Avslut och uppehåll i GLP-1-behandling: viktåtergång och strategier

Sammanfattning

Efter avslutad GLP-1-behandling vid obesitas återvänder vikten och de kardiometabola riskmarkörerna mot utgångsläget. I STEP 1-förlängningen återtog deltagarna 11,6 procentenheter av en viktnedgång på 17,3 procent under ett år utan behandling, ungefär två tredjedelar [1]. I SURMOUNT-4 ökade placebogruppen 14,0 procent efter en viktnedgång på 20,9 procent, medan fortsatt tirzepatid gav ytterligare 5,5 procents nedgång [3]. En systematisk översikt av 37 studier skattar återtaget till 0,4 kg per månad för viktminskande läkemedel som grupp och 0,8 kg per månad för de nyare inkretinläkemedlen, med återgång till utgångsvikt efter cirka 1,5 år [7].

Beslutsregler som den samlade evidensen och riktlinjerna stöder:

• Behandlingen är långvarig. Det svenska nationella kunskapsstödet (beslutsdatum 2026-05-11) anger att dosen vid god effekt kan sänkas till lägsta effektiva dos och att utsättning bör övervägas först efter en längre period med stabil vikt, cirka 2-5 år [24].
• Dossänkning är den enda strategi som prövats i en avslutad randomiserad studie. I SURMOUNT-MAINTAIN gav tirzepatid 5 mg efter inledande behandling på högsta tolererade dos en viktförändring på -16,6 procent från start, mot -21,9 procent vid fortsatt hög dos och -9,9 procent efter byte till placebo [5].
• Förlängt dosintervall och långsam nedtrappning saknar kontrollerade data. Underlaget är en retrospektiv serie om 30 patienter [13] och fyra registrerade, ännu ej avslutade randomiserade studier [26-29].
• Uppehåll inför graviditet ska planeras: minst 2 månader för semaglutid och minst 1 månad för tirzepatid enligt produktresuméerna, och inträffar graviditet under pågående behandling ska läkemedlet sättas ut direkt [21, 22, 23]. I en observationell amerikansk kohort hade graviditeter med GLP-1-exponering före eller tidigt i graviditeten, följd av utsättning, större gestationell viktuppgång (3,3 kg, konfidensintervall, KI, 2,3-4,2) och oftare graviditetsdiabetes, hypertensiva graviditetskomplikationer och för tidig födsel än matchade kontroller. Studien mätte inte viktförändring under uppehållet och kan inte skilja effekten av läkemedlet, grundsjukdomen och viktåtergång åt [17].
• Efter utsättning bör vikt, midjemått, blodtryck och glukos följas, och gränser för återstart bör överenskommas i förväg. Gränserna i artikeln är expertbedömningar.
• Samtalet bör utgå från att obesitas är en kronisk sjukdom där uppnådd vikt är ett behandlingsresultat som kräver fortsatt behandling [15, 16, 24].

Bakgrund och avgränsning

Artikeln avser vuxna; data om utsättning hos ungdomar saknas i det granskade materialet. Mekanismerna bakom viktåtergång (hunger, energiförbrukning, belöning) och de allmänna principerna för underhållsbehandling beskrivs i viktåtergång och underhållsbehandling vid obesitas. De frågor som uppstår när ett GLP-1-läkemedel ska avslutas eller pausas är hur stor återgången är i siffror, hur snabbt blodtryck, glukos och blodfetter försämras, om dosen kan sänkas i stället för att behandlingen avslutas, vad som gäller vid planerade uppehåll och hur långvarig behandling kan diskuteras med patienten. Läkemedlens egenskaper finns i farmakologisk behandling av obesitas, valet mellan preparaten i semaglutid, tirzepatid eller liraglutid och dosscheman i titrering och dosjustering.

Hur ofta avslutas behandlingen i praktiken

Avslut är regel snarare än undantag utanför studier. I en amerikansk journalkohort med 125 474 vuxna som startade liraglutid, semaglutid eller tirzepatid mellan 2018 och 2023 hade 64,8 procent av dem utan typ 2-diabetes avbrutit inom ett år, mot 46,5 procent av dem med typ 2-diabetes [14]. Större viktnedgång var förenad med lägre risk att avbryta (1 procents viktminskning gav 3,1-3,3 procent lägre risk att avbryta), medan måttliga eller svåra magtarmbiverkningar gav högre risk (riskkvot, hazard ratio, HR, 1,38 vid och 1,19 utan typ 2-diabetes) [14]. Inom ett år återstartade 36,3 procent av dem utan och 47,3 procent av dem med typ 2-diabetes, och varje procents viktåtergång ökade sannolikheten för återstart med 2,3-2,8 procent [14]. Författarna till den stora översikten om återtag anger att utsättningen utanför studier ligger kring 50 procent efter ett år i USA och Danmark [7]. Svenska registerdata om uthållighet har inte identifierats i genomgången.

