GLP-1-läkemedel, graviditet, amning, preventivmedel och fertilitet

Sammanfattning

Läkemedel baserade på glukagonliknande peptid 1 (GLP-1) (semaglutid, tirzepatid, liraglutid) ska inte användas under graviditet, och viktminskningen kan återställa ägglossningen hos kvinnor med obesitas och polycystiskt ovariesyndrom (PCOS). Preventivmedelsrådgivning, planerat uppehåll och beredskap för oavsiktlig exponering hör därför till varje förskrivning till fertila kvinnor.

• Uppehåll före planerad graviditet: produktresumén för Wegovy och Ozempic (semaglutid) anger minst 2 månader, för Mounjaro (tirzepatid) minst 1 månad. Saxenda (liraglutid) anger utsättning när graviditet önskas, utan angivet intervall. Skillnaden följer halveringstiderna (cirka 1 vecka, 5 dagar respektive 13 timmar) [1-4].
• Preventivmedel: semaglutid och liraglutid påverkar inte orala preventivmedel kliniskt relevant. Tirzepatid sänkte i en engångsdosstudie den maximala plasmakoncentrationen (Cmax) för etinylestradiol med 59 procent men arean under kurvan (AUC) med bara 20 procent. EU-produktresumén kräver ingen åtgärd, medan den brittiska läkemedelsmyndigheten Medicines and Healthcare products Regulatory Agency (MHRA), det brittiska sällskapet Faculty of Sexual and Reproductive Healthcare (FSRH) och de amerikanska etiketterna förordar ickeoralt preventivmedel eller tillägg av barriärmetod i 4 veckor efter start och efter varje dosökning [4-8, 10].
• Oavsiktlig exponering: kohortstudier och en systematisk översikt visar ingen konsekvent ökning av större kongenitala missbildningar, men skattningarna är oprecisa och kontrollgrupperna skiljer sig [11-16]. Behandlingen ska avbrytas direkt vid positivt graviditetstest. Enligt en tolkning av dataläget är exponeringen i sig ingen indikation för att avråda från graviditeten.
• Efter utsättning: viktåtergång är förväntad (cirka två tredjedelar av förlorad vikt inom ett år efter semaglutid). I två observationella kohortstudier hade kvinnor som slutat före eller tidigt i graviditeten större viktuppgång och mer graviditetsdiabetes än matchade kontroller utan GLP-1. Hypertensiva graviditetskomplikationer var vanligare i den ena studien (Maya) och kejsarsnitt i den andra (Yu) [17, 18, 34, 35].
• Fertilitet: viktminskning före graviditet ökar chansen för spontan graviditet, men effekten på levandefödda barn efter in vitro-fertilisering (IVF) är oviss, och för äldre patienter måste vinsten vägas mot den tid som går åt [28-33].
• Amning: produktresuméerna för semaglutid och liraglutid avråder, medan EU-texten för tirzepatid anger att användning kan övervägas. American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) förordar delat beslut och avråder vid för tidigt födda och nyfödda [1-4, 9, 19].

Bakgrund: varför frågan uppstår

Användningen av inkretinbaserade läkemedel har ökat snabbt bland kvinnor i fertil ålder, för obesitas, typ 2-diabetes och PCOS, och oavsiktlig exponering i tidig graviditet blir allt vanligare [15, 21]. Tre mekanismer gör att reproduktionsfrågor uppstår redan vid insättning:

1. Läkemedlen minskar vikten kraftigt och därmed ofta anovulationen. Översikter beskriver oplanerade graviditeter hos kvinnor som tidigare hade oligomenorré och ofrivillig barnlöshet [20]. Kvinnor och förskrivare kan därför felbedöma behovet av preventivmedel.
2. Läkemedlen kan påverka absorptionen av orala läkemedel genom fördröjd magsäckstömning, och kräkningar och diarré är mycket vanliga biverkningar, särskilt under dosökning [1, 4, 7].
3. Halveringstiderna är långa. Semaglutid finns kvar i cirkulationen cirka 7 veckor efter sista dosen av 2,4 mg [1]. Uppehållet före konception måste därför planeras i månader, inte dagar.

Förskrivning av viktbehandling beskrivs i farmakologisk behandling av obesitas, obesitas och medicinsk viktbehandling och i syskonartikeln om uppstart av GLP-1-behandling. Läkemedlen finns beskrivna i monografierna för semaglutid, tirzepatid och liraglutid.

Vad produktresuméer och riktlinjer säger

Substanserna jämförda

Tabellen sammanfattar de reproduktionsrelevanta uppgifterna i de gällande EU-produktresuméerna. Läkemedlen är centralt godkända och därmed gällande i Sverige.

Preklinisk bakgrund: djurdata utesluter inte fosterskada men är svårtolkade. Semaglutid gav embryotoxicitet och skelett- och kärlmissbildningar hos råtta vid kliniskt relevanta exponeringar. Förklaringen antas vara störd näringstillförsel via gulesäcken, en mekanism som bedöms osannolik hos människa och primat, men direkt fostereffekt kan inte uteslutas. Hos kanin och cynomolgusapa ökade fosterförlusten något vid samtidig viktförlust hos modern på upp till 16 procent, och produktresumén lämnar öppet om minskat födointag eller substansen låg bakom [1]. Tirzepatid gav tillväxthämning och missbildningar hos råtta vid exponeringar under högsta humana dos, enbart vid doser som var toxiska för modern [4].

