Sorkfeber (nephropathia epidemica): diagnostik och handläggning

Sammanfattning

Sorkfeber, nephropathia epidemica, är en zoonotisk infektion orsakad av Puumala-hantavirus. Smittan överförs vanligen genom inandning av aerosol från urin, avföring eller saliv från infekterade skogssorkar. I Sverige är sjukdomen vanligast i de norra delarna av landet, men fall och infekterade sorkar förekommer även längre söderut. Inkubationstiden är vanligen 2 till 6 veckor.

Misstänk sorkfeber vid akut feber med huvudvärk, buk- eller ryggsmärta, illamående, synpåverkan eller allmänpåverkan, särskilt om trombocytopeni, akut njurskada, proteinuri och hematuri föreligger. Diagnosen bekräftas i regel serologiskt genom påvisning av Puumala-specifikt IgM tillsammans med IgG. Ett initialt negativt prov tidigt i sjukdomsförloppet utesluter inte infektion och ska vid kvarstående misstanke upprepas.

Handläggningen är huvudsakligen understödjande. Vätskebehandling kräver försiktighet eftersom kapillärläckage och oliguri medför risk för lungödem, samtidigt som hypotension och gastrointestinala förluster kan ge intravaskulär hypovolemi. Följ diures, vikt, blodtryck, kreatinin, elektrolyter och trombocyter tätt. Undvik NSAID och andra nefrotoxiska läkemedel. Dialys ges enligt sedvanliga kliniska indikationer, inte utifrån en enskild kreatininnivå. Cirka 5 till 6 procent av sjukhusvårdade patienter behöver tillfällig dialys. Allvarlig blödning, chock, uttalad andningspåverkan och neurologiska eller kardiella komplikationer är ovanliga men kräver akut specialist- eller intensivvård [1,2].

Prognosen är vanligen god och dödligheten omkring 0,1 procent, men konvalescensen kan pågå i månader. Njurfunktionen återhämtas oftast helt. Kontroll av kreatinin, elektrolyter, blodtryck och urinprov efter utskrivning är lämplig, särskilt efter uttalad akut njurskada.

Bakgrund och epidemiologi

Puumala-hantavirus tillhör släktet orthohantavirus och orsakar den lindrigare europeiska formen av hemorragisk feber med renalt syndrom. Benämningen sorkfeber är kliniskt etablerad i Sverige, medan nephropathia epidemica ofta används i vetenskaplig litteratur. Sjukdomen ska skiljas från de svårare former av hemorragisk feber med renalt syndrom som orsakas av exempelvis Dobrava-Belgrad-, Hantaan- och Seoul-virus samt från amerikanskt hantavirusorsakat kardiopulmonellt syndrom [1,2].

Skogssorken, Myodes glareolus, är den naturliga reservoaren. Infektionen är persisterande hos sorken, som kan utsöndra virus i urin, avföring och saliv utan att vara uppenbart sjuk. Människan smittas främst när kontaminerat damm virvlar upp och inhaleras. Exponering förekommer exempelvis vid:

• städning av uthus, vedbodar, lador och fritidshus
• renovering eller rivning i byggnader där sorkar förekommit
• hantering av ved eller föremål som förvarats i sorkmiljö
• arbete i skog och jordbruk
• vistelse i bostäder nära skog eller med konstruktioner som underlättar intrång av gnagare

I en svensk fallkontrollstudie var husrenovering, bostad mindre än 50 meter från skog, frekvent observation av gnagare, öppet utrymme under huset och rökning associerade med sorkfeber [3]. Sambanden stöder att smittrisken främst bestäms av graden av kontakt med sorkarnas miljö. Studien kunde däremot inte säkert fastställa effekten av enskilda skyddsåtgärder.

