Interaktioner och dosjustering av övriga läkemedel vid GLP-1-behandling

Sammanfattning

Liraglutid har enligt produktresumén mycket låg potential för interaktioner via CYP-enzymer (cytokrom P450); för semaglutid och tirzepatid beskriver resuméerna främst effekter via fördröjd magsäckstömning, och interaktioner via CYP-enzymer eller transportproteiner är inte studerade [1, 2, 7]. Övrig läkemedelsbehandling påverkas i första hand av fem mekanismer: fördröjd magsäckstömning (lägre maximal plasmakoncentration, Cmax, och senare tid till topp, tmax, oftast oförändrad total exponering, störst vid start och dosökning), additiv glukossänkning, additiv blodtryckssänkning med volymeffekt, vätskeförlust vid kräkning och diarré, samt viktförlust med minskat födointag [1, 2, 3].

Beslutsregler som bär mest:

• Insulin och sulfonureid: ompröva behov och dos vid start (ADA 2026, grad A) [4]. Produktresuméerna anger dosminskning och stegvis insulinminskning. Kliniskt signifikant hypoglykemi sågs hos 10-14 procent när tirzepatid lades till sulfonureid och hos 14-19 procent när det lades till basinsulin [2]. I SUSTAIN 5 (randomiserad studie av semaglutid som tillägg till basinsulin vid typ 2-diabetes) minskades basinsulin med 20 procent vid HbA1c högst 8,0 procent [5]. Insulin får aldrig sättas ut snabbt hos insulinberoende patienter (ketoacidos) [6, 7].
• Blodtrycksläkemedel och diuretika: semaglutid 2,4 mg sänkte systoliskt blodtryck med 4,95 mmHg mot placebo och tirzepatid med 7,4-10,6 mmHg i dygnsregistrering; loopdiuretikadosen vid hjärtsvikt med bevarad ejektionsfraktion (HFpEF) minskade med 17 procent [8, 9, 10]. Planera nedtrappning, diuretika först.
• Levotyroxin: oral semaglutid ökade total T4-exponering med 33 procent [11, 12]. Viktförlust minskar dessutom behovet [13, 14]. Kontrollera TSH efter start och vid större viktförändring.
• Warfarin och digoxin: tätare kontroll av INR (international normalized ratio) vid start (tirzepatid: även efter dosökning); fall med sänkt INR har rapporterats för acenokumarol [3, 6].
• Litium: fallbeskrivningar och en liten kohort visar toxicitet i enstaka fall; kontrollera s-litium vid start och dossteg [15, 16, 17].
• P-piller: tirzepatid sänkte Cmax för etinylestradiol med 59 procent men den totala exponeringen (AUC, area under koncentrationskurvan) med 20 procent; EU-resumén kräver ingen justering [2]. Den brittiska läkemedelsmyndigheten MHRA rekommenderar ändå tillägg av icke-oral metod eller barriärmetod under fyra veckor efter start och dosökning [37].
• SGLT2-hämmare: dosen ändras inte, men risken för volymförlust och ketoacidos ökar när födointaget faller [6, 18]. DPP-4-hämmare sätts ut vid start [4].

Bakgrund: fem sätt som GLP-1-läkemedlen påverkar övrig behandling

Produktinformationen för alla tre substanserna beskriver att fördröjd magsäckstömning kan påverka upptaget av peroralt givna läkemedel [2, 6, 7]. En systematisk översikt av 22 rapporter och sex produktresuméer fann att Cmax sjönk och tmax fördröjdes för warfarin, p-piller, paracetamol, ACE-hämmare, statiner och digoxin, men att AUC och kliniska effektmått i huvudsak var oförändrade [1]. Översikten utgår från att GLP-1-läkemedel inte ger interaktioner via CYP-enzymer eller transportproteiner och granskar därför bara läkemedelsupptaget, och de flesta studierna gjordes på friska försökspersoner med engångsdoser [1]. Förkortningarna används i resten av texten: Cmax är maximal plasmakoncentration, tmax är tiden till maximal koncentration och AUC är arean under koncentrationskurvan, det vill säga total exponering.

Hur länge varar effekten på magsäckstömningen?

Tirzepatid 5 mg som engångsdos sänkte Cmax för paracetamol med 50 procent och fördröjde tmax med en timme. Efter fyra veckodoser (5, 5, 8 och 10 mg) syntes ingen effekt på Cmax eller tmax, och AUC påverkades inte [2]. Produktresumén anger att effekten är dos- och tidsberoende och mest uttalad vid start [2]. För semaglutid 2,4 mg sågs ingen kliniskt relevant effekt på tömningshastigheten efter 20 veckors behandling, vilket sannolikt beror på tolerans; effekten av 7,2 mg är inte undersökt [3]. Liraglutid ger enligt produktresumén en liten fördröjning utan kliniskt relevant fördröjt upptag [7].

En genomgång av amerikanska etiketter 2026 påpekar att ingen studie sedan exenatidprogrammet har prövat ett läkemedel med snäv terapeutisk bredd vid mer än ett doseringsschema, att riktningen på effekten inte är enhetlig (exponeringen för tyroxin, atorvastatin och ramipril har rapporterats öka i vissa studier), och att en minskad exponering därför inte ska förutsättas [21]. I praktiken är den säkraste hållningen att behandla start och varje dosökning som kontrollpunkter.

Hur många kontrollpunkter ger upptrappningen?

Detaljerad dosering och handläggning av missade doser finns i titrering och dosjustering av GLP-1-läkemedel och uppstart i praktiken.

Vad produktresuméerna anger för enskilda substanser

Siffrorna nedan kommer från avsnitt 4.5 i de europeiska produktresuméerna; uppgiften att dosen av metformin och SGLT2-hämmare kan fortsätta oförändrad står i avsnitt 4.2. Resuméerna graderar inte interaktionerna efter klinisk betydelse. Läkemedelskorten för semaglutid, tirzepatid och liraglutid har egna interaktionsavsnitt som kompletterar sammanställningen.