Evidens från utsättningsstudier

Studierna i korthet

Förlopp efter utsättning i STEP 1-förlängningen

STEP 1-förlängningen är den största studien i det granskade materialet som följt deltagarna ett helt år utan både läkemedel och strukturerat levnadsvanestöd, men analysen är explorativ och uppföljningen är en icke-randomiserad delmängd av en randomiserad studie. Det gör den mer lik verklig utsättning än STEP 4. Förlängningen omfattade 333 deltagare (232 hade fått semaglutid och 101 placebo), varav 327 ingick i huvudanalysen. Vid vecka 68 hade 86,4 procent i semaglutidgruppen gått ned minst 5 procent; vid vecka 120 hade 48,2 procent (95 av 197) fortfarande gjort det, mot 22,6 procent i placebogruppen [1]. Återtaget fortsatte under hela året, men kurvan planade ut mot slutet. Författarna kan inte avgöra om det speglar en platå under utgångsvikten eller att vikten närmade sig utgångsläget [1].

Studiens delgruppsanalyser visar en princip som är användbar i samtal med patienter: den som gick ned mest återtog mest, men behöll också mest netto.

Siffrorna är medelvärden i explorativa delgrupper [1]. Män gick ned något mindre än kvinnor, och personer med prediabetes vid start något mindre än personer med normalt glukosstatus, medan mönstret för BMI var inkonsekvent [1]. Tolkningen bör vara försiktig: delgrupperna är små, och att sämre svar under behandling ger sämre netto efter utsättning är i sig självklart.

Återtaget var snabbare än i STEP 4. Det kan enligt författarna hänga samman med större initial nedgång och med att det strukturerade levnadsvanestödet upphörde samtidigt som läkemedlet [1]. I STEP 4 fortsatte stödet i båda grupperna [2]. De två studierna skattar därför två olika frågor: STEP 4 ställer fortsatt läkemedel mot placebo, STEP 1-förlängningen beskriver vad som händer när allt upphör.

Fortsatt behandling mot utsättning: STEP 4 och SURMOUNT-4

Båda studierna använde ett utsättningsupplägg: alla fick först läkemedlet, och endast de som tolererade underhållsdosen randomiserades. Det ger en renodlad bild av fortsatt behandling mot utsättning, men överskattar sannolikt behandlingens verkan jämfört med att fråga om en ny patient ska starta, eftersom de som inte tolererade eller inte svarade redan har gallrats bort.

Detaljer som påverkar tolkningen:

• STEP 4 [2]. Midjemåttet ändrades med -9,7 cm (KI -10,9 till -8,5) och systoliskt blodtryck med -3,9 mmHg (KI -5,8 till -2,0) till fördel för fortsatt behandling. Magtarmhändelser rapporterades av 49,1 procent med fortsatt semaglutid och 26,1 procent med placebo, men avbrott på grund av biverkan var lika vanliga (2,4 mot 2,2 procent).
• SURMOUNT-4 [3]. Efter 88 veckor hade placebogruppen fortfarande gått ned 9,9 procent från start, men 89,5 procent av dem som fortsatte tirzepatid behöll minst 80 procent av den inledande nedgången, mot 16,6 procent efter utsättning. Produktresumén redovisar något andra tal för samma studie (93,4 mot 13,5 procent, och -6,7 mot +14,8 procent mellan vecka 36 och 88); skillnaden kan bero på analysmängd, men resumén anger inte orsaken [22]. Enligt resumén ökade midjemåttet med 8,3 cm efter utsättning mot en minskning med 4,6 cm vid fortsatt behandling, och medelvikten ökade med 11,9 kg mot en minskning med 5,7 kg [22].
• Skillnaden mellan läkemedlen går inte att tolka som en jämförelse mellan substanserna. Populationer, inledande nedgång och behandlingstid skiljer sig, och studierna jämfördes inte direkt.

Hastighet och slutpunkt enligt översikterna

Tre sammanställningar skattar återtaget på olika sätt. De bör läsas som komplement, inte som konkurrerande tal.

Fyra synpunkter på siffrorna:

1. West m.fl. visar att återtaget efter viktminskande läkemedel är snabbare än efter beteendeprogram, med 0,3 kg per månad (KI 0,22-0,34), oberoende av hur mycket vikt som förlorats. Beteendeprogram beräknades återgå till utgångsvikt efter 3,9 år, läkemedlen efter 1,7 år; återtaget efter beteendeprogram var omräknat med högst två års uppföljning för att motsvara läkemedelsstudierna [7]. Jämförelsen är indirekt.
2. Det fanns inga belägg för att beteendestöd under behandlingen, eller stöd efter avslutad behandling, påverkade återtagshastigheten när man justerade för initial viktnedgång [7]. Det betyder inte att stödet saknar värde för andra utfall, men det ger ingen grund för att lova att ett utsättningsprogram bromsar återgången.
3. Ju större viktnedgång, desto snabbare absolut återtag [1, 7, 9]. Det förklarar delvis att semaglutid och tirzepatid ger större återtag i kilo än liraglutid [8, 9], utan att det säger något om vilken substans som är "sämre" att sätta ut.
4. Medelvärden döljer en spridning. En liten andel behåller betydande viktnedgång efter utsättning [7], och prediktorer för vem det gäller är inte kända.

