Primär aldosteronism: diagnostik och behandling

Sammanfattning

Primär aldosteronism är den vanligaste behandlingsbara orsaken till sekundär hypertoni och förekommer hos ungefär 5 till 10 procent av alla med högt blodtryck, och oftare vid resistent hypertoni [1,2,3]. Tillståndet innebär att binjurarna producerar aldosteron oberoende av renin-angiotensinsystemet. Blodtrycket stiger, och risken för stroke, förmaksflimmer, hjärtsvikt och njurskada är högre än vid primär hypertoni med samma blodtrycksnivå [4]. Ändå utreds långt färre än 2 procent av dem som borde testas [5].

Screeningprovet är aldosteron och renin i plasma tillsammans med kalium, med beräkning av aldosteron-reninkvoten (ARR). Endocrine Society föreslår sedan 2025 att alla vuxna med hypertoni screenas, och ESC 2024 anger att screening bör övervägas hos alla vuxna med bekräftad hypertoni [1,5,6]. Normalt kalium utesluter inte sjukdomen: de flesta med primär aldosteronism har normalt kalium [1,7]. Provet kan tas under pågående blodtrycksbehandling om man känner till hur läkemedlen påverkar resultatet, och mineralkortikoidreceptorantagonister (MRA) är det läkemedel som oftast måste pausas [1,6].

Ett positivt screeningprov leder till remiss till endokrinolog eller hypertonimottagning. Där avgörs om patienten har ensidig (lateraliserande) eller tvåsidig sjukdom. Den som vill och kan opereras utreds med datortomografi (DT) av binjurarna och binjurevenskateterisering (AVS), och ensidig sjukdom behandlas med laparoskopisk adrenalektomi som ofta ger betydande blodtrycksförbättring och botar hypokalemin [1,8]. Tvåsidig sjukdom, och ensidig sjukdom hos dem som avstår från kirurgi, behandlas med spironolakton eller eplerenon, titrerat mot blodtryck, kalium och stigande renin [1,9].

Primärvården har tre uppgifter: att tänka på diagnosen, att ta rätt prov och tolka det med hänsyn till läkemedel, och att remittera positiva fall. Ett svenskt primärvårdsmaterial från Värmland (1 181 patienter) fann primär aldosteronism hos 4,5 procent, och ungefär 40 procent av de diagnostiserade hörde inte till någon traditionell riskgrupp [10].

Bakgrund och epidemiologi

Terminologi

Primär aldosteronism (primär hyperaldosteronism, Conns syndrom, engelska primary aldosteronism, PA) innebär att aldosteron bildas i binjurebarken i större mängd än kroppen behöver och delvis oberoende av renin och angiotensin II [1]. De två huvudformerna är aldosteronproducerande adenom (APA, Conns adenom) och bilateral binjurebarkshyperplasi (idiopatisk hyperaldosteronism). Kliniskt används begreppen lateraliserande och bilateral sjukdom: vid lateraliserande sjukdom kommer överskottet i huvudsak från en binjure, och sådan sjukdom kan ofta botas kirurgiskt [1]. Sekundär hyperaldosteronism är en annan sak, där högt renin driver aldosteronproduktionen, till exempel vid njurartärstenos, hjärtsvikt eller cirros. Laboratoriesidan om renin och aldosteron beskriver provet och dess felkällor.

Förekomst

Endocrine Society sammanfattar förekomsten som 5 till 14 procent bland patienter med hypertoni i primärvård (medelvärde 5,9 procent) och upp till 30 procent vid remittering till hypertonicentra. Siffran stiger med blodtrycksnivån och är högre hos unga vuxna (16 procent i åldern 18 till 40 år), vid resistent hypertoni (11 till 29 procent) och vid hypertoni med hypokalemi (28 procent) [1]. I en italiensk primärvårdskohort på 1 672 patienter hade 5,9 procent sjukdomen, från 3,9 procent vid grad 1 till 11,8 procent vid grad 3 [2].

Brown och medarbetare undersökte alla deltagare med en oral natriumsuppressionstest oavsett aldosteron och renin. De fann en kontinuerlig skala av reninoberoende aldosteronproduktion i alla blodtryckskategorier, med biokemiskt tydlig primär aldosteronism hos 11,3 procent vid normalt blodtryck, 15,7 procent vid stadium 1, 21,6 procent vid stadium 2 och 22,0 procent vid resistent hypertoni. I den studien hade ARR dålig sensitivitet för biokemiskt tydlig sjukdom [11]. Sjukdomen ses alltså som ett kontinuum snarare än som en sällsynt diagnos med ett tydligt avgränsat kliniskt mönster.

Andra grupper med hög förekomst är hypertoni med binjureincidentalom (4,4 procent, med stor spridning mellan studier), hypertoni med typ 2-diabetes (11 till 19 procent) och hypertoni med oförklarat förmaksflimmer. I en italiensk studie av hypertonipatienter med förmaksflimmer utan känd orsak hade 42 procent primär aldosteronism, men materialet kom från remissenheter och siffran är förmodligen högre än i en oselekterad population [1,12]. I Sverige har screeningstudien i Värmland rapporterat 4,5 procent, och författarna bedömer att den verkliga förekomsten sannolikt är högre eftersom fallen i huvudsak var milda [10].

Sjukdomen är kraftigt underdiagnostiserad. Bland 269 010 amerikanska veteraner med skenbart resistent hypertoni testades 1,6 procent, och bland vuxna med hypokalemi och hypertoni i Ontario färre än 2 procent [1,5]. Hypokalemi är dessutom ett dåligt sållningskriterium: bara 25 till 30 procent av dem med bekräftad sjukdom har hypokalemi vid diagnos, och i en tertiär remissenhet var 15,8 procent av 5 100 hypertonipatienter hypokalemiska [1,7].