Läkemedel med mycket låg biotillgänglighet (omkring 1 procent) har inte utvärderats med oral semaglutid [12]. Produktresumén för tirzepatid pekar på läkemedel där snabb effekt är viktig, eftersom risken för fördröjd effekt då kan vara betydelsefull [2].

Glukossänkande läkemedel

Sulfonureider och insulin: hypoglykemi

Samtliga produktresuméer varnar för ökad hypoglykemirisk när GLP-1-läkemedel kombineras med sulfonureid eller insulin och anger att dosminskning ska övervägas vid start [2, 6, 7, 22]. Ozempic, Rybelsus, Victoza och Mounjaro tillägger att blodglukosmätning behövs för att justera sulfonureid- och insulindosen, och att insulin bör minskas stegvis [2, 6, 12, 22].

Saxendastudien visar att hypoglykemifrekvensen kan vara hög även med placebo hos insulinbehandlade, vilket gör att relativa och absoluta siffror inte ska jämföras mellan studier. Studierna hade olika protokoll för insulintitrering och dosminskning.

Vad säger studierna om hur mycket insulin ska minskas?

I SUSTAIN 5 minskades basinsulinet med 20 procent vid start om HbA1c vid screening var högst 8,0 procent, med möjlig upptitrering från vecka 10 till 16. Slutdosen i förhållande till baslinjen var 0,90 för semaglutid 0,5 mg, 0,85 för 1,0 mg och 0,96 för placebo [5]. Bland patienter med HbA1c högst 8,0 procent var frekvensen av svår eller bekräftad hypoglykemi 15,7, 46,5 och 9,9 händelser per 100 patientår för 0,5 mg, 1,0 mg respektive placebo. Hos dem med HbA1c över 8,0 procent var frekvenserna jämförbara (22,9, 21,2 och 18,6) [5]. Författarna anser att en större förebyggande insulinminskning än 20 procent kan vara motiverad vid steget från 0,5 till 1,0 mg [5].

I SURPASS-5 lades tirzepatid till titrerat insulin glargin i 40 veckor, och insulinet titrerades mot målvärde under studien [23]. I en explorativ poolad subgruppsanalys av SURPASS-5 och SURPASS-6 minskade glargindosen i alla undergrupper (ålder, diabetesduration, HbA1c och glargindos vid start) med låg förekomst av hypoglykemi, och hypoglykemin var vanligast hos yngre med HbA1c över 8,5 procent och diabetesduration på minst tio år [24]. Någon förutbestämd procentuell insulinminskning vid start redovisas inte i de lästa källorna.

I en retrospektiv journalgranskning från en veteranklinik (136 patienter, medelålder 70,7 år, 97 procent män) fick 57,3 procent av insulinanvändarna minst en insulindosminskning och 14,6 procent satte ut insulinet inom tolv månader. Av sulfonureidanvändarna fick 29,6 procent en dosminskning och 38,9 procent satte ut sulfonureiden [25]. Materialet är litet och saknar kontrollgrupp, men visar att minskning och utsättning är vanlig i praktiken.

Arbetsmodell för dosjustering (expertbedömning)

Produktresuméerna anger ingen exakt procentsats. Tabellen sammanfattar en rimlig praktisk hållning som bygger på ovanstående studier och på produktresuméernas allmänna råd.

Riktlinjenivå: ADA rekommenderar (grad A) att behovet av och dosen för läkemedel med högre hypoglykemirisk, det vill säga sulfonureider, glinider och insulin, omprövas när ett nytt glukossänkande läkemedel sätts in [4]. Produktresuméerna anger att dosminskning ska övervägas och att insulin bör minskas stegvis [2, 6]. Procentsatserna i tabellen är expertbedömning. Uppgiften om att minskad måltidsinsulindos ska göras där intaget minskat följer av klinisk logik och är inte belagd i någon studie som har lästs för den här texten.

Behandlingsmålet ska ses mot patientens situation. Hypoglykemi hos vuxna och lathunden för akut handläggning beskriver utredning och behandling när hypoglykemin ändå uppstår. Patienten bör få veta att risken är störst under de första veckorna och vid varje dosökning, och att sjukdagsregler gäller (se nedan).

Typ 1-diabetes och insulinberoende

Semaglutid, liraglutid och tirzepatid är inte godkända vid typ 1-diabetes. Wegovy har inte studerats vid typ 1-diabetes [3]. Produktresuméerna varnar för att ketoacidos har rapporterats hos insulinberoende patienter efter snabb utsättning eller dosminskning av insulin när GLP-1-läkemedel startats, och semaglutid ersätter inte insulin [6, 7]. Insulin ska aldrig sättas ut för att "ge plats" åt ett GLP-1-läkemedel. Vid ketoacidos gäller diabetesketoacidos: diagnostik och behandling.

Metformin

Metformin kan fortsätta oförändrat, och semaglutid ändrade inte metforminets exponering [2, 6]. Både metformin och GLP-1-läkemedel ger mag-tarmbesvär, och biverkningarna kan förväntas adderas; om besvären blir besvärande kan metformindosen sänkas tillfälligt (expertbedömning). Metformin ska pausas vid uttorkning [26]; se mag-tarmbiverkningar vid GLP-1-behandling för sjukdagsregler.

DPP-4-hämmare

ADA avråder (grad B) från samtidig behandling med DPP-4-hämmare, till exempel sitagliptin eller linagliptin, och GLP-1-läkemedel eller tirzepatid, eftersom DPP-4-hämmaren inte ger någon ytterligare glukossänkning utöver den GLP-1-baserade behandlingen [4]. Vid start av GLP-1-läkemedel är det därför rimligt att sätta ut gliptinet (tidpunkten är expertbedömning).