Kardiometabolt tapp

De riskmarkörer som förbättrats under behandling förlorar sin förbättring i takt med återtaget. Sambandet mellan återtag och försämring syns tydligt i en post hoc-analys av SURMOUNT-4 som inkluderade 308 deltagare som gått ned minst 10 procent under de första 36 veckorna och sedan bytt till placebo [4]. Deltagarna delades in efter hur stor andel av den förlorade vikten de återtagit vid vecka 88. Av dem hade 54 återtagit under 25 procent, 77 mellan 25 och 49 procent, 103 mellan 50 och 74 procent och 74 minst 75 procent. Det innebär att 254 av 308 (82 procent, egen beräkning) återtog minst en fjärdedel inom ett år.

Midjemått, icke-HDL-kolesterol och fasteinsulin skilde sig inte signifikant från vecka 36 i gruppen med minst återtag [4]. Analysen är post hoc och grupperna bildades efter ett utfall som uppstod efter randomiseringen, så den är inte en randomiserad jämförelse. Systoliskt blodtryck steg dessutom med nästan 7 mmHg även i gruppen med minst återtag. En möjlig tolkning är att en del av blodtrycksnyttan hänger samman med läkemedlet eller med att vikten hålls kvar på den lägsta nivån, men analysen kan inte skilja dessa förklaringar åt.

Övriga studier pekar i samma riktning:

• STEP 1-förlängningen [1]. Systoliskt och diastoliskt blodtryck återgick till utgångsnivån vid vecka 120. C-reaktivt protein (CRP) och blodfetter steg efter utsättning men låg kvar bättre än i placebogruppen för CRP, HDL-kolesterol, kolesterol i mycket lågdensitetslipoprotein (VLDL) och triglycerider. HbA1c steg, men en liten relativ förbättring mot placebo kvarstod. Bland dem med prediabetes vid start hade 93,6 procent (semaglutid) respektive 41,5 procent (placebo) normaliserat glukosstatus vid vecka 68; vid vecka 120 var andelarna 43,3 respektive 34,0 procent.
• Meta-analyserna. Tzang m.fl. fann att systoliskt blodtryck steg med 7,09 mmHg efter semaglutid (1,56 efter liraglutid) [8]. Vid typ 2-diabetes steg vikten 2,03 kg och HbA1c 0,65 procentenheter [8]. West m.fl. skattar att HbA1c ökar med 0,05 mmol/mol, fasteglukos med 0,06 mmol/L och systoliskt blodtryck med 0,5 mmHg per månad efter utsättning, och att alla markörer är tillbaka vid utgångsvärdet inom 1,4 år [7].
• Diabetesprevention. I SURMOUNT-1 hade 2,4 procent som fått tirzepatid typ 2-diabetes 17 veckor efter behandlingsslut, mot 13,7 procent efter placebo [10]. Tiden utan behandling är för kort för att säga om skyddet består. Se prediabetes.

Hjärt-kärlhändelser och dödlighet efter utsättning

Inga randomiserade data om hjärt-kärlhändelser, dödlighet eller andra kliniska slutpunkter efter utsättning har identifierats i genomgången. Det som finns är utfall under pågående behandling. I SELECT minskade semaglutid 2,4 mg risken för död i hjärt-kärlsjukdom, icke-fatal hjärtinfarkt eller stroke med 20 procent (HR 0,80; KI 0,72-0,90) hos patienter med manifest hjärt-kärlsjukdom, överviktiga eller obesa utan diabetes, vid en genomsnittlig exponering på 34,2 månader; 16,6 procent mot 8,2 procent avbröt prövningsläkemedlet på grund av biverkan [18]. Viktnedgången var bibehållen i upp till fyra år: -10,2 procent mot -1,5 procent vid vecka 208 [19]. Hur snabbt det kardiovaskulära skyddet avtar efter utsättning är okänt. Det är rimligt att anta att nyttan som beror på vikt och riskmarkörer följer återtaget, medan eventuella direkta effekter försvinner med läkemedlet, men det är en slutsats från mekanismer och inte från data.

Strategier vid avslut eller uppehåll

Vad riktlinjerna säger

Dokumenten skiljer sig i hur lång viktstabilitet som krävs innan utsättning (1 år respektive 2-5 år) och i om nedtrappning behövs. Ingen av tidsgränserna bygger på en jämförande studie, och det nationella kunskapsstödet ger ingen trappa [24]. Region Örebro anger själva att rådet bygger på klinisk erfarenhet [25].

Jämförelse av strategierna

Dossänkning: SURMOUNT-MAINTAIN

SURMOUNT-MAINTAIN är den första publicerade studien som prövar om en lägre dos räcker för underhåll [5, 6]. Upplägget var 60 veckors öppen behandling med tirzepatid, titrerad med 2,5 mg var fjärde vecka till högsta tolererade dos (10 eller 15 mg), därefter randomisering 3:3:2 till fortsatt dos, 5 mg eller placebo i 52 veckor under dubbelblind uppföljning. För att randomiseras skulle deltagaren tåla minst 10 mg utan dosändring mellan vecka 48 och 60 och ha gått ned minst 5 procent. Randomiseringen stratifierades efter om nedgången var minst 20 procent, om en viktplatå (mindre än 5 procents viktförändring mellan vecka 48 och 60) uppnåtts och efter kön. Räddningsbehandling med omstart eller dosökning av tirzepatid gavs från vecka 84 till den som återtagit minst hälften av den förlorade vikten [6].