Konsekvenser för hjärta, kärl och njurar

I en metaanalys av 31 studier (3 838 patienter med primär aldosteronism och 9 284 med essentiell hypertoni) hade patienter med primär aldosteronism högre risk för stroke (OR 2,58), kranskärlssjukdom (OR 1,77), förmaksflimmer (OR 3,52) och hjärtsvikt (OR 2,05) efter i median 8,8 år från hypertonidiagnosen. Även diabetes, metabolt syndrom och vänsterkammarhypertrofi var vanligare [4]. Albuminuri (OR 2,09) och proteinuri (OR 2,68) är också vanligare än vid primär hypertoni [1]. Risken beror inte enbart på blodtrycksnivån. I en kanadensisk befolkningskohort (1 284 personer) var ett högre ARR kopplat till stelare artärer, större vänsterkammarmassa och ökad risk att utveckla hypertoni även hos normotensiva [13].

Patofysiologi

Normalt styr renin angiotensin II-bildningen, som stimulerar zona glomerulosa i binjurebarken att bilda aldosteron. Aldosteron binder mineralkortikoidreceptorn i njurens samlingsrörsceller, ökar uttrycket av epitelial natriumkanal (ENaC) och Na-K-ATPas och driver natriumreabsorption och kaliumutsöndring [1]. Fysiologin beskrivs mer ingående i artikeln om binjurebarkens och binjuremärgens fysiologi.

Vid primär aldosteronism är produktionen helt eller delvis autonom. Natrium och vatten retineras, plasmavolymen ökar, blodtrycket stiger och renin hämmas. Kaliumförlusten ger hypokalemi i de svårare formerna [1]. Aldosteron verkar dessutom direkt på hjärta, kärl och njure och ger fibros, stelare artärer, vänsterkammarhypertrofi och tubulointerstitiell skada, och ENaC uttrycks även i kärlväggen [1]. Detta förklarar varför risken för komplikationer överstiger den som blodtrycket ensamt förklarar.

Aldosteronproducerande adenom och bilateral hyperplasi

Traditionellt har ungefär 30 till 40 procent av fallen ansetts bero på ensidigt adenom och 60 till 70 procent på tvåsidig hyperplasi [10]. Tvåsidig sjukdom ses oftare hos äldre och ger lindrigare hypertoni och oftare normalt kalium, medan ensidigt adenom ger svårare hypertoni och oftare hypokalemi [14]. Under senare år har bilden fördjupats: ensidig aldosteronproduktion kan också komma från aldosteronproducerande mikronoduli eller klusterbildningar och inte bara från ett tydligt adenom. I Värmlandsstudien hade bara 4 av 11 opererade patienter ett aldosteronproducerande adenom, och resten mikro- eller makronodulär histopatologi [10]. Även när AVS visar lateralisering behöver den knöl som syns på DT inte vara källan till aldosteronet [14]. CYP11B2-immunhistokemi (aldosteronsyntas) på operationspreparatet visar vilken vävnad som producerar hormonet [10,14].

Aldosteronproducerande adenom består oftast av lipidrika ljusa celler. Därför har de låg täthet på nativ DT (typiskt under 10 Hounsfield-enheter) och en gyllengul snittyta [14].

Genetik

Mer än 90 procent av aldosteronproducerande adenom har somatiska mutationer i gener för jonkanaler och pumpar: KCNJ5, CACNA1D, ATP1A1, ATP2B3, CACNA1H och CLCN2, samt CTNNB1 och GNAQ/GNA11. KCNJ5 är vanligast och finns i ungefär 40 till 50 procent av adenomen [14,15]. Mutationerna depolariserar cellerna och ger kalciuminflöde, vilket driver aldosteronsyntesen utan angiotensin II. Samma mutationer har hittats i mikronoduli, vilket talar för en utveckling från enstaka celler via noduli till adenom och från subklinisk till manifest sjukdom [15].

Familjär hyperaldosteronism är sällsynt och beror på medfödda (germline) varianter i CYP11B1/CYP11B2, CLCN2, KCNJ5, CACNA1H och CACNA1D, vanligen med tidig debut [15]. Endocrine Society rekommenderar genetisk utredning av alla förstagradssläktingar till patienter med familjär hyperaldosteronism och av patienter med debut före 20 års ålder [1].

Klinisk bild

Sjukdomen har inga specifika symtom eller fynd utöver högt blodtryck, och därför upptäcks den nästan bara med laboratorieprov [1]. Typiska presentationer är:

• hypertoni som är svårbehandlad eller resistent mot tre läkemedel, eller som debuterar tidigt
• spontan eller diuretikautlöst hypokalemi, som kan ge muskelsvaghet, kramper och arytmier (se artikeln om hypokalemi)
• hypertoni tillsammans med binjureincidentalom (se binjureincidentalom)
• hypertoni och obstruktiv sömnapné, där AHA/ACC 2025 nu rekommenderar screening och förekomsten anges till 20 till 35 procent [5]
• hypertoni med förmaksflimmer utan strukturell hjärtsjukdom eller hypertyreos
• hypertoni vid typ 2-diabetes
• förstagradssläkting med primär aldosteronism, eller familjehistoria av tidig hypertoni eller stroke i ung ålder [5]

Hypokalemi är vanligare vid lateraliserande sjukdom (62 till 67 procent behövde kaliumtillskott före operation i en studie av 95 patienter), medan de flesta med tvåsidig sjukdom har normalt kalium [1,7]. I Värmlandsstudien behövde 23 av 53 patienter kaliumtillskott före screening [10]. Hos äldre och vid njursvikt är renin lägre och ARR oftare förhöjd, vilket ger fler falskt positiva prov [1]. Vid hjärtsvikt kan renin vara normalt eller förhöjt trots sjukdomen och bedömningen kräver specialistinsats [1]. Hos unga personer med uttalad sjukdom (spontan hypokalemi, mycket högt aldosteron) och ett enda ensidigt adenom på DT är kirurgi ofta aktuell utan föregående AVS (se avsnittet om subtypning) [1].

