Mikroskopisk kolit: diagnostik och behandling

Sammanfattning

Mikroskopisk kolit (engelska microscopic colitis, MC) är en kronisk inflammatorisk tarmsjukdom som ger vattnig, blodfri diarré med normal eller nästan normal slemhinna vid koloskopi. Diagnosen ställs enbart med histologi. De två huvudformerna är kollagen kolit (collagenous colitis, CC) och lymfocytär kolit (lymphocytic colitis, LC), och därtill finns inkompletta former som saknar fullständiga histologiska kriterier [1]. Bland personer med oförklarad kronisk vattnig diarré är ungefär var åttonde drabbad (sammanvägt 12,8 procent), och sjukdomen är vanligast hos kvinnor över 60 år [1]. I Sverige har incidensen och prevalensen fortsatt att stiga, och 2021 var prevalensen 170 per 100 000 invånare [3].

Utredningen har tre delar. Först utesluts infektion, celiaki och inflammatorisk tarmsjukdom, och läkemedelslistan gås igenom. Därefter görs ileokoloskopi med biopsier från minst höger och vänster kolon, eftersom enbart rektumbiopsier inte räcker [1]. Fekalt kalprotektin kan varken utesluta eller följa sjukdomen, och biomarkörer som styr diagnostik eller behandling saknas [1,27]. Misstänk diagnosen särskilt när diarrén är kronisk eller återkommande, vattnig och nattlig, när patienten är äldre och kvinna, och när behandling för diarrédominerande irritabel tarm (IBS) inte hjälper [1,12].

Budesonid är förstahandsbehandling och den enda substans som har prövats i randomiserade studier med tydlig effekt: 9 mg dagligen i åtta veckor ger klinisk remission hos 80 till 88 procent mot 17 till 48 procent med placebo i randomiserade studier [14,15,19,20]. Mesalazin, bismutsalicylat, probiotika, antibiotika och prednisolon rekommenderas inte [1]. Det stora problemet är återfall: ungefär hälften får symtom igen efter utsättning, och en minoritet behöver långtidsbehandling med lägsta effektiva dos [18,21]. Läkemedel som protonpumpshämmare (PPI), NSAID och SSRI har samband med sjukdomen, men sambandet är svagare och mer osäkert än man tidigare trott [1,7,9].

För primärvården innebär det att misstanke, basal utredning och uppföljning kan ske i primärvård medan diagnosen kräver remiss för koloskopi med biopsier. Remittera när diagnosen är oklar, när budesonid inte ger remission, när patienten kräver mer än 6 mg dagligen för att hålla sig frisk, eller när behandling med tiopuriner eller biologiska läkemedel övervägs.

Bakgrund och epidemiologi

Definition och undergrupper

Europeiska riktlinjer från United European Gastroenterology (UEG) och European Microscopic Colitis Group (EMCG) beskriver MC som en kronisk inflammatorisk tarmsjukdom med normal eller nästan normal endoskopisk bild, kronisk vattnig och icke blodig diarré och typiska histologiska förändringar [1]. Tre histologiska former skiljs åt: kollagen kolit, lymfocytär kolit och inkomplett mikroskopisk kolit. Kliniskt är de svåra att skilja åt, och behandlingen är i praktiken densamma [1].

Förekomst i Sverige och i världen

Ett nationellt registermaterial från Sverige omfattade 22 519 nya fall mellan 1995 och 2021, varav 71 procent kvinnor. Den åldersstandardiserade incidensen var i genomsnitt 8,8 per 100 000 personår, steg snabbt fram till 2007 (17 procent per år) och därefter långsammare (3 procent per år). Incidensen steg snabbare än andelen biopsier med normal slemhinna, vilket kan spegla både en verklig ökning och bättre diagnostik. Prevalensen var 170 per 100 000 invånare 2021, och livstidsrisken beräknades till 1 av 54 för kvinnor och 1 av 133 för män [3].

De europeiska riktlinjerna angav en sammanvägd incidens på 11,4 per 100 000 personår och en prevalens på 119 per 100 000 invånare [1]. En metaanalys från 2026 av 42 befolkningsbaserade studier från Nordamerika och Europa (1984 till 2020) gav en incidens på 9,4 per 100 000 personår, med en tydlig ökning mellan 2000 och 2012 [4]. Spridningen mellan studier är stor och beror på biopsiprotokoll, åldersstruktur och diagnostisk aktivitet [1,4].

Vilka drabbas

Medianåldern vid diagnos är över 60 år, men upp till en fjärdedel av dem med kollagen kolit är yngre än 45 år [1]. Kvinnor har mer än dubbelt så hög risk som män (sammanvägd oddskvot 2,52), högre vid kollagen kolit (3,24) än vid lymfocytär kolit (2,06) [1]. Rökning är en etablerad riskfaktor: aktuell rökning gav en oddskvot på 2,99 och tidigare rökning 1,6 i en metaanalys [5], men en nyare metaanalys som jämförde med kontroller som själva hade genomgått biopsi fann inget säkert samband, vilket visar hur känsligt resultatet är för valet av kontrollgrupp [6].

