Kronisk diarré: utredning och handläggning

Sammanfattning

Kronisk diarré innebär lös eller vattnig avföring med ökad frekvens i mer än fyra veckor [1,2]. Tillståndet drabbar i storleksordningen 3 till 7 procent av vuxna i västvärlden, och över 90 procent av fallen är icke-infektiösa [1,2]. De vanligaste orsakerna är irritabel tarm med diarré (IBS-D) och funktionell diarré, men tre behandlingsbara tillstånd missas ofta eftersom de ger samma symtom: gallsyradiarré, mikroskopisk kolit och celiaki [1,2,3]. Vid IBS-D-liknande besvär har cirka 25 procent gallsyradiarré, cirka 10 procent mikroskopisk kolit och en liten men tydligt förhöjd andel celiaki [1,7,12].

Utredningen följer tre steg. Första steget, som i huvudsak görs i primärvården, är anamnes med fokus på larmsymtom, läkemedel och kost, samt ett begränsat basprogram: blodstatus, järnstatus, CRP, kreatinin, elektrolyter, leverprover, TSH, transglutaminasantikroppar av IgA-typ med total IgA, och fekalt kalprotektin [1,3,5]. Andra steget är koloskopi med ileoskopi och biopsier från både höger och vänster kolon, även när slemhinnan ser normal ut, hos den som har larmsymtom, är äldre, har förhöjt kalprotektin eller kvarstående besvär trots normala förstalinjeprover [1,2,9]. Tredje steget riktas mot misstänkt mekanism: gallsyradiarré (retentionsundersökning med radioaktivt märkt gallsyra, kallad SeHCAT, eller serum-C4), exokrin pankreasinsufficiens (fekalt elastas), bakteriell överväxt i tunntarmen, tunntarmsutredning och sällsynta orsaker som hormonproducerande tumörer [1,11,15,18].

Behandlingen följer diagnosen. Mikroskopisk kolit svarar på budesonid, gallsyradiarré på gallsyrabindare, exokrin pankreasinsufficiens på pankreasenzymer och celiaki på glutenfri kost [8,9,13,15]. Först när organisk orsak är uteslutet och kriterierna för IBS-D eller funktionell diarré är uppfyllda ges symtomatisk behandling med kostråd, loperamid och i andra hand läkemedel enligt artikeln om irritabel tarm.

Primärvårdens uppgift är att skilja kronisk diarré från akut och från fekal inkontinens, att fånga larmsymtom, att ta rätt förstalinjeprov och att inte låta patienter med vattnig diarré gå år med diagnosen IBS utan att celiaki och inflammation har uteslutits [1,5]. Se även akut gastroenterit och resediarré hos vuxna och översikten diarré för akut och persisterande diarré.

Definition och avgränsning

Diarré kan definieras utifrån frekvens, konsistens, volym eller vikt, men patienten fokuserar oftast på konsistensen. Stolsvikt över 200 gram per dygn rekommenderas inte längre som mått, eftersom normala volymer varierar med kosten [1]. Ett praktiskt mått är Bristolskalans typ 5 till 7 i BSG:s definition (Rome IV använder typ 6 till 7 för lös eller vattnig avföring), och skalan hjälper också till att skilja diarré från trängningar utan lös avföring (se Bristolskalan) [1].

Fekal inkontinens tolkas ofta av patienten som diarré och måste efterfrågas särskilt, eftersom utredningen då blir en annan [1]. Överflödesdiarré vid förstoppning med fekalom är en annan fälla [1].

Bakgrund och epidemiologi

Kronisk diarré är en av de vanligaste orsakerna till remiss till gastromottagning. Brittiska riktlinjer räknar med att en allmänläkare med 1 700 listade patienter kan ha 50 till 85 patienter med kronisk diarré per år, varav de flesta hanteras utan remiss [1]. Amerikanska data anger att 6 till 7 procent av vuxna har besvären [2].

Fördelningen av orsaker beror på urval. Vid koloskopi för kronisk diarré hittas utöver tumörer ett annat tillstånd i 7 till 31 procent, oftast inflammatorisk tarmsjukdom eller mikroskopisk kolit [1]. Mikroskopisk kolit förklarar cirka 7,5 till 10 procent av kronisk diarré i brittiska sammanställningar och 13 procent i en nyare översikt [1,2]. I en metaanalys av 36 studier med 5 028 patienter med funktionell tarmsjukdom med diarré hade i genomsnitt 25 procent idiopatisk gallsyradiarré [12]. Biopsiverifierad celiaki är drygt fyra gånger vanligare hos personer som uppfyller IBS-kriterier än hos kontroller, med en sammanlagd förekomst på cirka 4 procent [7].

Orsaker efter typ och första test

Diarrén delas på kliniskt sätt in i vattnig, fet (malabsorptiv) och inflammatorisk. Indelningen är en vägledning och inte en exakt klassificering, eftersom flera tillstånd överlappar [1,2].

