

De flesta akuta psykotiska episoder går tillbaka inom timmar till dagar, men återkommande psykos kräver längre uppföljning. Kvarstående symtom under verifierad abstinens motiverar fullständig utredning av primär psykotisk sjukdom. Den viktigaste återfallsförebyggande åtgärden för metamfetaminassocierad psykos är att minska eller upphöra med stimulantiaanvändningen [18].

Källor

1. Clinical Guideline Committee Members m.fl. The ASAM/AAAP Clinical Practice Guideline on the Management of Stimulant Use Disorder. Journal of Addiction Medicine 2024. PMID: 38669101
2. Mégarbane B m.fl. Management of pharmaceutical and recreational drug poisoning. Annals of Intensive Care 2020. PMID: 33226502
3. Baldaçara L m.fl. Brazilian Psychiatric Association Consensus for the Management of Acute Intoxication: general management and specific interventions for drugs of abuse. Trends in Psychiatry and Psychotherapy 2024. PMID: 36463505
4. Hicks S, Miller BD. Emergency department management of methamphetamine toxicity. Emergency Medicine Practice 2023. PMID: 37877728
5. Brown HD, DeFulio A. Contingency management for the treatment of methamphetamine use disorder: A systematic review. Drug and Alcohol Dependence 2020. PMID: 33007699
6. Minozzi S m.fl. Psychosocial interventions for stimulant use disorder. Cochrane Database of Systematic Reviews 2024. PMID: 38357958
7. Trivedi MH m.fl. Bupropion and Naltrexone in Methamphetamine Use Disorder. New England Journal of Medicine 2021. PMID: 33497547
8. Siefried KJ m.fl. Pharmacological Treatment of Methamphetamine/Amphetamine Dependence: A Systematic Review. CNS Drugs 2020. PMID: 32185696
9. Coffin PO m.fl. Effects of Mirtazapine for Methamphetamine Use Disorder Among Cisgender Men and Transgender Women Who Have Sex With Men. JAMA Psychiatry 2020. PMID: 31825466
10. Li MJ, Shoptaw SJ. Clinical management of psychostimulant withdrawal: review of the evidence. Addiction 2023. PMID: 36401591
11. Schep LJ, Slaughter RJ, Beasley DM. The clinical toxicology of metamfetamine. Clinical Toxicology 2010. PMID: 20849327
12. Kevil CG m.fl. Methamphetamine Use and Cardiovascular Disease. Arteriosclerosis, Thrombosis, and Vascular Biology 2019. PMID: 31433698
13. Reddy PKV m.fl. Clinical Characteristics and Management of Methamphetamine-Associated Cardiomyopathy: State-of-the-Art Review. Journal of the American Heart Association 2020. PMID: 32468897
14. Hemphill K m.fl. A review of methamphetamine use and stroke in the young. Frontiers in Neurology 2024. PMID: 38721123
15. Yazdanian M m.fl. Dental caries and periodontal disease among people who use drugs: a systematic review and meta-analysis. BMC Oral Health 2020. PMID: 32041585
16. Vu NT, Maher L, Zablotska I. Amphetamine-type stimulants and HIV infection among men who have sex with men: implications on HIV research and prevention from a systematic review and meta-analysis. Journal of the International AIDS Society 2015. PMID: 25609214
17. Arunogiri S m.fl. A systematic review of risk factors for methamphetamine-associated psychosis. Australian and New Zealand Journal of Psychiatry 2018. PMID: 29338289
18. Glasner-Edwards S, Mooney LJ. Methamphetamine psychosis: epidemiology and management. CNS Drugs 2014. PMID: 25373627
19. Humphreys M m.fl. Psychosis in acute methamphetamine intoxication is usually self-limiting and can be managed in the emergency department: A retrospective series. Emergency Medicine Australasia 2024. PMID: 37460167
20. Saitman A, Park HD, Fitzgerald RL. False-positive interferences of common urine drug screen immunoassays: a review. Journal of Analytical Toxicology 2014. PMID: 24986836
21. Fluyau D, Mitra P, Lorthe K. Antipsychotics for Amphetamine Psychosis. A Systematic Review. Frontiers in Psychiatry 2019. PMID: 31681046
22. Srisurapanont M m.fl. Efficacy and dropout rates of antipsychotic medications for methamphetamine psychosis: A systematic review and network meta-analysis. Drug and Alcohol Dependence 2021. PMID: 33385693
23. Colfax GN m.fl. Mirtazapine to reduce methamphetamine use: a randomized controlled trial. Archives of General Psychiatry 2011. PMID: 22065532
24. Tardelli VS m.fl. Prescription psychostimulants for the treatment of stimulant use disorder: a systematic review and meta-analysis. Psychopharmacology 2020. PMID: 32601988
25. Shoptaw SJ m.fl. Treatment for amphetamine withdrawal. Cochrane Database of Systematic Reviews 2009. PMID: 19370579
26. Kalaitzopoulos DR m.fl. Effect of Methamphetamine Hydrochloride on Pregnancy Outcome: A Systematic Review and Meta-analysis. Journal of Addiction Medicine 2018. PMID: 29509557