Samsjuklighet

Celiaki och MC förekommer ofta tillsammans. I ett svenskt registermaterial med 45 138 patienter med celiaki var risken för senare MC drygt elvafaldigt förhöjd (justerad riskkvot 11,6), och MC var också vanligare före celiakidiagnosen [10]. De europeiska riktlinjerna rekommenderar därför screening för celiaki vid MC (stark rekommendation, hög evidens) [1]. Läs mer om celiaki.

Cancerrisk

MC medför ingen ökad risk för kolorektal cancer eller adenom, och riktlinjerna rekommenderar inget särskilt koloskopiövervakningsprogram [1]. I en svensk kohort med 11 758 patienter var risken för kolorektal cancer lägre än i jämförelsegruppen (justerad riskkvot 0,52), medan risken för lymfom (1,43) och lungcancer (1,32) var måttligt förhöjd, och totalt sett var cancerrisken 8 procent högre (1,08) [11]. Den förhöjda risken sågs framför allt under första året efter diagnos [11]. Alarmsymtom bedöms på vanligt sätt, se kolorektalcancer: utredning och stadieindelning.

Patogenes i korthet

Orsaken är inte klarlagd. De europeiska riktlinjerna beskriver sjukdomen som multifaktoriell, med inslag av luminala faktorer, immunologisk dysreglering och genetisk benägenhet [1]. Immunsystemet verkar spela en nyckelroll hos genetiskt predisponerade personer, tillsammans med riskfaktorer som rökning [27]. Biomarkörer som styr diagnostik eller behandling saknas [1,27].

Klinisk bild

Huvudsymtomet är kronisk vattnig, icke blodig diarré, som 84 till 100 procent av patienterna har. I ungefär en tredjedel börjar den akut, och hos 43 procent hade den pågått minst sex månader före diagnos i ett europeiskt register. Vanliga följdsymtom är trängningar (55 procent), nattliga tarmtömningar (35 procent) och inkontinens (26 procent). Buksmärta, viktnedgång och uppsvälldhet förekommer med varierande frekvens [1]. Genomsnittlig avföringsfrekvens var 6 till 7 tömningar per dygn i en stor dansk kohort [1].

Sjukdomen försämrar livskvaliteten påtagligt, framför allt vid aktiv sjukdom, men även patienter i remission kan ha nedsatt livskvalitet [1].

Symtomöverlapp med IBS

En metaanalys av 26 studier (5 099 vuxna) fann att 39 procent av patienter med MC uppfyllde kriterier för någon funktionell tarmsjukdom, och att MC fanns hos 7 procent av patienter med funktionella tarmsjukdomar, 9,8 procent vid diarrédominerande IBS [12]. Riktlinjerna anger att MC ska uteslutas hos patienter med funktionell diarré eller diarrédominerande IBS, särskilt vid riskfaktorer eller utebliven effekt av IBS-behandling [1]. Se även irritabel tarm (IBS).

Utredning och diagnostik

Initial utredning vid kronisk diarré

Diarré som varat mer än fyra veckor utreds enligt vanligt mönster, se diarré och kronisk diarré. För MC är följande särskilt relevant:

• tidslinje: när började diarrén, och föregicks den av insättning av läkemedel eller av en infektion
• mönster: vattnig, nattlig, trängningar, inkontinens, och frånvaro av blod
• läkemedelsgenomgång (se nedan), rökning och alkohol
• laboratorieprover: blodstatus, CRP, kreatinin och elektrolyter, TSH, transglutaminasantikroppar (IgA-tTG) med total IgA, och avföringsprov för infektion enligt anamnes
• fekalt kalprotektin för att väga mot inflammatorisk tarmsjukdom (se fekalt kalprotektin), men ett normalt värde utesluter inte MC

Alarmsymtom som blod i avföringen, viktnedgång, anemi, ålder över 50 år med ny debut eller ärftlighet för kolorektal cancer talar för koloskopi oavsett diagnosen, och patienter med typisk MC-bild ska också få koloskopi eftersom diagnosen inte kan ställas på annat sätt [1].

Koloskopi och biopsier

De europeiska riktlinjerna rekommenderar ileokoloskopi med biopsier från minst höger och vänster kolon (stark rekommendation, hög evidens). I studier med biopsier från båda sidor fanns typiska förändringar i båda i 95 till 98 procent, men biopsier enbart från rektum räcker inte [1]. Biopsierna kan med fördel skickas i separat märkta kärl, eftersom normal cellrikedom och kollagenbandets tjocklek varierar mellan kolonsegmenten [1]. Duodenalbiopsier tas vid misstanke om celiaki.