Till de vanliga läkemedelsorsakerna räknas magnesiumpreparat, metformin och gliptiner, NSAID, ACE-hämmare, makrolider och andra antibiotika, teofyllin, antiarytmika och cytostatika. Läkemedel förklarar upp till 4 procent av fallen av kronisk diarré enligt brittiska riktlinjer [1]. Hit hör också protonpumpshämmare, NSAID och SSRI som riskfaktorer för mikroskopisk kolit, olmesartan som orsak till sprue-liknande enteropati med villusatrofi och immuncheckpointhämmare som orsak till kolit [9,20,21]. Läkemedelsgenomgången är därför ett av de mest givande stegen i utredningen. GLP-1-läkemedel ger diarré som vanlig biverkan, se mag-tarmbiverkningar av GLP-1-läkemedel.

Anamnes och status

Anamnesen bör avgöra tre saker: om besvären sannolikt är organiska, om diarrén är kolonal eller malabsorptiv, och om det finns en specifik utlösande faktor [1].

Tecken på organisk orsak: kort duration (under tre månader), nattliga besvär, kontinuerliga i stället för intermittenta besvär, ofrivillig viktnedgång, blod i avföringen, järnbrist eller anemi, familjehistoria av tarmcancer, inflammatorisk tarmsjukdom eller celiaki, och debut i högre ålder [1,2]. Frånvaron av dessa drag och Rome IV-symtom talar för funktionell tarmsjukdom, men med en specificitet på endast cirka 52 till 74 procent. Kriterierna utesluter därför inte inflammatorisk tarmsjukdom, mikroskopisk kolit eller gallsyradiarré [1].

Faktorer som pekar mot specifika orsaker [1]:

• Tidigare ileumresektion eller högersidig kolonresektion: gallsyradiarré och malabsorption. Efter kolecystektomi har upp till 10 procent kronisk diarré [1].
• Pankreassjukdom, alkoholöverkonsumtion, cystisk fibros: exokrin pankreasinsufficiens.
• Hypertyreos, diabetes, systemisk skleros, binjurebarksvikt: sekundär diarré.
• Kost: koffein, sötningsmedel (sorbitol, xylitol), fruktos, laktos, lakrits, alkohol. Se laktosintolerans.
• Nyligen antibiotika eller sjukhusvård: Clostridioides difficile (se Clostridioides difficile-infektion). Utlandsresa: protozoer, särskilt Giardia.
• Nyligen strålbehandling i buken: strålenteropati och strålkolit.
• Cancerbehandling med immuncheckpointhämmare: kolit [21].

Status inkluderar vikt och BMI, tecken på anemi och brist, bukpalpation, rektalundersökning (sfinktertonus, fekalom) och sköldkörtelstatus.

Larmsymtom som motiverar snabbare endoskopi

Blod i avföringen, ofrivillig viktnedgång, järnbristanemi, nattlig diarré, steatorré, debut i högre ålder (en amerikansk översikt anger 45 år som gräns för koloskopi vid kronisk diarré) och förstagradssläkting med tarmcancer eller inflammatorisk tarmsjukdom [1,2]. Vid larmsymtom bör man inte invänta provsvar för celiaki och kalprotektin. Se kolorektalcancer och standardiserat vårdförlopp för remisskriterier.

Utredning steg 1: primärvård

Brittiska riktlinjer rekommenderar att basutredningen görs före specialistremiss [1].

Celiakiserologi. Kombinationen tTG-IgA och endomysiumantikroppar har sensitivitet och specificitet över 90 procent i selekterade populationer, men det positiva prediktiva värdet sjunker till cirka 80 procent eller lägre när förekomsten är 1 procent. Totalt IgA ska alltid mätas. Vid IgA-brist används IgG-baserade test. Seronegativ celiaki förekommer hos cirka 6 till 7 procent, och biopsi bör tas om misstanken kvarstår [1,3,8]. Sensitiviteten för tTG-IgA varierar mellan 0,79 och 0,99 i AGA:s sammanställning [3].

Kalprotektin. Cutoff på 50 µg/g avföring (analysberoende) rekommenderas av BSG för att skilja funktionell tarmsjukdom från organisk eller inflammatorisk [1]. AGA:s sammanställning ger vid 50 till 60 µg/g en sammanvägd sensitivitet på 0,81 och specificitet på 0,87 [3]. Hos personer med IBS-symtom innebär kalprotektin på 40 µg/g eller lägre, liksom CRP på 5 mg/L eller lägre, var för sig en sannolikhet på högst 1 procent för inflammatorisk tarmsjukdom [6]. BSG rekommenderar kalprotektin framför allt till yngre patienter (under 40 år) där inflammation och inte cancer misstänks [1]. Hos patienter under 40 år med normalt kalprotektin och sannolik funktionell sjukdom föreslår BSG flexibel sigmoideoskopi med biopsi i stället för fullständig koloskopi när endoskopi är aktuell, medan äldre patienter och de med larmsymtom bör genomgå koloskopi [1]. Kalprotektin kan vara förhöjt även vid mikroskopisk kolit [1]; övriga orsaker till förhöjda värden finns i artikeln om kalprotektin. AGA:s riktlinje och tekniska översikt värderar CRP, SR, kalprotektin, laktoferrin, celiakiserologi, tester för gallsyradiarré och tester för Giardia [3,4]. Se inflammatorisk tarmsjukdom.