SGLT2-hämmare

Produktresuméerna för Ozempic och Mounjaro anger att nuvarande dos av SGLT2-hämmare kan fortsätta oförändrad [2, 6]. Kombinationen är dock farmakodynamiskt additiv. Jardiance-resumén anger att empagliflozin kan förstärka den diuretiska effekten av tiazid- och loopdiuretika och öka risken för dehydrering och hypotension, och att personer från 75 år löper större risk för volymförlust [18]. Samma resumé räknar upp patienter med begränsat födointag eller svår dehydrering och patienter vars insulindos minskas bland dem som löper högre risk för ketoacidos, och anger att behandlingen bör avbrytas tillfälligt vid sjukdom med vätskeförlust [18].

Det gör att en patient som startar semaglutid eller tirzepatid och därmed minskar både insulin och födointag samtidigt står på tre riskfaktorer för euglykemisk ketoacidos. Se normoglykemisk ketoacidos. Praktiska åtgärder är ketonmätning vid illamående, kräkning eller buksmärta oavsett glukosvärde och tillfällig utsättning av SGLT2-hämmaren vid vätskeförlust [18, 26].

När GLP-1-läkemedel lades till SGLT2-hämmare i SUSTAIN 9 var ADA-klassificerad hypoglykemi 11,3 procent mot 2,0 procent med placebo (svår hypoglykemi 0,7 procent mot 0) [6]. Kardiovaskulär och renal nytta av GLP-1-läkemedel var likartad oavsett SGLT2-hämmare i en metaanalys av tre studier, och allvarliga biverkningar och svår hypoglykemi skiljde sig inte [27]. Kohortstudier antyder lägre risk för kardiovaskulära händelser med kombinationen än med enbart den ena substansen, men evidensen har låg säkerhet [28]. Kombinationen kan därför behållas när indikation finns för båda, med vätske- och ketonplan. Se även diabetesläkemedel utom insulin och läkemedelsbehandling vid typ 2-diabetes.

Nedtrappning när vikten går ner

ADA anger att läkemedelsbehandlingen kan behöva trappas ned vid viktförlust eller förbättrade levnadsvanor, och att man i så fall bör trappa ned först de läkemedel som oftast ger biverkningar, hypoglykemi och behandlingsbörda och som saknar kardiovaskulär, renal eller metabol nytta [4]. Hit hör sulfonureider och i många fall insulin. Läkemedel med dokumenterad hjärt- och njurnytta, såsom GLP-1-läkemedel och SGLT2-hämmare, bör behållas [4]. Remission av typ 2-diabetes beskriver kriterier när all glukossänkande behandling kan sättas ut.

flowchart TD
A["Planerad start av<br>GLP-1-läkemedel"] --> B["Behandlas patienten med<br>insulin eller sulfonureid?"]
B -->|Ja| C["Minska dosen vid start<br>Stegvis insulinminskning<br>Mät glukos dagligen"]
B -->|Nej| D["Behandlas patienten med<br>blodtrycksläkemedel?"]
C --> D
D -->|Ja| E["Mät blodtryck hemma<br>vid varje dossteg<br>Planera nedtrappning"]
D -->|Nej| F["Behandlas patienten med<br>litium, warfarin, digoxin,<br>levotyroxin eller<br>takrolimus?"]
E --> F
F -->|Ja| G["Ta baslinjeprov<br>Kontrollera oftare under<br>upptrappningen"]
F -->|Nej| H["Standarduppföljning<br>efter varje dossteg"]
G --> H
H --> I["Ge sjukdagsregler<br>för RAS-hämmare, diuretika,<br>NSAID, SGLT2-hämmare<br>och metformin"]

Figur: Läkemedelsgenomgång vid start av GLP-1-läkemedel.

Blodtrycksläkemedel och diuretika

Hur stor är blodtryckseffekten?

Viktminskningen ger en blodtryckssänkning som i flera studier har varit större än vad som motsvaras av vikten ensam. Produktresumén för semaglutid noterar att substansen sänker systoliskt blodtryck i kliniska studier [3]. Tabellen sammanfattar de studier som är mest användbara för beslut om nedtrappning.

Studierna var inte utformade för att pröva nedtrappning, så ingen studie anger vilket blodtryck som ska utlösa en dosminskning. Deltagarna i SURMOUNT-1-delstudien hade kontrollerat blodtryck vid start [9]. Effekten på dygnsblodtrycket var oberoende av om deltagaren behandlades för hypertoni [9], och Kennedy m.fl. fann att effekten vid hypertoni var likartad den hos hela gruppen [8]. Författarna anför att fyndet delvis kan bero på att blodtrycksläkemedel samtidigt trappades ned [8].

Praktisk nedtrappning (expertbedömning)

Den ordning som beskrivs här är inte en riktlinje, utan en rimlig tillämpning av produktresuméernas varningar för hypotension, yrsel och dehydrering och av ADA:s princip att trappa ned det som ger mest biverkningar och minst nytta utöver symtomkontroll [2, 4].

1. Mät hemblodtryck (liggande och stående hos äldre) före start, vid varje dossteg och efter varje viktförlust på 5-10 procent.
2. Fråga om yrsel vid uppresning, kollapskänsla och minskat vätskeintag.
3. Minska eller pausa diuretika först om blodtrycket är lågt, vätskeintaget litet eller kräkning och diarré förekommer.
4. Därefter minskas läkemedel som saknar annan indikation än hypertoni, och sist de med stark indikation.
5. Behåll läkemedel med annan stark indikation (efter hjärtinfarkt, vid hjärtsvikt, albuminuri eller förmaksflimmer) så länge blodtrycket tillåter.

flowchart TD
A["Hemblodtryck vid<br>varje dossteg"] --> B["Under individuellt mål<br>eller yrsel vid uppresning?"]
B -->|Nej| C["Behåll regimen<br>Mät igen vid nästa dossteg"]
B -->|Ja| D["Är vätskeintaget lågt<br>eller finns kräkning<br>och diarré?"]
D -->|Ja| E["Pausa diuretika,<br>RAS-hämmare och NSAID<br>tillfälligt<br>Kontrollera kreatinin"]
D -->|Nej| F["Minska diuretika<br>i första hand"]
E --> G["Återinför efter<br>24-48 timmar<br>när intag är normalt"]
F --> H["Kvarstår låga värden?"]
H -->|Ja| I["Minska läkemedel utan<br>annan stark indikation"]
H -->|Nej| J["Kontrollera efter<br>två till fyra veckor"]
I --> J

Figur: Förslag till handläggning av blodtrycksläkemedel under upptrappning.