Slemhinnan är ofta normal. Makroskopiska fynd (till exempel linjära sår, ödem, erytem eller ojämn kärlteckning) beskrevs hos knappt 39 procent men är ospecifika [1].

Histologiska kriterier

Kriterierna gäller hematoxylin-eosinfärgade snitt [1]:

Biopsierna ska snittas vinkelrätt mot ytan, eftersom tangentiella snitt kan simulera ett förtjockat kollagenband. Kompletterande färgning (till exempel van Gieson, Masson trikrom eller sirius red för kollagen, och CD3 för lymfocyter) kan hjälpa i gränsfall men kan ge överdiagnostik av lymfocytär kolit om samma gränsvärde används [1].

Den histologiska bilden följer inte symtomen särskilt väl, och en kontrollbiopsi efter behandling rekommenderas inte (stark rekommendation) [1]. Byte mellan kollagen och lymfocytär kolit förekommer vid uppföljning [1].

Övriga prover

Fekalt kalprotektin är något högre hos patienter med MC än hos kontroller men överlappar kraftigt, och riktlinjerna anser att det varken kan utesluta eller följa sjukdomen [1]. Test för gallsyradiarré ingår inte i rutinutredningen, men kan övervägas vid utebliven effekt av budesonid [1]. Gallsyraupptaget kan mätas med retentionstest (SeHCAT) eller indirekt med serumnivå av 7α-hydroxi-4-kolesten-3-on eller fekala gallsyror [1,23].

Utredningsgång

flowchart TD
A["Kronisk vattnig diarré, ofta nattlig,<br>äldre kvinna, ingen effekt av IBS-behandling"] --> B["Basal utredning:<br>blodstatus, CRP, TSH, tTG-IgA,<br>avföringsprov, läkemedelsgenomgång"]
B --> C["Ileokoloskopi med biopsier<br>från höger och vänster kolon"]
C --> D["Histologi:<br>kollagen kolit, lymfocytär kolit<br>eller inkomplett form"]
D --> E["Kontrollera celiaki,<br>överväg utsättning av misstänkta läkemedel"]
E --> F["Aktiv sjukdom: budesonid 9 mg<br>dagligen i 8 veckor"]

Figur 3. Utredningsgång vid misstänkt mikroskopisk kolit, efter UEG/EMCG 2021 [1].

Differentialdiagnoser

Utlösande läkemedel och andra riskfaktorer

De europeiska riktlinjerna konstaterade att kronisk eller frekvent användning av PPI, NSAID eller SSRI hade samband med MC, men betonade att det inte visar orsakssamband (evidensgrad låg). De sammanvägda oddskvoterna var 2,95 för PPI, 2,40 för NSAID och 2,98 för SSRI, och högst för PPI vid kontinuerlig användning i 4 till 12 månader (4,69). Fallrapporter beskriver att diarrén försvinner och histologin normaliseras efter utsättning av PPI, särskilt lansoprazol, och att byte till ett annat PPI i tio fall inte gav återfall, vilket talar mot en klasseffekt [1].

Senare analyser visar att sambanden är svagare än så när man jämför med lämpligare kontroller:

• En metaanalys fann att PPI, SSRI och NSAID hade förhöjda oddskvoter mot slumpmässigt valda kontroller, men att sambandet försvann eller vändes när jämförelsen gjordes med patienter som skulle utredas för diarré [7]. Zhang och medarbetare fann samband för NSAID (1,64), PPI (2,36), SSRI (2,16) och acetylsalicylsyra (2,84) men noterade att sambanden för PPI och SSRI påverkas av valet av kontroller [8].
• En metaanalys från 2025 av 45 studier fann att NSAID (2,57) och statiner (2,15) hade samband med MC även mot kontroller med genomförd histologi, medan PPI och rökning bara hade samband mot slumpmässiga kontroller [6].
• En svensk nationell studie av personer 65 år och äldre, som efterliknade randomiserade studier, fann nästan ingen skillnad i absolut risk för MC efter start av ACE-hämmare, angiotensinreceptorblockerare, NSAID, PPI eller statin. Risken efter SSRI jämfört med mirtazapin var 0,04 procentenheter högre, och författarna bedömde att tidigare samband och SSRI-sambandet kan bero på att patienter som får läkemedlen oftare genomgår koloskopi med biopsi [9].

Tabellen sammanfattar vad man kan säga i klinisk praxis.

Riktlinjerna föreslår att man överväger att sätta ut läkemedel som startade före diarrédebuten (svag rekommendation, mycket låg evidens) [1]. Samtidigt är dessa läkemedel ofta indicerade av andra skäl, så beslutet ska vägas individuellt. Se även läkemedelsinteraktioner och skörhet, fallrisk och polyfarmaci hos äldre.