Av 441 inkluderade randomiserades 378 (140 högsta tolererade dos, 144 till 5 mg, 94 placebo); 91 procent fullföljde. Medelålder var 46,6 år, 65 procent var kvinnor, medelvikten 113,8 kg, BMI 40,1 kg/m² och HbA1c 5,64 procent. Personer med diabetes exkluderades [5, 6].

Primärt utfall var procentuell viktförändring från start till vecka 112. Skattningarna var -21,9 procent (KI -23,5 till -20,3) vid fortsatt högsta tolererade dos, -16,6 procent (KI -18,0 till -15,1) vid 5 mg och -9,9 procent (KI -11,1 till -8,8) efter placebo. Skillnaden mot placebo var -12,0 procentenheter för högsta dos och -6,6 (KI -8,3 till -5,0) för 5 mg (p under 0,0001 för alla jämförelser) [5]. Räddningsbehandling användes av 8 procent (11 av 138) i gruppen med fortsatt dos, 25 procent (35 av 142) i 5 mg-gruppen och 67 procent (60 av 90) i placebogruppen. Magtarmbiverkningar var vanligast och uppstod mest under dosökningen [5].

Tre sätt att läsa resultatet:

• Dos och nytta är graderade. Att gå från högsta dos till 5 mg kostade i medeltal 5,3 procentenheter viktnedgång jämfört med fortsatt högsta dos (egen beräkning), men gav 6,6 procentenheter mer än placebo. För den som av tolerans, kostnads- eller tillgångsskäl inte kan fortsätta på hög dos är 5 mg ett bättre alternativ än utsättning [5].
• Variationen är stor. En fjärdedel av 5 mg-gruppen återtog så mycket att de fick räddningsbehandling. Författarna skriver att svaret kan variera mellan individer [5]. Ingen prediktor för vilka som klarar 5 mg anges i sammanfattningen.
• 5 mg är en godkänd underhållsdos. Produktresumén för Mounjaro anger 5, 10 och 15 mg som rekommenderade underhållsdoser [22]. Dossänkning till 5 mg ligger därför inom märkningen. För semaglutid anger Wegovy-resumén 2,4 mg (eller 7,2 mg) som underhållsdos och beskriver dossänkning som åtgärd vid betydande magtarmbesvär och som återgång från 7,2 mg till 2,4 mg när ingen ytterligare förbättring ses, men inte som underhållsstrategi vid god effekt [21]. Lägre underhållsdos av semaglutid är utan randomiserat stöd i det material som granskats.

Resultatet stämmer med doseffekterna vid behandlingsstart: i SURMOUNT-1 gav tirzepatid 5, 10 och 15 mg viktförändringar på -15,0, -19,5 respektive -20,9 procent efter 72 veckor, mot -3,1 procent med placebo [30]. Efter tre år hos personer med prediabetes var motsvarande siffror -12,3, -18,7 och -19,7 procent [10]. En dos som understiger högsta godkända ger alltså i sig en kliniskt betydelsefull effekt.

Förlängt dosintervall

Wong m.fl. rapporterar en retrospektiv serie från en primärvårdsinriktad obesitasmottagning [13]. Trettio vuxna som nått en viktplatå (under 5 procents variation under tre månader) på veckovis semaglutid eller tirzepatid byttes till glesare dosering vid samma dos, oftast varannan vecka. Av 38 som planerat bytet hade fyra aldrig genomfört det och fyra återgick till veckovis dosering på grund av viktuppgång före första uppföljningen, så 30 av 34 (88 procent) blev kvar. Tjugoen använde tirzepatid (medeldos 10 mg) och nio semaglutid (1,7 mg). Tjugofyra injicerade med minst två veckors mellanrum och längsta intervall var sex veckor. Medeltid på det glesare upplägget var 36 veckor (11-115). Vikten var 87,9 kg före behandling, 74,1 kg vid platån och 72,4 kg vid uppföljningen; markörer för metabolt syndrom bevarades [13].

Serien visar att en del patienter som valt att gå ned i frekvens inte går upp i vikt under några månader. Den visar inte att strategin är effektiv eller säker, av flera skäl. Den är okontrollerad och retrospektiv, deltagarna valde själva och var därmed troligen särskilt motiverade, studien redovisar bara dem som blev kvar, kroppssammansättningen mättes med bioimpedans, 26 av 30 var vita och endast två hade obesitas av grad 2 eller 3 [13]. Medel-BMI var dessutom cirka 25 (25,2) vid platån när intervallet förlängdes, vilket är en annan situation än hos den som fortfarande har ett BMI över 30. Förlängt intervall ligger utanför produktresumén, som anger veckodosering och tillåter ändrad doseringsdag så länge minst tre dygn skiljer doserna [21, 22]. Strategin bör därför beskrivas som hypotesgenererande tills kontrollerade data finns.