Positiv diagnos av IBS. Både BSG och ACG förordar en positiv diagnosstrategi: om anamnesen är typisk, status normalt och förstalinjeproverna (inklusive celiakiserologi och kalprotektin) är normala, kan IBS-D diagnostiseras utan fortsatt utredning, och behandling inledas [1,5]. Se irritabel tarm.

Utredning steg 2 och 3

flowchart TD
A["Kronisk diarré, mer än 4 veckor<br>Anamnes, status, läkemedelsgenomgång"] --> B["Larmsymtom?<br>Blod, viktnedgång, anemi,<br>nattlig diarré, hög ålder"]
B -->|Ja| C["Koloskopi med ileoskopi<br>och biopsier höger och vänster kolon<br>Gastroskopi vid malabsorption"]
B -->|Nej| D["Basprov: blodstatus, ferritin, CRP, TSH,<br>tTG-IgA och total IgA, kalprotektin"]
D --> E["Förhöjt kalprotektin<br>eller positiv celiakiserologi"]
D --> F["Normala förstalinjeprover<br>och typiska symtom"]
E --> C
F --> G["Positiv diagnos IBS-D<br>eller funktionell diarré<br>Behandling, uppföljning"]
G -->|Otillräckligt svar| H["Överväg tilläggsutredning<br>enligt misstänkt mekanism"]
C --> I["Normal histologi och fortsatta besvär"]
H --> I
I --> J["Gallsyradiarré: SeHCAT eller C4"]
I --> K["Fet diarré: fekalt elastas,<br>duodenalbiopsi, överväxt i tunntarmen"]
I --> L["Stor volym, fortsätter vid fasta:<br>osmotiskt gap, hormoner, laxermedel"]
J --> M["Behandla enligt diagnos<br>Remiss till gastroenterolog"]
K --> M
L --> M

Figur 1. Förslag till utredningsgång vid kronisk diarré hos vuxna, anpassad efter BSG:s riktlinje [1] och översikter [2,3,5].

Koloskopi och biopsier

Koloskopi med ileoskopi och biopsier är första val för att undersöka tjocktarmen vid kronisk diarré (stark rekommendation, BSG) [1]. Biopsier tas från både höger och vänster kolon, eftersom mikroskopisk kolit saknar makroskopiska förändringar och diagnosen enbart ställs histologiskt. Rektalbiopsier ensamma är otillräckliga [1,9]. De europeiska riktlinjerna anger att karakteristiska förändringar finns i båda sidor i 95 till 98 procent i studier med strukturerade biopsier, och rekommenderar biopsier från minst höger och vänster sida [9]. Hos yngre patienter med normalt kalprotektin och funktionell bild räcker flexibel sigmoideoskopi med biopsier [1]. Röntgenundersökningar med barium rekommenderas inte för tunntarm [1].

Tunntarmen undersöks med MR-enterografi eller kapselendoskopi vid misstänkt tunntarmssjukdom. Enteroskopi görs bara för att nå specifika fynd, och vid misstänkt celiaki tas duodenalbiopsi (kapselendoskopi används inte för celiakidiagnos) [1].

Gallsyradiarré

Gallsyradiarré orsakas av att för mycket gallsyra når kolon och där stimulerar sekretion och motilitet. Orsakerna delas upp i sjukdom eller resektion av ileum, andra tillstånd såsom efter kolecystektomi eller vid mikroskopisk kolit, och idiopatisk gallsyradiarré, där rubbad negativ återkoppling via fibroblast growth factor 19 (FGF19) ger för hög syntes [11]. Tillståndet hittas hos upp till 40 procent av patienter med funktionell diarré eller IBS-D och upp till 80 procent efter ileumresektion [11]. Efter kolecystektomi har ungefär 70 procent av dem som har kronisk vattnig diarré gallsyradiarré [14].

Besvären är ofta måltidsrelaterade och lindras av fasta [1]. Symtomen går inte att skilja kliniskt från IBS-D eller mikroskopisk kolit, och tillstånden samexisterar [9,11].