Behandling

Målet med behandlingen och aktivitetsmått

Klinisk remission definieras enligt Hjortswangs kriterier som ett medeltal på färre än 3 tarmtömningar per dygn och färre än 1 vattnig tömning per dygn under en vecka. Kriterierna togs fram i en svensk studie och bygger på att livskvaliteten är påtagligt nedsatt när något av gränsvärdena överskrids [13]. De har inte formellt validerats men används i många randomiserade studier, och riktlinjerna rekommenderar dem [1].

Läkemedelsval i korthet

flowchart TD
A["Diagnos bekräftad med histologi,<br>celiaki utesluten eller behandlad"] --> B["Mild sjukdom:<br>loperamid vid behov,<br>utsättning av misstänkta läkemedel"]
A --> C["Aktiv besvärande sjukdom:<br>budesonid 9 mg dagligen<br>i 8 veckor, nedtrappning"]
C --> D["Remission"]
C --> E["Utebliven effekt:<br>kontrollera diagnos och celiaki,<br>överväg gallsyradiarré"]
D --> F["Återfall efter utsättning"]
F --> G["Ny kur eller underhåll med<br>lägsta effektiva dos, högst 6 mg"]
E --> H["Gallsyrebindare<br>eller remiss"]
G --> I["Behöver mer än 6 mg eller<br>tappar effekt: remiss för<br>tiopurin eller biologiskt läkemedel"]

Figur 4. Förenklad behandlingsgång vid mikroskopisk kolit, efter UEG/EMCG 2021 och produktresumé [1,28].

Budesonid

Budesonid är ett glukokortikoid med hög förstapassageomsättning i levern, vilket ger lokal effekt i tarmen och liten systemisk exposition. Enligt de europeiska riktlinjerna är det det enda läkemedlet som är godkänt för MC [1]. I Sverige har Entocort depotkapslar indikationen aktiv mikroskopisk kolit och underhållsbehandling av svår, återkommande mikroskopisk kolit [28], och Budenofalk enterokapslar har mikroskopisk kolit som indikation vid sidan av Crohns sjukdom och autoimmun hepatit [29].

Induktion. Doseringen är 9 mg dagligen, som en engångsdos på morgonen, i åtta veckor, med nedtrappning under de sista två veckorna [28,29]. Kollagen kolit: i en sammanvägd analys av tre placebokontrollerade studier hade 81 procent av de budesonidbehandlade klinisk respons mot 17 procent med placebo (relativ risk 4,56), och histologisk respons sågs hos 72 respektive 17 procent [19]. I en stor multicenterstudie var remission enligt Hjortswangs kriterier 80,0 procent med budesonid, 44,0 procent med mesalazin och 37,8 procent med placebo, efter åtta veckor. Studiens primära mått (högst 3 tömningar per dygn) skilde sig inte säkert i intention-to-treat-analysen (80,0 mot 59,5 procent med placebo, p = 0,072), men gjorde det i per-protokoll-analysen (84,8 mot 60,6 procent) [14]. I en dansk studie med tio patienter per grupp svarade alla budesonidbehandlade men bara två på placebo, och åtta av tio hade återfall inom åtta veckor efter avslutad behandling [16]. Lymfocytär kolit: 86 procent av de budesonidbehandlade och 48 procent av placebogruppen hade remission efter sex veckor, och histologisk remission sågs hos 73 respektive 31 procent [15]. En Cochraneöversikt fann klinisk respons hos 88 respektive 38 procent i två studier [20].

Underhåll. Återfall är vanligt: i tre studier som randomiserade patienter som svarat på budesonid till fortsatt behandling eller placebo höll 68 procent av de budesonidbehandlade sig i remission mot 20 procent med placebo (relativ risk 3,30) [19]. I en studie med 6 mg dagligen i sex månader hade 26 procent återfall mot 65 procent med placebo [17]. I en studie där man trappade ned till i genomsnitt 4,5 mg dagligen (växelvis 3 och 6 mg) hade 61,4 procent kvar remissionen efter ett år mot 16,7 procent med placebo, men 82 procent av dem som därefter avslutade fick återfall [18]. En metaanalys av 35 studier uppskattade återfallsfrekvensen efter utsättning till 53 procent och fann ingen skillnad i biverkningar vid underhåll [21]. Riktlinjerna rekommenderar underhåll vid kollagen kolit (stark rekommendation) och föreslår det vid lymfocytär kolit (svag rekommendation, mycket låg evidens) [1]. Produktresumén för Entocort anger att underhåll endast rekommenderas om symtomatisk behandling inte räcker, att den högsta underhållsdosen är 6 mg en gång dagligen och att lägsta effektiva dos ska eftersträvas [28]. För Budenofalk är underhållsdosen 6 mg dagligen eller 6 mg växelvis med 3 mg (genomsnitt 4,5 mg), och effekten ska utvärderas senast efter 12 månader [29].