Målvärden och val av läkemedel vid diabetes beskrivs i hypertoni vid diabetes och allmän handläggning i hypertoni. Hjärtsviktsbehandling beskrivs i farmakologisk behandling vid hjärtsvikt och diuretika.

Sjukdagsregler

PAUSE-konsensus (26 kliniker) var enig om att RAS-hämmare, diuretika, NSAID, SGLT2-hämmare och metformin ska pausas tillfälligt vid tecken på volymförlust, att insulin, sulfonureid och glinider bara ska pausas vid låg glukos (med 10-20 procent mer insulin vid hög glukos), och att läkemedlen återinsätts 24-48 timmar efter att symtomen gått över och ätandet är normalt [26]. Hos patienter på GLP-1-läkemedel kan kräkning, diarré och lågt vätskeintag vid mag-tarmbiverkningar göra att sjukdagsreglerna behöver tillämpas. Hela handläggningen finns i mag-tarmbiverkningar vid GLP-1-behandling, och patientinstruktionen att dela ut finns i missad dos, sjukdom och operation. Beräkna eGFR med CKD-EPI 2021 vid misstänkt njurpåverkan. Se även akut njurskada.

Sköldkörtelhormon: levotyroxin

Två oberoende mekanismer påverkar levotyroxinbehandlingen. Den första är farmakokinetisk och gäller oral semaglutid. Den andra är viktförlust och gäller alla GLP-1-läkemedel.

Oral semaglutid ökar tyroxinexponeringen

Produktresumén för Rybelsus och Wegovy tabletter anger att total tyroxinexponering (AUC, justerad för endogena nivåer) ökade med 33 procent efter en engångsdos levotyroxin, medan Cmax var oförändrad. Övervakning av tyreoideaparametrar bör övervägas när oral semaglutid ges tillsammans med levotyroxin [3, 12]. Resultatet kommer från en studie på 45 friska personer som fick levotyroxin 600 µg som engångsdos, ensam eller tillsammans med absorptionsförstärkaren SNAC (ett natriumkaprylatderivat) 300 mg eller oral semaglutid 14 mg vid jämviktstillstånd. SNAC ensamt påverkade inte total T4-exponering, så effekten beror på semaglutid och inte på hjälpämnet [11]. Resultatet är från friska försökspersoner som tog en enda dos av levotyroxin, och det saknas studier av patienter med behandlad hypotyreos. Injektionsberedningarna (Ozempic, Wegovy-penna, Mounjaro, Saxenda, Victoza) har ingen motsvarande uppgift i avsnitt 4.5 [2, 6, 7].

Oral semaglutid ska tas fastande med högst ett halvt glas vatten, med minst 30 minuters väntan före mat, dryck eller andra läkemedel [12]. Eftersom levotyroxin också tas fastande uppstår ett praktiskt dilemma, och ordningen mellan preparaten är inte studerad. Ett konkret förslag (expertbedömning): ta oral semaglutid fastande med högst 120 mL vatten, vänta minst 30 minuter och ta därefter levotyroxin enligt dess egna anvisningar. Ett alternativ är att flytta levotyroxin till kvällen, vid en fast tidpunkt alla dagar. Oavsett schema bör tidpunkten hållas konstant, och TSH mätas efter 6-8 veckor.

Viktförlust minskar levotyroxinbehovet

Levotyroxindosen följer fettfri massa bättre än total kroppsvikt: hos 75 patienter med differentierad tyreoideacancer var korrelationen med fettfri massa r = 0,667 och med fettmassa r = 0,26 [13]. Efter obesitaskirurgi minskade medeldosen från 130,6 till 116,2 µg/dag hos 93 hypotyreospatienter. Dosen minskades hos 47, var oförändrad hos 34 och ökades hos 12 med autoimmun tyreoidit, där resterande tyreoideafunktion avtog parallellt [14]. I en större prospektiv kohort (1 030 patienter) minskade 56,1 procent av dem som genomgått sleeveoperation (gastric sleeve) sin dos efter tre år [20].

För GLP-1-läkemedel finns få direkta data. En fallbeskrivning visar TSH-suppression som krävde 25 procents minskning av levotyroxindosen efter start av semaglutid hos en patient som opererat bort sköldkörteln [29]. En kohortstudie på 5 370 matchade patienter (medelålder 73,2 år) på stabil levotyroxindos fann att TSH kontrollerades hos cirka 83 procent inom ett år efter start av GLP-1-läkemedel och att tidpunkten (130,5 dagar) var densamma som efter start av SGLT2-hämmare. Författarna drar slutsatsen att TSH-uppföljning inte anpassas efter förväntad viktrelaterad dosändring [30]. Tidpunkten för kontroll är därmed inte inarbetad.

Se hypotyreos, tyreoideastatus: provpanel, tyreoideafarmakologi och levotyroxin.

Läkemedel med snäv terapeutisk bredd

Mounjaro-resumén rekommenderar övervakning av patienter på perorala läkemedel med snäv terapeutisk bredd, särskilt vid start och efter dosökning, med warfarin och digoxin som exempel [2]. Samma princip gäller i praktiken för semaglutid, där resuméerna också anger tätare INR [6]. Underlaget är svagt: studierna är små och oftast gjorda med engångsdoser på friska [1].