Myndigheter och sällskap jämförda

EU-texten för tirzepatid skiljer sig alltså från brittisk och amerikansk text i frågan om orala preventivmedel. En genomgång av farmakokinetiska interaktioner konstaterar att tirzepatid är den enda substansen i gruppen med en klinisk signal på absorptionen av orala preventivmedel [23]. Någon svensk nationell riktlinje specifik för GLP-1 och graviditet har inte identifierats i genomgången. Janusmed fosterpåverkan och Janusmed amning (Region Stockholm) är de svenska uppslagsverken för enskilda substanser, och klassificeringen av semaglutid, tirzepatid och liraglutid bör kontrolleras där vid förskrivning.

Preventivmedel under behandling

Farmakokinetik

Den enda interaktionsstudien för tirzepatid och p-piller som FSRH:s genomgång identifierade gav en engångsdos tirzepatid 5 mg tillsammans med ett kombinerat p-piller (etinylestradiol 0,035 mg och norgestimat 0,25 mg). Studien omfattade 40 kvinnor med body mass index (BMI) minst 18,5 [4, 7].

Källa: EU-produktresumé för Mounjaro, avsnitt 4.5 [4]. FSRH redovisar AUC-minskningen som 20 procent för etinylestradiol och 21 procent för norgestimat [7].

Kommentar: Cmax faller kraftigt men den samlade exponeringen (AUC) bara med ungefär en femtedel, och ett kombinationspreparat tas dagligen. Studien mätte inte ägglossningshämning, så den kliniska betydelsen av toppdämpningen och fördröjningen är oprövad. Tre faktorer talar för att försiktighet ändå är rimlig:

1. Studien gäller en engångsdos. Dosökning och upprepade doser är inte studerade för p-piller. För paracetamol minskade däremot effekten med dos och tid: efter en dos på 5 mg sjönk Cmax med 50 procent, men efter fyra veckodoser (5/5/8/10 mg) sågs ingen effekt på Cmax eller tmax [4]. Det talar för att effekten på magsäckstömningen avtar vid upprepad dosering, och är en tolkning som stämmer med att riskfönstret hänförs till starten och till varje dosökning.
2. Gastrointestinala (GI) biverkningar (illamående, kräkningar, diarré) är mycket vanliga under dosökning och kan i sig minska upptaget av p-piller [7].
3. Brittiska och amerikanska tillsynsmyndigheter och FSRH har valt den försiktiga hållningen [5-8].

En rimlig praktisk hållning är därför att erbjuda alla kvinnor på tirzepatid med oralt preventivmedel antingen ett byte till ickeoral metod eller barriärmetod under 4 veckor efter start och efter varje dosökning, även om EU-texten inte kräver det. Det är en expertbedömning, inte ett krav i svensk produktresumé. Riskfönstren återkommer vid varje dosökning:

Fullständig dosering och effekt vid obesitas beskrivs i semaglutid vid obesitas och tirzepatid vid obesitas.

Semaglutid och liraglutid

Semaglutid ändrade inte exponeringen av etinylestradiol och höjde exponeringen för levonorgestrel vid jämviktskoncentration med 20 procent, med oförändrad Cmax för båda [1]. I FSRH:s genomgång beskrivs studier på 25 postmenopausala kvinnor (oralt semaglutid) och 39 kvinnor (subkutant semaglutid) utan fördröjd tmax för levonorgestrel [7]. Liraglutid sänkte Cmax för etinylestradiol och levonorgestrel med 12 respektive 13 procent och fördröjde tmax med 1,5 timmar utan relevant effekt på total exponering [3]. För Wegovy 2,4 mg sågs ingen kliniskt relevant effekt på magsäckstömningen, troligen genom tolerans, medan effekten av 7,2 mg inte är undersökt [1].

Kräkningar och diarré

Kräkningar och diarré kan vara viktigare än substansen. Mounjaro och Wegovy har kräkningar och diarré som mycket vanliga biverkningar (minst 1 av 10), mest under dosökningen [7]. FSRH:s råd för oralt preventivmedel gäller [7]:

• tillämpa reglerna för glömd tablett om kräkning inträffar inom några timmar efter intag, eller om svår diarré varar mer än 24 timmar
• överväg ickeoralt preventivmedel vid ihållande kräkningar eller diarré
• rekommendera konsekvent kondomanvändning under perioden

Patientmaterial om hur man hanterar illamående, kost och varningstecken finns i att leva med GLP-1-behandling, som kan delas ut.

Metodval

Val av metod vid obesitas, kontraindikationer för östrogen och trombosrisk beskrivs i antikonception och rådgivning om preventivmedel. Allmän läkemedelsgenomgång hör till läkemedelsinteraktioner.