Säkerhet. I sammanvägda data var andelen med biverkningar och allvarliga biverkningar lika stor som med placebo [1,19]. Långtidsbehandling kan minska bentätheten, men fraktursamband saknas i de data som finns, och riktlinjerna föreslår att kalcium och D-vitamin samt benmineralmätning övervägs individuellt vid långtidsbehandling och andra riskfaktorer för osteoporos [1]. Se primär osteoporos och glukokortikoider hos vuxna.

Interaktioner och kontraindikationer. Budesonid metaboliseras via CYP3A4, och kraftiga hämmare som ketokonazol (cirka sexfaldig ökning av plasmakoncentrationen i Budenofalks produktresumé) bör undvikas. Grapefruktjuice ungefär fördubblar exponeringen [28]. Kolestyramin ska tas med minst två timmars mellanrum, och Budenofalk är kontraindicerat vid levercirros [29]. Se läkemedelsinteraktioner.

{
  "$schema": "https://vega.github.io/schema/vega-lite/v5.json",
  "width": "container",
  "height": 260,
  "data": {
    "values": [
      {"studie": "Induktion, kollagen kolit (8 veckor)", "grupp": "Budesonid", "procent": 80.0},
      {"studie": "Induktion, kollagen kolit (8 veckor)", "grupp": "Placebo", "procent": 37.8},
      {"studie": "Induktion, lymfocytär kolit (6 veckor)", "grupp": "Budesonid", "procent": 86},
      {"studie": "Induktion, lymfocytär kolit (6 veckor)", "grupp": "Placebo", "procent": 48},
      {"studie": "Underhåll 6 mg, kollagen kolit (6 månader)", "grupp": "Budesonid", "procent": 74},
      {"studie": "Underhåll 6 mg, kollagen kolit (6 månader)", "grupp": "Placebo", "procent": 35},
      {"studie": "Underhåll 4,5 mg, kollagen kolit (12 månader)", "grupp": "Budesonid", "procent": 61.4},
      {"studie": "Underhåll 4,5 mg, kollagen kolit (12 månader)", "grupp": "Placebo", "procent": 16.7}
    ]
  },
  "transform": [
    {"calculate": "replace(format(datum.procent, '.0f'), '.', ',') + ' %'", "as": "etikett"}
  ],
  "encoding": {
    "y": {"field": "studie", "type": "nominal", "title": null, "sort": ["Induktion, kollagen kolit (8 veckor)", "Induktion, lymfocytär kolit (6 veckor)", "Underhåll 6 mg, kollagen kolit (6 månader)", "Underhåll 4,5 mg, kollagen kolit (12 månader)"], "axis": {"labelFontSize": 12, "labelLimit": 230}},
    "yOffset": {"field": "grupp", "sort": ["Budesonid", "Placebo"]},
    "x": {"field": "procent", "type": "quantitative", "title": "Andel i remission eller utan återfall (%)", "scale": {"domain": [0, 100]}},
    "color": {"field": "grupp", "type": "nominal", "sort": ["Budesonid", "Placebo"], "scale": {"range": ["#0e7490", "#7d8095"]}, "legend": {"orient": "bottom", "title": null, "labelFontSize": 12}},
    "tooltip": [
      {"field": "studie", "title": "Studie"},
      {"field": "grupp", "title": "Grupp"},
      {"field": "etikett", "title": "Andel"}
    ]
  },
  "layer": [
    {"mark": {"type": "bar"}},
    {"mark": {"type": "text", "align": "left", "baseline": "middle", "dx": 4, "fontSize": 12}, "encoding": {"text": {"field": "etikett"}, "color": {"value": "#101114"}}}
  ]
}

Figur 5. Andel patienter i klinisk remission (induktion) eller utan återfall (underhåll) med budesonid respektive placebo i fyra placebokontrollerade studier. Måtten skiljer sig åt mellan studierna: remission enligt Hjortswangs kriterier efter åtta veckor [14], remission efter sex veckor [15], uteblivet återfall efter sex månader [17] och efter ett år [18]. Andelen utan återfall efter sex månader (74 respektive 35 procent) är beräknad som 17 av 23 mot 8 av 23 patienter, motsvarande de rapporterade återfallsfrekvenserna 26 och 65 procent. De fyra stapelparen är olika studier och ska inte jämföras med varandra.