Diagnostik

BSG rekommenderar att gallsyradiarré diagnostiseras positivt med SeHCAT eller C4 vid funktionell tarmsjukdom eller IBS-D, och att behandlingsförsök inte ersätter testning (otillräcklig evidens för ett empiriskt behandlingsförsök) [1]. Där testning inte finns tillgänglig är ett tidsbegränsat behandlingsförsök en möjlig väg, men uteblivet svar på kolestyramin utesluter inte diagnosen, eftersom 44 procent i en serie med 264 patienter inte svarade på kolestyramin men hälften av dem svarade på kolesevelam [1]. Förekomst av annan orsak bör övervägas hos dem som inte svarar (bakteriell överväxt, pankreasinsufficiens, mikroskopisk kolit) [1].

Behandling

Första val är gallsyrabindaren kolestyramin. Svarsfrekvensen stiger med graden av gallsyraförlust: 96 procent svarar vid SeHCAT-retention under 5 procent, 80 procent vid under 10 procent och 70 procent vid under 15 procent [1].

{
  "$schema": "https://vega.github.io/schema/vega-lite/v5.json",
  "description": "Andel som svarar på kolestyramin efter SeHCAT-retention (BSG 2018).",
  "width": "container",
  "height": 220,
  "config": {"view": {"stroke": null}},
  "data": {
    "values": [
      {"grupp": "Retention under 5 %", "procent": 96},
      {"grupp": "Retention under 10 %", "procent": 80},
      {"grupp": "Retention under 15 %", "procent": 70}
    ]
  },
  "layer": [
    {
      "mark": {"type": "bar", "cornerRadiusEnd": 2, "color": "#0e7490"},
      "encoding": {
        "x": {"field": "grupp", "type": "nominal", "sort": null, "title": null, "axis": {"labelAngle": 0, "labelFontSize": 12, "labelLimit": 120}},
        "y": {"field": "procent", "type": "quantitative", "title": "Svar på kolestyramin (procent)", "scale": {"domain": [0, 100]}, "axis": {"labelFontSize": 12, "titleFontSize": 12}}
      }
    },
    {
      "mark": {"type": "text", "dy": -8, "fontSize": 13, "fontWeight": 600},
      "encoding": {
        "x": {"field": "grupp", "type": "nominal", "sort": null},
        "y": {"field": "procent", "type": "quantitative"},
        "text": {"field": "procent", "type": "quantitative"}
      }
    }
  ]
}

Figur 2. Klinisk respons på kolestyramin vid gallsyradiarré beroende på SeHCAT-retention efter 7 dagar. Sammanvägda data från 15 studier [1].

Om effekt saknas inom 3 dygn anger produktresumén att alternativ behandling bör övervägas [24]. BSG påpekar att en del som inte svarar på kolestyramin ändå svarar på kolesevelam [1]. Patienter som inte svarar bör utredas vidare hos gastroenterolog.

Mikroskopisk kolit

Mikroskopisk kolit (kollagen kolit och lymfocytär kolit; se även mikroskopisk kolit) är en kronisk inflammatorisk tarmsjukdom med normal eller nästan normal slemhinna vid koloskopi, vattnig icke-blodig diarré och karakteristiska histologiska förändringar [9]. Prevalensen uppskattas i europeiska riktlinjer till cirka 119 per 100 000, med större andel kvinnor och medelålder runt 60 år, men en fjärdedel insjuknar före 45 års ålder [1,9]. Nattlig diarré och inkontinens är vanligt [1].

Riskfaktorer

• Aktuell rökning: oddskvot cirka 3 [9].
• Regelbunden användning av protonpumpshämmare (oddskvot cirka 3), NSAID och SSRI: association men inte bevisat orsakssamband. Överväg utsättning när det finns tidssamband mellan läkemedelsstart och diarré [9].
• Autoimmuna sjukdomar och celiaki. Riktlinjerna rekommenderar celiakiscreening vid mikroskopisk kolit (celiaki hos 3,3 procent mot 0,4 procent hos kontroller) [9].
• Samtidig gallsyradiarré: påvisad med SeHCAT hos 41 procent vid kollagen kolit och 29 procent vid lymfocytär kolit. Testning kan övervägas vid utebliven effekt av budesonid [1,9].

Mikroskopisk kolit ökar inte risken för kolorektal cancer, och särskild övervakning med koloskopi behövs inte [9].

Diagnostik

Diagnosen ställs på biopsier från höger och vänster kolon. Kollagen kolit kännetecknas av ett förtjockat subepitelialt kollagenband (över 10 µm) och lymfocytär kolit av ökat antal intraepiteliala lymfocyter (20 eller fler per 100 ytepitelceller). Ofullständig mikroskopisk kolit har mildare förändringar [9]. Det finns inga tillförlitliga biomarkörer, men kalprotektin är ibland förhöjt. Mikroskopisk kolit bör uteslutas hos alla som uppfyller kriterier för funktionell tarmsjukdom, särskilt vid riskfaktorer eller utebliven effekt av IBS-behandling [1,9].