Akutpreventivmedel vid obesitas

I en sammanvägd analys av två randomiserade studier var risken för graviditet efter akutpreventivmedel drygt tredubblad hos kvinnor med obesitas jämfört med normalvikt (oddskvot, OR, 3,60; 95 % konfidensintervall, KI, 1,96-6,53). Risken var störst med levonorgestrel (OR 4,41; 95 % KI 2,05-9,44) och inte statistiskt säkerställd med ulipristalacetat (OR 2,62; 95 % KI 0,89-7,00). Författarna förordade kopparspiral till kvinnor som haft samlag kring ovulation, kopparspiral eller ulipristalacetat vid BMI över 25, och att effektivt preventivmedel påbörjas direkt efter akutpreventivmedlet [38]. Det är relevant eftersom patienter på viktbehandling oftast har BMI över 25. Analysen är från 2011 och gäller inte GLP-1-behandling specifikt.

Planerad graviditet

Hur långt uppehåll

Uppehållet bygger på halveringstid. Fem halveringstider ger ungefär 97 procent eliminering, vilket med de angivna halveringstiderna ger cirka 5 veckor för semaglutid, cirka 25 dagar för tirzepatid och cirka 3 dagar för liraglutid. Räkningen är en härledning och stämmer väl med produktresuméernas 2 månader respektive 1 månad. Semaglutids exponering i cirkulationen beskrivs av tillverkaren som cirka 7 veckor efter sista dosen av 2,4 mg [1]. En översikt anger 8 veckor för både semaglutid och tirzepatid och 2-4 veckor för kortverkande substanser [22].

Observera att preventivmedel ska fortsätta under uppehållet [5, 6, 7].

Vikt och glukos i uppehållet

Utsättning leder i regel till viktåtergång, och det gäller i hög grad även efter försiktig utsättning:

{
  "$schema": "https://vega.github.io/schema/vega-lite/v5.json",
  "description": "Viktförändring under cirka ett år efter utsättning eller fortsatt behandling (STEP 1-förlängningen, Wilding 2022, och SURMOUNT-4, Aronne 2024).",
  "width": "container",
  "height": 220,
  "config": {"view": {"stroke": null}},
  "data": {
    "values": [
      {"grupp": "Semaglutid 2,4 mg utsatt (STEP 1, 52 v)", "forandring": 11.6, "typ": "Utsatt"},
      {"grupp": "Placebo (STEP 1, 52 v)", "forandring": 1.9, "typ": "Placebo"},
      {"grupp": "Tirzepatid utsatt, placebo (SURMOUNT-4, 52 v)", "forandring": 14.0, "typ": "Utsatt"},
      {"grupp": "Tirzepatid fortsatt (SURMOUNT-4, 52 v)", "forandring": -5.5, "typ": "Fortsatt"}
    ]
  },
  "encoding": {
    "y": {"field": "grupp", "type": "nominal", "sort": ["Semaglutid 2,4 mg utsatt (STEP 1, 52 v)", "Placebo (STEP 1, 52 v)", "Tirzepatid utsatt, placebo (SURMOUNT-4, 52 v)", "Tirzepatid fortsatt (SURMOUNT-4, 52 v)"], "title": null, "axis": {"labelFontSize": 12, "labelLimit": 260}},
    "x": {"field": "forandring", "type": "quantitative", "title": "Viktförändring i procent av kroppsvikt", "axis": {"labelFontSize": 12, "titleFontSize": 13, "grid": false}}
  },
  "layer": [
    {
      "mark": {"type": "bar", "cornerRadiusEnd": 3},
      "encoding": {
        "color": {
          "field": "typ",
          "type": "nominal",
          "scale": {"domain": ["Utsatt", "Placebo", "Fortsatt"], "range": ["#b0442c", "#9a9a9a", "#149e61"]},
          "legend": null
        },
        "tooltip": [
          {"field": "grupp", "type": "nominal", "title": "Grupp"},
          {"field": "forandring", "type": "quantitative", "title": "Förändring (%)"}
        ]
      }
    },
    {
      "mark": {"type": "text", "align": "left", "baseline": "middle", "dx": 5, "fontSize": 12},
      "encoding": {"text": {"field": "forandring", "type": "quantitative", "format": ".1f"}}
    }
  ]
}

Figur: Viktförändring under ett år efter utsättning jämfört med fortsatt behandling. STEP 1 anger återtagna procentenheter i förhållande till vecka 68, SURMOUNT-4 procentuell förändring från vecka 36 till vecka 88 [34, 35].

Konsekvenser för planeringen:

• Viktåtergången inträffar just under tiden före konception och tidig graviditet. Om målvikten är avgörande för fertilitet (till exempel anovulation vid PCOS) kan det vara rimligt att fortsätta tills målet är nått och sedan göra uppehållet, i stället för att sluta tidigt.
• Kost, aktivitet och beteendestöd bör förstärkas under uppehållet. Se livsstilsbehandling vid obesitas och viktåtergång och underhållsbehandling vid obesitas.
• Patienter med typ 2-diabetes behöver en plan för glukoskontrollen före konception, eftersom hyperglykemi i organogenesen i sig är teratogen. Se typ 1- och typ 2-diabetes under graviditet [20].
• Folsyra och övrig rådgivning inför graviditet enligt mödrahälsovården gäller som vanligt, se folsyra. Vid preexisterande diabetes och vid kraftig obesitas förordar internationella riktlinjer högre dos, 5 mg dagligen, från cirka tre månader före konception till graviditetsvecka 12; den schweiziska riktlinjen anger BMI över 35 som gräns [39], och syskonartikeln om typ 1- och typ 2-diabetes under graviditet anger samma dos vid diabetes. Gränsen för obesitas varierar mellan riktlinjer, och svensk mödrahälsovårdsrekommendation och doseringen kontrolleras lokalt innan dosen fastställs.