Nedtrappning före utsättning

Det saknas studier som visar att en gradvis nedtrappning skyddar mot återtag. Region Örebro rekommenderar likväl långsam nedtrappning över till exempel 6-12 månader för att öka chansen att behålla vikten, och beskriver rådet som klinisk erfarenhet [25]. Det nationella kunskapsstödet nämner sänkning av dosen till lägsta effektiva dos men anger ingen trappa [24]. Fyra registrerade randomiserade studier, varav en pilotstudie, prövar frågan:

Två slutsatser. De registrerade nedtrappningarna är korta (16-24 veckor) i förhållande till Region Örebros 6-12 månader. Och med en halveringstid för semaglutid på cirka en vecka, och nivåer som finns kvar i blodet cirka sju veckor efter sista dosen 2,4 mg [21], minskar exponeringen av sig själv under ett par månader även efter abrupt utsättning. Det är en rimlig men oprövad tolkning att en kort nedtrappning bara förlänger den redan långsamma farmakokinetiska avklingningen och därför ger liten skillnad. En trappa som sträcker sig över månader vore farmakologiskt mer än en avklingning, men dess nytta är obelagd.

Kompletterande åtgärder

• Träning. I S-LITE-studien randomiserades 195 vuxna med obesitas efter en lågenergidiet till träning, liraglutid 3,0 mg, båda eller placebo i ett år [11]. Ett år efter behandlingsslut hade patienter som fått kombinationen gått ned 5,1 kg mer (KI -10,0 till -0,2) än efter liraglutid ensamt, och fler behöll minst 10 procents viktnedgång (oddskvot 7,2 mot placebo, KI 2,4-21,3, och 4,2 mot liraglutid, KI 1,6-10,8). Efter träning ensamt var oddskvoten mot placebo 3,7 (KI 1,2-11,1). Under uppföljningsåret var återtaget 6,0 kg större efter liraglutid än efter träning [12]. Underlaget är en enskild liten studie med 109 deltagare i uppföljningen, och den gäller liraglutid. Resultatet är ändå ett av få randomiserade stöd för att träning under behandlingsåret ger ett mer bestående resultat än läkemedel ensamt: vikt och kroppssammansättning höll sig efter träning ensamt men inte efter liraglutid ensamt [12]. Se muskelmassa, protein och styrketräning, fysisk inaktivitet och stillasittande och levnadsvanebehandling vid obesitas.
• Annat läkemedel. Kanadensiska riktlinjen anger att orlistat gav mindre återtag efter lågenergidiet (4,6 mot 7,0 kg efter tre år) och att inga studier av naltrexon och bupropion för underhåll hittats [15]. Några studier av byte till annat läkemedel just efter utsättning av semaglutid eller tirzepatid har inte identifierats. Orlistat är enligt det nationella kunskapsstödet det enda subventionerade obesitasläkemedlet [24].
• Kirurgi. För patienter som svarat men inte kan behålla behandlingen finns obesitaskirurgi. Kunskapsstödet beskriver i sin tur GLP-1-analoger som möjlig behandling vid viktåtergång efter kirurgi [24]. Se uppföljning efter obesitaskirurgi.
• Kost, sömn och psykisk hälsa. Proteinintag och matstruktur beskrivs i kostråd under GLP-1-behandling. Sömn och psykisk ohälsa påverkar risken för viktuppgång och bör kartläggas vid utsättning, se sömnbrist, skiftarbete och dygnsrytm och stress och psykisk ohälsa.

Läkemedlens egenskaper som styr uppehåll och omstart

Återstart

Omstart efter uppehåll behandlas i titrering och dosjustering av GLP-1-läkemedel, där riktlinjen bygger på halveringstider och på resumén för Wegovy. Här behövs tre tillägg:

1. Ett fördefinierat återstartskriterium är mer användbart än att vänta på att patienten själv hör av sig. Nationella kunskapsstödet anger att läkemedel kan återinsättas vid viktrecidiv eller när hälsosamma levnadsvanor blir svåra att behålla [24]. I SURMOUNT-MAINTAIN var gränsen för räddningsbehandling ett återtag av minst hälften av den förlorade vikten [6]; det är ett studiekriterium och inte en klinisk standard.
2. I den amerikanska kohorten var sannolikheten för återstart högre ju mer vikt som återtagits [14]. Samtidigt återstartade endast 36,3 procent av dem utan diabetes inom ett år [14], så förmodligen återstartar inte alla som skulle ha nytta av det.
3. Det finns inga randomiserade data om effekten av upprepade behandlingsperioder (intermittent behandling), men West m.fl. pekar ut det som ett angeläget forskningsområde [7].