Sorkfeber är tydligt vanligast i norra Sverige. I tidigare svenska data har omkring 90 procent av fallen rapporterats från Norrbotten, Västerbotten, Västernorrland och Jämtland. Antalet diagnostiserade fall varierar kraftigt mellan år och följer skogssorkpopulationens fleråriga cykler. Under en svensk epidemi 2007 rapporterades mer än 2 000 fall [3]. Seroprevalensen i en populationsstudie från norra Sverige var 13,4 procent och ökade till 22 procent bland personer i åldern 65 till 75 år. Seropositivitet var associerad med landsbygdsboende, innehav av skogs- eller jordbruksmark och rökning [4].

I nordligt borealt klimat ses ofta flest humana fall under senhösten och vintern. Sorkpopulationernas cykler omfattar vanligen 3 till 4 år, men utvecklingen är inte synkron i alla geografiska områden. Virus kan behålla sin smittsamhet i kontaminerat material under lång tid, särskilt i kall och fuktig miljö [5].

Majoriteten av Puumala-infektionerna förlöper subkliniskt eller lindrigt. Uppskattningsvis 70 till 80 procent av infektionerna ger inte en sjukdom som leder till diagnostik. Bland personer som söker vård varierar förloppet från övergående febersjukdom till chock, svår akut njurskada, lungödem eller blödning. Bland sjukhusvårdade patienter behöver upp till 6 procent dialys, medan rapporterad dödlighet är cirka 0,08 till 0,4 procent [6].

Smitta mellan människor har inte visats för Puumala-virus. Vanliga vårdhygieniska rutiner är därför tillräckliga. Detta skiljer Puumala-virus från Andes-virus, där person till person-smitta kan förekomma [2].

Patofysiologi

Puumala-virus infekterar framför allt endotelceller samt epiteliala celler i njurarna. Virusinfektionen orsakar inte någon uttalad direkt cytolys. Sjukdomsbilden uppkommer i stället genom en kombination av endotelial barriärstörning, kapillärläckage, trombocytaktivering, koagulationspåverkan och ett kraftigt immuninflammatoriskt svar [1].

I njuren är akut hemorragisk tubulointerstitiell nefrit den typiska histopatologiska bilden. Inflammation och kapillärskada är mest uttalade i medulla och peritubulärt. Även glomerulärt endotel och podocyter påverkas. Podocyternas fotutskott kan breddas, vilket bidrar till den ofta kraftiga men snabbt övergående albuminurin. Tubulär skada förklarar bland annat nedsatt koncentrationsförmåga och ibland övergående glukosuri [5].

Kapillärläckaget kan ge:

• intravaskulär volymbrist och hypotension
• hemokoncentration
• interstitiellt ödem
• pleuravätska, ascites och perirenal vätska
• lungödem vid svår sjukdom
• snabb viktuppgång när oliguri och vätskeretention tillkommer

Trombocytopenin beror huvudsakligen på aktivering, adhesion och konsumtion av trombocyter snarare än benmärgssvikt. Samtidigt förekommer aktiverad trombinbildning och fibrinolys. Trots att laboratoriemässig koagulationspåverkan är vanlig är kliniskt betydelsefull blödning ovanlig vid Puumala-infektion [1].

Akut njurskada orsakas inte enbart av hypotension. Patienter kan utveckla uttalad kreatininstegring utan dokumenterad chock, vilket visar betydelsen av den intrarenala inflammationen, förändrad glomerulär permeabilitet och tubulointerstitiell skada. Genetiska värdfaktorer påverkar sjukdomens svårighetsgrad, men genetisk testning har ingen klinisk roll [6].

Klinisk bild

Inkubation och sjukdomsfaser

Inkubationstiden är vanligen 2 till 6 veckor. Förloppet beskrivs klassiskt i fem faser, men hos patienter med Puumala-infektion överlappar faserna ofta och kan vara svåra att urskilja [1,7].

Vanliga symtom och fynd

Insjuknandet är ofta abrupt med hög feber. Huvudvärk, uttalad sjukdomskänsla och muskelvärk är vanliga. Buksmärta, flanksmärta eller ryggsmärta kan dominera och misstolkas som kirurgisk buk, pyelonefrit eller njursten. Illamående och kräkningar är vanliga, medan diarré förekommer hos en mindre andel [7].