Warfarin

Semaglutid ändrade inte AUC eller Cmax för R- och S-warfarin efter en engångsdos på 25 mg, och INR påverkades inte kliniskt relevant. Fall med sänkt INR har ändå rapporterats vid samtidig behandling med acenokumarol och semaglutid, och tätare INR rekommenderas vid start av semaglutid hos patienter på warfarin eller andra kumariner [6, 12]. För liraglutid finns ingen interaktionsstudie och interaktion med läkemedel med dålig löslighet eller snäv terapeutisk bredd kan inte uteslutas, så INR ska kontrolleras oftare vid start [7]. Hos tirzepatid anges övervakning efter start och dosökning [2]. Den systematiska översikten drar slutsatsen att dosjustering troligen inte behövs [1].

Förutom absorptionen påverkas INR av sådant som GLP-1-läkemedlen ändrar indirekt: födointag och därmed K-vitamintillförsel, kräkning och diarré, samt viktförlust (expertbedömning). Praktiskt förslag: kontrollera INR en och två veckor efter start och efter varje dosökning till dess värdena är stabila, därefter enligt vanlig rutin. Se warfarinbehandling och warfarin. För direktverkande orala antikoagulantia, till exempel apixaban, redovisar de lästa produktresuméerna ingen interaktion och inga studier har identifierats; dosering och njurfunktion beskrivs i antikoagulantia: lathund.

Digoxin

Semaglutid ändrade inte exponeringen för digoxin [6, 12]. Liraglutid sänkte digoxin-AUC med 16 procent och Cmax med 31 procent efter engångsdos [7], och alla studerade koncentrationer låg inom det terapeutiska området [1]. Översikten föreslår koncentrationskontroll vid start, särskilt vid nedsatt njurfunktion [1]. Uttorkning med njurpåverkan och hypokalemi vid kräkning ökar risken för digitalistoxicitet; se digitalis: arytmier och toxicitet, S-digoxin och digoxin.

Litium

Det finns inga kontrollerade data eller farmakokinetiska studier. Underlaget är fallbeskrivningar och en liten retrospektiv kohort.

• Al-Soleiti m.fl. beskriver tre patienter på stabil behandling med depotlitium som startade semaglutid. Två fick litiumintoxikation (litiumhalt 1,8 och 2,1 mmol/L) utan förändring av njurfunktionen eller annan medicinering; hos den tredje minskade en förebyggande dosreduktion toxiciteten men halterna blev ändå högre än väntat. Mekanismerna är oklara. Dehydrering och minskat intag fanns hos den första patienten, men serumnatrium och urea var normala hos två [15].
• Burson och Leung rapporterar litiumintoxikation (1,7 mEq/L, motsvarande 1,7 mmol/L) efter byte från semaglutid till tirzepatid, utan förändring av njurfunktion, hydrering eller annan medicinering. Författarna bedömer interaktionen som sannolik enligt Drug Interaction Probability Scale och påpekar att tirzepatid kanske ökar litiumabsorptionen [16].
• Al-Soleiti m.fl. anger litiums terapeutiska område till 0,6-1,2 mmol/L, med toxicitet vanligen från 1,3 mmol/L. Intervallet kommer från en amerikansk fallserie och är bredare än det underhållsmål som anges i S-litium (vanligen 0,4-0,8 mmol/L); målnivån avgörs av behandlande enhet och lokala riktlinjer, och svenska målnivåer enligt FASS eller Janusinfo ingår inte i underlaget. Volymförlust, natriumbrist och minskad glomerulär filtration höjer halten, liksom NSAID, ACE-hämmare, angiotensinreceptorblockerare och tiaziddiuretika [15]. Kräkning, diarré och minskat vätskeintag under GLP-1-behandling kan ge volym- och natriumförlust (expertbedömning).
• Rescalli m.fl. följde 23 litiumbehandlade vuxna efter start av tirzepatid. Efter 12 veckor hade litiumhalten ökat med i genomsnitt 0,08 mmol/L (p = 0,030), kreatinin och eGFR var oförändrade, två patienter hade litium över 1,2 mmol/L och en av dem fick symtomgivande toxicitet och avbröt tirzepatid [17]. Materialet är retrospektivt, från ett enda centrum och utan kontrollgrupp.
• En översikt från 2026 räknar sex skilda rapporter sedan 2025 om litiumstegring eller toxicitet efter start, byte eller dosökning, och anger att Europeiska läkemedelsmyndighetens säkerhetskommitté PRAC i juni 2026 öppnade en signal om en interaktion som ger höjda litiumhalter. Översikten bedömer att fördröjd magsäckstömning ändrar absorptionshastigheten men inte visats ändra total exponering, att viktförlust ger en bestående men kvantitativt otillräcklig minskning av litiumclearance, och att mönstret delvis kan bero på registreringsbias, det vill säga att fall rapporteras oftare när uppmärksamheten är hög [31].
• Jardiance-resumén anger motsatt riktning för SGLT2-hämmare: empagliflozin kan öka renal litiumutsöndring och sänka litiumhalten, och litium ska kontrolleras oftare efter start och dosändring [18]. Hos en patient som har både GLP-1-läkemedel och SGLT2-hämmare kan litiumhalten därför röra sig åt båda hållen (expertbedömning).

Kombinationen kan vara rimlig med försiktighet [15]. Fallserien föreslår baslinjemätning av njurfunktion, natrium och litium före start, tätare litiumkontroll vid start och dosändring, information till patienten om toxicitetssymtom och vätskeintag, och förebyggande dosminskning hos patienter med höga halter [15]. Al-Soleiti m.fl. påpekar att alla studier i den systematiska översikten [1] gällde snabbfrisättande beredningar och att depotberedningar kan ha annan farmakokinetik, och att det är oklart hur ett fördröjt tmax påverkar tolkningen av den standardiserade 12-timmarsprovtagningen; i fallserien var samtliga patienter på depotlitium [15]. Ett praktiskt förslag (expertbedömning): s-litium före start, efter en och två veckor, och efter varje dosökning till stabil dos; var särskilt vaksam vid byte mellan olika GLP-1-läkemedel. Se litiumförgiftning, S-litium och bipolär sjukdom.