Behandling

Budesonid (kapslar med kontrollerad frisättning) är förstahandsbehandling vid aktiv sjukdom [9,10]. I en sammanställning av placebokontrollerade studier fick 81 procent av patienter med kollagen kolit klinisk respons av budesonid 9 mg/dygn mot 36 procent av placebo, och 84 procent av patienter med lymfocytär kolit nådde remission mot 43 procent [9]. Underhållsbehandling vid kollagen kolit gav fortsatt remission hos 68 procent mot 20 procent med placebo [9]. Upp till 70 procent får återfall vid utsättning [1].

{
  "$schema": "https://vega.github.io/schema/vega-lite/v5.json",
  "description": "Klinisk respons på budesonid och placebo vid mikroskopisk kolit (UEG och EMCG 2021).",
  "width": "container",
  "height": 240,
  "config": {"view": {"stroke": null}},
  "data": {
    "values": [
      {"studie": "Kollagen kolit, induktion", "grupp": "Budesonid", "procent": 81},
      {"studie": "Kollagen kolit, induktion", "grupp": "Placebo", "procent": 36},
      {"studie": "Lymfocytär kolit, induktion", "grupp": "Budesonid", "procent": 84},
      {"studie": "Lymfocytär kolit, induktion", "grupp": "Placebo", "procent": 43},
      {"studie": "Kollagen kolit, underhåll", "grupp": "Budesonid", "procent": 68},
      {"studie": "Kollagen kolit, underhåll", "grupp": "Placebo", "procent": 20}
    ]
  },
  "layer": [
    {
      "mark": {"type": "bar", "cornerRadiusEnd": 2},
      "encoding": {
        "x": {"field": "studie", "type": "nominal", "sort": null, "title": null, "axis": {"labelAngle": 0, "labelFontSize": 11, "labelLimit": 110}},
        "xOffset": {"field": "grupp"},
        "y": {"field": "procent", "type": "quantitative", "title": "Andel med respons (procent)", "scale": {"domain": [0, 100]}, "axis": {"labelFontSize": 12, "titleFontSize": 12}},
        "color": {"field": "grupp", "type": "nominal", "title": null, "scale": {"domain": ["Budesonid", "Placebo"], "range": ["#0e7490", "#a1a1aa"]}, "legend": {"orient": "top", "labelFontSize": 12}}
      }
    },
    {
      "mark": {"type": "text", "dy": -7, "fontSize": 12, "fontWeight": 600},
      "encoding": {
        "x": {"field": "studie", "type": "nominal", "sort": null},
        "xOffset": {"field": "grupp"},
        "y": {"field": "procent", "type": "quantitative"},
        "text": {"field": "procent", "type": "quantitative"}
      }
    }
  ]
}

Figur 3. Sammanvägd effekt av budesonid mot placebo i placebokontrollerade studier: klinisk respons vid kollagen kolit (induktion) samt klinisk remission vid lymfocytär kolit (induktion) och kollagen kolit (underhåll) [9].

Mesalazin, prednisolon och probiotika rekommenderas inte. Antibiotika och bismutsubsalicylat har otillräcklig evidens [9]. Histologisk uppföljning rekommenderas inte. Långvarig budesonid kan minska bentätheten men har inte visats öka frakturrisken, och bentäthetsmätning är rimlig hos dem med riskfaktorer för osteoporos [9]. Behandling bör ske i samråd med gastroenterolog.

Fet diarré och malabsorption

Fet diarré (steatorré) ger skrymmande, blek, illaluktande avföring, men måttlig malabsorption kan sakna avföringsförändringar. Viktnedgång och brister (järn, B12, folat, fettlösliga vitaminer, kalcium) är ledtrådar [1].

Celiaki

Celiaki förekommer hos 0,5 till 1 procent av befolkningen, ofta med subtila symtom och diagnosfördröjning [1]. Vid kronisk diarré ska tTG-IgA och total IgA tas tidigt. Diagnosen kräver i de flesta fall duodenalbiopsi, och serologi och biopsi ska tas under pågående glutenintag. Behandling är strikt glutenfri kost med livslång uppföljning [8]. Utebliven symtomlindring på glutenfri kost kräver systematisk genomgång, där oavsiktligt glutenintag är vanligaste orsaken, och refraktär celiaki är en sällsynt orsak [8]. Se celiaki. Hos dem med negativ serologi men duodenal villusatrofi kan olmesartan-associerad enteropati vara orsaken: i en systematisk översikt av 54 patienter hade nästan alla diarré och viktnedgång, celiakiantikroppar var negativa, och alla förbättrades efter utsättning [20].

Exokrin pankreasinsufficiens

Exokrin pankreasinsufficiens ska misstänkas vid kronisk pankreatit, tidigare pankreaskirurgi, pankreascancer och cystisk fibros, men också vid celiaki, Crohns sjukdom, långvarig diabetes och efter tarmkirurgi [15]. Se akut och kronisk pankreatit. Symtom är steatorré med eller utan diarré, viktnedgång, uppblåsthet, gasbildning och brist på fettlösliga vitaminer [15].