Beslutsgång vid avslut eller uppehåll

flowchart TD
A["Patienten vill eller<br>behöver avsluta<br>GLP-1-behandling"] --> B["Vad är skälet?"]
B -->|Graviditetsönskan| C["Planerat uppehåll<br>semaglutid minst 2 mån<br>tirzepatid minst 1 mån<br>preventivmedel under tiden<br>Redan gravid:<br>sätt ut direkt"]
B -->|Allvarlig biverkan| D["Avsluta enligt<br>produktresumén<br>pankreatit: starta inte om"]
B -->|Kostnad eller tillgång| E["Överväg lägre<br>godkänd dos<br>och plan för uppföljning"]
B -->|Målvikt uppnådd| F["Lång viktstabilitet<br>och god effekt?"]
F -->|Nej| G["Fortsätt behandling<br>och utvärdera<br>igen om 3-6 mån"]
F -->|Ja| H["Dossänkning till<br>lägsta effektiva dos"]
E --> I["Tät uppföljning av vikt<br>midja blodtryck glukos"]
H --> I
C --> I
D --> I
I --> J["Återtag av en fjärdedel<br>av förlorad vikt?"]
J -->|Nej| K["Fortsätt uppföljning<br>minst en gång per år"]
J -->|Ja| L["Intensifiera stöd<br>och överväg återstart"]

Figur: Beslutsgång vid avslut eller uppehåll. Gränsen en fjärdedel av förlorad vikt är en expertbedömning som bygger på uppdelningen i den post hoc-analys som visar att midjemått och icke-HDL-kolesterol inte förändrades väsentligt under 25 procents återtag [4]. Vilken tidsgräns för viktstabilitet som gäller är oenigt i riktlinjerna (1 år enligt Region Örebro, cirka 2-5 år enligt det nationella kunskapsstödet) [24, 25].

Särskilda situationer

Samtalet om långvarig behandling

Hur frågan bör ställas

Wong m.fl. beskriver "kommer jag att behöva ta det för alltid?" som den vanligaste frågan de får av patienter som startar [13]. Ett ärligt svar innehåller tre delar: vad som händer vid utsättning (siffrorna ovan), vilka alternativ som finns om behandlingen inte kan fortsätta (dossänkning, annan metod, kirurgi) och att beslutet kan omprövas.

• Obesitas som kronisk sjukdom. WHO beskriver obesitas som en kronisk, återkommande sjukdom som kräver livslång vård [16]. Det svenska kunskapsstödet resonerar på samma sätt: läkemedlet bör pågå under lång tid, som vid andra kroniska sjukdomar [24]. Att hänvisa till blodtrycks- eller lipidsänkande behandling som analogi är sakligt: man räknar inte med att blodtrycket håller sig normalt när läkemedlet tas bort.
• Språk. Det nationella kunskapsstödet rekommenderar att fråga om lov innan vikten diskuteras, att fråga ur ett hälsoperspektiv och att tala om personer som lever med obesitas snarare än om "obesitaspatienter" [24]. Den internationella konsensusdeklarationen om att avsluta stigma beskriver att vikt-stigma kan ge fysisk och psykisk skada och att drabbade får sämre vård [20]. Ett samtal som får patienten att uppleva ett vikttapp efter utsättning som ett personligt misslyckande riskerar att göra det svårare att ta upp frågan igen.
• Förväntningar före start. West m.fl. refererar en amerikansk enkät där intresset för GLP-1-läkemedel sjönk från 45 till 14 procent när deltagarna fick information om viktåtergång efter utsättning [7]. Att patienten får veta det i förväg är en del av informerat samtycke, även om det minskar intresset.
• Överenskommelse i stället för löfte. Gemensamma beslut om uppföljning, tillåten viktförändring och vad som händer om gränsen passeras (återstart, intensifierat stöd) är mer användbara än ett engångsbeslut om att "sluta" eller "fortsätta".

Vanliga frågor och möjliga svar

Patientinformation att dela ut finns i att leva med GLP-1-behandling.

Uppföljning efter utsättning

Underlaget för uppföljningens schema är svagt. Det nationella kunskapsstödet anger att den som fått aktiv behandling mot obesitas behöver följas upp strukturerat och regelbundet under många år, ofta hela livet, och att intervallet kan vara minst en gång per år för patienter som nått sina behandlingsmål [24]. Följande schema är en expertbedömning som bygger på studiernas mätpunkter och på att exponeringen avtar under de första veckorna.

Gränser att definiera i förväg (expertbedömning): återtag av en fjärdedel av den förlorade vikten som signal om intensifierat stöd och diskussion om återstart, och hälften av den förlorade vikten som signal om att återstart bör genomföras om inga skäl talar emot. Den första gränsen bygger på uppdelningen i den post hoc-analys som visade att midjemått och icke-HDL-kolesterol inte förändrades väsentligt under 25 procents återtag [4], den andra på räddningskriteriet i SURMOUNT-MAINTAIN [6]. Utöver vikten bör man fråga efter om aptiten förändrats, om patienten behöver stöd med mat och rörelse och om andra läkemedel kan bidra till viktuppgången, se läkemedelsutlöst viktuppgång och uppföljning av GLP-1-behandling.