Endocrine Societys riktlinje gäller personer över 16 år. Hos barn används lägre ARR-gräns än hos vuxna, och graviditet ändrar renin- och aldosteronnivåerna så att tolkningen blir annorlunda (se Graviditet) [1].

Utredning och diagnostik

Vem ska screenas

Riktlinjerna har på kort tid rört sig från riskgrupper mot allmän screening:

Endocrine Society betonar att rekommendationen är villkorad. Genomförandet beror på resurser och lokala möjligheter, eftersom hela vårdkedjan med bekräftelsetest, bilddiagnostik och AVS inte finns överallt [1]. Det praktiska förslaget är att testa vid nyupptäckt hypertoni före läkemedelsstart, eftersom tolkningen då är enklast, och att testa den som redan behandlas när något av riskdragen ovan föreligger. Om första screeningen är negativ bör man testa på nytt vid oförklarad försämring eller resistent hypertoni, ny spontan eller diuretikautlöst hypokalemi, eller förmaksflimmer utan annan förklaring [1]. Screening för primär aldosteronism ingår i utredningen av sekundära orsaker till hypertoni, se artikeln om hypertoni.

Provtagning

Provet tas på förmiddagen, helst efter minst två timmars uppeträdande och därefter fem till femton minuters sittande vila. Saltintaget ska inte vara minskat dagarna före, och kalium mäts samtidigt eftersom lågt kalium sänker aldosteronet och ger falskt negativt resultat [1,10]. För ett tillförlitligt kaliumvärde bör blodet dras långsamt med spruta, utan att patienten knyter näven, och plasma ska separeras inom 30 minuter. Målet är kalium kring 4,0 mmol/L [1]. Aldosteron och renin (reninkoncentration eller reninaktivitet) mäts i plasma, och Endocrine Society rekommenderar mätning av båda tillsammans med kalium [1]. Mer om provet och dess förklaringsvärde finns i artikeln om renin och aldosteron.

Tolkning och gränsvärden

Ett positivt screeningprov uppfyller i de flesta fall två villkor: renin är lågt (kännemärket för diagnosen) och aldosteronet är högt i förhållande till renin. Endocrine Society anger som vägledning reninaktivitet (PRA) ≤1 ng/mL/h eller direkt reninkoncentration (DRC) ≤8,2 mU/L, tillsammans med aldosteron ≥10 ng/dL (≥277 pmol/L) vid immunoassay eller ≥7,5 ng/dL (≥208 pmol/L) vid LC-MS/MS, samt förhöjd ARR [1].

Gränserna i tabellen är vägledande och uttryckligen avhängiga av analysmetod, enhet och lokalt laboratorium [1]. Omräkning mellan enheterna sker med faktor 27,7 (10 ng/dL motsvarar 277 pmol/L) [1]. I Värmlandsstudien, där analyserna gjordes vid Uppsala universitetssjukhus, anges aldosteron i pmol/L och renin som koncentration i mIE/L (immunoassay), och positiv screening definierades som ARR ≥50 pmol/mIE tillsammans med aldosteron ≥170 pmol/L [10]. Gränserna skiljer sig alltså från riktlinjens, och det lokala laboratoriets svar och beslutsgränser ska vara utgångspunkt.

Flera fallgropar återkommer [1]:

• Ett negativt prov hos patienter med måttlig till hög sannolikhet, eller suppresserat renin med aldosteron 5 till 10 ng/dL (138 till 277 pmol/L), bör följas av ett nytt prov en annan dag. I en studie var risken för falskt negativ screening 14,3 procent vid ett enskilt aldosteronvärde men 4,6 procent vid två.
• Hypokalemi ger falskt lågt aldosteron. Korrigera kalium och upprepa vid negativt prov.
• Betablockerare och centralt verkande alfa-2-agonister (klonidin, metyldopa) sänker renin och kan ge falskt positivt prov. Misstanke föreligger när aldosteronet ligger i intervallet 10 till 15 ng/dL (277 till 416 pmol/L) vid immunoassay. Är aldosteronet högre är primär aldosteronism sannolik trots betablockad.
• Njursvikt sänker renin proportionellt mot nefronförlusten, medan aldosteronet kan vara högt, och ger fler falskt positiva prov. Vid njurartärstenos är renin tvärtom högt.
• Högt natriumintag och Liddles syndrom ger lågt renin utan högt aldosteron. Diagnosen kräver både lågt renin och icke-undertryckt aldosteron.

Läkemedel som påverkar provet

Endocrine Society beskriver tre strategier: inget uttag, minimalt uttag och fullständigt uttag av interfererande läkemedel [1]. Det praktiska rådet är att inte skjuta upp provtagningen. Ett prov under pågående behandling kan vara ett första steg. Ett positivt prov under läkemedel som höjer renin eller sänker aldosteron (ACE-hämmare, ARB, diuretika) talar starkt för sjukdom, medan betablockerare och klonidin kan ge falskt positivt prov. Ett negativt prov vid måttlig till hög sannolikhet bör upprepas efter läkemedelsjustering [1,10].

Tabellen bygger på Endocrine Societys sammanställning [1]. ESC 2024 anger att långverkande kalciumantagonister (både dihydropyridiner och icke-dihydropyridiner) och alfa-receptorblockerare inte påverkar ARR och kan användas om blodtrycket måste kontrolleras under en tillfällig läkemedelsjustering [6]. Hydralazin bör kombineras med ett negativt kronotropt läkemedel, till exempel verapamil med depotberedning, för att undvika reflextakykardi [1]. Läkemedel som påverkar blodtrycket är beskrivna i artikeln om antihypertensiva läkemedel och diuretika.