Läkemedel som inte rekommenderas

• Mesalazin. Mesalazin 3 g dagligen gav remission hos 44 procent i den placebokontrollerade studien (placebo 37,8 procent enligt Hjortswangs kriterier) och var sämre än budesonid; riktlinjerna rekommenderar starkt mot det som induktion [1,14]. Den amerikanska riktlinjen (AGA) rekommenderar budesonid framför mesalazin och föreslår mesalazin, bismutsalicylat eller prednisolon bara när budesonid inte kan användas (villkorade rekommendationer) [2]. Det saknas data för underhåll [1].
• Bismutsalicylat. Endast mycket små studier finns, och användningen rekommenderas inte [1].
• Probiotika och Boswellia serrata. Probiotika rekommenderas inte (stark rekommendation mot, låg evidens) [1], och AGA föreslår att man avstår från både probiotika och Boswellia serrata [2].
• Antibiotika. Inga kontrollerade studier finns [1].
• Prednisolon och andra systemiska glukokortikoider. Rekommenderas inte av de europeiska riktlinjerna (stark rekommendation mot, låg evidens), eftersom den enda placebokontrollerade studien var mycket liten och kort och återfallen är täta [1].
• Metotrexat. Rekommenderas inte; den enda prospektiva studien hos budesonidrefraktära patienter gav ingen remission hos nio patienter [1].

Symtomlindring och gallsyrebindare

Loperamid saknar tillräckliga prövningar vid MC, men riktlinjerna anser att expertbedömning talar för användning vid lindrig sjukdom och som tillägg vid behov, särskilt vid trängningar och inkontinens [1]. Enligt produktresumé inleds behandling av kronisk diarré hos vuxna med 4 mg och doseras sedan individuellt mellan 2 och 16 mg per dygn [31].

Riktlinjerna föreslår gallsyrebindare vid MC med samtidig gallsyradiarré (svag rekommendation), och test för gallsyradiarré kan övervägas vid utebliven effekt av budesonid [1]. I en kohort med 282 patienter hade 49 procent komplett och 16 procent partiell respons av gallsyrebindare (kolestyramin hos 65 procent), och 42 procent fick återfall efter utsättning [23]. Kolestyramin är inte godkänt för MC. Enligt produktresumén för Questran startar man med 2 g dagligen den första veckan för att undvika förstoppning, och vid gallsyrainducerad diarré är dosen 4 g två till fyra gånger per dygn; andra läkemedel tas 1 timme före eller 4 till 6 timmar efter [30].

Doser och duration

Budesonidrefraktär och beroende sjukdom

Om budesonid inte ger remission kontrolleras först diagnosen (omprövning av histologi), samtidig celiaki, gallsyradiarré, läkemedelsutlösare, infektion och funktionella besvär [1]. Behandlingsalternativ vid verklig budesonidrefraktär sjukdom eller behov av mer än 6 mg dagligen är:

• Tiopuriner. Retrospektiva serier rapporterade 28 till 89 procent långsiktig respons, men i en kohort med 49 patienter avbröt 35 procent på grund av biverkningar [1].
• Biologiska läkemedel. TNF-hämmare (infliximab, adalimumab) och vedolizumab har prövats i små serier. En metaanalys av 78 patienter fann remission hos 66 procent efter 3 till 6 veckor och 54 procent efter 12 till 16 veckor, men evidensen är av mycket låg kvalitet [24]. I en internationell serie nådde 5 av 11 kliniskt remission med vedolizumab [25]. Riktlinjerna rekommenderar tiopuriner, TNF-hämmare eller vedolizumab hos utvalda patienter som inte svarar på budesonid [1].
• Kirurgi. Ileostomi eller kolektomi är en sista utväg, med mycket sparsam evidens [1].

En nätverksmetaanalys av 15 randomiserade studier rankade budesonid 9 mg (Entocort) högst vid induktion och Budenofalk 6 mg växelvis med 3 mg högst vid underhåll, men skattningarna för underhåll var mycket osäkra, och randomiserade studier av icke-kortikosteroida alternativ saknas [22].

Svensk praxis i verkligheten

I ett nationellt svenskt material med 19 918 nya fall 2006 till 2023 fick 38 procent ingen eller endast symtomatisk behandling. Budesonid var den dominerande behandlingen, och en majoritet av dem som fick budesonid behövde en ny behandlingsomgång inom ett år. Endast 0,5 procent fick biologiska läkemedel (infusioner som ges på sjukhus ingår inte i registret) [26]. Författarna tolkar det som att många patienter har ett återfallande eller kroniskt aktivt förlopp och att eskalering till biologiska läkemedel fortfarande är ovanlig [26].