Fekalt elastas är första test och ska tas på fast eller halvfast avföring, eftersom vattnig avföring späder ut provet och ger falskt låga värden. Provet kan tas under pågående enzymbehandling [15]. Under 100 µg/g är starkt vägledande för pankreasinsufficiens, 100 till 200 µg/g är osäkert [15]. Metaanalys visar att cutoff 200 µg/g har sensitivitet 0,94 och specificitet 0,69, medan cutoff 100 µg/g ger sensitivitet 0,88 och specificitet 0,82 [17]. Normalt elastas över 200 µg/g utesluter pankreasinsufficiens hos patienter med låg förhandssannolikhet (till exempel IBS-D), men ett lågt värde i den gruppen har hög andel falskt positiva [16]. Behandlingsförsök är opålitligt som diagnostik [15].

Figur 4. Tolkning av fekalt elastas-1 vid misstänkt exokrin pankreasinsufficiens [15].

Behandlingen är pankreasenzymer (svinderiverade, enterodragerade) till måltid. AGA föreslår minst 40 000 lipasenheter per måltid och hälften till mellanmål, med justering efter måltidens storlek och fettinnehåll [15]. Produktresumén för Creon anger för vuxna med annan pankreassjukdom än cystisk fibros en vanlig dos på cirka 25 000 till 80 000 lipasenheter per huvudmåltid och hälften per mellanmål [26]. Kapslarna sväljs hela under måltid. Fettlösliga vitaminer bör följas, och bentäthet mätas med DXA vid diagnos och därefter vart 1 till 2 år [15]. Kostrådet är lågt till måttligt fettinnehåll i små, täta måltider, utan att fett utesluts helt [15].

Bakteriell överväxt i tunntarmen

Bakteriell överväxt i tunntarmen (SIBO, small intestinal bacterial overgrowth) ger uppblåsthet, diarré och ibland malabsorption, särskilt efter bypasskirurgi och vid sjukdomar med nedsatt tarmmotilitet såsom diabetes och systemisk skleros [1,18].

Diagnostiken är omstridd. ACG:s riktlinje går igenom kriterier, diagnostiska metoder och behandlingsalternativ [18], medan BSG inte rekommenderar rutinmässig vätgas- eller metanandningstest och rekommenderar ett empiriskt antibiotikaförsök när sannolikheten för överväxt är hög [1]. Antibiotikabehandling ges i samråd med gastroenterolog, och återfall är vanliga.

Whipples sjukdom och andra sällsynta tunntarmssjukdomar

Sällsynta orsaker till malabsorption är bland annat Whipples sjukdom, tropisk sprue, tarmamyloidos och intestinal lymfangiektasi [1]. Se Whipples sjukdom. Diagnostiken bygger på duodenalbiopsi vid gastroskopi.

Sekretorisk och osmotisk diarré

Vid vattnig diarré med stor volym hjälper avföringens osmotiska gap att skilja mekanismerna: 290 minus 2 gånger (natrium plus kalium i avföringsvatten). I den experimentella valideringen hos friska försökspersoner var gapet under 50 mOsm/kg vid sekretorisk diarré (fenolftalein) och över 50 vid osmotisk diarré orsakad av polyetylenglykol, magnesiumhydroxid, laktulos eller sorbitol. Natriumsulfat gav osmotisk diarré med gap under 50, så ett lågt gap utesluter inte alla osmotiska orsaker [22]. Studien gäller experimentell diarré och är inte prövad på patienter. Som tumregel, vilken även sajtens kalkylator osmotiskt gap i avföring använder, tolkas värden över 125 som osmotiska och intervallet 50 till 125 som oklart. Fasteprov (diarrén upphör vid fasta vid osmotisk men fortsätter vid sekretorisk diarré) är ett kompletterande test. Magnesiuminnehållande preparat och sötningsmedel ger osmotisk diarré. Faktitiös diarré (laxermedelsmissbruk) bör övervägas när orsaken förblir oklar [1].

Hormonproducerande tumörer (VIPom, gastrinom, karcinoid) är sällsynta, och BSG rekommenderar att de utreds först när andra orsaker har uteslutits [1]. Se gastrointestinala neuroendokrina tumörer. Normal tarmfysiologi och sekretionsmekanismer beskrivs i tarmens transport av vatten och elektrolyter.

Behandling

Kost och livsstil

Rådgivning om regelbundna måltider, motion, att dricka tillräckligt av koffeinfria drycker, begränsat koffein (högst tre koppar kaffe), undvikande av alkohol, kolsyrade drycker och sorbitol är förstahandsråd när funktionell diarré eller IBS-D är den sannolika orsaken [2]. Tidsbegränsad diet med låg andel fermenterbara kolhydrater (lågFODMAP) rekommenderas av ACG vid IBS [5]. Se irritabel tarm.