Om patienten redan står på MRA är tolkningen svårare. Enligt Endocrine Society ska MRA pausas 4 veckor före testet om det är säkert, och efter att MRA satts in är aldosteronsuppressionstester bara tolkbara när renin åter är lågt [1]. I Värmlandsstudien pausades MRA minst sex veckor före diagnostiken under noggrann kaliumkontroll [10]. Enligt en nyare översikt kan ett initialt prov under MRA användas för att bekräfta sjukdom om aldosteronet är högt och renin ändå undertryckt, men tolkningen kräver specialistkompetens och negativa prov bör inte tas som utslagsgivande [5].

Bekräftande test (aldosteronsuppressionstest)

Traditionellt följdes ett positivt screeningprov av ett bekräftande test. Endocrine Society 2025 menar att värdet av sådana tester är osäkert, att många protokoll saknar gemensam standard, och att falskt negativa svar kan vara fler än falskt positiva [1]. Därför föreslås testet bara när sannolikheten för lateraliserande sjukdom bedöms som intermediär och patienten vill vara aktuell för kirurgi. Följande behövs inte [1]:

• vid resistent hypertoni eller hypertoni med hypokalemi och tydlig reninoberoende aldosteronproduktion (PRA under 0,2 ng/mL/h eller DRC under 2 mU/L, samtidigt aldosteron över 20 ng/dL [554 pmol/L] vid immunoassay eller över 15 ng/dL [416 pmol/L] vid LC-MS/MS)
• hos dem som inte kan eller vill genomgå AVS och kirurgi och i stället behandlas med MRA
• vid känd familjär hyperaldosteronism
• när sannolikheten är så låg att diagnosen inte motiverar vidare utredning (normalt kalium och aldosteron under cirka 305 pmol/L vid immunoassay)

Tabellen återger Endocrine Societys sammanställning [1]. Infusionstestet ska inte göras vid okontrollerat blodtryck, hjärtsvikt eller avancerad njursjukdom. Kaliumvärdet ska vara normaliserat före test, eftersom hypokalemi ger falskt negativa svar. Fludrokortisonsuppression är ett annat beskrivet protokoll, och Endocrine Society påpekar att det finns minst tio protokoll som inte är kalibrerade mot varandra [1]. I Värmlandsstudien användes liggande koksaltinfusion med aldosteron efter 4 timmar ≥280 pmol/L som bekräftelse och ett gråzonsintervall på 140 till 280 pmol/L som ledde till nytt test vid anpassad medicinering [10]. Ett negativt test utesluter inte att patienten har nytta av MRA: av patienter med förhöjd ARR men negativt test kan cirka 20 procent utveckla manifest sjukdom, och MRA sänker blodtrycket bättre än andra läkemedelsgrupper vid lågt renin [1].

Kortisol och binjurebilder

Alla med binjureadenom och primär aldosteronism bör genomgå dexametasonhämningstest med 1 mg (dexametason 1 mg kl 23 till 24, kortisol kl 8 till 9 dagen efter). Kortisol över 50 nmol/L (1,8 mikrog/dL) talar för autonom kortisolsekretion, och vid positivt test utreds Cushings syndrom [1]. Orsaken är att samtidig kortisolproduktion kan påverka tolkningen av AVS och ge binjurebarkssvikt efter operation. Kortisol bör därför mätas tidigt på morgonen efter operation, och patienten ska förberedas för övergående glukokortikoidbrist [1]. Se artiklarna om Cushings syndrom och binjureincidentalom. Feokromocytom bör uteslutas biokemiskt vid binjuretumör (feokromocytom) [6].

Subtypning: DT, AVS och nyare tekniker

DT (eller MR) av binjurarna görs för att kartlägga anatomi och utesluta binjurebarkscancer [16], men kan inte avgöra vilken binjure som producerar aldosteron. I en systematisk översikt (38 studier, 950 patienter) misstolkade DT eller MR orsaken till primär aldosteronism hos 37,8 procent när AVS användes som referens. Små adenom ses inte alltid, och noduli kan vara hyperplasi eller icke-funktionella adenom, vilka är vanliga efter 35 års ålder [1].

Endocrine Society föreslår DT och AVS före beslut om kirurgi hos alla som vill och kan opereras [1]. I en randomiserad studie (SPARTACUS, 200 patienter) sågs ingen skillnad i läkemedelsintensitet efter ett år mellan DT-baserad och AVS-baserad behandling (3,0 dagliga definierade doser i båda grupper), och blodtrycksmålet nåddes hos 42 respektive 45 procent. Biokemisk läkning efter adrenalektomi uppnåddes hos 80 procent efter DT och 89 procent efter AVS [18]. Endocrine Society påpekar att studien sammanförde opererade och medicinskt behandlade i samma jämförelse, att urvalet var vänt mot svår sjukdom och att selektivitetsindex (över 3:1 med kosyntropin) var lågt satt, och bedömer att resultaten inte ersätter AVS när man siktar på kirurgisk bot [1].

AVS är tekniskt svårt, kräver en erfaren interventionsradiolog och finns vid få centra. Kalium ska vara normalt, renin undertryckt och blodtrycket väl kontrollerat inför undersökningen. Läkemedel som ACE-hämmare, ARB, diuretika och MRA stör inte om renin är lågt [1]. Kortisol och aldosteron mäts i höger och vänster binjurevåder och i nedre hålvenen. Selektivitetsindex (kortisol i binjurevenen delat med kortisol i hålvenen) ska överstiga 1,4 till 3 utan stimulering och 5 med kosyntropin. Lateraliseringsindex (kortisolkorrigerat aldosteron, dominant sida delat med andra sidan) över 4 talar för ensidig sjukdom och under 3 för tvåsidig, medan värden däremellan är osäkra [1]. Binjurevensruptur förekommer hos 0,61 procent av undersökningarna och är vanligare hos mindre erfarna operatörer [1]. Utan kosyntropin användes i Värmlandsstudien selektivitetsindex ≥2,0 och lateraliseringsindex ≥4,0 [10].