Omstridda punkter och kunskapsluckor

• Nedtrappning mot utsättning. Ingen avslutad randomiserad studie. Fyra registrerade studier har beräknad avslutning 2027-2028 [26-29]. Tills dess bygger råden om 6-12 månaders nedtrappning på klinisk erfarenhet [25].
• Längd på viktstabilitet före utsättning. Region Örebro anger 1 år, det nationella kunskapsstödet cirka 2-5 år [24, 25]. Ingen av gränserna är prövad.
• Dossänkning för semaglutid. SURMOUNT-MAINTAIN gäller bara tirzepatid, utfördes i USA och finansierades av tillverkaren. Motsvarande randomiserade data för semaglutid saknas i det granskade materialet [5].
• Förlängt dosintervall. Endast en okontrollerad serie [13]. Farmakokinetiskt är det rimligt att glesare dosering ger lägre genomsnittlig exponering, men effekten på vikt är obelagd i kontrollerade studier.
• Långtidsförlopp. Endast en studie hade över ett års uppföljning efter utsättning, och de nyare läkemedlen har högst 12 månader; resten är extrapolerat [7]. Om återtaget planar ut under utgångsvikten kan STEP 1-förlängningen inte avgöra [1].
• Prediktorer. Vilka patienter som behåller vikten utan läkemedel är okänt [7]. I STEP 1-förlängningen gick kvinnor och personer med normoglykemi ned mer, men skillnaderna var små [1].
• Kliniska slutpunkter. Inga randomiserade data om hjärt-kärlhändelser eller dödlighet efter utsättning.
• Intermittent behandling. Upprepade behandlingsperioder är oprövade [7].
• Skillnader mellan översikterna. Siffrorna varierar med läkemedel, behandlingstid, uppföljning och metod, och heterogeniteten är hög (I² 99,6 procent i en översikt) [8]. En enskild patients återtag kan inte förutsägas från medelvärdet.
• Kroppssammansättning vid återtag. Studierna som granskats redovisar inte hur muskel- och fettmassa fördelas under återtaget.

Svensk tillgänglighet

Svensk läkemedelsförmån och subvention ändras ofta; kontrollera aktuell status hos TLV och Läkemedelsverket. Enligt det nationella kunskapsstödet (beslutsdatum 2026-05-11) är orlistat för närvarande det enda subventionerade obesitasläkemedlet, och stödet beskriver övriga läkemedel, däribland Wegovy, Mounjaro och Saxenda, utan att rekommendera dem [24]. Det gäller obesitasindikationen; förmånsstatus vid typ 2-diabetes är preparatspecifik och beskrivs i förskrivningsartikeln nedan. Kostnad är därför ett realistiskt skäl till att behandling avbryts, och skälet bör tas upp som en planeringsfråga i ett tidigt skede. Detaljer om förskrivning och tillgång finns i GLP-1-läkemedel i Sverige: förskrivning, subvention och tillgång. Nyare preparat och administrationssätt beskrivs i nya läkemedel mot obesitas. Produktresuméerna ovan är EU-versioner (EMA) av centralt godkända läkemedel. Svenska data om uthållighet och utsättning har inte identifierats i genomgången.