Läkemedel vid funktionell diarré och IBS-D

Kostförändringar och läkemedel (loperamid, antikolinerga läkemedel, 5-HT3-antagonister) förbättrar enligt en översikt diarrén hos 50 till 80 procent [2]. Tarmriktad psykoterapi har stöd i ACG:s riktlinje vid IBS [5].

Särskilda situationer

Efter kolecystektomi. Upp till 10 procent får kronisk diarré, och cirka 70 procent av dem med kronisk vattnig diarré har gallsyradiarré [1,14]. Behandla med kolestyramin, som ger svar hos cirka 79 procent [14].

Ileumresektion. Efter resektion av terminala ileum och högersidigt kolon kan både gallsyradiarré och fettmalabsorption uppstå, och bakteriell överväxt är en vanlig följd av bypassoperationer [1]. Gallsyradiarré förekommer hos upp till 80 procent efter ileumresektion [11].

Diabetes och GLP-1-läkemedel. Metformin, gliptiner och GLP-1-läkemedel kan ge diarré [1]. Diabetesneuropati och bakteriell överväxt är andra orsaker. Se GLP-1-läkemedel: mag-tarmbiverkningar.

Immunsupprimerade och immuncheckpointhämmare. Vid immunsuppression och hos äldre är kroniska infektioner en större del av differentialdiagnosen [1]. Immuncheckpointhämmare ger kolit hos en andel av behandlade patienter, med behov av tidig endoskopi och handläggning i samråd med onkolog och gastroenterolog [21].

Äldre. Vid nytillkommen diarré ska läkemedel, mikroskopisk kolit, infektion och tumör prioriteras, och fekal inkontinens skiljas från diarré [1].

Giardia. Stolsantigen-ELISA (sensitivitet 92 procent, specificitet 98 procent) har i stort ersatt mikroskopi och biopsi. Behandling ges med metronidazol eller tinidazol [1,3].

Uppföljning och prognos

Prognosen avgörs av underliggande orsak. Mikroskopisk kolit återkommer ofta och kräver lägsta effektiva budesoniddos eller upprepade kurer [1,9]. Gallsyradiarré kräver långvarig bindarbehandling men svarar oftast väl [1,14]. Celiaki och pankreasinsufficiens följs med näringsstatus, vitaminer och bentäthet [8,15]. Patienter med funktionell diarré bör följas upp efter några veckor med förnyad bedömning av effekt, och ny utredning görs om larmsymtom tillkommer.

När remittera

• Larmsymtom (blod, viktnedgång, anemi, nattlig diarré, steatorré) eller hög ålder med nytillkommen diarré.
• Förhöjt kalprotektin eller positiv celiakiserologi.
• Kvarstående besvär trots normala förstalinjeprover och initial behandling.
• Misstänkt gallsyradiarré, mikroskopisk kolit eller pankreasinsufficiens där test eller behandling inte är tillgänglig i primärvården.
• Misstänkt malabsorption, tunntarmssjukdom eller hormonproducerande tumör.
• Immunsuppression eller pågående behandling med immuncheckpointhämmare.

Vanliga frågor

Hur lång tid ska diarré ha pågått för att kallas kronisk?

Mer än fyra veckor. Då är infektiös orsak mindre sannolik, och utredning av icke-infektiösa orsaker är motiverad [1,2].

Kan man ställa diagnosen IBS-D utan koloskopi?

Ja, hos en yngre patient utan larmsymtom med typisk bild och normala förstalinjeprover, inklusive celiakiserologi och kalprotektin [1,5]. Normalt kalprotektin utesluter inflammatorisk tarmsjukdom i hög grad men inte mikroskopisk kolit eller gallsyradiarré [1,6].

Måste biopsier tas om slemhinnan ser normal ut?

Ja. Mikroskopisk kolit diagnostiseras bara histologiskt, och biopsier från både höger och vänster kolon rekommenderas [1,9].

Är gallsyradiarré vanligt?

Ja. Ungefär en fjärdedel av dem med IBS-D-liknande besvär har det, och efter kolecystektomi är andelen betydligt högre [12,14].

Hjälper loperamid vid kronisk diarré?

Det lindrar symtom och är ett rimligt behandlingsalternativ vid funktionell diarré men behandlar inte underliggande orsak. Dosen justeras individuellt [25].

När ska man tänka på läkemedel?

Alltid, särskilt vid nydebuterad diarré: magnesium, metformin, NSAID, ACE-hämmare, protonpumpshämmare och immuncheckpointhämmare är återkommande orsaker [1,9,21].