AVS kan hoppas över i fyra situationer [1]:

• unga patienter (till exempel under 35 år) med tydlig sjukdom (spontan hypokalemi, aldosteron över 30 ng/dL eller 832 pmol/L vid immunoassay, undertryckt renin) och ett ensidigt adenomutseende på DT större än 1 cm
• adenom över 1 cm med både primär aldosteronism och kliniskt betydande kortisolautonomi
• familjär hyperaldosteronism
• bilateral makronodulär binjurebarkshyperplasi med samtidig kortisol- och aldosteronproduktion

De nyare metoderna är PET med tracers som binder aldosteronsyntas eller CXCR4. Dexametasonbehandlad [11C]metomidat-PET-DT var inte sämre än AVS för att förutsäga biokemisk och klinisk framgång efter adrenalektomi, med träffsäkerhet för biokemisk framgång på 72,7 jämfört med 63,6 procent i en studie av 143 patienter och 71,3 jämfört med 62,8 procent i en senare studie av 174 patienter [19,20]. [68Ga]pentixafor-PET-DT hade 90 procents överensstämmelse med AVS jämfört med 54 procent för konventionell DT i en kinesisk studie (100 patienter) [21]. Metoderna är inte rutin i riktlinjerna men utvecklas för att minska beroendet av AVS [1]. I Sverige gjordes AVS och binjure-PET (11C-metomidat och 18F-CETO) i Värmlandsstudien vid Uppsala universitetssjukhus [10].

Handläggningsgång

flowchart TD
A["Vuxen med hypertoni<br>(helst vid diagnos före läkemedelsstart),<br>särskilt vid resistent hypertoni,<br>hypokalemi, binjureincidentalom,<br>sömnapné eller förmaksflimmer"] --> B["Aldosteron, renin och kalium<br>morgon, sittande, normalt saltintag<br>kalium korrigerat mot cirka 4 mmol/L"]
B --> C["Renin undertryckt, aldosteron<br>inte lågt och ARR förhöjd"]
C -->|Nej| D["Primär aldosteronism osannolik.<br>Upprepa om kalium var lågt,<br>läkemedel störde eller misstanken<br>kvarstår"]
C -->|Ja| E["Positiv screening:<br>remiss till endokrinolog<br>eller hypertonimottagning"]
E --> F["Önskar och kan<br>patienten opereras?"]
F -->|Nej| G["MRA utan vidare test,<br>titrera mot blodtryck,<br>kalium och renin"]
F -->|Ja| H["Sannolikhet för<br>ensidig sjukdom"]
H -->|Låg| G
H -->|Intermediär| I["Aldosteronsuppressionstest,<br>därefter DT och AVS<br>om aldosteronet inte suppressas"]
H -->|Hög| J["DT binjurar och AVS<br>(hög sannolikhet: kalium låg,<br>aldosteron tydligt högt,<br>renin undertryckt)"]
I --> J
J --> K["Ensidig sjukdom:<br>laparoskopisk adrenalektomi"]
J --> L["Tvåsidig sjukdom:<br>MRA livslångt"]

Figur 3. Utredningsgång vid misstänkt primär aldosteronism, efter Endocrine Society 2025. Dexametasonhämningstest görs vid binjureadenom och kan påverka valet av åtgärd [1].

Differentialdiagnoser

Låg reninnivå förekommer hos ungefär 30 procent av alla med hypertoni, och de flesta har essentiell hypertoni, särskilt äldre och personer av afrikansk härkomst. Primär aldosteronism är den vanligaste sekundära orsaken [22].

Familjär hyperkalemisk hypertoni är en annan ärftlig form med lågt renin, men den ger hyperkalemi i stället för hypokalemi [22].

Behandling

Målet är att normalisera blodtrycket med så få läkemedel som möjligt, att normalisera kalium och att häva effekterna av aldosteronöverskottet på hjärta, kärl och njurar. Endocrine Society föreslår specifik behandling (kirurgisk eller medicinsk) i stället för enbart ospecifik blodtrycksbehandling [1].

Ensidig sjukdom: adrenalektomi

Total unilateral adrenalectomi, vanligen laparoskopisk, erbjuds patienter med lateraliserande sjukdom som önskar och kan opereras. Öppen kirurgi kan övervägas vid särskilda förutsättningar, till exempel flera tidigare laparotomier. Komplikationer och vårdtid är mer gynnsamma vid högvolymcentra [1].

I observationsstudier är kirurgi förknippad med bättre blodtryckskontroll än medicinsk behandling (OR för långsiktig kontroll med medicin 0,33), systoliskt tryck som ligger i genomsnitt 4,8 mmHg högre med medicin och lägre risk för stroke (OR 1,82 för medicinsk behandling). Läkemedelsrelaterade biverkningar är fler med medicin. Det finns dock inga randomiserade jämförelser på hårda endpoints, och Endocrine Society bedömer evidensen som mycket låg [1]. Individens önskemål, ålder, samsjuklighet och tillgång till erfaren AVS och kirurgi avgör valet.

Resultaten efter operation mäts med de internationellt överenskomna PASO-kriterierna, som bygger på blodtryck, antal blodtrycksläkemedel samt kalium, aldosteron och renin. I en internationell kohort på 705 patienter med ensidig sjukdom enligt AVS uppnådde 37 procent fullständig klinisk framgång (spridning mellan centra 17 till 62 procent), ytterligare 47 procent delvis klinisk framgång och 94 procent fullständig biokemisk framgång. Kvinnor och yngre patienter hade större sannolikhet för fullständig klinisk framgång, liksom de som före operation stod på färre blodtrycksläkemedel [8]. Även patienter som inte blir normotensiva har alltså oftast nytta av operationen, framför allt genom att aldosteronöverskottet försvinner. I en nyare studie definierades fullständig klinisk framgång som hemmablodtryck under 135/85 mmHg utan behandling [20].