flowchart TD
A["Önskad graviditet hos<br>kvinna med pågående<br>GLP-1-behandling"] --> B["Är viktnedgång<br>nödvändig för att<br>bli gravid?"]
B -->|Ja| C["Fortsätt behandling och<br>preventivmedel tills<br>målvikt är uppnådd"]
B -->|Nej| D["Sätt datum<br>för utsättning"]
C --> D
D --> E["Semaglutid minst<br>2 månader<br>Tirzepatid minst<br>1 månad<br>Liraglutid vid<br>planerad graviditet"]
E --> F["Fortsätt preventivmedel<br>under hela uppehållet"]
F --> G["Stärk kost, aktivitet och<br>beteendestöd, kontrollera<br>vikt under uppehållet"]
G --> H["Typ 2-diabetes?"]
H -->|Ja| I["Byt före konception till<br>insulin, vid behov<br>metformin efter<br>individuell bedömning"]
H -->|Nej| L["Prediabetes eller<br>obesitas: kost, aktivitet<br>och tidig screening för<br>graviditetsdiabetes"]
I --> J["Sluta med preventivmedel<br>när uppehållet<br>är fullgjort"]
L --> J
J --> K["Tidig kontakt med<br>mödrahälsovård, plan<br>för viktuppgång<br>i graviditeten"]

Figur: Planering av graviditet hos kvinna med pågående GLP-1-behandling. Intervallen följer EU-produktresuméerna [1-4].

Fertilitetsbehandling och IVF

Produktresuméerna varnar för lungaspiration vid generell anestesi eller djup sedering hos patienter som behandlas med GLP-1-agonister, eftersom fördröjd magsäckstömning kan ge kvarvarande mageninnehåll [1, 4]. Det är relevant vid äggplockning under sedering. Aktuell multisällskapsvägledning och brittisk konsensus förordar fortsatt behandling med individuell bedömning av aspirationsrisken i stället för generellt uppehåll; vid förhöjd risk kan flytande kost under cirka 24 timmar övervägas, och vid kvarvarande innehåll eller tvivel skjuts ingreppet upp eller patienten handläggs som om magsäcken vore full [40, 41]. Detaljerna beskrivs i GLP-1-läkemedel inför operation och sedering. Det viktiga är att patienten uppger behandlingen inför äggplockning och att planeringen sker i samråd med anestesin och fertilitetsmottagningen. För perioperativ handläggning vid diabetes, se diabetes vid fasta och inför operation.

Uppehållet inför IVF bör följa samma intervall som vid planerad spontan graviditet (se tabellen ovan), eftersom embryoöverföring och tidig graviditet annars sker under läkemedelsexponering. Embryoöverföring under pågående behandling är inte utvärderad i de granskade källorna.

Fertilitet vid obesitas och PCOS

Viktnedgång före graviditet

Obesitas är förknippad med anovulation och längre tid till graviditet, se obesitas och medicinsk viktbehandling och obesitasrelaterad komorbiditet. Evidensen för att viktnedgång ökar andelen levandefödda är dock sämre än intuitionen:

Tolkning: viktnedgång före behandling ökar sannolikt chansen att bli gravid spontant, men det finns ingen säker vinst i levandefödda efter IVF, och effekten kan tillkomma på bekostnad av tid. Den största randomiserade studien (Mutsaerts) hade lägre andel lyckade förlossningar i interventionsgruppen, vilket talar för att uppskjuten behandling kan vara en nackdel. Legro-jämförelsen är inte en direkt randomisering och har därför lägre evidensvärde. Resultaten gäller livsstilsinterventioner; randomiserade data för GLP-1-läkemedel som förberedelse inför fertilitetsbehandling saknas i de granskade källorna. Hos äldre patienter eller vid nedsatt ovarialreserv kostar en fördröjning för viktminskning tid, vilket talar för individuell bedömning av om fertilitetsbehandlingen ska vänta [29, 30].

PCOS

Den internationella PCOS-riktlinjen från 2023 anger att kombinerat p-piller är förstahandsbehandling vid menstruationsrubbning och hyperandrogenism, att letrozol är förstahandsmedel för ägglossningsinduktion, att antiobesitasläkemedel och bariatrisk kirurgi kan övervägas enligt riktlinjer för allmänbefolkningen, och att PCOS ska betraktas som ett högriskstillstånd i graviditet [24]. Riktlinjen rekommenderar inte någon särskild GLP-1-substans. Se syskonartikeln PCOS: diagnostik och behandling och hirsutism.