Synpåverkan är ett diagnostiskt värdefullt symtom. Patienten kan beskriva dimsyn eller övergående närsynthet till följd av förändringar i ögats främre segment. Konjunktival injektion och mindre blödningar kan förekomma. Uttalad ögonsmärta eller bestående synnedsättning ska bedömas akut eftersom uveit och akut glaukom finns beskrivna.

Njursjukdomen varierar från isolerad proteinuri till dialyskrävande akut njurskada. Oliguri följs ofta av polyuri, som kan vara uttalad och pågå i dagar till veckor. Flanksmärta kan bero på svullna njurar och perirenalt ödem.

Typiska laboratoriefynd är:

• trombocytopeni, ofta tidigt i förloppet
• leukocytos
• förhöjt CRP, ibland på nivåer som kan inge misstanke om bakteriell infektion
• stigande kreatinin och urea
• albuminuri och hematuri
• övergående glukosuri
• hypoalbuminemi vid kapillärläckage
• hemokoncentration tidigt, ibland följd av anemi
• lindrigt förhöjda leverenzymer

I en prospektiv studie hade 95 procent trombocytopeni och 93 procent akut njurskada. Mild blödning förekom hos 22 procent, men ingen hade större blödning [8]. Lindriga och övergående förändringar i gonad-, tyreoidea- och binjureaxlar är också vanliga under akut sjukdom och speglar ofta systemisk sjukdom snarare än permanent hypofysskada [8].

Barn får i stort sett samma symtom som vuxna men har vanligen ett lindrigare förlopp. I en systematisk översikt av 537 patienter, varav 80 barn, rapporterades svåra komplikationer endast hos vuxna. Barn behöver mycket sällan dialys eller respiratorisk understödjande behandling [9].

Extrarenala manifestationer

Sorkfeber är en systemsjukdom. Följande manifestationer förekommer, men är betydligt mindre vanliga än njurpåverkan:

• pleuravätska, interstitiella lunginfiltrat och lungödem
• myokardit, perikardit, arytmi eller övergående vänsterkammarpåverkan
• encefalit, kramper, Guillain-Barrés syndrom eller fokalneurologi
• gastrointestinal blödning
• hypofysblödning eller hypofysit
• uttalad leverpåverkan
• tromboemboliska komplikationer

Lindriga aminotransferasstegringar är vanliga och behöver inte indikera primär leversjukdom. I en kohort hade 64 procent förhöjt ALT eller GGT, men nivåerna korrelerade inte med njurskadans eller infektionens svårighetsgrad. Akut pankreatit förefaller vara mycket ovanlig vid Puumala-infektion [10].

Tecken på svår sjukdom

Följande fynd motiverar sjukhusvård och ofta specialistbedömning:

• hypotension, synkope eller klinisk chock
• oliguri eller snabbt stigande kreatinin
• hyperkalemi, metabol acidos eller annan betydande elektrolytrubbning
• dyspné, hypoxemi, lungödem eller nytillkommen pleuravätska
• aktiv eller kliniskt betydelsefull blödning
• uttalad trombocytopeni, särskilt med blödningssymtom
• förvirring, kramper eller fokalneurologiska fynd
• bröstsmärta, arytmi eller tecken på myokardpåverkan
• graviditet, betydande samsjuklighet eller begränsad möjlighet till tät uppföljning

Proteinuri, hematuri och glukosuri ger prognostisk information. Bland 195 sjukhusvårdade patienter hade 12 procent glukosuri vid ankomst. Dessa patienter hade högre maximalt kreatinin, lägre trombocyter, mer kapillärläckage och oftare chock. Efter justering för initialt kreatinin var oddskvoten för svår akut njurskada 5,9 vid glukosuri [11].