Tvåsidig sjukdom och val av MRA

Livslång medicinsk behandling med MRA är förstahandsvalet vid tvåsidig sjukdom, vid osäker lateralisering och hos dem som inte kan eller vill opereras [1]. Spironolakton föreslås framför andra MRA på grund av lägre kostnad och bred tillgänglighet, men alla MRA är väntade att vara likvärdiga vid ekvipotenta doser. Eplerenon och potentiellt finerenon har mindre antiandrogen och progesteronagonistisk effekt och kan väljas vid biverkningar [1].

Doserna i tabellen kommer från Endocrine Societys sammanställning, där specialistkonsultation rekommenderas om doser över gränserna verkar behövas [1]. I Sverige är spironolakton godkänt för diagnos och behandling av primär hyperaldosteronism (Conns syndrom). Produktresumén anger för preoperativ behandling 100 till 150 mg dagligen i 3 till 5 veckor, att dosen därefter ofta räcker för att bibehålla blodtryck och kalium och att man ska fastställa lägsta effektiva dos och mycket långsamt titrera upp till 100 mg dagligen [24]. Eplerenon är i Sverige godkänt för hjärtsvikt och hjärtsvikt efter hjärtinfarkt, inte för hypertoni eller primär aldosteronism, med startdos 25 mg och måldos 50 mg en gång dagligen i den indikationen [25]. Användning vid primär aldosteronism är därmed utanför godkänd indikation.

Praktiskt handhavande enligt Endocrine Societys algoritm [1]:

• Starta lågt, men gärna högre vid svår sjukdom. Kalium normaliseras ofta redan inom 3 till 5 dagar, och kaliumtillskott kan i regel minskas eller sättas ut dag 2 till 4.
• Kontrollera elektrolyter, njurfunktion och renin inom 2 till 3 månader efter start och efter varje dosändring. Dosändring sker med 8 till 12 veckors intervall, med steg om 25 till 50 mg för spironolakton och 25 till 100 mg för eplerenon. De flesta uppnår reninstegring vid spironolakton 50 till 100 mg per dygn.
• Ge råd om saltrestriktion, eftersom fortsatt högt saltintag är en vanlig orsak till bristande effekt. Ett mål om under 5 g salt per dygn (cirka 85 mmol natrium) anges [1]. Dietbehandlingen kan ge betydande blodtryckssänkning, särskilt tillsammans med MRA [26].
• Ett vanligt mål är kalium i den högre delen av normalintervallet utan kaliumtillskott [27]. När blodtrycket kontrolleras av MRA bör andra blodtrycksläkemedel trappas ned. Om blodtrycket fortfarande är högt när renin ökat kan andra läkemedel läggas till.
• Glomerulär filtrationshastighet kan sjunka vid insättning, vilket oftast är ett tecken på effekt och inte på skada. Om njurfunktionen fortsätter försämras kan nefrologbedömning och utsättning av ACE-hämmare eller ARB övervägas.
• Gynekomasti av spironolakton är dosrelaterad och kan uppträda redan efter 1 till 2 månader, men oftast efter minst sex månader. Dosreduktion till högst 50 mg per dygn kan räcka, annars kan byte till eplerenon eller amilorid göras.

Förekomsten av gynekomasti med spironolakton var 7,9 procent mot 0,6 procent med placebo i en metaanalys av användning vid andra tillstånd än primär aldosteronism, och risken hos män med hjärtsvikt var klart högre för spironolakton än för eplerenon [1]. Produktresumén för spironolakton anger kontraindikation vid kalium över 5,0 mmol/L, svår njurinsufficiens (eGFR under 30) och samtidig användning av kaliumsparande diuretika. Kalium och kreatinin ska kontrolleras en vecka efter start eller dosökning, därefter varje månad under tre månader, sedan kvartalsvis i ett år och därefter var sjätte månad [24]. Samtidig behandling med ACE-hämmare, ARB, NSAID eller kaliumtillskott ökar risken för hyperkalemi (hyperkalemi).

Reninstyrd behandling

Vid primär aldosteronism stiger renin när MR-blockaden räcker till. I en amerikansk registerkohort hade patienter som behandlades med MRA och hade kvarstående undertryckt renin högre risk för kardiovaskulära händelser (HR 2,83) och död (HR 1,79) än patienter med essentiell hypertoni, medan patienter med ostört renin (≥1 ng/mL/h) inte hade överrisk [9]. Endocrine Society föreslår därför att MRA-dosen ökas om blodtrycket inte är kontrollerat och renin fortfarande är suppresserat, men anger inget reninmål [1]. En internationell konsensus har angett renin över 1,0 ng/mL/h (reninaktivitet) eller 10 mU/L (koncentration) som mål [1]. Evidensen kommer från observationsstudier. Vid avancerad njursjukdom eller hyperkalemi kan stigande renin vara svårt att uppnå, och betablockerare sänker renin [1]. En översikt från 2026 betonar prioritetsordningen blodtrycksnormalisering med så få läkemedel som möjligt, normalt kalium och därefter reninstegring som markör för tillräcklig blockad [26].

Alternativ och nya läkemedel

Amilorid är ett alternativ till MRA vid intolerans. Endocrine Society föreslår MRA framför ENaC-hämmare, men i en randomiserad studie vid resistent hypertoni (118 patienter) var amilorid 5 till 10 mg per dygn icke sämre än spironolakton 12,5 till 25 mg för att sänka hemmablodtrycket [1,28]. Finerenon har studerats i små material vid primär aldosteronism med blodtrycksverkan jämförbar med låg dos spironolakton, men saknar långtidsdata för denna grupp [1]. Aldosteronsyntashämmare provas vid resistent hypertoni. Baxdrostat sänkte systoliskt tryck med 8,7 till 9,8 mmHg mer än placebo vid okontrollerad och resistent hypertoni, med kalium över 6,0 mmol/L hos 2 till 3 procent (0,4 procent med placebo) [29]. Läkemedlen ingår ännu inte i behandlingsrekommendationerna vid primär aldosteronism [1].