Det behövs studier med reproduktiva effektmått och uppföljning av graviditetsutfall. Tills dess är GLP-1 vid PCOS ett viktläkemedel som kan ge menstruationsregelbundenhet och ägglossning som biverkan, inte ett fertilitetsläkemedel. Det innebär två praktiska konsekvenser:

• Kvinnor med PCOS som är amenorroiska kan ovulera spontant när vikten faller. Preventivmedel ska diskuteras och förskrivas innan viktnedgången är betydande.
• Ägglossningsinduktion (letrozol som förstahandsval, därefter gonadotropiner eller IVF) [24] bör påbörjas först när GLP-1-läkemedlet är utsatt enligt tabellen ovan. Det är en slutsats av produktresuméerna, inte en uppgift i PCOS-riktlinjen.

Menstruationscykelns fysiologi finns i kvinnlig reproduktionsfysiologi och menstruationscykeln, och utredning av blödningsrubbningar i onormal uterin blödning.

Män

Hos människa är effekten av semaglutid och tirzepatid på manlig fertilitet okänd enligt produktresuméerna. Semaglutid påverkade inte hanråttors fertilitet [1, 4]. Utredning av manlig infertilitet beskrivs i manlig infertilitet.

Oavsiktlig exponering under graviditet

Vad data visar

Tolkning:

• Inga studier visar en stor riskökning, och punktskattningarna ligger nära 1. Konfidensintervallen är emellertid breda (Dao-studiens KI 0,16-5,82), exponeringstiden är kort och ofta avslutad i första trimestern, och exponeringen definieras via förskrivningsuttag.
• Kontrollgrupper skiljer sig. Studierna med diabetesmatchade kontroller (insulin) kan inte frikoppla läkemedelseffekt från glykemisk kontroll [20]. Brown-studien jämför fortsättning med icke-fortsättning, båda bland tidigare exponerade, och kan därför inte säga något om risken jämfört med icke-exponerade.
• Obesitas i sig ökar risken för vissa missbildningar och graviditetskomplikationer, och dessa kan inte särskiljas från läkemedelseffekt utan lämpliga kontroller.
• Den högre andelen avbrutna graviditeter i Dao-studien (18 procent) kan spegla rådgivning och oro, vilket studien inte kan avgöra. Det understryker värdet av ett sakligt besked.
• Resultaten visar inte att läkemedlen är säkra i graviditet, och råden att sätta ut före planerad graviditet gäller oförändrat [9, 20].

För tirzepatid har inga jämförande kohortstudier identifierats i genomgången. Slutsatser om tirzepatid bygger därför på klassdata och på djurstudier [4, 15].

Handläggning av oavsiktlig exponering

flowchart TD
A["Positivt graviditetstest<br>under GLP-1-behandling"] --> B["Sluta med GLP-1<br>direkt"]
B --> C["Typ 2-diabetes?"]
C -->|Ja| D["Byt till insulin, vid<br>behov metformin efter<br>bedömning, tät<br>uppföljning"]
C -->|Nej| E["Ingen läkemedels-<br>behandling mot vikten:<br>kost, aktivitet och tidig<br>screening för<br>graviditetsdiabetes"]
D --> F["Datera graviditeten<br>med ultraljud"]
E --> F
F --> G["Samtal om data: ingen<br>konsekvent ökning av<br>missbildningar, men<br>oprecisa skattningar"]
G --> H["Tidigt besök i<br>mödrahälsovård, plan<br>för viktuppgång<br>och glukos"]
H --> I["Förberedelse inför<br>amning och framtida<br>viktbehandling"]

Figur: Handläggning vid positivt graviditetstest under GLP-1-behandling. Utsättning följer produktresuméerna [1-4], övriga steg är expertbedömning grundad på kohortdata [11-16].

Stegen i praktiken:

1. Utsättning direkt. Produktresuméerna anger att behandlingen ska avbrytas när graviditet inträffar [1-4]. Halveringstiden innebär att exponeringen fortsätter i veckor.
2. Glukos. Hos patienter med typ 2-diabetes orsakar hyperglykemi under organogenesen diabetisk embryopati [20], så utsättning ska åtföljas av annan glukossänkande behandling. Insulin är basbehandling i graviditet, metformin kan användas efter individuell bedömning, och GLP-1-läkemedel, SGLT2-hämmare och DPP-4-hämmare är inte aktuella; se typ 1- och typ 2-diabetes under graviditet. Vid prediabetes finns ingen indikation för glukossänkande läkemedel; kost, aktivitet och tidig screening för graviditetsdiabetes gäller.
3. Rådgivning. Sakligt besked utifrån ovanstående data. De granskade studierna ger inget stöd för att avråda från graviditeten enbart på grund av exponeringen; det är en tolkning av dataläget, inte en formell riktlinjerekommendation.
4. Uppföljning. Bedömning av fostertillväxt, tidig screening för graviditetsdiabetes och viktuppföljning bör följa mödrahälsovårdens rutiner vid obesitas. ACOG förordar livsstilsåtgärder och uppföljning av gestationell viktuppgång [9].