Ett franskt retrospektivt prediktionsinstrument omfattade nefrotoxisk läkemedelsexponering, synstörning, hematuri, leukocyter över 10 x 10^9/L och trombocyter under 90 x 10^9/L. En låg poäng identifierade en grupp med låg risk, medan 45 procent av dem med hög poäng utvecklade svårt förlopp. Instrumentet är inte tillräckligt validerat för att ensamt styra svensk handläggning, men variablerna är kliniskt användbara i den samlade riskbedömningen [12].

Utredning och diagnostik

Initial bedömning

Diagnosen bygger på kombinationen av epidemiologi, klinisk bild, rutinlaboratorier och specifik virologisk diagnostik. Fråga särskilt om möjliga exponeringar under de senaste 2 till 6 veckorna:

• städning av fritidshus, uthus, lador eller vedbodar
• synliga sorkar, gnagare eller spillning
• torrsopning, dammsugning eller renovering
• vedhantering och skogsarbete
• bostad eller vistelse i endemiskt område
• utlandsresa, som kan innebära exponering för andra hantavirus

Frånvaro av en tydligt ihågkommen sorkkontakt utesluter inte sjukdomen.

Status ska omfatta vitalparametrar, hydreringsgrad, hjärt- och lungstatus, bukstatus, neurologiskt status och bedömning av blödning. Registrera kroppsvikt tidigt eftersom viktförändringen är ett användbart mått på vätskeretention och kapillärläckage.

Basal provtagning

Kreatinin kan vara måttligt förhöjt vid första bedömningen men sedan stiga snabbt. Upprepa därför provtagningen inom timmar eller följande dygn beroende på kliniskt tillstånd. En normal eller nära normal initial kreatininnivå utesluter inte kommande akut njurskada.

Specifik mikrobiologisk diagnostik

Puumala-specifikt IgM och IgG i serum är förstahandsmetod. Antikroppar finns oftast redan när symtomen börjar, eftersom inkubationstiden är lång. IgM kvarstår vanligen i 2 till 6 månader, medan IgG sannolikt kvarstår livslångt [1,13].

En typisk akut infektion uppvisar:

• positivt Puumala-IgM
• positivt IgG, ofta med låg aviditet i tidig fas
• förenlig klinisk och epidemiologisk bild

IgM-baserade ELISA-metoder mot virusets nukleokapsidprotein har god diagnostisk prestanda, men resultaten påverkas av antigenkonstruktion och testformat. Capture-baserade IgM-metoder har i jämförande studier haft bättre sensitivitet än vissa tester baserade på trunkerade antigen [14].

Om första serologin är negativ men misstanken kvarstår bör nytt serumprov tas efter några dagar, särskilt om det första provet togs tidigt. Vid avvikande serologiskt mönster kan laboratoriet komplettera med nytt prov, aviditetsanalys, immunoblot eller annan konfirmerande metod.

PCR har begränsad rutinmässig betydelse vid typisk sorkfeber eftersom viremin ofta är kortvarig och låg när patienten söker vård. PCR kan vara värdefull vid mycket tidigt förlopp, svår eller atypisk sjukdom, immunsuppression, utlandsexponering eller behov av artbestämning. Virusodling används inte i klinisk rutin [13].

Bilddiagnostik och njurbiopsi

Bilddiagnostik behövs inte för att bekräfta okomplicerad sorkfeber. Lungröntgen är indicerad vid dyspné, hypoxemi eller misstänkt vätskeöverbelastning. Vanliga fynd är pleuravätska, atelektaser och interstitiella infiltrat. Radiologiska fynd är ospecifika men kan stödja diagnosen och gradera komplikationer [15].

Ultraljud av njurar och urinvägar görs vid misstänkt avflödeshinder, atypiskt förlopp eller annan diagnostisk osäkerhet. Njurarna kan vara förstorade och perirenal vätska kan förekomma.

Njurbiopsi är sällan indicerad. Överväg biopsi om serologin är negativ eller oklar och kliniken talar för glomerulonefrit, vaskulit, akut interstitiell nefrit av annan orsak eller annan behandlingskrävande njursjukdom. Trombocytopeni och blödningsrisk måste beaktas.