Särskilda situationer

Graviditet

Diagnostik under graviditet är svår eftersom renin-angiotensin-aldosteronsystemet förändras, och konfirmerande tester och subtypning är kontraindicerade. Diagnosen bygger på lågt renin och högt aldosteron. Förloppet är varierande, från förbättrat blodtryck till svår resistent hypertoni. Spironolakton rekommenderas inte i graviditet på grund av risken att den antiandrogena effekten stör könsdifferentieringen. Eplerenon har rapporterats vara säkert och effektivt hos sex gravida och kan läggas till vid resistent hypertoni eller kvarstående hypokalemi, och adrenalektomi kan övervägas under andra trimestern vid ensidig massa om medicinsk behandling inte räcker [30]. Ensidig sjukdom bör helst opereras före graviditet [30]. Se även graviditetshypertoni och preeklampsi.

Familjär hyperaldosteronism

Typerna I till IV beror på medfödda (germline) varianter. Dessa patienter har bilateral sjukdom, behöver varken konfirmerande test eller AVS, och adrenalektomi är vanligen inte indicerad. Genetisk utredning rekommenderas för förstagradssläktingar och vid debut före 20 års ålder [1,15].

Kronisk njursjukdom, hjärtsvikt och diabetes

Vid njursjukdom är MRA-behandling rimlig om kalium följs. Diuretika, SGLT2-hämmare och kaliumbindare kan minska risken för hyperkalemi [1]. Se kronisk njursjukdom. Vid hjärtsvikt kan renin vara normalt eller förhöjt trots primär aldosteronism och diagnostiken kräver specialistbedömning [1].

Andra former av mineralokortikoidhypertoni

Förutom primär aldosteronism kan låg reninnivå och hypertoni bero på Liddles syndrom, apparent mineralokortikoidöverskott, kortisolöverskott, lakritsintag och högt natriumintag [22]. Lakritsintag ger pseudohyperaldosteronism med hypertoni och hypokalemi, och diagnosen bygger på anamnes [23]. Ett aldosteronvärde som är lågt tillsammans med lågt renin talar mot primär aldosteronism och för dessa tillstånd.

Uppföljning och prognos

Efter adrenalektomi mäts blodtryck, kalium, renin och aldosteron för att bedöma klinisk och biokemisk framgång enligt PASO [8]. Vid samtidig kortisolautonomi mäts morgonkortisol tidigt postoperativt [1]. Hos dem som behandlas medicinskt kontrolleras blodtryck, kalium och njurfunktion årligen när dosen är optimerad, och oftare vid njursjukdom, hög dos eller kombinationsbehandling med ACE-hämmare eller ARB. Rutinmässig upprepad reninmätning behövs inte om blodtryck och kalium är kontrollerade [1].

Prognosen beror på hur väl aldosteroneffekten blockeras eller tas bort. I den amerikanska registerkohorten hade MRA-behandlade patienter med kvarstående suppresserat renin i genomsnitt nästan dubbelt så hög risk för kardiovaskulära händelser som jämförbara patienter med essentiell hypertoni [9]. Kirurgi och tillräcklig MRA-dosering minskar riskerna, och Endocrine Society bedömer att risken för stroke, hjärtsvikt och död är lägre efter adrenalektomi än vid medicinsk behandling i observationsstudier [1]. Eftersom diagnosen kan missas även vid ett första negativt prov bör screeningen upprepas vid försämring av hypertonin eller nytillkommen hypokalemi eller förmaksflimmer [1].

Primärvårdens roll och remissvägar

Endocrine Society anger att screening kan göras av primärvårdsläkare eller specialister i öppen vård, och att remiss ska övervägas för aldosteronsuppressionstest och subtypning [1]. I Värmlandsstudien kunde screening göras i primärvård under pågående blodtrycksbehandling, men MRA behövde pausas och läkemedelsjusteringen var tidskrävande [10]. Praktiskt innebär detta att primärvården beställer aldosteron, renin och kalium, tolkar svaret mot laboratoriets gränser och remitterar positiva fall till endokrinolog eller hypertonimottagning. Remissvägarna följer regionens vårdprogram, och AVS och binjure-PET görs vid få centra. Se även artikeln om förmaksflimmer, obstruktiv sömnapné och kardiovaskulär riskskattning och primärprevention.

Vanliga frågor

Ska alla med högt blodtryck testas för primär aldosteronism?

Endocrine Society 2025 föreslår det, och ESC 2024 anger att det bör övervägas hos alla vuxna med bekräftad hypertoni [1,6]. ESH 2023 förordar i stället utredning vid kliniska misstankar [17]. Testet är billigt och kan tas vid diagnos. Misstanken är starkast vid resistent hypertoni, hypokalemi, sömnapné, förmaksflimmer och binjureincidentalom.

Måste blodtrycksläkemedel sättas ut före provet?

Inte alltid. Provet kan tas under pågående behandling om man tolkar det med hänsyn till läkemedlen: ACE-hämmare, ARB och diuretika kan ge falskt negativt prov, betablockerare och klonidin falskt positivt. MRA och andra kaliumsparande diuretika bör pausas i fyra veckor om det är säkert [1,10]. Verapamil, långverkande dihydropyridiner och doxazosin kan användas om blodtrycket måste kontrolleras under utredningen [1,6].

Kan man ha primär aldosteronism med normalt kalium?

Ja. De flesta har normalt kalium. Endast 25 till 30 procent av dem med bekräftad sjukdom har hypokalemi, och normalt kalium är därför inget skäl att avstå från screening [1,7].

Går primär aldosteronism att bota?

Vid ensidig sjukdom kan laparoskopisk adrenalektomi ge fullständig biokemisk läkning hos nästan alla opererade (94 procent i en internationell kohort), men fullständig klinisk framgång med normalt blodtryck utan läkemedel uppnås hos 37 procent [8]. Vid tvåsidig sjukdom behandlas man livslångt med MRA.

Vilken enhet och vilket gränsvärde gäller för aldosteron-reninkvoten?