Viktåtergång, gestationell viktuppgång och graviditetskomplikationer efter utsättning

Två stora kohortstudier har undersökt vad som händer när kvinnor slutar före eller tidigt i graviditeten:

Båda studierna är observationella. I Yu-studien skilde sig inte de som fortsatt in i graviditeten från dem som slutat före, vilket författarna tolkar som att riskerna snarare hänger ihop med viktåtergången efter utsättning än med intrauterin exponering [18]. Det är en hypotes, eftersom också de som slutat före graviditeten hade förhöjda risker mot icke-användare, och eftersom användare skiljer sig från icke-användare på ett flertal omätta sätt. En dansk registerstudie fann högre risk för för tidig födsel endast vid diabetesindikation [14].

Praktisk slutsats: patienter som planerar graviditet efter GLP-1-behandling behöver proaktiv uppföljning av gestationell viktuppgång och tidig screening för graviditetsdiabetes och hypertoni, se graviditetsdiabetes och graviditetshypertoni och preeklampsi. ACOG förordar livsstilsåtgärder och viktuppföljning efter utsättning [9]. Det finns inga randomiserade data om vilka åtgärder som minskar riskerna.

Amning

Produktresuméerna skiljer sig:

• Semaglutid (Wegovy, Ozempic): utsöndrades i mjölk hos digivande råttor, risk för barnet kan inte uteslutas, ska inte användas under amning [1, 2].
• Liraglutid (Saxenda): okänt om ämnet går över i human mjölk, nedsatt tillväxt hos digivande råttungar, ska inte användas under amning [3].
• Tirzepatid (Mounjaro): i en engångsdosstudie var mjölkkoncentrationen så låg att den knappt kunde mätas, och peptiden förväntas brytas ned i barnets mag-tarmkanal i stället för att tas upp intakt. Effekter på mjölkens sammansättning av moderns minskade intag är inte studerade, och texten medger att behandling kan övervägas [4]. Den amerikanska etiketten redovisar studien närmare: 11 kvinnor fick 5 mg, tirzepatid var ej påvisbart (gräns 4 ng/ml) i 164 av 171 prov, och i de övriga proven motsvarade den sammanlagda mängden under 0,02 procent av moderns dos. Data om effekter på det ammade barnet eller på mjölkproduktionen saknas [8, 10].

En studie av åtta ammande kvinnor som behandlades med subkutant semaglutid detekterade inte läkemedlet i något mjölkprov (kvantifieringsgräns 5,7 ng/ml), och ett värsta fall för relativ barndos beräknades till högst 1,26 procent, långt under 10-procentsgränsen [19]. Studien mäter inte barnens utfall. ACOG:s rådgivning från oktober 2026 beskrivs i sekundär rapportering som delat beslutsfattande, tät uppföljning av barnets viktökning och avrådan vid för tidigt födda och nyfödda [9].

Praktiskt, som expertbedömning: om patienten ammar kan återstart av viktbehandling ofta vänta tills amningen avslutats eller minskat. Där behandling bedöms nödvändig under amning är tirzepatid den enda substansen vars produktresumé medger övervägande [4], och ACOG förordar delat beslut och uppföljning av barnets viktuppgång [9]. Wegovy-resumén anger att en lägre startdos bör övervägas efter flera missade doser [1]; tillämpning vid återstart efter graviditet och amning är en tolkning, se titrering och dosjustering av GLP-1-läkemedel. Amningens fysiologi beskrivs i förlossningens och laktationens fysiologi.

Graviditet efter obesitaskirurgi

Obesitaskirurgi är den andra vägen till viktnedgång före graviditet, och dess reproduktiva konsekvenser skiljer sig från läkemedelsvägen.

Jämförelsen ska läsas med försiktighet eftersom populationerna skiljer sig åt. Johansson-studien är svenskt registermaterial (627 693 graviditeter, 670 efter kirurgi) matchat på BMI före kirurgin [36]. Heusschen-studien (196 graviditeter) fann att graviditet inom 12 månader efter operationen hade kortare graviditetslängd, lägre gestationell viktuppgång (i genomsnitt -0,9 kg mot cirka +10 kg) och lägre födelsevikt (2 979 g mot 3 161 respektive 3 211 g) [37]. Se obesitaskirurgi: metoder och indikationer och uppföljning och komplikationer efter obesitaskirurgi för nutritionsuppföljning, preventivmedelsabsorption och särskilda risker i graviditet.

Kombinationen av kirurgi och GLP-1 vid viktåtergång är inte studerad med avseende på graviditetsutfall i de granskade källorna.

Omstridda punkter och kunskapsluckor

• Tirzepatid och p-piller: EU-texten och de brittiska och amerikanska texterna ger olika råd för samma farmakokinetiska underlag, en enda engångsdosstudie [4-8]. Studier av upprepad dosering och dosökning saknas.
• Tirzepatid och amning: den enda substansen där tillverkarens text tillåter övervägande, på basis av en enskild dosstudie [4]. Barnens utfall är inte undersökta.
• Längd på uppehållet: 1 månad (tirzepatid), 2 månader (semaglutid) och 8 veckor enligt en översikt är härledda från halveringstider, inte från utfallsstudier [1, 4, 22]. Högre doser (semaglutid 7,2 mg) saknar specifik uppgift.
• Orsak till försämrade utfall efter utsättning: läkemedelseffekt, viktåtergång eller bakomliggande sjukdom går inte att särskilja i observationsstudierna [17, 18].
• Effekt på levandefödda vid fertilitetsbehandling: randomiserade data för GLP-1-läkemedel i förberedelse inför IVF saknas; livsstilsstudierna är heterogena [29].
• Liraglutid och semaglutid vid PCOS: små, kortvariga studier utan reproduktiva effektmått [25, 27].
• Långtidsuppföljning av barn: neurologisk och metabol utveckling efter exponering är i de granskade källorna inte undersökt.