Antiepileptika

Ingen enskild studie har prövat farmakokinetiken för antiepileptika med GLP-1-läkemedel i de källor som har lästs. En scoping-översikt från 2026 anger att fördröjd magsäckstömning kan ändra tidpunkten för upptag av antiepileptika men att total exponering i de flesta fall verkar oförändrad, och att läkemedelsbiverkningsdata inte visar ökad risk för försämrad anfallskontroll [32]. En retrospektiv kohortstudie (8 688 matchade par) fann lägre risk för anfallsrecidiv med GLP-1-läkemedel mot andra glukossänkande läkemedel (HR 0,82; 95 % KI 0,78-0,86), men författarna betonar att fyndet är hypotesgenererande [33]. I en mindre kohort (610 matchade patienter med epilepsi, typ 2-diabetes och obesitas) var start av GLP-1-läkemedel inte förenad med sämre anfallskontroll (HR 0,92; 95 % KI 0,68-1,23) [34].

Praktiskt (expertbedömning): kontrollera serumkoncentration av antiepileptika där det är etablerat, till exempel karbamazepin, vid start och dossteg. Var särskilt uppmärksam på kräkningar som gör att doser inte tas upp. Depotberedningar av antiepileptika är inte studerade tillsammans med GLP-1-läkemedel i de lästa källorna (expertbedömning). Se antiepileptika och epileptiska anfall och epilepsi hos vuxna.

Takrolimus och andra immunsuppressiva

I en liten studie på fem njurtransplanterade fick patienterna liraglutid. Takrolimus-AUC minskade, medan dalvärdena var oförändrade och inga ändringar av takrolimusdoser eller avstötning noterades [1]. Översikten rekommenderar koncentrationskontroll tills fler data finns [1].

Hormonella läkemedel

P-piller

För kombinerade p-piller och tirzepatid sänktes Cmax för etinylestradiol med 59 procent, men AUC med 20 procent, med tmax fördröjd 4 timmar. Norelgestromins Cmax sjönk 55 procent och AUC 23 procent. EU-resumén bedömer att minskningen efter en engångsdos inte är kliniskt relevant och kräver ingen dosjustering [2]. Semaglutid och liraglutid påverkade inte kombinerade p-piller kliniskt relevant [6, 7]. Eftersom resultaten gäller en enda dos är kunskapen om förhållandena vid upprepad dosering begränsad.

Den brittiska läkemedelsmyndigheten MHRA har gått längre än EU-resumén och rekommenderar för kvinnor som behandlas med Mounjaro i Storbritannien icke-oral metod eller tillägg av barriärmetod, särskilt under de fyra veckorna efter start och efter varje dosökning av tirzepatid [37]; detaljerna, inklusive gestagena preparat, icke-orala alternativ och planerad graviditet, står i GLP-1-läkemedel, graviditet, preventivmedel och fertilitet. Kräkning och svår diarré gör upptaget av p-piller osäkert oavsett substans. Allmän preventivmedelsrådgivning finns i antikonception och rådgivning om preventivmedel.

Menopausal hormonbehandling, gestagener och kortikosteroider

En hypotesgenererande översikt från 2026 om tirzepatid och orala gestagener konstaterar att farmakokinetiska data saknas för gestagener som används vid gynekologiska sjukdomar eller som endometrieskydd vid menopausal hormonbehandling, att fynd med en p-pillersammansättning inte kan överföras automatiskt, och att risken, om den finns, skulle vara störst vid start och upptrappning. Interaktionen bedöms som biologiskt rimlig men obevisad [35].

Läkemedel som kräver snabb eller exakt tidsstyrd absorption kan påverkas. Två små observationer med exenatid tyder på att tidsstyrda steroider kan påverkas: en patient på hydrokortison fick symtom på hypokortisolism efter start, och hydrokortisonets Cmax och tmax normaliserades först när exenatid flyttades till 1,5 timmar efter måltiden; hos två av sju patienter på GLP-1-läkemedel blev dexametasonhämningstestet falskt positivt [1]. Vid misstänkt Cushings syndrom bör testet därför göras om utan GLP-1-läkemedel, eller tolkas med försiktighet när den förhandsbedömda sannolikheten är låg [1]. Båda observationerna är mycket små material med äldre GLP-1-läkemedel.

Orala beredningar av semaglutid

Rybelsus och Wegovy tabletter (från 1,5 mg till 25 mg) skiljer sig från injektionerna genom intagsreglerna. Tabletten tas fastande efter minst åtta timmar, sväljs hel med högst 120 mL vatten, och patienten ska vänta minst 30 minuter innan mat, dryck eller andra perorala läkemedel. Vid kortare väntetid minskar upptaget av semaglutid [3, 12]. Semaglutids exponering sjönk med 34 procent (AUC) och 32 procent (Cmax) när det gavs samtidigt med fem andra tabletter. Omeprazol ändrade inte exponeringen [12]. Upptaget är mycket varierande och 2-4 procent av patienterna får ingen exponering [12]. Oral semaglutid har därmed fler praktiska konflikter med annan peroral medicinering än injektionerna. Nya orala preparat beskrivs i nya läkemedel mot obesitas.

Övriga kombinationer

Särskilda situationer

Retinopati och insulin

Produktresumén för Ozempic anger att risken för komplikationer av diabetesretinopati har observerats hos patienter med retinopati som behandlas med insulin och semaglutid; patienterna ska följas noga [6]. Se diabetesretinopati: screening, klassificering och behandling.

Njursvikt

Dehydrering till följd av illamående, kräkning och diarré kan i sällsynta fall försämra njurfunktionen, och tirzepatidresumén lyfter särskilt äldre [2, 6]. Läkemedel som bara delvis utsöndras via njurarna kan ackumuleras. Se läkemedelsdosering vid njursvikt och beräkna kreatininclearance med Cockcroft-Gault.