Gränsvärdet beror på analysmetod och enhet. Endocrine Society ger riktvärden (till exempel ARR över 70 för aldosteron i pmol/L och direkt renin i mU/L vid immunoassay), men det lokala laboratoriets beslutsgränser ska användas om de finns [1]. Enhetsomräkning: 1 ng/dL motsvarar 27,7 pmol/L [1].

Källor

1. Adler GK m.fl. Primary Aldosteronism: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline. J Clin Endocrinol Metab 2025;110:2453-2495. PMID: 40658480
2. Monticone S m.fl. Prevalence and Clinical Manifestations of Primary Aldosteronism Encountered in Primary Care Practice. J Am Coll Cardiol 2017. PMID: 28385310
3. Mulatero P m.fl. Genetics, prevalence, screening and confirmation of primary aldosteronism: a position statement and consensus of the Working Group on Endocrine Hypertension of the European Society of Hypertension. J Hypertens 2020. PMID: 32890264
4. Monticone S m.fl. Cardiovascular events and target organ damage in primary aldosteronism compared with essential hypertension: a systematic review and meta-analysis. Lancet Diabetes Endocrinol 2018. PMID: 29129575
5. Owei L, Wachtel H, Cohen JB. Broadening Primary Aldosteronism Screening: Alignment Across Contemporary Guidelines. Hypertension 2026. PMID: 41645899
6. McEvoy JW m.fl. 2024 ESC Guidelines for the management of elevated blood pressure and hypertension. Eur Heart J 2024. PMID: 39210715
7. Burrello J m.fl. Prevalence of Hypokalemia and Primary Aldosteronism in 5100 Patients Referred to a Tertiary Hypertension Unit. Hypertension 2020. PMID: 32114853
8. Williams TA m.fl. Outcomes after adrenalectomy for unilateral primary aldosteronism: an international consensus on outcome measures and analysis of remission rates in an international cohort. Lancet Diabetes Endocrinol 2017. PMID: 28576687
9. Hundemer GL m.fl. Cardiometabolic outcomes and mortality in medically treated primary aldosteronism: a retrospective cohort study. Lancet Diabetes Endocrinol 2018. PMID: 29129576
10. Makhnov N m.fl. Screening for primary aldosteronism in 1,181 Swedish primary care patients with hypertension. Front Endocrinol 2025. PMID: 40297172
11. Brown JM m.fl. The Unrecognized Prevalence of Primary Aldosteronism: A Cross-sectional Study. Ann Intern Med 2020. PMID: 32449886
12. Seccia TM m.fl. Atrial fibrillation as presenting sign of primary aldosteronism: results of the Prospective Appraisal on the Prevalence of Primary Aldosteronism in Hypertensive (PAPPHY) Study. J Hypertens 2020. PMID: 31834121
13. Hundemer GL m.fl. Subclinical Primary Aldosteronism and Cardiovascular Health: A Population-Based Cohort Study. Circulation 2024. PMID: 38031887
14. Mete O, Duan K. The Many Faces of Primary Aldosteronism and Cushing Syndrome: A Reflection of Adrenocortical Tumor Heterogeneity. Front Med 2018. PMID: 29594118
15. Scholl UI. Genetics of Primary Aldosteronism. Hypertension 2022. PMID: 35139664
16. Funder JW m.fl. The Management of Primary Aldosteronism: Case Detection, Diagnosis, and Treatment: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline. J Clin Endocrinol Metab 2016. PMID: 26934393
17. Zeniodi ME m.fl. European Hypertension Guidelines: Similarities and What the Practicing Physician Should Keep in Mind. J Clin Med 2026. PMID: 41598796
18. Dekkers T m.fl. Adrenal vein sampling versus CT scan to determine treatment in primary aldosteronism: an outcome-based randomised diagnostic trial. Lancet Diabetes Endocrinol 2016. PMID: 27325147
19. Wu X m.fl. [11C]metomidate PET-CT versus adrenal vein sampling for diagnosing surgically curable primary aldosteronism: a prospective, within-patient trial. Nat Med 2023. PMID: 36646800
20. Goodchild E m.fl. Molecular Imaging Versus Adrenal Vein Sampling for the Detection of Surgically Curable Primary Aldosteronism: A Prospective Within-Patient Trial. Ann Intern Med 2025. PMID: 40030172
21. Hu J m.fl. Accuracy of Gallium-68 Pentixafor Positron Emission Tomography-Computed Tomography for Subtyping Diagnosis of Primary Aldosteronism. JAMA Netw Open 2023. PMID: 36795418
22. Mulatero P, Monticone S, Goi J. Low-renin hypertension. Vitam Horm 2026. PMID: 41638800
23. Ceccuzzi G m.fl. Liquorice Toxicity: A Comprehensive Narrative Review. Nutrients 2023. PMID: 37764649
24. Spironolactone Accord filmdragerade tabletter, produktresumé. FASS (Läkemedelsverket). https://fass.se/health/product/20150717000078/smpc (hämtad 2026-11-04)
25. Inspra (eplerenon) filmdragerade tabletter, produktresumé. FASS (Läkemedelsverket). https://fass.se/health/product/20040607005880/smpc (hämtad 2026-11-04)
26. Parisien-La Salle S m.fl. Treatment of Primary Aldosteronism. Hypertension 2026. PMID: 41808633
27. Young WF. Diagnosis and treatment of primary aldosteronism: practical clinical perspectives. J Intern Med 2019. PMID: 30255616
28. Lee CJ m.fl. Spironolactone vs Amiloride for Resistant Hypertension: A Randomized Clinical Trial. JAMA 2025. PMID: 40366680
29. Flack JM m.fl. Efficacy and Safety of Baxdrostat in Uncontrolled and Resistant Hypertension. N Engl J Med 2025. PMID: 40888730
30. Forestiero V m.fl. Primary aldosteronism in pregnancy. Rev Endocr Metab Disord 2023. PMID: 35536535