Källor

1. Wilding JPH, Batterham RL, Davies M m.fl. Weight regain and cardiometabolic effects after withdrawal of semaglutide: The STEP 1 trial extension. Diabetes, Obesity and Metabolism 2022. PMID: 35441470
2. Rubino D, Abrahamsson N, Davies M m.fl. Effect of Continued Weekly Subcutaneous Semaglutide vs Placebo on Weight Loss Maintenance in Adults With Overweight or Obesity: The STEP 4 Randomized Clinical Trial. JAMA 2021. PMID: 33755728
3. Aronne LJ, Sattar N, Horn DB m.fl. Continued Treatment With Tirzepatide for Maintenance of Weight Reduction in Adults With Obesity: The SURMOUNT-4 Randomized Clinical Trial. JAMA 2024. PMID: 38078870
4. Horn DB, Linetzky B, Davies MJ m.fl. Cardiometabolic Parameter Change by Weight Regain on Tirzepatide Withdrawal in Adults With Obesity: A Post Hoc Analysis of the SURMOUNT-4 Trial. JAMA Internal Medicine 2026. PMID: 41284285
5. Horn DB, Aronne LJ, Wharton S m.fl. Tirzepatide for maintenance of bodyweight reduction in people with obesity in the USA (SURMOUNT-MAINTAIN): a multicentre, double-blind, randomised, placebo-controlled trial. Lancet 2026. PMID: 42119587
6. Horn DB, Aronne LJ, Wharton S m.fl. Tirzepatide for the Maintenance of Body Weight Reduction: Rationale, Design, and Baseline Characteristics of SURMOUNT-MAINTAIN. Obesity 2025. PMID: 40916045
7. West S, Scragg J, Aveyard P m.fl. Weight regain after cessation of medication for weight management: systematic review and meta-analysis. BMJ 2026. PMID: 41500720
8. Tzang CC, Wu PH, Luo CA m.fl. Metabolic rebound after GLP-1 receptor agonist discontinuation: a systematic review and meta-analysis. EClinicalMedicine 2025. PMID: 41399474
9. Berg S, Stickle H, Rose SJ, Nemec EC. Discontinuing glucagon-like peptide-1 receptor agonists and body habitus: A systematic review and meta-analysis. Obesity Reviews 2025. PMID: 40186344
10. Jastreboff AM, le Roux CW, Stefanski A m.fl. Tirzepatide for Obesity Treatment and Diabetes Prevention. New England Journal of Medicine 2025. PMID: 39536238
11. Lundgren JR, Janus C, Jensen SBK m.fl. Healthy Weight Loss Maintenance with Exercise, Liraglutide, or Both Combined. New England Journal of Medicine 2021. PMID: 33951361
12. Jensen SBK, Blond MB, Sandsdal RM m.fl. Healthy weight loss maintenance with exercise, GLP-1 receptor agonist, or both combined followed by one year without treatment: a post-treatment analysis of a randomised placebo-controlled trial. EClinicalMedicine 2024. PMID: 38544798
13. Wong M, Wu A, Garhe PK, Biermann M. Reduced-Frequency GLP1 Therapy Maintains Weight, Body Composition, and Metabolic Syndrome Improvements: A Case Series. Obesity 2026. PMID: 41732031
14. Rodriguez PJ, Zhang V, Gratzl S m.fl. Discontinuation and Reinitiation of Dual-Labeled GLP-1 Receptor Agonists Among US Adults With Overweight or Obesity. JAMA Network Open 2025. PMID: 39888616
15. Pedersen SD, Manjoo P, Dash S m.fl. Pharmacotherapy for obesity management in adults: 2025 clinical practice guideline update. CMAJ 2025. PMID: 40789597
16. Celletti F, Farrar J, De Regil L. World Health Organization Guideline on the Use and Indications of Glucagon-Like Peptide-1 Therapies for the Treatment of Obesity in Adults. JAMA 2026. PMID: 41324410
17. Maya J, Pant D, Fu Y m.fl. Gestational Weight Gain and Pregnancy Outcomes After GLP-1 Receptor Agonist Discontinuation. JAMA 2025. PMID: 41284263
18. Lincoff AM, Brown-Frandsen K, Colhoun HM m.fl. Semaglutide and Cardiovascular Outcomes in Obesity without Diabetes. New England Journal of Medicine 2023. PMID: 37952131
19. Ryan DH, Lingvay I, Deanfield J m.fl. Long-term weight loss effects of semaglutide in obesity without diabetes in the SELECT trial. Nature Medicine 2024. PMID: 38740993
20. Rubino F, Puhl RM, Cummings DE m.fl. Joint international consensus statement for ending stigma of obesity. Nature Medicine 2020. PMID: 32127716
21. Europeiska läkemedelsmyndigheten (EMA). Wegovy (semaglutid): produktresumé, avsnitt 4.2, 4.4, 4.6, 5.1 och 5.2. Version med dosen 7,2 mg, läst 2026-10-29.
22. Europeiska läkemedelsmyndigheten (EMA). Mounjaro (tirzepatid): produktresumé, avsnitt 4.2, 4.4, 4.6, 5.1 och 5.2. Läst 2026-10-29.
23. Europeiska läkemedelsmyndigheten (EMA). Saxenda (liraglutid): produktresumé, avsnitt 4.2, 4.6 och 5.2. Läst 2026-10-29.
24. Nationellt programområde endokrina sjukdomar. Kliniskt kunskapsstöd: Obesitas hos vuxna, inklusive Grund för rekommendation. 1177 för vårdpersonal, beslutsdatum 2026-05-11.
25. Region Örebro län, Läkemedelscentrum. Obesitas: läkemedel som stöd vid viktminskning. Rekommenderade läkemedel, version oktober 2025.
26. ClinicalTrials.gov. Evaluation of a Semaglutide Dose-Tapering Regimen for Weight-Loss Maintenance in Adults With Overweight or Obesity: A Randomized, Non-Inferiority, Open-Label Clinical Study. NCT07783854, registrerad 2026.
27. ClinicalTrials.gov. Tapered Versus Abrupt Discontinuation of Semaglutide After Treatment of Recurrent Weight Gain or Suboptimal Response Following Metabolic and Bariatric Surgery: a Randomized, Double-blind Trial. NCT07859176, registrerad 2026.
28. ClinicalTrials.gov. Impact of Semaglutide Withdrawal on Cardiometabolic Profile and Physiology of Energy Balance: a Randomized Controlled Trial Comparing Gradual Dose Reduction With Immediate Treatment Cessation. NCT07294950, registrerad 2026.
29. ClinicalTrials.gov. OFF-RAMP Feasibility: a Pilot Trial Comparing Different Off-ramping Strategies for Maintaining Weight Loss Among Adults Using Incretin Based Therapies for Obesity. NCT07832084, registrerad 2026.
30. Jastreboff AM, Aronne LJ, Ahmad NN m.fl. Tirzepatide Once Weekly for the Treatment of Obesity. New England Journal of Medicine 2022. PMID: 35658024