Praktisk handläggningsalgoritm

flowchart TD
A["Akut feber med möjlig<br>sorkexponering"] --> B["Blodstatus, kreatinin,<br>elektrolyter och urinsticka"]
B --> C["Trombocytopeni, njurskada,<br>proteinuri eller hematuri"]
C -->|"Ja"| D["Beställ Puumala-IgM<br>och IgG"]
C -->|"Nej"| E["Överväg andra diagnoser<br>och följ vid stark misstanke"]
D --> F["Bedöm cirkulation, diures,<br>blödning och andning"]
F --> G["Stabil patient utan<br>betydande njurskada"]
F --> H["Oliguri, snabb kreatininstegring,<br>chock eller komplikation"]
G --> I["Poliklinisk uppföljning<br>med tidig provkontroll"]
H --> J["Sjukhusvård och tät<br>vätskebalanskontroll"]
J --> K["Dialys eller intensivvård<br>vid klinisk indikation"]
D --> L["Negativ tidig serologi<br>men kvarstående misstanke"]
L --> M["Upprepa serologi<br>efter några dagar"]

Differentialdiagnoser

Sorkfeber saknar ett enskilt patognomont fynd. Kombinationen feber, trombocytopeni, njurskada och urinavvikelser ger dock en relativt avgränsad differentialdiagnostik.

Frånvaro av schistocyter och hemolys talar emot trombotisk mikroangiopati, även när trombocytopeni och njursvikt föreligger. Uttalat CRP utesluter inte sorkfeber och prokalcitonin kan också vara förhöjt vid Puumala-infektion. Antibiotika ska därför styras av klinisk misstanke om samtidig bakteriell infektion, inte av en enskild inflammationsmarkör.

Behandling

Understödjande vård

Det finns ingen etablerad specifik antiviral behandling mot Puumala-virus. Målet är att upptäcka och behandla hypovolemi, chock, vätskeöverbelastning, elektrolytrubbningar, uremi och sällsynta extrarenala komplikationer [1,2].

Stabila patienter med lindrig sjukdom kan ibland handläggas polikliniskt om de kan återkomma snabbt och om kreatinin, trombocyter och kliniskt tillstånd kan kontrolleras inom kort. Tröskeln för sjukhusvård ska vara låg vid stigande kreatinin, oliguri, hypotension, uttalad trombocytopeni, betydande kräkningar eller sociala hinder för säker uppföljning.

På sjukhus bör följande dokumenteras fortlöpande:

• blodtryck, puls, andningsfrekvens och syremättnad
• timdiures vid svår sjukdom
• vätskeintag och urinproduktion
• kroppsvikt minst dagligen
• kreatinin, urea, natrium, kalium och syra-basstatus
• trombocyter och hemoglobin
• kliniska tecken på lungödem eller blödning

Vätskebehandling

Vätskebehandlingen är den mest krävande delen av handläggningen. Kapillärläckage kan samtidigt orsaka intravaskulär hypovolemi och interstitiellt ödem. Oliguri minskar toleransen för intravenös vätska.

Principerna är:

1. Ge inte rutinmässigt stora vätskevolymer enbart för att kreatinin stiger.
2. Vid hypotension eller klinisk hypovolemi ges försiktig, stegvis kristalloidbehandling med täta omvärderingar.
3. Utvärdera blodtryck, perifer perfusion, andning, syresättning och lungstatus efter varje intervention.
4. Avbryt fortsatt volymtillförsel om tecken på lungstas, tilltagande hypoxemi eller snabb viktuppgång utvecklas.
5. Vid oligurisk vätskeöverbelastning ska nefrolog kontaktas tidigt för ställningstagande till dialys.
6. Under polyurisk fas anpassas vätske- och elektrolytersättning till aktuella förluster. Patienten kan då snabbt bli hypovolem och hypokalem.

Diuretika kan användas vid vätskeöverbelastning om det finns kvarvarande diuretisk respons, men de behandlar inte den underliggande njurskadan och får inte försena dialys vid tydlig indikation.