Inför operation

Fördröjd tömning kan ge aspirationsrisk vid anestesi eller djup sedering [2, 6]. Handläggningen, inklusive hantering av insulin och SGLT2-hämmare, beskrivs i GLP-1-läkemedel inför operation och diabetes vid fasta och inför operation.

Avslut eller uppehåll

Interaktionerna är reversibla, och dosbehovet vänder när behandlingen avslutas. Efter utsättning av tirzepatid i SURMOUNT-4 steg systoliskt blodtryck med 6,8-10,4 mmHg och HbA1c med 0,14-0,35 procentenheter, mer ju större viktåtergång [36]. Det betyder att tidigare nedtrappat insulin, sulfonureid och blodtrycksläkemedel ofta måste återinföras. Se avslut och uppehåll i GLP-1-behandling.

Kunskapsluckor och omstridda punkter

• Ingen prospektiv studie har prövat hur insulin och sulfonureid bäst trappas ned vid start av GLP-1-läkemedel vid obesitas; procentsatser är expertbedömning.
• Riktningen på absorptionsförändringen är inte enhetlig [21], och de flesta studier gäller friska personer med engångsdos [1].
• Den kliniska betydelsen av litiumfallen är oklar. Mekanismen kan vara dehydrering, men hos flera patienter fanns inga sådana tecken [15, 16].
• Levotyroxininteraktionen är belagd bara för oral semaglutid, och det saknas data hos behandlade hypotyreospatienter [11].
• Interaktioner med direktverkande orala antikoagulantia och antiepileptika är i praktiken inte studerade, och immunsuppressiva är bara studerade i en liten studie på fem njurtransplanterade [1, 32].
• Effekten av semaglutid 7,2 mg på magsäckstömning är inte undersökt [3].
• Klassificeringen av allvarlighetsgrad i svenska interaktionsdatabaser ingår inte i underlaget.

Praktisk läkemedelsgenomgång vid start och uppföljning

Svensk tillgänglighet och källor för interaktionsbedömning

Wegovy, Ozempic, Mounjaro, Saxenda och Victoza har centralt godkända produktresuméer som gäller i Sverige. Tillgänglighet, subvention och förskrivningsvillkor ändras ofta; kontrollera aktuell status hos Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket (TLV) och Läkemedelsverket. Förskrivning och subvention beskrivs i GLP-1-läkemedel i Sverige. Interaktionsdatabasen SFINX i Janusinfo används för den enskilda patientens fullständiga läkemedelslista. Den här sammanställningen bygger på de europeiska produktresuméerna och publicerad litteratur, och SFINX:s klassificering av GLP-1-läkemedlen ingår inte i underlaget. Läkemedelskorten för semaglutid, tirzepatid och liraglutid har egna interaktionsavsnitt som kompletterar denna sammanställning. Allmänna principer finns i läkemedelsinteraktioner. Valet mellan preparaten beskrivs i val av GLP-1-läkemedel vid obesitas, och kontraindikationer och övriga biverkningar i kontraindikationer, försiktighet och övriga biverkningar.