Särskilda situationer

• Äldre. Sjukdomen är vanligast i åldern 60 år och uppåt. Polyfarmaci och inkontinens kan göra konsekvenserna större. Kontrollera läkemedelslistan och bedöm elektrolytstatus, se skörhet, fallrisk och polyfarmaci hos äldre [1].
• Yngre och barn. Kollagen kolit beskrivs även hos yngre patienter och sällsynt hos barn, och diagnosen ska övervägas vid kronisk vattnig diarré även utan typisk bakgrund [1].
• Samtidig celiaki. Celiaki finns hos 2 till 4 procent av patienter med MC i stora kohorter, och risken för MC är mångfaldigt förhöjd vid celiaki. Vid kvarstående diarré trots glutenfri kost eller vid utebliven effekt av budesonid ska den andra diagnosen övervägas [1,10].
• IBS-liknande symtom vid MC. I enskilda tvärsnittsstudier uppgav 34 respektive 55 procent av patienterna IBS-liknande symtom, och de hade sämre livskvalitet och mer ångest och depression [1].
• Immunterapi vid cancer. Checkpointhämmare kan ge MC-liknande kolit. Handläggs tillsammans med onkolog, med tidig användning av biologiska läkemedel som är rimligt [27].

Uppföljning och prognos

Uppföljning styrs av symtom, inte av histologi, och ny koloskopi eller biopsi behövs normalt inte (stark rekommendation mot histologisk monitorering) [1]. Efter avslutad behandling bör patienten veta att ungefär hälften får återfall, oftast inom månader, och att en ny kur ofta ger remission igen [15,21]. Patienter som kräver upprepade kurer bör få en underhållsstrategi med lägsta effektiva dos, och kalcium, D-vitamin och bentäthetsmätning övervägs vid långvarig behandling [1].

Ingen särskild övervakning för kolorektal cancer behövs [1,11]. Livskvaliteten kan förbli nedsatt även vid kliniskt lugn sjukdom, så tarmfunktion, trötthet och psykiskt mående bör följas upp [1].

När remittera

• Diagnosen är oklar eller histologin är gränsfall
• Ingen remission efter 8 veckors budesonid
• Behov av mer än 6 mg budesonid dagligen, eller återkommande kurer med funktionspåverkan
• Överväganden om tiopurin, anti-TNF eller vedolizumab
• Alarmsymtom, blodig diarré, viktnedgång eller anemi
• Samtidig celiaki, gallsyradiarré eller annan svårutredd malabsorption
• Misstänkt checkpointhämmarkolit

Vanliga frågor

Kan man behandla med budesonid utan koloskopi?

Nej. Diagnosen kräver histologi, och symtomen är desamma som vid IBS med diarré, gallsyradiarré och celiaki. Biopsier ska tas från både höger och vänster kolon [1].

Måste jag sluta med omeprazol eller NSAID om jag har mikroskopisk kolit?

Inte automatiskt. Sambanden är svagare än tidigare trott, och i en stor svensk studie av äldre var den absoluta riskökningen efter start av PPI eller NSAID nära noll [9]. Om diarrén startade kort efter insättning är det rimligt att pröva utsättning eller byte, och riktlinjerna föreslår det [1]. Behovsprövning av PPI är motiverad av andra skäl.

Hur länge ska man behandla med budesonid?

Induktionskuren är 9 mg dagligen i 8 veckor med nedtrappning. Om patienten får återfall kan kuren upprepas, och vid täta återfall används underhåll med lägsta effektiva dos, högst 6 mg dagligen enligt produktresumén [1,28].

Är mikroskopisk kolit farlig eller en förstadie till cancer?

Nej. Risken för kolorektal cancer är inte förhöjd, och ingen särskild övervakning behövs. I en svensk kohort var risken för kolorektal cancer lägre än i jämförelsegruppen, medan lymfom och lungcancer var något vanligare [1,11].

Varför är kalprotektinet normalt trots diarré?

Fekalt kalprotektin kan vara normalt eller lätt förhöjt vid MC och kan inte utesluta sjukdomen. Misstänk diagnosen när kalprotektinet är normalt men den vattniga diarrén kvarstår och koloskopin är normal [1].