Läkemedel

Undvik läkemedel som kan förvärra njurskadan eller blödningsrisken:

• NSAID
• jodkontrast när undersökningen inte är nödvändig
• aminoglykosider och andra nefrotoxiska antibiotika
• andra läkemedel som kräver dosanpassning vid snabbt varierande njurfunktion

Renin-angiotensin-aldosteronsystemblockad och diuretika kan behöva pausas tillfälligt vid hypotension, hypovolemi eller snabbt progredierande akut njurskada. Metformin och andra renalt eliminerade läkemedel ska omprövas enligt njurfunktion och kliniskt tillstånd. Analgetika och antipyretika väljs med hänsyn till njurfunktion och leverstatus.

Intravenöst ribavirin har inte visat kliniskt relevant effekt vid Puumala-infektion. I en randomiserad studie var viruskinetiken oförändrad, medan ribavirin gav mer anemi, hyperbilirubinemi, bradykardi och hudutslag. Behandlingen ska därför inte användas rutinmässigt [16].

Kortikosteroider saknar etablerad effekt och rekommenderas inte som behandling av okomplicerad eller svår sorkfeber. Icatibant har använts experimentellt i enstaka fall med livshotande kapillärläckage och chock, men underlaget består av fallrapporter och behandlingen är inte standard [17].

Dialys

Dialysbehovet bedöms utifrån kliniska och biokemiska indikationer, inte en bestämd kreatiningräns. Indikationerna är desamma som vid annan akut njurskada:

• behandlingsresistent hyperkalemi
• svår metabol acidos
• lungödem eller annan okontrollerbar vätskeöverbelastning
• symtomgivande uremi, exempelvis encefalopati eller perikardit
• kvarstående oliguri eller anuri med komplikationer
• svåra rubbningar som inte kan hanteras konservativt

Njurfunktionen återkommer i regel och dialysbehovet är övergående. Valet mellan intermittent hemodialys och kontinuerlig njurersättningsbehandling styrs av hemodynamisk stabilitet och lokala intensivvårdsrutiner.

Blödning och trombocytopeni

Trombocytopeni utan blödning kräver vanligen ingen specifik behandling. Kontrollera läkemedel som påverkar hemostasen och undvik intramuskulära injektioner och onödiga invasiva ingrepp under trombocytopen fas. Trombocyttransfusion bör reserveras för kliniskt betydelsefull blödning eller nödvändigt invasivt ingrepp, med hänsyn till trombocytnivå och övrig koagulationspåverkan.

Vid större blödning ska koagulationsstatus, fibrinogen, blodgruppering och förenlighetsprövning tas. Behandla enligt sedvanliga transfusionsprinciper i samråd med koagulationskompetens. Misstänkt disseminerad intravasal koagulation kräver behandling av utlösande tillstånd och individuell hemostatisk bedömning.

Intensivvård

Kontakta intensivvård tidigt vid:

• chock trots försiktig volymbehandling
• snabbt tilltagande hypoxemi eller lungödem
• behov av vasopressor
• allvarlig arytmi eller myokardpåverkan
• svår blödning
• encefalopati, kramper eller annan allvarlig neurologisk komplikation
• multiorgansvikt

Vasopressorbehandling är att föredra framför upprepade stora vätskebolus när hypotension kvarstår trots rimlig korrigering av intravaskulär volym och patienten samtidigt har kapillärläckage eller lungpåverkan.

Smittskydd och prevention

Puumala-virus överförs inte mellan människor. Isolering utöver sedvanliga vårdhygieniska rutiner behövs inte. Sorkfeber omfattas av svenska smittskyddsbestämmelser, och aktuell anmälningsrutin ska följas.