Svensk tillgänglighet

Wegovy, Ozempic, Mounjaro och Saxenda har centralt godkända produktresuméer i EU som gäller i Sverige. Tillgänglighet, indikationer för subvention och förskrivningsvillkor ändras ofta; kontrollera aktuell status hos Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket (TLV) och Läkemedelsverket. Substansspecifik svensk rådgivning om graviditet och amning finns i Janusmed fosterpåverkan och Janusmed amning. Förskrivare som möter fertila kvinnor bör ha rutin för graviditetstest före insättning (se uppstart av GLP-1-behandling), för dokumenterad preventivmedelsrådgivning och för återbesök när graviditet övervägs. Beräkning av BMI och graviditetslängd görs med BMI och kroppsyta och graviditetsberäkning.

Källor

1. Novo Nordisk A/S. Wegovy (semaglutid), injektionsvätska och tablett. Produktresumé (EMA), avsnitt 4.2, 4.4, 4.5, 4.6, 5.2, 5.3. Läst 2026-10-29.
2. Novo Nordisk A/S. Ozempic (semaglutid), injektionsvätska. Produktresumé (EMA), avsnitt 4.6. Läst 2026-10-29.
3. Novo Nordisk A/S. Saxenda (liraglutid), injektionsvätska. Produktresumé (EMA), avsnitt 4.5, 4.6, 5.2. Läst 2026-10-29.
4. Eli Lilly Nederland B.V. Mounjaro (tirzepatid), injektionsvätska. Produktresumé (EMA, engelsk och svensk version), avsnitt 4.2, 4.4, 4.5, 4.6, 5.2, 5.3. Läst 2026-10-29.
5. Medicines and Healthcare products Regulatory Agency. MHRA Safety Roundup: June 2025. 2025.
6. Medicines and Healthcare products Regulatory Agency. Women on skinny jabs must use effective contraception, MHRA urges in latest guidance. 2025.
7. Faculty of Sexual and Reproductive Healthcare, Clinical Effectiveness Unit. CEU statement: GLP-1 agonists and contraception. 2025.
8. Eli Lilly and Company. Mounjaro (tirzepatide) prescribing information, avsnitt 7.2, 8.1-8.3. U.S. Food and Drug Administration. Läst 2026-10-29.
9. American College of Obstetricians and Gynecologists. Use of glucagon-like peptide-1 receptor agonists in pregnancy and lactation. Practice Advisory 2026.
10. Eli Lilly and Company. Zepbound (tirzepatide) prescribing information, avsnitt 8.1-8.3. U.S. Food and Drug Administration. Läst 2026-10-29.
11. Cesta CE, Rotem R, Bateman BT m.fl. Safety of GLP-1 receptor agonists and other second-line antidiabetics in early pregnancy. JAMA Internal Medicine 2024. PMID: 38079178
12. Dao K, Shechtman S, Weber-Schoendorfer C m.fl. Use of GLP1 receptor agonists in early pregnancy and reproductive safety: a multicentre, observational, prospective cohort study based on the databases of six Teratology Information Services. BMJ Open 2024. PMID: 38663923
13. Brown JP, Huybrechts KF, Straub L m.fl. Continuing glucagon-like peptide-1 receptor agonists into the first trimester of pregnancy and pregnancy outcomes: a target trial emulation study using claims information. Annals of Internal Medicine 2026. PMID: 42258827
14. Hviid KVR, Banasik K, Mortensen LH m.fl. Periconceptional GLP-1 receptor agonist exposure and obstetric outcomes: a Danish nationwide cohort study. Human Reproduction Open 2026. PMID: 41852577
15. Ozbek L, Shah E, Al-Shiab R m.fl. Safety of GLP-1 and dual GLP-1/GIP receptor agonists in preconception, pregnancy, and lactation: a systematic review of maternal, fetal, and neonatal outcomes. Diabetes, Obesity and Metabolism 2026. PMID: 41885132
16. Mandal L, Andersen LU, Luef BM m.fl. Impact of semaglutide exposure on fetal and neonatal outcomes in pregnant women: a systematic review. European Journal of Obstetrics, Gynecology, and Reproductive Biology 2026. PMID: 41313865
17. Maya J, Pant D, Fu Y m.fl. Gestational weight gain and pregnancy outcomes after GLP-1 receptor agonist discontinuation. JAMA 2025. PMID: 41284263
18. Yu Y, Li X, Groth SW m.fl. Gestational weight gain and pregnancy outcomes after semaglutide exposure. Obstetrics and Gynecology 2026. PMID: 42208070
19. Diab H, Fuquay T, Datta P m.fl. Subcutaneous semaglutide during breastfeeding: infant safety regarding drug transfer into human milk. Nutrients 2024. PMID: 39275201
20. Drummond RF, Seif KE, Reece EA. Glucagon-like peptide-1 receptor agonist use in pregnancy: a review. American Journal of Obstetrics and Gynecology 2025. PMID: 39181497
21. Koceva A, Janež A, Jensterle M. Preconception use of GLP-1 and GLP-1/GIP receptor agonists for obesity treatment. Best Practice and Research Clinical Endocrinology and Metabolism 2025. PMID: 41015723