Källor

1. Arasaradnam RP m.fl. Guidelines for the investigation of chronic diarrhoea in adults: British Society of Gastroenterology, 3rd edition. Gut 2018. PMID: 29653941
2. Singh P m.fl. Chronic, Noninfectious Diarrhea: A Review. JAMA 2026. PMID: 41770539
3. Carrasco-Labra A m.fl. AGA Technical Review on the Evaluation of Functional Diarrhea and Diarrhea-Predominant Irritable Bowel Syndrome in Adults (IBS-D). Gastroenterology 2019. PMID: 31351880
4. Smalley W m.fl. AGA Clinical Practice Guidelines on the Laboratory Evaluation of Functional Diarrhea and Diarrhea-Predominant Irritable Bowel Syndrome in Adults (IBS-D). Gastroenterology 2019. PMID: 31302098
5. Lacy BE m.fl. ACG Clinical Guideline: Management of Irritable Bowel Syndrome. Am J Gastroenterol 2021. PMID: 33315591
6. Menees SB m.fl. A meta-analysis of the utility of C-reactive protein, erythrocyte sedimentation rate, fecal calprotectin, and fecal lactoferrin to exclude inflammatory bowel disease in adults with IBS. Am J Gastroenterol 2015. PMID: 25732419
7. Ford AC m.fl. Yield of diagnostic tests for celiac disease in individuals with symptoms suggestive of irritable bowel syndrome: systematic review and meta-analysis. Arch Intern Med 2009. PMID: 19364994
8. Rubio-Tapia A m.fl. American College of Gastroenterology Guidelines Update: Diagnosis and Management of Celiac Disease. Am J Gastroenterol 2023. PMID: 36602836
9. Miehlke S m.fl. European guidelines on microscopic colitis: United European Gastroenterology and European Microscopic Colitis Group statements and recommendations. United European Gastroenterol J 2021. PMID: 33619914
10. Nguyen GC m.fl. American Gastroenterological Association Institute Guideline on the Medical Management of Microscopic Colitis. Gastroenterology 2016. PMID: 26584605
11. Mottacki N, Simrén M, Bajor A. Review article: bile acid diarrhoea, pathogenesis, diagnosis and management. Aliment Pharmacol Ther 2016. PMID: 26913381
12. Valentin N m.fl. Biomarkers for bile acid diarrhoea in functional bowel disorder with diarrhoea: a systematic review and meta-analysis. Gut 2016. PMID: 26347530
13. Borup C m.fl. Efficacy and safety of colesevelam for the treatment of bile acid diarrhoea: a double-blind, randomised, placebo-controlled, phase 4 clinical trial. Lancet Gastroenterol Hepatol 2023. PMID: 36758570
14. Ruiz-Campos L m.fl. Systematic review with meta-analysis: the prevalence of bile acid malabsorption and response to colestyramine in patients with chronic watery diarrhoea and previous cholecystectomy. Aliment Pharmacol Ther 2019. PMID: 30585336
15. Whitcomb DC, Buchner AM, Forsmark CE. AGA Clinical Practice Update on the Epidemiology, Evaluation, and Management of Exocrine Pancreatic Insufficiency: Expert Review. Gastroenterology 2023. PMID: 37737818
16. Vanga RR m.fl. Diagnostic Performance of Measurement of Fecal Elastase-1 in Detection of Exocrine Pancreatic Insufficiency: Systematic Review and Meta-analysis. Clin Gastroenterol Hepatol 2018. PMID: 29374614
17. de la Iglesia D m.fl. Diagnostic Accuracy of Fecal Elastase-1 Test for Pancreatic Exocrine Insufficiency: A Systematic Review and Meta-Analysis. United European Gastroenterol J 2025. PMID: 40569793
18. Pimentel M m.fl. ACG Clinical Guideline: Small Intestinal Bacterial Overgrowth. Am J Gastroenterol 2020. PMID: 32023228
19. Gunn D m.fl. Randomised, placebo-controlled trial and meta-analysis show benefit of ondansetron for irritable bowel syndrome with diarrhoea: The TRITON trial. Aliment Pharmacol Ther 2023. PMID: 36866724
20. Ianiro G m.fl. Systematic review: Sprue-like enteropathy associated with olmesartan. Aliment Pharmacol Ther 2014. PMID: 24805127
21. Dougan M m.fl. AGA Clinical Practice Update on Diagnosis and Management of Immune Checkpoint Inhibitor Colitis and Hepatitis: Expert Review. Gastroenterology 2021. PMID: 33080231
22. Eherer AJ, Fordtran JS. Fecal osmotic gap and pH in experimental diarrhea of various causes. Gastroenterology 1992. PMID: 1634072
23. FASS. Entocort 3 mg hårda depotkapslar: produktresumé. Läkemedelsverket/FASS, hämtad 2026-11-09.
24. FASS. Kolestyramin Alternova 4 g pulver till oral suspension, dospåse: produktresumé. Läkemedelsverket/FASS, hämtad 2026-11-09.
25. FASS. Imodium (loperamid) 2 mg: produktresumé. Läkemedelsverket/FASS, hämtad 2026-11-09.
26. FASS. Creon 25000 hårda enterokapslar: produktresumé. Läkemedelsverket/FASS, hämtad 2026-11-09.