Patienten bör få råd om att minska framtida exponering:

• ventilera länge innan städning av slutna utrymmen
• undvik torrsopning och metoder som virvlar upp damm
• fukta förorenade ytor före rengöring
• använd handskar vid hantering av spillning eller döda gnagare
• förvara livsmedel och djurfoder i gnagarsäkra kärl
• täta öppningar där gnagare kan ta sig in
• överväg väl anpassat andningsskydd vid kraftigt dammande arbete i tydligt kontaminerad miljö

Det vetenskapliga underlaget för effekten av enskilda personliga skyddsåtgärder är begränsat, men råden är biologiskt rimliga eftersom smittan huvudsakligen sker via aerosoliserat material [3].

Uppföljning och prognos

Tidig uppföljning

Patienter som handläggs polikliniskt ska få tydliga återkomstinstruktioner vid minskad urinproduktion, dyspné, svimning, nytillkommen blödning, förvirring eller snabbt försämrat allmäntillstånd. Kreatinin, elektrolyter, blodstatus och urinprov bör följas tills förloppet tydligt har vänt.

Efter utskrivning är en första kontroll inom ungefär 1 till 2 veckor rimlig efter måttlig eller svår njurskada. Kontrollera:

• blodtryck och vikt
• kreatinin och eGFR
• natrium och kalium
• blodstatus om trombocytopeni eller anemi kvarstod vid utskrivning
• urinsticka eller albuminuri

Ytterligare kontroll efter cirka 1 till 3 månader bör göras efter uttalad akut njurskada, dialys, kvarstående proteinuri, hypertoni eller ofullständig återhämtning. Patienter med kvarstående avvikande njurfunktion bör följas enligt principerna efter annan akut njurskada.

Renal prognos

Den långsiktiga njurprognosen är i regel god. I en 10-årsuppföljning hade patienter efter sorkfeber initialt mer glomerulär hyperfiltration, lätt proteinuri och högre förekomst av hypertoni än kontroller. Efter 10 år hade skillnaderna i filtration och proteinuri försvunnit. En möjlig ökad benägenhet för hypertoni kunde inte helt uteslutas [18].

Kvarstående betydande proteinuri, hematuri eller nedsatt eGFR ska inte rutinmässigt tillskrivas genomgången sorkfeber. Utred i stället annan njursjukdom, särskilt glomerulonefrit, diabetesrelaterad njursjukdom eller hypertensiv njurskada.

Trötthet och återgång till aktivitet

Konvalescensen kan vara lång även när kreatinin normaliserats. I en svensk enkätstudie uppgav 47 procent att full återhämtning tog längre än 3 månader och 32 procent längre än 6 månader. Personer som haft sorkfeber rapporterade högre grad av trötthet än jämförelsepopulationen, även flera år efter infektionen [19].

Informera patienten om att uttalad trötthet, nedsatt kondition och långsam återgång till arbete kan förekomma. Aktiviteten kan ökas successivt utifrån symtom. Vid kvarstående eller tilltagande trötthet bör vanliga orsaker som anemi, tyreoideasjukdom, sömnstörning, depression och annan samtidig sjukdom bedömas.

Endokrin uppföljning

Akuta hormonella avvikelser är vanliga men oftast övergående. Hypofysblödning och permanent hypopituitarism är sällsynta komplikationer. Symtomen kan vara ospecifika och diagnosen ibland fördröjd [20].

Utred hypofysfunktion vid exempelvis:

• kvarstående uttalad trötthet och muskelsvaghet
• oförklarad hypotension eller hyponatremi
• hypoglykemi
• amenorré eller minskad libido
• erektil dysfunktion
• sekundär hypotyreos
• polyuri och polydipsi som inte förklaras av njurarnas konvalescens

I en uppföljning 4 till 8 år efter sorkfeber sågs ingen tydlig nytillkommen sen hypofysinsufficiens bland 47 undersökta patienter, trots att hypofysen hade varit påverkad hos flera under den akuta fasen. Rutinmässig hormonscreening av alla patienter är därför inte motiverad, men anamnes på sorkfeber är relevant vid senare misstanke om hypofysdysfunktion [21].