22. Dilbaz B, Ateş Ç. The effects of glucagon-like peptide-1 receptor agonists on fertility, contraception, and pregnancy: clinical perspectives. European Journal of Contraception and Reproductive Health Care 2026. PMID: 41860479
23. Min JS, Jo SJ, Lee S m.fl. A comprehensive review on the pharmacokinetics and drug-drug interactions of approved GLP-1 receptor agonists and a dual GLP-1/GIP receptor agonist. Drug Design, Development and Therapy 2025. PMID: 40330819
24. Teede HJ, Tay CT, Laven JJE m.fl. Recommendations from the 2023 international evidence-based guideline for the assessment and management of polycystic ovary syndrome. Human Reproduction 2023. PMID: 37580037
25. Lu YT, Chang PH, Chen HJ m.fl. Efficacy of liraglutide on metabolic and reproductive outcomes in women with polycystic ovary syndrome: a systematic review and meta-analysis. Diabetes, Obesity and Metabolism 2026. PMID: 41508932
26. Yang Z, Xu Y, Du H m.fl. Short-term combined treatment with tirzepatide and metformin for overweight/obese Chinese women with polycystic ovary syndrome: a prospective, open-label, randomised controlled trial. Diabetes, Obesity and Metabolism 2026. PMID: 42236268
27. Jensterle M, Janez A. Incretin-based anti-obesity medications in polycystic ovary syndrome: the evidence map. Drugs 2026. PMID: 42106472
28. Best D, Avenell A, Bhattacharya S. How effective are weight-loss interventions for improving fertility in women and men who are overweight or obese? A systematic review and meta-analysis of the evidence. Human Reproduction Update 2017. PMID: 28961722
29. Michalopoulou M, Jebb SA, Hobson A m.fl. The effect of weight loss before in vitro fertilization on reproductive outcomes in women with obesity: a systematic review and meta-analysis. Annals of Internal Medicine 2025. PMID: 40789178
30. Mutsaerts MAQ, van Oers AM, Groen H m.fl. Randomized trial of a lifestyle program in obese infertile women. New England Journal of Medicine 2016. PMID: 27192672
31. Einarsson S, Bergh C, Friberg B m.fl. Weight reduction intervention for obese infertile women prior to IVF: a randomized controlled trial. Human Reproduction 2017. PMID: 28854592
32. Kluge L, Bergh C, Einarsson S m.fl. Cumulative live birth rates after weight reduction in obese women scheduled for IVF: follow-up of a randomized controlled trial. Human Reproduction Open 2019. PMID: 31844684
33. Legro RS, Dodson WC, Kunselman AR m.fl. Benefit of delayed fertility therapy with preconception weight loss over immediate therapy in obese women with PCOS. Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism 2016. PMID: 27172435
34. Wilding JPH, Batterham RL, Davies M m.fl. Weight regain and cardiometabolic effects after withdrawal of semaglutide: the STEP 1 trial extension. Diabetes, Obesity and Metabolism 2022. PMID: 35441470
35. Aronne LJ, Sattar N, Horn DB m.fl. Continued treatment with tirzepatide for maintenance of weight reduction in adults with obesity: the SURMOUNT-4 randomized clinical trial. JAMA 2024. PMID: 38078870
36. Johansson K, Cnattingius S, Näslund I m.fl. Outcomes of pregnancy after bariatric surgery. New England Journal of Medicine 2015. PMID: 25714159
37. Heusschen L, Krabbendam I, van der Velde JM m.fl. A matter of timing: pregnancy after bariatric surgery. Obesity Surgery 2021. PMID: 33432482
38. Glasier A, Cameron ST, Blithe D m.fl. Can we identify women at risk of pregnancy despite using emergency contraception? Data from randomized trials of ulipristal acetate and levonorgestrel. Contraception 2011. PMID: 21920190
39. Krischer B, Bürki R, Hösli I m.fl. Clinical practice guideline "preconception care". Archives of Gynecology and Obstetrics 2026. PMID: 42115436
40. Kindel TL, Wang AY, Wadhwa A m.fl. Multi-society clinical practice guidance for the safe use of glucagon-like peptide-1 receptor agonists in the perioperative period. Surgical Endoscopy 2025. PMID: 39370500
41. El-Boghdadly K, Dhesi J, Fabb P m.fl. Elective peri-operative management of adults taking glucagon-like peptide-1 receptor agonists, glucose-dependent insulinotropic peptide agonists and sodium-glucose cotransporter-2 inhibitors: a multidisciplinary consensus statement. Anaesthesia 2025. PMID: 39781571