Källor

1. Calvarysky B, Dotan I, Shepshelovich D m.fl. Drug-Drug Interactions Between Glucagon-Like Peptide 1 Receptor Agonists and Oral Medications: A Systematic Review. Drug Saf 2024. PMID: 38273155
2. Europeiska läkemedelsmyndigheten (EMA). Mounjaro (tirzepatid), produktresumé. Läst 2026-10-29.
3. Europeiska läkemedelsmyndigheten (EMA). Wegovy (semaglutid, injektion och tabletter), produktresumé. Läst 2026-10-29.
4. American Diabetes Association Professional Practice Committee. 9. Pharmacologic Approaches to Glycemic Treatment: Standards of Care in Diabetes-2026. Diabetes Care 2026. PMID: 41358900
5. Rodbard HW, Lingvay I, Reed J m.fl. Semaglutide Added to Basal Insulin in Type 2 Diabetes (SUSTAIN 5): A Randomized, Controlled Trial. J Clin Endocrinol Metab 2018. PMID: 29688502
6. Europeiska läkemedelsmyndigheten (EMA). Ozempic (semaglutid), produktresumé. Läst 2026-10-29.
7. Europeiska läkemedelsmyndigheten (EMA). Saxenda (liraglutid), produktresumé. Läst 2026-10-29.
8. Kennedy C, Hayes P, Cicero AFG m.fl. Semaglutide and blood pressure: an individual patient data meta-analysis. Eur Heart J 2024. PMID: 39217502
9. de Lemos JA, Linetzky B, le Roux CW m.fl. Tirzepatide Reduces 24-Hour Ambulatory Blood Pressure in Adults With Body Mass Index ≥27 kg/m2: SURMOUNT-1 Ambulatory Blood Pressure Monitoring Substudy. Hypertension 2024. PMID: 38314555
10. Shah SJ, Sharma K, Borlaug BA m.fl. Semaglutide and diuretic use in obesity-related heart failure with preserved ejection fraction: a pooled analysis of the STEP-HFpEF and STEP-HFpEF-DM trials. Eur Heart J 2024. PMID: 38739118
11. Hauge C, Breitschaft A, Hartoft-Nielsen ML m.fl. Effect of oral semaglutide on the pharmacokinetics of thyroxine after dosing of levothyroxine and the influence of co-administered tablets on the pharmacokinetics of oral semaglutide in healthy subjects. Expert Opin Drug Metab Toxicol 2021. PMID: 34289755
12. Europeiska läkemedelsmyndigheten (EMA). Rybelsus (oral semaglutid), produktresumé. Läst 2026-10-29.
13. Santini F, Pinchera A, Marsili A m.fl. Lean body mass is a major determinant of levothyroxine dosage in the treatment of thyroid diseases. J Clin Endocrinol Metab 2005. PMID: 15483074
14. Fierabracci P, Martinelli S, Tamberi A m.fl. Weight Loss and Variation of Levothyroxine Requirements in Hypothyroid Obese Patients After Bariatric Surgery. Thyroid 2016. PMID: 26895690
15. Al-Soleiti M, Leung JG, Mubaydeen T m.fl. Lithium Toxicity and Altered Clearance Following Initiation of Semaglutide in Patients With Bipolar Disorder: A Case Series and Literature Review. J Clin Psychopharmacol 2025. PMID: 40999647
16. Burson JR, Leung JG. Lithium toxicity following a change from semaglutide to tirzepatide for weight loss management. Ment Health Clin 2026. PMID: 41646202
17. Rescalli MB, Fagiolini A, Carmellini P m.fl. Tirzepatide Initiation in Lithium-Treated Bipolar Disorder: Renal Biomarker Trajectories and Lithium Safety Signals Over 12 Months in a Real-World Cohort. Hum Psychopharmacol 2026. PMID: 42803597
18. Europeiska läkemedelsmyndigheten (EMA). Jardiance (empagliflozin), produktresumé. Läst 2026-10-29.
19. Lapi F, Azoulay L, Yin H m.fl. Concurrent use of diuretics, angiotensin converting enzyme inhibitors, and angiotensin receptor blockers with non-steroidal anti-inflammatory drugs and risk of acute kidney injury: nested case-control study. BMJ 2013. PMID: 23299844
20. Barzin M, Molavizadeh D, Mahdavi M m.fl. Thyroid Hormone Replacement Dosing after Bariatric Surgery in Patients with Primary Hypothyroidism And Severe Obesity: Tehran Obesity Treatment Study. Thyroid 2024. PMID: 39155815
21. Chung JY. Motility-mediated drug interactions with GLP-1 receptor agonists: labeled evidence and a framework for quantitative assessment. Transl Clin Pharmacol 2026. PMID: 42846711
22. Europeiska läkemedelsmyndigheten (EMA). Victoza (liraglutid), produktresumé. Läst 2026-10-29.
23. Dahl D, Onishi Y, Norwood P m.fl. Effect of Subcutaneous Tirzepatide vs Placebo Added to Titrated Insulin Glargine on Glycemic Control in Patients With Type 2 Diabetes: The SURPASS-5 Randomized Clinical Trial. JAMA 2022. PMID: 35133415
24. Bajaj HS, Billings LK, Sharma P m.fl. Tirzepatide as an Add-on for Participants with Inadequate Glycemic Control Using Basal Insulin: Pooled Subgroup Analysis of SURPASS-5 and -6. Diabetes Ther 2026. PMID: 41961454
25. Herron E, Cencetti J, Matis J. Reducing or Discontinuing Insulin or Sulfonylurea When Initiating a Glucagon-like Peptide-1 Agonist. Fed Pract 2024. PMID: 38835925
26. Watson KE, Dhaliwal K, Robertshaw S m.fl. Consensus Recommendations for Sick Day Medication Guidance for People With Diabetes, Kidney, or Cardiovascular Disease: A Modified Delphi Process. Am J Kidney Dis 2023. PMID: 36470530
27. Neuen BL, Fletcher RA, Heath L m.fl. Cardiovascular, Kidney, and Safety Outcomes With GLP-1 Receptor Agonists Alone and in Combination With SGLT2 Inhibitors in Type 2 Diabetes: A Systematic Review and Meta-Analysis. Circulation 2024. PMID: 39210781
28. Colombijn JMT, de Leijer JF, Visseren FLJ m.fl. Effectiveness and safety of combining SGLT2 inhibitors and GLP-1 receptor agonists in individuals with type 2 diabetes: a systematic review and meta-analysis of cohort studies. Diabetologia 2026. PMID: 41117973
29. Wilcox L, Van Dril E. Suppressed thyroid stimulating hormone levels after initiation of a subcutaneous glucagon-like peptide-1 receptor agonist in a post-thyroidectomy patient managed with levothyroxine case report. J Am Pharm Assoc 2024. PMID: 38992739
30. Chen Y, Du F, Singh Ospina NM m.fl. Patterns of TSH test after GLP-1 RAs initiation in patients on levothyroxine: a trial emulation study. J Clin Endocrinol Metab 2026. PMID: 41902399
31. Cotrik E, da Silva AG, Soares JC. Lithium and GLP-1-based therapies in bipolar disorder: an emerging pharmacovigilance signal and monitoring considerations. Int Clin Psychopharmacol 2026. PMID: 42542974
32. Pinto LF, Guerreiro CAM. GLP-1 receptor agonists in people with epilepsy: A scoping review of clinical data, safety, and therapeutic implications. Seizure 2026. PMID: 42202441
33. AbuAlrob MA, Hussein A, Abdellatif R m.fl. Seizure recurrence after GLP-1 receptor agonist initiation in adults with epilepsy. Epilepsia 2026. PMID: 41251033
34. Son H, Hwang I, Lee SW, Kim Y. Safety and Efficacy of GLP-1 Receptor Agonists in Adults With Epilepsy, Obesity, and Type 2 Diabetes. Ann Clin Transl Neurol 2026. PMID: 42563258
35. Viana DPDC, Invitti AL, Jacobsen L, Schor E. Tirzepatide and oral progestogens: A hypothesis-generating review of a biologically plausible pharmacokinetic interaction in gynaecologic disease control and menopausal hormone therapy. Maturitas 2026. PMID: 42721915
36. Horn DB, Linetzky B, Davies MJ m.fl. Cardiometabolic Parameter Change by Weight Regain on Tirzepatide Withdrawal in Adults With Obesity: A Post Hoc Analysis of the SURMOUNT-4 Trial. JAMA Intern Med 2026. PMID: 41284285
37. Medicines and Healthcare products Regulatory Agency (MHRA). Women on skinny jabs must use effective contraception, MHRA urges in latest guidance. 2025.