Immunitet

Genomgången Puumala-infektion ger långvarigt, sannolikt livslångt IgG-svar, och reinfektion har inte dokumenterats övertygande. Det finns inget allmänt tillgängligt vaccin mot Puumala-virus i Sverige eller övriga Europa [5,6].

Källor

1. Koehler FC m.fl. The kidney in hantavirus infection: epidemiology, virology, pathophysiology, clinical presentation, diagnosis and management. Clinical Kidney Journal 2022. PMID: 35756741
2. Vial PA m.fl. Hantavirus in humans: a review of clinical aspects and management. Lancet Infectious Diseases 2023. PMID: 37105214
3. Gherasim A m.fl. Risk factors and potential preventive measures for nephropatia epidemica in Sweden 2011-2012: a case-control study. Infection Ecology & Epidemiology 2015. PMID: 26134289
4. Bergstedt Oscarsson K m.fl. Human Puumala hantavirus infection in northern Sweden: increased seroprevalence and association to risk and health factors. BMC Infectious Diseases 2016. PMID: 27737653
5. Vaheri A m.fl. Hantavirus Research in Finland: Highlights and Perspectives. Viruses 2021. PMID: 34452318
6. Vaheri A m.fl. Puumala Hantavirus Infections Show Extensive Variation in Clinical Outcome. Viruses 2023. PMID: 36992513
7. Settergren B. Clinical aspects of nephropathia epidemica, Puumala virus infection, in Europe: a review. Scandinavian Journal of Infectious Diseases 2000. PMID: 10826895
8. Tarvainen M m.fl. Hormonal Defects Are Common during Puumala Hantavirus Infection and Associate with Disease Severity and Biomarkers of Altered Haemostasis. Viruses 2021. PMID: 34578397
9. Huttunen NP m.fl. Systematic literature review of symptoms, signs and severity of serologically confirmed nephropathia epidemica in paediatric and adult patients. Scandinavian Journal of Infectious Diseases 2011. PMID: 21341977
10. Tervo L m.fl. Alcohol Consumption and Its Influence on the Clinical Picture of Puumala Hantavirus Infection. Viruses 2022. PMID: 35336910
11. Tietäväinen J m.fl. Glucosuria Predicts the Severity of Puumala Hantavirus Infection. Kidney International Reports 2019. PMID: 31517148
12. Hentzien M m.fl. Bioclinical Test to Predict Nephropathia Epidemica Severity at Hospital Admission. Emerging Infectious Diseases 2018. PMID: 29774835
13. Mattar S m.fl. Diagnosis of hantavirus infection in humans. Expert Review of Anti-infective Therapy 2015. PMID: 26091780
14. Sjölander KB m.fl. Evaluation of serological methods for diagnosis of Puumala hantavirus infection, nephropathia epidemica. Journal of Clinical Microbiology 1997. PMID: 9399531
15. Lebecque O, Dupont M. Puumala hantavirus: an imaging review. Acta Radiologica 2020. PMID: 31805769
16. Malinin OV, Platonov AE. Insufficient efficacy and safety of intravenous ribavirin in treatment of haemorrhagic fever with renal syndrome caused by Puumala virus. Infectious Diseases 2017. PMID: 28276794
17. Vaheri A m.fl. Pathophysiology of a severe case of Puumala hantavirus infection successfully treated with bradykinin receptor antagonist icatibant. Antiviral Research 2014. PMID: 25194993
18. Miettinen MH m.fl. Ten-year prognosis of Puumala hantavirus-induced acute interstitial nephritis. Kidney International 2006. PMID: 16641933
19. Furberg M m.fl. Post-infectious fatigue following Puumala virus infection. Infectious Diseases 2019. PMID: 31081420
20. Bhoelan S m.fl. Hypopituitarism after Orthohantavirus Infection: What is Currently Known? Viruses 2019. PMID: 30974852
21. Partanen T m.fl. Long-term hormonal follow-up after human Puumala hantavirus infection. Clinical Endocrinology 2016. PMID: 26202013