Källor

1. Miehlke S m.fl. European guidelines on microscopic colitis: United European Gastroenterology and European Microscopic Colitis Group statements and recommendations. United European Gastroenterol J 2021. PMID: 33619914
2. Nguyen GC m.fl. American Gastroenterological Association Institute Guideline on the Medical Management of Microscopic Colitis. Gastroenterology 2016. PMID: 26584605
3. Bergman D m.fl. Increasing Incidence and Prevalence of Microscopic Colitis in Sweden: A Nationwide Population-Based Cohort Study. Clin Gastroenterol Hepatol 2026. PMID: 42092435
4. Yu HJ m.fl. Global Incidence, Prevalence, and Risk Factors of Microscopic Colitis, 1984-2020: A Systematic Review and Meta-Analysis. Clin Gastroenterol Hepatol 2026. PMID: 41985775
5. Jaruvongvanich V, Poonsombudlert K, Ungprasert P. Smoking and Risk of Microscopic Colitis: A Systematic Review and Meta-analysis. Inflamm Bowel Dis 2019. PMID: 30869794
6. Rancz A m.fl. Risk Factors for Microscopic Colitis: A Systematic Review and Meta-Analysis. J Gastroenterol Hepatol 2025. PMID: 40673380
7. Tarar ZI m.fl. Are Drugs Associated with Microscopic Colitis? A Systematic Review and Meta-Analysis. Diseases 2022. PMID: 36648871
8. Zhang SW, Xu RH, Chen D. Drug Exposure and Risk of Microscopic Colitis: A Systematic Review and Meta-Analysis. Dig Dis 2023. PMID: 36067746
9. Khalili H m.fl. Medications and Risk for Microscopic Colitis: A Nationwide Study of Older Adults in Sweden. Ann Intern Med 2025. PMID: 40587856
10. Bergman D m.fl. Celiac disease and risk of microscopic colitis: A nationwide population-based matched cohort study. United European Gastroenterol J 2023. PMID: 36939488
11. Bergman D m.fl. Microscopic colitis and risk of cancer: a population-based cohort study. J Crohns Colitis 2021. PMID: 32710780
12. Guagnozzi D, Arias A, Lucendo AJ. Systematic review with meta-analysis: diagnostic overlap of microscopic colitis and functional bowel disorders. Aliment Pharmacol Ther 2016. PMID: 26913568
13. Hjortswang H m.fl. Defining clinical criteria for clinical remission and disease activity in collagenous colitis. Inflamm Bowel Dis 2009. PMID: 19504614
14. Miehlke S m.fl. Budesonide is more effective than mesalamine or placebo in short-term treatment of collagenous colitis. Gastroenterology 2014. PMID: 24440672
15. Miehlke S m.fl. Budesonide is effective in treating lymphocytic colitis: a randomized double-blind placebo-controlled study. Gastroenterology 2009. PMID: 19303012
16. Bonderup OK m.fl. Budesonide treatment of collagenous colitis: a randomised, double blind, placebo controlled trial with morphometric analysis. Gut 2003. PMID: 12524408
17. Miehlke S m.fl. Oral budesonide for maintenance treatment of collagenous colitis: a randomized, double-blind, placebo-controlled trial. Gastroenterology 2008. PMID: 18926826
18. Münch A m.fl. Low-dose budesonide for maintenance of clinical remission in collagenous colitis: a randomised, placebo-controlled, 12-month trial. Gut 2016. PMID: 25425655
19. Kafil TS m.fl. Interventions for treating collagenous colitis. Cochrane Database Syst Rev 2017. PMID: 29127772
20. Chande N m.fl. Interventions for treating lymphocytic colitis. Cochrane Database Syst Rev 2017. PMID: 28702956
21. Tome J m.fl. Effectiveness and Safety Profile of Budesonide Maintenance in Microscopic Colitis: A Systematic Review and Meta-Analysis. Inflamm Bowel Dis 2024. PMID: 37589651
22. Kumar A m.fl. Efficacy and safety of medical therapies in microscopic colitis: a systematic review and network meta-analysis. Ther Adv Gastroenterol 2023. PMID: 36860692
23. Tome J m.fl. Bile Acid Sequestrants in Microscopic Colitis: Clinical Outcomes and Utility of Bile Acid Testing. Clin Gastroenterol Hepatol 2023. PMID: 37172800
24. Taneja V m.fl. Efficacy and safety of biologic therapy in microscopic colitis: systematic review and meta-analysis. Eur J Gastroenterol Hepatol 2022. PMID: 36052677
25. Rivière P m.fl. Vedolizumab in Refractory Microscopic Colitis: An International Case Series. J Crohns Colitis 2019. PMID: 30329034
26. Bergman D m.fl. Real-world treatment patterns in microscopic colitis: a nationwide study from Sweden. Gut 2026. PMID: 41617487
27. Nielsen OH m.fl. Microscopic colitis: Etiopathology, diagnosis, and rational management. eLife 2022. PMID: 35913459
28. Entocort 3 mg depotkapslar, produktresumé. FASS (Läkemedelsverket). https://fass.se/health/product/19950317000027/smpc (hämtad 2026-11-09)
29. Budenofalk 3 mg enterokapsel, produktresumé. FASS (Läkemedelsverket). https://fass.se/health/product/20010406000065/smpc (hämtad 2026-11-09)
30. Questran 4 g pulver till oral suspension, produktresumé. Läkemedelsverket. https://docetp.mpa.se/LMF/Questran%20powder%20for%20oral%20suspension%20SmPC_09001bee818b2b3f.pdf (hämtad 2026-11-09)
31. Loperamid Punkt 2 mg tablett, produktresumé. FASS (Läkemedelsverket). https://fass.se/health/product/20170711000027/smpc (hämtad 2026-11-09)